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2020年  第36卷  第9期

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指南与共识
多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)精华版(Ⅱ)
《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组
2020, 36(9): 767-785. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200217-00062
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摘要:
《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》是通过分析临床糖尿病足的实践过程，查询理论依据及其等级，给出的推荐意见。本共识主要阐述了糖尿病足的评估和诊断、治疗，以及高危足的保护与溃疡预防，内容涵盖内外科、护理和康复等学科，总共50条推荐意见，旨在为临床医师处理糖尿病足提供步骤和方案参考。
烧伤休克防治全国专家共识(2020版)
中国老年医学学会烧创伤分会
2020, 36(9): 786-792. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200623-00323
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摘要:
休克是烧伤早期主要并发症和死亡原因之一。虽然烧伤休克是一个老问题，但其临床治疗常不及时、不规范，致使休克期度过不平稳甚至休克难以纠正，导致早期感染和脏器并发症。为规范烧伤休克防治，专家组从主要病理生理、临床表现与诊断、防治、监测以及有关注意事项等方面讨论形成了本共识，作为烧伤休克防治的参考，具体应用时应根据患者实际情况而定。
专家论坛·新技术与新理念
利用学科交叉开展创面修复的基础研究
肖健, 黄文
2020, 36(9): 793-797. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200820-00385
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摘要:
本文基于刚召开的全国研究生教育会议精神，新增的交叉学科将为烧伤和创面修复学科建设带来新的机遇，由此探讨了创面修复与相关领域交叉进展，引出关于"创面修复基础研究可以关注哪些基础科学问题"和"如何借鉴其他学科领域进展解决创面修复科学问题"等思考和建议，旨在把握机遇，利用学科交叉进一步拓展和深入开展创面修复基础研究，促进学科发展。
专家论坛
慢性创面治疗的理论和策略
谭谦, 徐晔
2020, 36(9): 798-802. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200728-00361
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摘要:
近年来，慢性创面发生率呈上升趋势，该病致残率高、治疗难度大，其预防和治疗应当得到现代医学的重视。经过几十年的发展，慢性创面的治疗尽管已取得诸多进展，但仍存在许多问题，要实现慢性创面的快速修复还有很长的路要走。本文总结了慢性创面的定义及治疗的理论基础、创面敷料及治疗技术的应用，旨在与业内同仁们探讨慢性创面治疗的理论和策略。
科技快讯
脂肪源性干细胞通过提升创面床血流量来改善植皮后的烧伤创面愈合效果
徐晔(译者), 谭谦(审校者)
2020, 36(9): 802-802. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.09.101
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摘要:
微流控三维打印技术制备立体超顺滑织物用于创面引流
徐晔(译者), 谭谦(审校者)
2020, 36(9): 802-802. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.09.102
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摘要:
优化三维生物打印载细胞支架的机械刚度和细胞浓度改善骨组织工程中细胞外基质的矿化和细胞组织结构
徐晔(译者), 谭谦(审校者)
2020, 36(9): 844-844. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.09.104
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摘要:
论著·创面修复的基础与临床研究
低氧预处理大鼠脂肪源性间充质干细胞条件培养基对大鼠全层皮肤缺损创面愈合的影响
郜敏, 张杰, 王际壮, 刘琰, 章雄, 施燕
2020, 36(9): 803-812. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200508-00258
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摘要:
目的 探讨低氧预处理大鼠脂肪源性间充质干细胞(ADSC)条件培养基对全层皮肤缺损大鼠创面愈合的影响。 方法 (1)取6周龄雄性SD大鼠1只，颈椎脱臼处死，分离双侧腹股沟脂肪组织，胶原酶消化法提取第3代ADSC，观察细胞形态后用于后续实验。取细胞，采用随机数字表法(分组方法下同)分为成脂诱导组和成骨诱导组，每组各6孔。成脂诱导组培养14 d观察成脂情况，成骨诱导组培养28 d观察成骨情况。(2)取第3代ADSC，分为常氧组和低氧组，常氧组细胞置于氧气体积分数20%的常氧培养箱中培养，低氧组细胞置于氧气体积分数2%的低氧培养箱中培养。常氧组培养3 h，低氧组培养3、6、12、24、48 h，分别取3个样本，进行后续指标检测。实时荧光定量反转录PCR检测低氧诱导因子1α(HIF-1α)、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPAR-γ)的mRNA表达量。收集2组细胞培养上清液，离心过滤后获得常氧条件培养基(normo-CM)和低氧条件培养基(hypo-CM)，酶联免疫吸附测定法检测条件培养基中VEGF、转化生长因子β(TGF-β)、表皮生长因子(EGF)和胰岛素样生长因子(IGF)含量。(3)取27只6～8周龄雄性SD大鼠，分为磷酸盐缓冲液(PBS)组、normo-CM组和hypo-CM组，每组9只，在其背部制作直径为1 cm的圆形全层皮肤缺损创面并分别滴加50 μL PBS、normo-CM及hypo-CM。伤后0、3、5、7、9、11 d，观察创面大体情况，测量创面面积并计算创面未愈合率。取创面组织，苏木精-伊红染色观察伤后3、9、11 d创面炎症反应及伤后9 d创面再上皮化水平；Masson染色观察伤后11 d创面胶原沉积情况，并分析胶原容积分数(CVF)。对数据行重复测量方差分析、单因素方差分析、t检验、Bonferroni校正。 结果 (1)细胞融合度低时呈长梭形、贴壁生长、排列紧密。培养14 d，成脂诱导组细胞经油红O染色后被染成红色的脂滴。培养28 d，成骨诱导组细胞经茜素红S染色后可见红色结节。细胞鉴定为ADSC。(2)与常氧组比较，低氧组细胞培养12、24 h HIF-1α mRNA表达量明显升高(t＝5.43、5.11，P<0.05)；培养6、12 h VEGF mRNA表达量明显升高(t＝3.29、2.33，P<0.05或P<0.01)；bFGF mRNA培养12 h表达量明显升高(t＝12.59，P<0.01)，培养48 h明显降低(t＝9.34，P<0.01)；培养3、12、24 h PPAR-γ mRNA明显降低(t＝5.14、6.56、4.97，P<0.05)。(3)与常氧组相比，低氧组细胞培养3、6、12、24、48 h VEGF含量明显升高(t＝5.74、12.37、14.80、15.70、34.63，P<0.05或P<0.01)，培养6、12、24、48 h IGF含量明显升高(t＝5.65、8.06、20.12、22.99，P<0.05或P<0.01)，培养各时间点TGF-β和EGF含量无明显变化。(4)伤后0～11 d，3组大鼠创面均不同程度缩小，未见明显感染、渗出等。伤后11 d，PBS组大鼠创面面积仍较大；normo-CM组大鼠创面面积较PBS组缩小，hypo-CM组大鼠创面已基本愈合。伤后7 d，normo-CM组和hypo-CM组大鼠创面未愈合率明显低于PBS组(t＝10.26、16.03，P<0.05)。伤后9 d，hypo-CM组大鼠创面未愈合率明显低于PBS组和normo-CM组(t＝17.25、6.89，P<0.05或P<0.01)，normo-CM组大鼠创面未愈合率明显低于PBS组(t＝8.81，P<0.05)。伤后11 d，hypo-CM组大鼠创面未愈合率为(2.4±1.5)%，明显低于PBS组的(20.0±5.0)%和normo-CM组的(7.7±1.7)%，t＝30.15、84.80，P<0.05。(5)伤后3 d，hypo-CM组大鼠创面炎症细胞浸润明显多于其余2组；伤后9 d，normo-CM组和hypo-CM组大鼠创面炎症细胞浸润均少于PBS组；伤后11 d，hypo-CM组大鼠创面炎症细胞浸润明显少于PBS组和normo-CM组。(6)伤后9 d，hypo-CM组大鼠创面"表皮迁移舌"长度长于其他2组，表皮厚度接近正常皮肤。伤后11 d，与PBS组和normo-CM组相比，hypo-CM组大鼠创面中可见大量结构致密、排列整齐、成熟度较高的胶原沉积。PBS组大鼠创面CVF为(22.90±1.25)%，显著低于normo-CM组的(31.96±0.14)%和hypo-CM组的(56.10±1.50)%(t＝12.48、29.43，P<0.05)；normo-CM组大鼠创面CVF显著低于hypo-CM组(t＝27.73，P<0.05)。 结论 低氧处理可显著增强大鼠ADSC的旁分泌作用，低氧预处理的大鼠ADSC条件培养基可通过调控炎症细胞浸润程度、促进创面再上皮化和胶原沉积，加速大鼠全层皮肤缺损创面愈合。
聚乙烯醇和聚氨酯负压材料在Ⅲ度烧伤切痂创面应用的前瞻性随机对照试验
黄振, 王朋, 潘珍乙, 董亮, 苏建, 徐能武
2020, 36(9): 813-820. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20191225-00472
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摘要:
目的 对比聚乙烯醇和聚氨酯负压材料用于治疗Ⅲ度烧伤切痂创面的效果与特性差异。 方法 选择2018年1月—2019年12月徐州仁慈医院收治的符合入选标准的60例Ⅲ度烧伤患者，进行前瞻性随机对照试验。按照随机数字表法分为聚乙烯醇组(男13例、女17例)和聚氨酯组(男14例、女16例)各30例，年龄分别为(34±7)、(35±6)岁，烧伤总面积分别为4.20%(2.23%，4.90%)、3.89%(2.18%，4.76%)体表总面积(TBSA)、切痂面积分别为2.70%(1.97%，3.42%)、2.87%(2.12%，3.34%)TBSA。患者入院后立即对Ⅲ度烧伤创面行清创术，每日碘伏换药1次。伤后第3天行切痂术，彻底止血并用生理盐水冲洗创面后，2组患者分别选取相应的泡沫材料及配套设备行负压治疗，负压值设置为-19.9 kPa，持续负压治疗1周。记录负压材料安装时间。负压治疗1周，记录去除泡沫材料的最大拉力，评估泡沫材料与创面的粘连度；记录去除泡沫材料过程中创面出血量；苏木精-伊红(HE)染色观察创面肉芽组织增生情况，免疫组织化学染色及蛋白质印迹法检测CD31表达反映血管化情况。检测泡沫材料负压治疗1周与使用前的回弹系数R1/R0比值，记录负压治疗1周内创面渗液引流量，以此表示泡沫材料对创面渗液的引流能力。负压治疗1周，记录创面细菌定植情况、异物残留情况、皮缘湿疹率。对数据行χ2检验、独立样本t检验、Mann-Whitney U检验。 结果 (1)聚氨酯组患者的负压材料安装时间为(14±3)min，明显短于聚乙烯醇组的(18±3)min(t＝2.788, P<0.01)。(2)负压治疗1周，聚乙烯醇组患者去除泡沫材料的最大拉力为(6.4±0.4)N，明显低于聚氨酯组的(16.7±0.8)N(t＝12.010, P<0.01)。(3)负压治疗1周，去除泡沫材料过程中，聚乙烯醇组患者的创面出血量为(20±3)mL，明显少于聚氨酯组的(59±3)mL(t＝50.200，P<0.01)。(4)负压治疗1周，HE染色显示，聚氨酯组患者创面肉芽组织增生厚度为(2.3±0.6)mm，明显高于聚乙烯醇组的(1.6±0.4)mm(t＝6.667, P<0.01)。负压治疗1周，免疫组织化学染色显示，聚氨酯组患者创面肉芽组织中的微血管管腔数量明显多于聚乙烯醇组；蛋白质印迹法显示，聚氨酯组患者创面的肉芽组织中CD31蛋白表达量(1.00±0.05)亦明显高于聚乙烯醇组(0.42±0.03，t＝10.490, P<0.01)。(5)聚乙烯醇组患者泡沫材料回弹系数R1/R0比值为0.39±0.19，明显低于聚氨酯组的0.52±0.16(t＝2.975, P<0.01)。负压治疗1周内，聚乙烯醇组患者泡沫材料创面渗液引流量为(1 258±444)mL，明显少于聚氨酯组的(1 658±580)mL( t＝3.003, P<0.01)。(6)负压治疗1周，聚氨酯组患者创面的异物颗粒残留数量为(14.14±0.37)个，明显多于聚乙烯醇组的(3.36±0.15)个(t＝26.200，P<0.01)；2组患者的创面细菌定植水平、皮缘湿疹率相近。 结论 聚氨酯泡沫材料安装操作方便，相对不易干结皱缩，引流创面渗液能力强，在促进创面血管化和组织增生方面优于聚乙烯醇泡沫材料；对需要保护深部组织、重要器官的创面及炎性水肿明显、污染严重的创面可优先选择该材料。聚乙烯醇泡沫材料不易与创面粘连，减少创面出血和异物残留方面优于聚氨酯泡沫材料；在创面植皮术后固定促使皮片成活、大面积烧伤植皮术前创面床准备及存在深部创腔或窦道等情况下可优先选择该材料。2种泡沫材料在细菌定植和皮肤湿疹防治方面均有待改进。
2 997例皮肤软组织损伤住院患者的回顾性分析
杨义, 褚万立, 冯光, 张海军, 郝岱峰
2020, 36(9): 821-829. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200202-00036
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摘要:
目的 分析皮肤软组织损伤住院患者的流行病学特征以及相关诊疗信息。 方法 回顾性分析解放军总医院第四医学中心(下称笔者单位)2014年1月1日—2018年12月31日收治的符合入选标准的皮肤软组织损伤住院患者的病历资料。统计如下指标：性别、年龄、创面病程、基础性疾病，创面类型、部位和创面微生物培养结果，治疗方式和结局，医疗费用支付类型、住院天数及住院费用。对数据行Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验、χ2检验。 结果 (1)笔者单位5年间共收治2 997例符合入选标准的患者，男1 803例(60.16%)、女1 194例(39.84%)，本组患者5年间性别分布差异明显(χ2＝13.203，P<0.05)，女性患者年龄明显高于男性患者(Z＝-6.387，P<0.01)。急性创面患者882例(29.43%)，慢性创面患者2 115例(70.57%)，本组患者5年间急慢性创面分布差异明显(χ2＝66.806，P<0.01)。慢性创面患者的年龄明显高于急性创面患者(Z＝-12.582，P<0.01)。共计1 910例患者合并基础性疾病，共3 847例次，常见基础性疾病依次为糖尿病1 151例次(29.92%)、高血压884例次(22.98%)、冠状动脉粥样硬化性心脏病414例次(10.76%)、陈旧性脑梗死258例次(6.71%)、截瘫258例次(6.71%)。慢性创面患者合并基础性疾病例数明显多于急性创面患者(χ2＝130.649，P<0.01)。(2)本组患者常见创面类型依次为术后难愈性创面、烧伤创面、糖尿病足溃疡、压疮、皮肤软组织感染。本组患者5年间创面类型分布差异明显(χ2＝342.265，P<0.01)。本组患者共3 957处创面。常见创面部位依次为足部、腿部、胸部等。976例患者行创面微生物培养，719例(73.67%)患者结果为阳性，257例(26.33%)患者结果为阴性。慢性创面患者的创面微生物培养阳性率明显高于急性创面患者(χ2＝33.981，P<0.01)。急性创面患者中单纯感染111例(72.08%)、混合感染43例(27.92%)，慢性创面患者中单纯感染364例(64.42%)、混合感染201例(35.58%)。719例患者共检出病原菌1 010株，其中革兰阳性菌447株(44.26%)、革兰阴性菌548株(54.26%)、真菌15株(1.48%)。急性和慢性创面患者的病原微生物分布差异明显(χ2＝12.215，P<0.01)。本组患者创面常见菌株为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。急性创面患者常见菌株为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌等，慢性创面患者常见菌株为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。(3)本组患者主要行手术治疗。最终痊愈1 330例、好转1 393例、未愈257例、死亡17例。慢性和急性创面患者治疗结局分布差异明显(Z＝-7.622，P<0.01)。(4)本组患者医疗费用支付类型主要为地方医疗保险、异地医疗保险、自费。本组患者总体住院费用为169 268 523.65元，以材料费用与药物费用为主。本组患者住院天数为21.00(11.00，36.00)d，住院费用为30 016.34(14 439.41，63 685.60)元。不同医疗费用支付类型患者的住院天数与住院费用均差异明显(χ2＝285.986、327.436，P<0.01)。不同创面类型患者的住院天数与住院费用均差异明显(χ2＝125.912、131.485，P<0.01)。 结论 皮肤软组织损伤住院患者以中老年为主，男性患者多于女性，慢性创面患者多于急性创面；皮肤软组织损伤好发生于骨性突出、皮下脂肪菲薄、血供差的部位；创面微生物培养结果以革兰阴性菌为主，且慢性创面患者的阳性率高于急性创面患者；急性创面患者中革兰阳性菌占比最高，慢性创面患者中革兰阴性菌占比最高；慢性创面患者多伴有各类基础性疾病且病程长，其痊愈患者比例低于急性创面；皮肤软组织损伤患者住院天数长、材料费用占比高，与慢性创面愈合能力差、治疗周期长的临床特点直接相关，建议医疗保险管理部门针对老年慢性创面类住院病例的临床实际需求调节耗占比等管理指标。
模拟微重力环境下人HaCaT细胞热损伤效应研究
林晶晶, 闫洪锋, 孙培鸣, 张涛, 胡刚, 赵燕, 孙宏伟, 周金莲, 崔彦
2020, 36(9): 830-837. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190718-00301
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摘要:
目的 探讨模拟微重力环境下人HaCaT细胞的热损伤效应。 方法 取人HaCaT细胞，采用随机数字表法分为模拟微重力热损伤(SMGTI)组、正常重力热损伤(NGTI)组和正常重力假伤(NGFI)组。NGFI组和NGTI组细胞于培养瓶中常规培养，SMGTI组细胞应用旋转细胞培养系统模拟微重力培养。将SMGTI组和NGTI组细胞置于45 ℃热水中10 min制作热损伤模型，NGFI组细胞置于37 ℃温水中10 min致假伤。伤后12 h，倒置相差电子显微镜下观察3组细胞形态。伤后2、6、12 h，取3组单细胞悬液，流式细胞仪检测细胞周期，实时荧光定量反转录PCR检测热休克蛋白70(HSP70)与基质金属蛋白酶9(MMP-9)及半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)mRNA表达量，实验重复3次。伤后2、6、12 h，取3组细胞培养上清液，酶联免疫吸附测定法检测肝素结合性表皮生长因子(HB-EGF)浓度，实验重复3次。各组各时间点样本数均为3。对数据行析因设计方差分析、单因素方差分析、LSD检验、Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验。 结果 (1)伤后12 h，NGFI组细胞形态规则，细胞间排列规则，未见细胞碎片。NGTI组细胞形态较规则，细胞碎片较少，细胞间排列较NGFI组紧密。SMGTI组不规则形态细胞较多，大小不一，可见死亡细胞碎片。(2)NGTI组伤后2 h G1期细胞百分比较NGFI组和SMGTI组明显升高(P<0.05)，伤后6、12 h较NGFI组和SMGTI组明显降低(P<0.05)。NGTI组伤后2 h的G2/M期细胞百分比较SMGTI组明显降低(P<0.05)，NGTI组伤后6、12 h G2/M期细胞百分比较NGFI组和SMGTI组明显升高(P<0.05)。NGTI组伤后2、6、12 h S期细胞百分比较SMGTI组明显升高(P<0.05)，NGTI组伤后2、6 h S期细胞百分比较NGFI组明显降低(P<0.05)。(3)伤后2、6 h，NGTI组细胞HSP70 mRNA表达量为2.50±0.30、3.99±0.35，较NGFI组明显升高(1.14±0.15、0.82±0.27，P<0.05)，较SMGTI组明显升高(1.17±0.53、1.65±0.59，P<0.05)。伤后2、6、12 h，SMGTI组细胞MMP-9 mRNA表达量较NGTI组明显升高(Z＝-2.319、-2.882、-2.908，P<0.05)。伤后各时间点，NGTI组细胞caspase-3 mRNA表达量与NGFI组、SMGTI组相近(P>0.05)。(4)伤后2、6、12 h，NGTI组细胞培养上清液中HB-EGF浓度较NGFI组明显降低(P<0.01)。伤后2、6 h，SMGTI组细胞培养上清液中HB-EGF浓度较NGTI组明显升高(P<0.01)。 结论 模拟微重力条件下热损伤人HaCaT细胞的增殖、分泌功能以及创伤修复相关蛋白表达呈现复杂、多元的变化，这为进一步研究失重条件下损伤修复提供了理论基础。
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目的 探讨额顶部跨中线轴型扩张皮瓣单蒂转移整复面颈部大面积瘢痕畸形的临床效果。 方法 2016年1月—2019年8月，郑州市第一人民医院收治10例面颈部深度烧伤后瘢痕畸形的男性患者，年龄20～52岁，瘢痕面积15 cm×7 cm～23 cm×11 cm。Ⅰ期于额顶部置入1个额定容积为400～600 mL圆柱形皮肤软组织扩张器(下称扩张器)，耳前、面颊部有瘢痕者另在颞侧埋置1个额定容积为50～100 mL圆柱形扩张器，注水3～5个月，总注水量为扩张器额定容积的1.5～2.5倍。Ⅱ期行颞浅动脉额支及其分支探查、扩张器取出、面颈部瘢痕切除及挛缩松解、额顶部跨中线轴型扩张皮瓣单蒂转移整复，颞浅血管分支不易被多普勒超声血流探测仪探测者进行CT血管造影及三维重建，额顶部供瓣区直接拉拢缝合，蒂部及颞部供瓣区裸露创面暂时用瘢痕皮肤覆盖。待缝合口愈合、扩张皮瓣毛发长出后，行毛发拔除及激光脱毛处理。扩张皮瓣移植术后3～4周，行Ⅲ期扩张皮瓣断蒂、蒂部修整复位。统计手术完成情况、颞侧扩张器置入情况、行CT血管造影和三维重建的情况；观察扩张皮瓣切取有效面积、跨头部正中线的长度及蒂长，术后扩张皮瓣成活与并发症情况；随访供受区外观、瘢痕复发情况、患者容貌和功能改善情况、患者满意度。 结果 本组10例患者均顺利完成3期手术，其中6例患者在颞部置入辅助扩张器，5例患者行CT血管造影及三维重建。扩张皮瓣切取有效面积为18 cm×8 cm～25 cm×13 cm，皮瓣远端跨头部正中线向对侧延长4～6 cm，蒂长2～6 cm。所有患者扩张皮瓣形成转移后全部成活，其中6例患者术后皮瓣远端出现静脉回流不畅、肿胀明显，经针刺放血等处理后血运恢复。随访6～24个月，扩张皮瓣色泽、质地和厚度与面部皮肤基本一致，未见瘢痕复发；额顶部供瓣区切口隐蔽，鬓角及头部毛发生长正常，重建发际线自然；患者容貌及抬头、张口等功能较术前明显改善；患者对整复效果满意。 结论 临床应用额顶部跨中线轴型扩张皮瓣单蒂转移整复面颈部大面积瘢痕畸形能够获得良好的外形和功能，供区形态完好，丰富了跨区供血皮瓣的应用范围，是面颈部大面积瘢痕畸形的一种可靠整复方法。
特重度烧伤患者死亡风险列线图预测模型的建立及预测价值
曾庆玲, 王庆梅, 陶利菊, 郝芬, 罗奇志
2020, 36(9): 845-852. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190620-00280
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目的 探讨特重度烧伤患者的死亡风险因素，以此建立死亡风险列线图预测模型，并分析其对特重度烧伤患者死亡风险的预测价值。 方法 回顾性分析陆军军医大学第一附属医院全军烧伤研究所2010年1月—2018年10月收治的231例(男190例、女41例，年龄18～60岁)符合入选标准的特重度烧伤患者的病历资料，根据患者最终预后分为存活组173例和死亡组58例。统计2组患者性别、年龄、吸入性损伤程度、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、烧伤指数，伤后第1、2个24 h补液系数和尿量系数，入院后首次碱剩余、休克指数、血细胞比容(HCT)，有无院前补液、是否使用呼吸机、是否进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，计算入院时简化烧伤严重指数(ABSI)、Baux评分。根据呼吸机使用情况将患者分为使用呼吸机组131例和未使用呼吸机组100例，统计2组患者的死亡情况、烧伤总面积、烧伤指数、吸入性损伤发生情况和程度；根据CRRT应用情况将患者分为进行CRRT组59例和未进行CRRT组172例，统计2组患者的死亡情况、烧伤总面积和烧伤指数。对数据行t检验、χ2检验、Mann-Whitney U检验，筛选患者死亡的相关因素。对存活组和死亡组组间比较差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，筛选患者死亡的独立风险因素，并据此建立死亡风险列线图预测模型。采用Bootstrap法对死亡风险列线图预测模型进行内部验证，通过绘制校准曲线和计算一致性系数来评估死亡风险列线图预测模型对患者死亡风险的预测价值。根据死亡风险的列线图得到231例患者的死亡风险评分，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算其最佳阈值与最佳阈值下的敏感度、特异度及曲线下面积。 结果 (1)存活组和死亡组患者烧伤指数、入院时ABSI、吸入性损伤程度、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、伤后第1个24 h补液系数、使用呼吸机、进行CRRT及入院时Baux评分比较，差异有统计学意义(Z＝-7.696、-7.301，χ2＝18.304、63.065、23.300、13.073、34.240、59.586，t＝-7.536，P<0.01)。(2)使用呼吸机组和未使用呼吸机组患者死亡情况、吸入性损伤伤发生情况及程度、烧伤总面积、烧伤指数比较，差异有统计学意义(χ2＝34.240、17.394、25.479，Z＝-6.557、-7.049，P<0.01)。(3)进行CRRT组和未进行CRRT组患者的死亡情况、烧伤总面积和烧伤指数比较，差异有统计学意义(χ2＝62.982，Z＝-47.421、-6.678，P<0.01)。(4)使用呼吸机、进行CRRT和烧伤指数是特重度烧伤患者死亡的独立危险因素(比值比＝3.277、5.587、1.067，95%置信区间＝1.073～10.008、2.384～13.093、1.038～1.096，P<0.05或P<0.01)。(5)列线图预测模型初始一致性系数为0.90，校正后的一致性系数为0.89，校正前后的一致性系数相近且均较高，列线图预测模型的一致性和预测效果较好。ROC曲线最佳阈值为0.23，最佳阈值下的敏感度是86.0%、特异度是80.0%。ROC曲线下面积为0.90(95%置信区间＝0.86～0.94，P<0.01)。 结论 烧伤程度重及器官的损伤和/或衰竭是特重度烧伤患者死亡的根本原因。基于使用呼吸机、进行CRRT和烧伤指数3个指标建立的死亡风险列线图预测模型对特重度烧伤患者死亡有较好的预测能力。
50 MHz高频超声对成人正常面部皮肤声像学的研究价值
王雪, 杨茹茜, 杨雨婷, 刘洪均, 颜洪
2020, 36(9): 853-860. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190701-00288
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目的 采用50 MHz高频超声观察同一性别成人的不同年龄和部位面部正常皮肤的厚度和回声密度的差异。 方法 2019年1—6月，西南医科大学附属医院采用简单随机抽样法招募符合入选标准的川滇黔渝区域面部皮肤正常的健康成人志愿者200名，纳入本横断面调查研究。使用50 MHz的高频超声采集所有志愿者额头、眼外角、眼睑和脸颊的皮肤声像图。根据年龄将100名女性志愿者分为20～29岁组30名、30～39岁组25名、40～49岁组20名、50～70岁组25名，100名男性志愿者分为20～29岁组30名、30～39岁组25名、40～49岁组20名、50～70岁组25名，分别统计女性4组和男性4组志愿者的额头、眼外角、眼睑与脸颊的全层皮肤厚度、真皮上层回声密度和真皮下层回声密度。对数据行单因素方差分析、重复测量方差分析、LSD检验、Bonferroni校正。 结果 (1)女性、男性20～29岁组志愿者额头、眼外角、眼睑、脸颊全层皮肤厚度分别为(1.86±0.26)、(1.36±0.11)、(1.24±0.25)、(1.90±0.21)mm，(2.45±0.37)、(1.64±0.19)、(1.44±0.16)、(2.53±0.26)mm；30～39岁组分别为(1.98±0.24)、(1.43±0.13)、(1.15±0.15)、(2.12±0.13)mm，(2.34±0.27)、(1.63±0.27)、(1.50±0.38)、(2.43±0.40)mm；40～49岁组分别为(1.90±0.21)、(1.43±0.18)、(1.24±0.27)、(1.98±0.12)mm，(2.14±0.24)、(1.54±0.25)、(1.28±0.14)、(2.39±0.36)mm；50～70岁组分别为(1.64±0.25)、(1.36±0.19)、(1.16±0.12)、(1.89±0.29)mm，(2.28±0.27)、(1.73±0.25)、(1.58±0.18)、(2.38±0.32)mm。女性4组和男性4组志愿者眼外角、眼睑和脸颊全层皮肤厚度组间总体比较，差异均无统计学意义(F＝0.677、0.666、0.136，0.697、0.294、0.888，P>0.05)。女性4组和男性4组志愿者额头和脸颊全层皮肤厚度均相近(P>0.05)，且均明显高于眼外角和眼睑(P<0.05)。20～29岁组、40～49岁组、50～70岁组女性志愿者眼外角与眼睑全层皮肤厚度相近(P>0.05)，4组男性志愿者眼外角与眼睑全层皮肤厚度均相近(P>0.05)。(2)50～70岁组女性志愿者额头、眼外角、眼睑和脸颊真皮上层回声密度均明显低于20～29岁组和30～39岁组(P<0.05)，50～70岁组男性志愿者额头、眼外角、眼睑和脸颊真皮上层回声密度均明显低于20～29岁组(P<0.05)，20～29岁组与30～39岁组女性、男性志愿者额头、眼外角、眼睑及脸颊真皮上层回声密度均相近(P>0.05)。20～29岁组、40～49岁组和50～70岁组女性志愿者额头和脸颊真皮上层回声密度均明显低于眼外角和眼睑(P<0.05)，4组男性志愿者脸颊真皮上层回声密度均明显低于眼外角和眼睑(P<0.05)；女性4组和男性4组志愿者眼外角与眼睑真皮上层回声密度相近(P>0.05)，额头与脸颊真皮上层回声密度相近(P>0.05)。(3)50～70岁组女性志愿者额头、眼外角、眼睑及脸颊真皮下层回声密度均明显高于20～29岁组与30～39岁组(P<0.05)，50～70岁组男性志愿者额头、眼外角、眼睑及脸颊真皮下层回声密度明显高于20～29岁组(P<0.05)，20～29岁组、30～39岁组和40～49岁组女性、男性志愿者额头、眼睑及脸颊真皮下层回声密度均相近(P>0.05)。4组女性志愿者额头与脸颊真皮下层回声密度均明显低于眼外角与眼睑(P<0.05)，30～39岁组、40～49岁组和50～70岁组男性志愿者额头与脸颊真皮下层回声密度均明显低于眼外角与眼睑(P<0.05)，且女性4组和男性4组志愿者额头与脸颊、眼外角与眼睑真皮下层回声密度相近(P>0.05)。 结论 50 MHz高频超声显示女性、男性所有年龄组面部皮肤正常成人志愿者眼外角、眼睑和脸颊的全层皮肤厚度均相近；而在同一年龄组里，男性和女性志愿者额头和脸颊全层皮肤厚度均明显高于眼外角与眼睑。女性与男性志愿者额头、眼外角、眼睑及脸颊部位真皮上层回声密度随年龄增加呈降低趋势，真皮下层回声密度随年龄增加呈增加趋势；且4个年龄段均表现为眼外角和眼睑真皮上层与真皮下层回声密度明显高于脸颊。
短篇论著
脱抗原猪腹膜作为自体微粒皮移植载体在大面积深度烧伤患者中的应用
潘博涵, 孙瑜, 汤焘, 相阳, 朱世辉
2020, 36(9): 861-864. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190725-00311
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目的 探讨脱抗原猪腹膜替代异体皮作为载体的自体微粒皮移植治疗大面积深度烧伤患者的效果。 方法 回顾性分析海军军医大学附属长海医院2014年1月—2017年12月收治的32例符合入选标准的大面积深度烧伤患者的临床资料。将20例移植以异体皮为载体的微粒皮患者纳入异体皮组[男12例、女8例，年龄(35.4±2.2)岁]，将12例移植以脱抗原猪腹膜为载体的微粒皮患者纳入脱抗原猪腹膜组[男6例、女6例，年龄(32.1±4.8)岁]。伤后3～7 d，患者生命体征平稳，进行切痂、头部自体微粒皮移植术。记录2组患者微粒皮扩展比、白蛋白应用时间、抗生素应用时间、植皮区感染面积百分比、微粒皮成活率及换药次数。对数据行t检验。 结果 脱抗原猪腹膜组患者微粒皮扩展比为14.8±0.6，与异体皮组的13.5±0.6相近(t＝1.531，P>0.05)。2组患者白蛋白应用时间、抗生素应用时间相近(t＝0.027、1.121，P>0.05)。脱抗原猪腹膜组患者植皮区感染面积百分比[(8.5±1.2)%]明显低于异体皮组[(18.1±0.6)%，t＝7.593, P<0.01]，微粒皮成活率[(82.5±1.1)%]明显高于异体皮组[(72.5±0.6)%，t＝8.689, P<0.01]，换药次数明显少于异体皮组(t＝4.743，P<0.01)。 结论 与异体皮相比，脱抗原猪腹膜为载体的微粒皮移植可减少创面感染面积，提高微粒皮成活率，减少换药次数，是一种较佳的微粒皮载体。
秃发患者自体毛发移植术后专用保护帽设计与临床应用
李梦凡, 古兰, 王玲, 戴娇娇, 杨薛康, 官浩, 韩军涛, 胡大海
2020, 36(9): 865-869. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190815-00352
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目的 探讨秃发患者自体毛发移植术后专用保护帽的设计及在自体毛发移植术后护理中的应用价值。 方法 笔者用弹性纱布、纤维、硅胶等材料设计一种秃发患者自体毛发移植术后佩戴的专用保护帽，其分为前后2片，前片主要用于保护受发区、后片主要用于供发区的加压止血。将2017年2月—2019年1月在空军军医大学第一附属医院进行自体毛发移植的符合入选标准的81例患者纳入本前瞻性对照研究。按照患者住院号尾号，43例奇数患者纳入保护帽组(男38例、女5例，年龄23～52岁)、38例偶数患者纳入常规组(男34例、女4例，年龄22～55岁)。2组患者毛发移植术后常规行术后宣教，常规组患者术后采用敷料常规包扎，保护帽组患者在此基础上除必要换药、清理及拆除敷料外不间断佩戴专用保护帽至少1周。由主管医师和责任护士通过门诊随访的方式，观察2组患者术后3 d供发区出血情况和术后7 d术区头皮肿胀情况，术后3个月内受发区毛囊炎发生情况、毛囊成活情况，并行患者满意度评分。对数据行两独立样本t检验、χ2检验、Fisher确切概率法检验。 结果 (1)术后3 d，保护帽组患者中有1例供发区出血，明显少于常规组的8例(P<0.05)。(2)术后7 d，保护帽组患者中4例术区头皮肿胀，明显少于常规组的11例(χ2＝5.160，P<0.05)。(3)术后3个月内，保护帽组患者中0例受发区发生毛囊炎，少于常规组的3例。(4)术后3个月，保护帽组患者受发区中100根毛囊成活(94.9±2.8)根，明显多于常规组的(91.1±4.7)根(t＝4.354，P<0.01)。(5)术后3个月，保护帽组患者满意度评分为(14.2±2.6)分，明显高于常规组的(12.1±3.0)分(t＝3.338，P<0.01)。 结论 自体毛发移植术后专用保护帽可减少术后供发区出血、术区头皮肿胀情况，提高受发区毛囊成活和患者满意度。
经验交流
清创联合皮瓣转移"两步法"治疗4期压疮39例
沈运彪, 夏懋, 柯海文, 张立森, 夏来启, 高彩宏, 刘莉
2020, 36(9): 870-872. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190729-00318
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摘要:
2013年9月—2018年10月，新疆军区总医院收治39例4期压疮患者，其中男28例、女11例，年龄21～76岁。入院时创面面积2 cm×2 cm～20 cm×12 cm，均采用清创联合皮瓣转移"两步法"修复压疮创面。第1步，创面彻底清创(清创次数1次26例、2次10例、3次3例)；6～12 d后行第2步皮瓣转移术(局部皮瓣16例、带血管蒂的岛状皮瓣8例、筋膜皮瓣5例、臀大肌肌皮瓣5例、股二头肌肌皮瓣5例)，皮瓣面积4 cm×2 cm～16 cm×10 cm，部分供区直接拉拢缝合，无法缝合的切取大腿外侧中厚皮片覆盖。本组患者压疮创面均愈合，且无窦道形成。随访6个月～5年，原手术部位无压疮复发，皮瓣质地柔软、外形较佳。清创联合皮瓣转移"两步法"修复4期压疮可取得良好长期疗效，是治疗该类患者的较佳选择。
病例报告与文献综述
清创联合负压伤口疗法和局部皮瓣治疗魟鱼刺伤一例
姜涛, 吴杭庆, 曹统, 宋德恒, 张建军
2020, 36(9): 873-875. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190714-00298
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摘要:
2018年1月10日徐州市中心医院收治1例魟鱼刺伤左大腿3 d的35岁男性患者。入院时患者左大腿红肿、疼痛明显，入院当天即在门诊手术室急诊行局部清创，去除感染坏死组织。常规换药创面好转后行手术清创、负压伤口疗法，最终采用局部皮瓣修复创面。皮瓣修复术后14 d患者拆线出院。随访半年，患者术区恢复良好。本病例提示魟鱼刺伤后及时正确的院前处理、入院后及时彻底清创、全身抗生素应用是减少毒素进一步损害重要手段，负压伤口疗法完善"创面床"准备后采用局部皮瓣移植方式修复创面可达到较佳效果。
再造乳房术中腹壁下动脉穿支皮瓣切取失败采用股深动脉穿支皮瓣补救一例
宋达疆, 李赞, 周晓, 章一新, 彭小伟, 周波, 吕春柳, 伍鹏, 唐园园
2020, 36(9): 876-879. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190724-00306
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摘要:
2019年4月11日，湖南省肿瘤医院收治1例36岁女性患者。接受右侧乳腺癌改良根治术后5年，患者入院后计划行右侧胸壁瘢痕整复＋游离腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣移植＋右侧乳房再造＋左侧乳房上提术。右侧胸壁瘢痕切除后创面面积为18 cm×10 cm，术中误伤DIEP血管蒂，转而设计左侧大腿内侧股深动脉穿支(PAP)皮瓣，皮瓣面积为20 cm×11 cm、厚4.5 cm、穿支血管蒂长度为7.6 cm，皮瓣质量为360 g。转移皮瓣修复右侧乳房缺损并填塞深部腔隙，PAP血管蒂与右侧胸廓内血管近端吻合。术中见皮瓣血运良好，同期完成左侧乳房上提术，大腿及腹部皮瓣供区直接拉拢闭合。术后皮瓣存活良好，供区愈合良好。术后随访7个月，大腿供区外观功能好，未见明显并发症，重建乳房较对侧小。本病例提示PAP皮瓣在自体组织乳房再造中可作为DIEP皮瓣切取失败的有效替代。
病例报告
儿童口咽部严重烫伤气管切开术后拔管困难一例
黄益凡, 张志, 陈宾, 刘昌玲, 李桂强, 唐二千, 李孝建
2020, 36(9): 880-882. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190715-00299
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摘要:
2016年11月4日，广州市红十字会医院收治1例伤后1 h入院的面颈部烫伤合并口咽部严重烫伤的1岁3个月男性患儿。伤后2 h患儿即出现上呼吸道梗阻表现，立即予以气管切开置管建立人工气道，并予以抗感染、补液、换药等对症治疗。伤后第10天，患儿拔管前试堵管过程中出现呼吸困难，难以拔管，继续予以呼吸机辅助通气、加强抗感染等对症治疗。伤后第17天予以调整拔管方案，拔管前30 min肌内注射苯巴比妥镇静、应用阿托品减少气道分泌物，之后拔管成功。经过21 d治疗，患儿痊愈出院。本病例强调了拔管困难的原因中儿童精神因素的重要影响，为临床处理儿童气管切开术后拔除气管套管提供了参考。
综述
血管内皮祖细胞源性外泌体在创面修复中的作用研究进展
潘满昌, 林晓莹, 汪虹, 陈玉峰, 冷敏
2020, 36(9): 883-886. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190702-00290
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摘要:
血管新生是创面修复的核心步骤，血管内皮祖细胞(EPC)在其中发挥着极其重要的作用。新近研究显示，血管EPC源性外泌体(EPC-Exo)能保护血管，促进血管内皮细胞增殖、迁移及对血管内皮细胞具有抗炎、抗氧化及抗凋亡等作用。本文就近年来血管EPC-Exo在血管新生的作用机制及创面修复领域的潜在应用研究方面进行综述。

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