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2022年  第38卷  第12期

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专家论坛
烧伤可被视为一种慢性疾病
罗高兴, 李海胜
2022, 38(12): 1101-1104. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20221010-00444
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摘要:
烧伤是一种以皮肤损伤为始发因素、可能影响全身各系统的特殊类型创伤。既往认为烧伤是一种伤，现在认为它也是一种病。近年来，越来越多证据表明，烧伤可对患者的生存、生活、健康状况等产生持续、长期的影响。因此，该文提出烧伤可被看作是一种慢性疾病的理念，并阐述了烧伤对治愈出院患者的病死率、精神心理疾病、代谢、免疫系统、心血管系统、感染及肿瘤发生等的长期影响，以期提高医务人员、烧伤患者及其亲属、社会工作者等对烧伤长期影响的认识并加强相关研究。
烧伤康复的普及与提高任重道远
谢卫国
2022, 38(12): 1105-1109. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20221111-00484
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摘要:
半个多世纪以来，我国烧伤康复经历了20世纪后半叶的起始探索、21世纪头10年的逐步发展以及近10余年的加速普及3个阶段。回望烧伤康复的发展历程，有令人欣喜的巨大进步，但也有不少的问题与不足。烧伤康复在国内仍有不少单位处于空白，已开展的单位也普遍存在从业人员数量少、人才队伍建设和培训不足、治疗项目不全及其疗效有限、多学科合作模式不稳定，以及缺乏高水平康复研究及技术创新等问题。该文据此提出烧伤康复进一步发展的改进建议，希望能推动我国的烧伤康复从普及走向全面提高。
论著·烧伤康复
自制三维打印助餐辅具与传统万能袖带助餐辅具在烧伤后上肢功能障碍患者中的效果对比
罗皓, 陈佩, 谢卫国
2022, 38(12): 1110-1116. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20220103-00004
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摘要:
  目的  对比自制三维打印助餐辅具（以下简称三维辅具）与传统万能袖带助餐辅具（以下简称万能袖带）对烧伤后上肢功能障碍患者自主进食功能的影响。  方法  采用前瞻性自身对照研究方法。2020年3月—2021年6月，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院收治18例符合入选标准的中重度烧伤后上肢功能障碍患者，其中男15例、女3例，年龄21~58（42±11）岁。使用三维软件及三维打印机为患者定制三维辅具后，指导患者在连续14 d内分别隔天使用三维辅具和万能袖带进食各7 d，其间也可无辅具由他人喂食。统计患者使用每种辅具进食正餐次数及其占所属7 d内进食正餐总次数的比例；使用2种辅具共14 d后（以下简称使用14 d后），测量患者使用2种辅具的转移液体用时和转移液体量，评定患者在无辅具、使用三维辅具、使用万能袖带时改良Barthel指数（MBI）中进食项的评分，采用利克特5级量表评价患者在无辅具、使用三维辅具、使用万能袖带时的进食主观满意度。对数据行配对样本t检验、Wilcoxon符号秩和检验、χ2检验。  结果  患者使用三维辅具的7 d中进食正餐次数为（18.1±2.0）次，明显多于使用万能袖带的（4.0±2.0）次（t=53.72，P<0.01）。患者使用三维辅具进食正餐次数占所属7 d内进食正餐总次数的比例为72.4%（325/449），明显高于使用万能袖带的16.7%（72/431），χ2=257.36，P<0.01。使用14 d后，患者使用三维辅具转移液体用时、转移液体量分别明显短于、多于使用万能袖带（t值分别为2.49、7.52，P<0.05或P<0.01）；患者使用三维辅具时MBI中进食项评分与使用万能袖带的评分相近（P>0.05），且均明显高于无辅具时的评分（Z值分别为3.90、3.86，P<0.01）；患者使用三维辅具的进食满意度评分与使用万能袖带评分相近（P>0.05），且均明显高于无辅具时的评分（Z值分别为3.61、3.00，P<0.01）。  结论  三维辅具和万能袖带都可代偿烧伤后上肢功能障碍患者肢体功能，提高其自主进食能力，但三维辅具在提高患者进食意愿及转移食物效率方面更具优势。
渐进式核心肌群训练联合下肢智能康复训练对烧伤患者下肢功能障碍影响的前瞻性随机对照研究
赵海洋, 刘佳琦, 韩军涛, 朱婵, 周琴, 徐婧, 梁敏, 张博文, 齐宗师
2022, 38(12): 1117-1125. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220616-00236
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摘要:
  目的  观察渐进式核心肌群训练联合下肢智能康复训练对烧伤患者下肢功能障碍的影响。  方法  采用前瞻性随机对照研究方法。2017年3月—2020年5月，空军军医大学第一附属医院收治60例符合入选标准的双下肢深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤后运动及平衡功能障碍患者，按照随机数字表法分为单纯智能康复组［30例，男20例、女10例，年龄（40±3）岁］和联合康复组［30例，男16例、女14例，年龄（39±3）岁］。2组患者均于创面愈合后或散在残余创面面积<5%体表总面积时开始进行红光治疗。红光治疗2周后，联合康复组患者在单纯智能康复组下肢智能康复训练的基础上行渐进式核心肌群训练，训练时间均为6周。训练前及训练6周后，采用简易Fugl-Meyer量表评定下肢运动功能，采用Berg平衡量表评定平衡能力，采用Holden步行功能分级量表评定步行能力。训练6周后，自行设计调查表调查患者对治疗效果的满意度。治疗结束后6个月随访，观察患者屈曲位单脚站立的平衡稳定性及参与日常生活活动情况。对数据行独立样本t检验、配对样本t检验、χ²检验。  结果  训练前，单纯智能康复组患者下肢运动功能评分为（24.9±2.7）分，与联合康复组的（23.9±2.3）分相近（P>0.05）；训练6周后，联合康复组患者下肢运动功能评分为（29.6±3.9）分，明显高于单纯智能康复组的（27.3±3.8）分（t=-2.28，P<0.05）。联合康复组、单纯智能康复组患者训练6周后下肢运动功能评分均较训练前明显升高（t值分别为-6.50、-3.21，P<0.01）。训练6周后，联合康复组患者平衡能力评分为（41±7）分，明显高于单纯智能康复组的（36±5）分（t=-2.68，P<0.05）；联合康复组、单纯智能康复组患者训练6周后平衡能力评分均较训练前明显升高（t值分别为-8.72、-8.09，P<0.01）。训练6周后，联合康复组患者步行能力分级较单纯智能康复组明显提高（χ2=-2.14，P<0.05）；单纯智能康复组、联合康复组患者训练6周后的步行能力分级均较训练前明显提高（χ2值分别为-4.94、-5.26，P<0.01）。训练6周后，联合康复组患者对治疗效果的满意度评分为（13.7±1.2）分，明显高于单纯智能康复组的（7.8±1.4）分（t=22.84，P<0.01）。2组患者治疗结束后6个月，下肢屈曲位下可单脚站立保持平衡，日常生活活动不受影响。  结论  在常规康复治疗基础上，采用渐进式核心肌群训练联合下肢智能康复训练能明显促进烧伤患者下肢运动及平衡功能恢复。
压力治疗对大面积烧伤继发增生性瘢痕患者血流动力学的影响及其机制
宋春红, 黎景波, 蓝蔚, 陈上庆, 刘衍智, 纪雪亮, 易先锋, 林岳卿, 孙天宝
2022, 38(12): 1126-1132. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220616-00235
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摘要:
  目的  探讨对大面积烧伤继发增生性瘢痕患者行压力治疗后，患者肢体主要动静脉及心脏血流动力学变化，并分析其相关机制。  方法  采用回顾性自身前后对照研究方法。2017年1月—2022年2月，广东省工伤康复医院烧伤康复科收治37例符合入选标准的大面积烧伤继发增生性瘢痕患者，其中男25例、女12例，年龄23~52岁。患者创面愈合后12周内入院，于入院后1周内由康复治疗师、作业治疗师及裁缝师量身定做全身弹力衣、弹力长裤、背心及分指手套和分指袜、头罩及塑料颈圈等压力用品，穿着压力用品时将各部位压力维持在2.67~4.00 kPa。于首次穿着压力用品治疗前（以下简称压力治疗前）及首次穿着压力用品治疗1 h后（以下简称压力治疗1 h后），用彩色多普勒超声诊断仪检查左侧腋动脉脉率，腋动脉与股动脉血管腔直径、收缩期峰值流速（PSV）、阻力指数，腋静脉与股静脉血管腔直径、横截面面积、平均血流速度，心脏二尖瓣E峰值、二尖瓣A峰值、三尖瓣E峰值、主动脉瓣PSV、肺动脉瓣PSV；用光学色谱皮肤检测仪检测手背瘢痕的色泽中红色、红色素及表面明亮度，以反映瘢痕微血管的充盈与分布情况。对数据行配对样本t检验。  结果  与压力治疗前比较，患者压力治疗1 h后腋动脉PSV明显减慢（t=55.42，P<0.01），腋静脉平均血流速度明显加快（t=-60.50，P<0.01），腋动脉脉率、血管腔直径与阻力指数以及腋静脉血管腔直径、横截面面积均无明显变化（P>0.05），股静脉平均血流速度明显加快（t=-80.52，P<0.01），股动脉血管腔直径、PSV与阻力指数以及股静脉血管腔直径、横截面面积均无明显变化（P>0.05），心脏二尖瓣E峰值、二尖瓣A峰值均明显下降（t值分别为10.71、21.96，P<0.01），心脏三尖瓣E峰值明显升高（t=7.57，P<0.01），心脏主动脉瓣PSV、肺动脉瓣PSV均无明显变化（P>0.05）。患者压力治疗1 h后手背瘢痕的色泽中红色与红色素值分别为15.3±1.1、16.8±1.2，均明显低于压力治疗前的24.5±1.3、23.8±1.2（t值分别为8.32、8.04，P<0.01）；患者压力治疗1 h后手背瘢痕表面明亮度值与压力治疗前相近（P>0.05）。  结论  对大面积烧伤患者继发增生性瘢痕行压力治疗后，患者腋静脉及股静脉平均血流速度明显加快，腋动脉PSV明显减慢，心脏二尖瓣E峰值、二尖瓣A峰值均明显下降且三尖瓣E峰值明显升高，这些血流动力学变化可能与全身压力治疗减少了瘢痕局部的微血管内血流量有关。
论著
以肌间隔主干型旋股外侧动脉斜支为蒂的股前外侧穿支皮瓣解剖特点与临床应用
杨林, 柳志锦, 程俊楠, 高钦锋, 杨成鹏, 刘胜哲, 张韬, 孙丰文, 黄永涛, 巨积辉
2022, 38(12): 1133-1139. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220227-00039
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摘要:
  目的  探讨以肌间隔主干型旋股外侧动脉斜支为蒂的股前外侧穿支皮瓣的解剖学特点，以及采用该皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的临床效果。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2020年12月—2021年4月，苏州瑞华骨科医院收治符合入选标准的四肢皮肤软组织缺损患者59例，其中男46例、女13例，年龄20~81岁，清创后创面面积为8 cm×5 cm~38 cm×20 cm。根据创面情况，术前行彩色多普勒超声检查以定位健侧股前外侧区穿支，设计以旋股外侧动脉斜支为源动脉的股前外侧穿支皮瓣，行单侧皮瓣修复或双侧皮瓣串联修复（单侧皮瓣大小为7 cm×5 cm~37 cm×11 cm）；将供区创面直接拉拢缝合。记录术前标记股前外侧区穿支数量，术中观察到的旋股外侧动脉斜支主干与穿支走行特点以及穿支的数量、来源、类型；记录皮瓣修复方式、皮瓣切取时间；术后观察皮瓣成活情况、受区创面愈合时间、供区缝合口愈合情况；随访供受区恢复情况，于末次随访时，记录移植皮瓣处采用英国医学研究会的感觉分级量表评价的感觉功能、两点辨别觉，采用改良的皮瓣综合疗效评价表评定皮瓣修复疗效。  结果  术前共在股前外侧区标记穿支156条，术中共观察到穿支144条，其中98条来自旋股外侧动脉斜支，斜支第1穿支均为肌间隔穿支；肌间隔主干型旋股外侧动脉斜支发出后，在髂前上棘与髌骨外侧缘的连线中1/3与上1/3交界处多数可分为深支与浅支，深支主要走行于股中间肌和股外侧肌肌肉内，较少发出皮穿支；浅支多走行于股直肌与股外侧肌肌间隔内，且发出穿支至股前外侧区近端皮肤。56例患者行单侧皮瓣修复，3例患者行双侧皮瓣串联修复，单侧皮瓣切取时间为9~99 min。3例患者皮瓣术后48 h内发生动脉危象，经及时探查后成活；1例患者术后11 d皮瓣发生坏死，后行腹部刃厚皮片移植修复；其余皮瓣均顺利成活。受区创面愈合时间为术后10~42 d，供区缝合口均愈合良好。随访6~10个月，8例患者因移植皮瓣处臃肿于术后6个月行修薄整形术，其余患者移植皮瓣处外形佳、无骨髓炎等深部组织感染、质地柔软、弹性好、无疼痛且血运良好；供区均遗留线性瘢痕，肢体远端血运正常，膝关节活动度及股四头肌肌力无受限。末次随访时，患肢移植皮瓣处感觉功能恢复达S1级者14例、S2级者45例，两点辨别觉均仅有1个点，皮瓣修复疗效评定：优者24例、良者35例、可者3例。  结论  以肌间隔主干型旋股外侧动脉斜支为蒂的股前外侧穿支皮瓣，具有供区相对隐蔽、可切取宽度大、术中操作简便等优点，在修复四肢皮肤软组织缺损的同时最大限度地保护了供区，是对经典股前外侧穿支皮瓣的有益补充。
烧伤患者耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌携带质粒及其与菌株传播的相关性
黄斯旖, 龚雅利, 周大鹏, 蒋玲丽, 向丽娟, 陈泽慧, 王达利, 黄广涛
2022, 38(12): 1140-1147. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210930-00343
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摘要:
  目的  探索烧伤患者耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌（CRKP）的质粒携带情况，分析这些质粒与CRKP传播的相关性。  方法  采用回顾性观察性研究方法。取从陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院2017年1—12月收治的22例烧伤患者［男20例、女2例，年龄（42±16）岁］临床相关标本中分离保存的26株CRKP，对其进行编号。采用碱裂解法提取菌株质粒，用核酸浓度检测仪测定浓度后行琼脂糖凝胶电泳观察条带情况，并对质粒行大致分型。从各个质粒分型中选取最小编号CRKP携带质粒转化感受态大肠埃希菌TOP10菌株（以下简称TOP10菌株），观察各转化菌株与TOP10菌株涂布含氨苄西林的固体LB培养基并过夜培养后生长情况，计算成功转化比例。取成功转化TOP10菌株的最小编号CRKP携带质粒的转化菌株（以下简称最小成功转化菌株）与相应编号CRKP，提取菌株携带质粒，行琼脂糖凝胶电泳观察条带情况。取前述各成功转化菌株与TOP10菌株，采用药物敏感试验检测菌株对17种临床常用抗生素的耐药性。取最小成功转化菌株携带质粒，使用第二代测序技术进行基因测序，并完成蛋白质编码基因预测、序列比对等生物信息分析，后续根据耐药基因携带情况命名为pKP03-NDM1。根据最小成功转化菌株携带质粒全基因组序列，采用PCR法及琼脂糖凝胶电泳与基因测序检测剩余25株CRKP携带质粒的新德里金属β-内酰胺酶-1（blaNDM-1）基因携带情况，结合文献分析26株CRKP多位点序列分型中的ST分型。  结果  从26株CRKP中均提取到质粒，质粒质量浓度为19.3~189.8 ng/μL。26株CRKP携带质粒的琼脂糖凝胶电泳均可见2 500 bp以上条带，可大致分为A、B、C、D、E、F型6个型别。过夜培养后，在含氨苄西林的固体LB培养基上，未见A、B、D、E型CRKP携带质粒转化TOP10菌株或单纯TOP10菌株菌落生长，可见3号CRKP携带的C型质粒和15号CRKP携带的F型质粒转化TOP10菌株大量菌落生长（转化菌株被分别命名为TOP10-pKP03、TOP10-pKP15），成功转化比例为1/3。TOP10-pKP03携带质粒琼脂糖凝胶电泳图仅表现为1个条带，大小与3号CRKP携带质粒最大的条带一致。TOP10菌株对所检测的17种临床常用抗生素全敏感；TOP10-pKP03和TOP10-pKP15对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素耐药，对单环β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素以及替加环素敏感。TOP10-pKP03携带质粒全长为41 190 bp，该质粒携带blaNDM-1、bleMBL、T4SS、博来霉素抗性基因且包含接合转移元件、松弛酶等片段，与从大肠埃希菌JN24中提取的质粒pJN24NDM1长度相同且核苷酸相似性为99%。从16株（61.5%）CRKP携带质粒中检测到了blaNDM-1基因，该16株CRKP的ST型别中，ST11型11株，ST215型、ST260型、ST395型、ST2230型、新ST型各1株；不携带blaNDM-1基因的10株CRKP的ST型别中，ST11型8株，ST395型、ST2230型各1株。  结论  自烧伤患者CRKP中分离测序了一个高携带率的包含blaNDM-1基因的质粒pKP03-NDM1，该质粒可能通过介导blaNDM-1基因在CRKP间以及CRKP和大肠埃希菌间的水平转移，导致耐药性传播。
游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面的临床效果
杨力, 李科霖, 庞远翔, 周文昌
2022, 38(12): 1148-1155. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220321-00076
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摘要:
  目的  探讨游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面的临床效果。  方法  采用回顾性观察性研究方法。2019年10月—2022年1月，玉林市第一人民医院收治12例符合入选标准的糖尿病足创面患者，其中男10例、女2例；年龄38~66岁，平均52岁；Wagner 3级者5例、Wagner 4级者7例。对创面行清创+负压封闭引流控制感染，清创后创面面积为13 cm×6 cm~28 cm×11 cm。然后采用旋股外侧动脉降支组织瓣游离移植修复创面，其中采用旋股外侧动脉降支肌皮支或肌间隙支单块皮瓣修复者4例、分叶皮瓣修复者1例、双侧皮瓣串联修复者1例、嵌合股外侧肌肌瓣修复者6例，组织瓣切取面积为9 cm×7 cm~21 cm×10 cm；供受区血管吻合方式均为端端吻合，必要时进行增压处理。对10例患者的供区创面行美容减张缝合，对2例患者供区创面采用头部刃厚皮修复。术后，记录创面修复情况。于创面愈合后，检测患者餐后2 h血糖水平。随访时，观察供区创面愈合情况与受区瘢痕形成情况。术前及术后6个月，采用CT血管造影检测患肢血流灌注情况并进行对比。末次随访时，记录患者行走能力情况。  结果  9例患者术后创面愈合良好；2例患者受区皮瓣在术后第5天发生感染，对创面行敞开引流、控制炎症后进行Ⅱ期缝合修复；1例患者移植的串联皮瓣远端于术后第4天逐渐出现组织变紫样坏死，清创后行植皮修复。创面愈合后，所有患者的餐后2 h血糖值均控制在8~12 mmol/L。随访6个月~1年，3例患者足底受压区出现局部破溃，经减压+换药或移植皮瓣修复后愈合，其余9例患者受区未出现破溃；患足创面愈合后，局部外观饱满，移植皮瓣血运良好，与周围组织契合良好，耐磨，但感觉迟钝。随访期间，10例患者行直接缝合的供区仅遗留线性瘢痕；2例患者行植皮修复的供区皮片完全成活。与术前患肢足踝关节段主干血管通畅相比，术后6个月患足皮瓣移植区血管网形成。末次随访时，8例患者能自主行走，4例患者能拄拐行走。  结论  采用游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面能缩短病程、改善局部血流，效果良好。
压疮患者皮瓣修复术后疗效不佳的影响因素
潘南芳, 梁尊鸿, 林萍, 王欣, 林师帅, 黄阳君, 陈仙娴, 潘云川
2022, 38(12): 1156-1161. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220228-00041
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  目的  探讨压疮患者皮瓣修复术后疗效不佳的影响因素。  方法  采用回顾性病例系列研究方法。2011年1月—2021年6月，海南省人民医院收治符合入选标准的125例行皮瓣修复手术的Ⅲ、Ⅳ期压疮患者，其中男82例、女43例，年龄15~90（57±20）岁。根据术后疗效，将患者分为疗效不佳组（47例）、疗效佳组（78例）。统计2组患者年龄、性别，压疮发生的部位、分期、面积、骨外露情况，术前创面分泌物标本微生物培养情况，合并骨髓炎、糖尿病、下肢阵发性肌痉挛及大小便失禁情况，手术清创联合负压伤口疗法次数，皮瓣类型，术后卧位情况，术前白蛋白、白细胞、C反应蛋白（CRP）及血红蛋白等临床资料。对数据行独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验。行二分类多因素logistic回归分析，筛选影响125例Ⅲ、Ⅳ期压疮患者皮瓣修复术后疗效不佳的独立危险因素。  结果  疗效不佳组患者发生下肢阵发性肌痉挛的比例为22/47，明显高于疗效佳组的3/78，χ2=33.83，P<0.01；疗效不佳组患者术前血红蛋白水平为（102±17）g/L，明显低于疗效佳组的（113±20）g/L（t=-3.24，P<0.01）；疗效不佳组患者术前CRP水平为39.1（14.1，91.6）mg/L，明显高于疗效佳组的15.3（6.6，42.0）mg/L（Z=-3.04，P<0.01）；2组患者其余指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析显示，年龄、下肢阵发性肌痉挛、术前血红蛋白是压疮患者皮瓣修复术后疗效不佳的独立危险因素（比值比分别为1.03、40.69、0.97，95%置信区间分别为1.00~1.06、9.18~180.39、0.95~1.00，P<0.05或P<0.01）。  结论  多种因素会导致压疮患者皮瓣修复手术后疗效不佳，其中年龄、下肢阵发性肌痉挛、术前血红蛋白水平是独立危险因素。
机械张力对兔耳增生性瘢痕的形成及转化生长因子β1/Smad信号通路的影响
曹鹏, 王运帷, 官浩, 杨云舒, 李少珲, 陈阳, 朱婵, 万瑀, 任丽颖, 姚明
2022, 38(12): 1162-1169. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211213-00412
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摘要:
  目的  探讨机械张力对兔耳增生性瘢痕的形成及转化生长因子β1（TGF-β1）/Smad信号通路的影响。  方法  采用实验研究方法。取6只3~5个月龄雌雄不拘新西兰大白兔，于每侧兔耳腹面制作5个全层皮肤缺损创面。观察术后0（即刻）、7、14、21、28 d所有兔耳创面外观。术后28 d，计算瘢痕形成率。将每只兔左耳的3个成熟瘢痕纳入张力组并采用螺旋扩弓器持续扩弓，将每只兔右耳的3个成熟瘢痕纳入假张力组并仅缝合螺旋扩弓器不扩弓，每组共18个瘢痕。经机械张力处理（以下简称处理）40 d，观察2组兔耳瘢痕组织颜色、质地。处理40 d，观察并计算瘢痕增生指数（SEI），分别行苏木精-伊红染色观察组织形态、Masson染色观察胶原形态，采用实时荧光定量反转录PCR法检测瘢痕组织中TGF-β1、Smad3、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的mRNA表达，采用蛋白质印迹法检测瘢痕组织中TGF-β1、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、α-SMA的蛋白表达和Smad3磷酸化水平。以上实验各组样本数均为3。对数据行独立样本t检验。  结果  术后0 d，所有兔耳均形成5个新鲜创面；术后7 d，可见创面结痂；术后14 d，大部分创面已上皮化；术后21 d，可见全部创面上皮化；术后28 d，形成明显的增生性瘢痕。术后28 d，瘢痕形成率为75%（45/60）。处理40 d，张力组的兔耳瘢痕组织凸起较假张力组明显，瘢痕组织较硬，颜色较红润；张力组兔耳瘢痕的SEI为2.02±0.08，明显高于假张力组的1.70±0.08（t=5.07，P<0.01）。处理40 d，与假张力组相比，张力组兔耳瘢痕组织角质层变厚，真皮层可见大量新生的毛细血管、炎症细胞和成纤维细胞；胶原排列更加紊乱，呈结节状或旋涡状分布。处理40 d，张力组兔耳瘢痕组织中TGF-β1、Smad3、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、α-SMA的mRNA表达量分别为1.81±0.25、5.71±0.82、7.86±0.56、4.35±0.28、5.89±0.47，分别明显高于假张力组的1.00±0.08、1.00±0.12、1.00±0.13、1.00±0.14、1.00±0.14（t值分别为5.36、9.82、20.60、18.26、17.13，P值均<0.01）；张力组兔耳瘢痕组织中TGF-β1、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、α-SMA的蛋白表达和Smad3磷酸化水平分别为0.865±0.050、0.895±0.042、0.972±0.027、1.012±0.057、0.968±0.087，分别明显高于假张力组的0.657±0.050、0.271±0.029、0.631±0.027、0.418±0.023、0.511±0.035（t值分别为5.08、21.27、15.55、16.70、8.40，P值均<0.01）。  结论  机械张力会刺激瘢痕增生，抑制真皮层胶原纤维的正常排列，加剧胶原纤维的沉积，从而对兔耳增生性瘢痕的消退起抑制作用，其机制可能与机械张力激活TGF-β1/Smad信号通路有关。
论著·护理专栏
烧伤患者医院感染的流行病学特点及风险预测模型的构建与评价
王华, 赵朋, 孙丹, 武星, 袁琴芳, 王克伟
2022, 38(12): 1170-1178. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220214-00025
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摘要:
  目的  了解烧伤患者医院感染的流行病学特点，探寻烧伤患者发生医院感染的独立危险因素，以此构建风险预测模型并分析其预测价值。  方法  采用回顾性病例系列研究方法。2016年5月—2019年12月，江南大学附属医院烧伤科收治3 475例符合入选标准的烧伤患者，其中男2 290例、女1 185例，年龄1~94岁，统计其医院感染发生率、病原菌检出部位与具体构成。将患者按照大约7∶3的比例在R 4.1.3统计软件中随机分为训练组（2 434例）和验证组（1 041例），比较2组患者入院时性别、年龄、烧伤总面积、合并Ⅲ度烧伤/吸入性损伤/休克/糖尿病情况以及入住重症监护病房（ICU）情况、行中心静脉置管/气管插管/留置导尿管/手术情况、医院感染情况、抗生素使用天数、住院天数。根据是否发生医院感染，将患者分为医院感染组（102例）和未医院感染组（3 373例），统计2组患者前述除医院感染情况外的资料以及入院季节、抗生素使用种类。对前述数据行独立样本t检验、χ2检验、Mann-Whitney U检验等单因素分析，将医院感染组与未医院感染组比较差异有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析，筛选3 475例烧伤患者发生医院感染的独立危险因素。在独立危险因素与重要临床特征基础上，构建训练组烧伤患者发生医院感染风险的列线图预测模型。在训练组和验证组中，绘制预测模型预测医院感染的受试者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积；绘制校准曲线，评估预测模型预测结果与实际发生情况的符合度；绘制临床决策曲线，评估预测模型的临床效用。  结果  该研究纳入患者医院感染发生率为2.94%（102/3 475）；共从212个标本中检出病原菌，以创面（78例，占36.79%）和血液（64例，占30.19%）标本为主；共检出病原菌250株，以革兰阴性菌（153株，占61.20%）为主。训练组和验证组患者所有临床特征情况均相近（P>0.05）。医院感染组与未医院感染组患者年龄、烧伤总面积、抗生素使用天数、抗生素使用种类、住院天数与合并Ⅲ度烧伤情况、合并吸入性损伤情况、合并休克情况、入住ICU情况、中心静脉置管情况、气管插管情况、留置导尿管情况、手术情况比较，差异均有统计学意义（Z值分别为4.41、14.95、15.70、650.32、13.73，χ2值分别为151.09、508.30、771.20、955.79、522.67、967.40、732.11、225.35，P<0.01）。入住ICU、气管插管、留置导尿管与住院天数均为3 475例烧伤患者发生医院感染的独立危险因素（比值比分别为5.99、3.39、9.32、6.21，95%置信区间分别为2.25~15.99、1.56~7.39、2.77~31.31、2.48~15.92，P<0.01）。在训练组和验证组患者中，以独立危险因素与烧伤总面积和中心静脉置管为基础构建的医院感染预测模型的ROC曲线下面积均为0.97（95%置信区间均为0.95~0.99）；校准曲线分析显示，预测模型预测结果与实际发生情况的符合度很好；临床决策曲线分析显示，预测模型有较好的临床效用。  结论  烧伤患者医院感染以革兰阴性菌为主，感染部位主要是创面，其独立危险因素包括入住ICU、气管插管、留置导尿管、住院天数。基于独立危险因素与重要临床特征构建的医院感染风险预测模型对烧伤患者发生医院感染具有较好的预测能力。
综述
药物干预增生性瘢痕的研究进展
史亮亮, 刘名倬, 江政英, 虞小亭, 李嘉琪, 郭光华
2022, 38(12): 1179-1184. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20211118-00388
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摘要:
增生性瘢痕是皮肤深层损伤后出现的纤维异常增生性疾病，不但影响美观与功能，还会对患者心理产生不良影响。然而增生性瘢痕的发生机制尚未被完全阐明，其临床治疗复杂且复发率高，尚无确切的根治方法。基于分子靶点的干预，将可能是未来预防和治疗增生性瘢痕的方向。该文结合国内外相关基础研究与临床研究进展，围绕一般药物、细胞因子、免疫调节剂、中药提取物、外泌体、纳米材料等药物靶向干预增生性瘢痕的具体作用和机制进行综述。
自体富血小板纤维蛋白治疗糖尿病足溃疡的研究进展
喻小原, 赵鸣宇, 张莹, 徐刚
2022, 38(12): 1185-1189. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220110-00001
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摘要:
糖尿病足是糖尿病患者严重的并发症之一，给社会和公共卫生系统造成巨大的经济负担。近年来，国内外关于自体富血小板纤维蛋白治疗慢性创面的研究越来越多，治疗理念和方法也不断更新。该文就自体富血小板纤维蛋白的概况、自体富血小板纤维蛋白促进糖尿病足溃疡愈合的机制及应用新进展等进行综述，为糖尿病足溃疡修复提供新策略。
脂肪干细胞促进创面修复的机制与应用进展
孙天艺, 鲁峰, 高建华, 周澄, 董自清, 李玢
2022, 38(12): 1190-1195. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220729-00320
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摘要:
创面修复异常所导致的慢性难愈性创面及瘢痕严重损害了患者身体健康，影响了患者生活质量，且目前缺乏简单有效、经济的治疗手段。脂肪干细胞（ASC）作为一种拥有多向分化潜能的间充质干细胞，已经被多项体内、体外研究证实可以通过促上皮化、促血管生成、免疫调节和抗氧化等机制促进创面愈合。ASC及其衍生物已被用于治疗由烧伤、糖尿病和放射性损伤等导致的难愈性创面并取得良好效果，且其成为创面修复新材料的潜力也得到了证实。该文就ASC促进创面修复的机制和临床应用进行综述，并对其研究方向与前景进行展望。
指南解读
2020版日本《结缔组织疾病与血管炎相关皮肤溃疡管理指南》解读
贾汝福, 曹明聪
2022, 38(12): 1196-1200. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220320-00073
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摘要:
结缔组织疾病及血管炎患者常因异常的自身免疫反应导致全身各部位难愈性皮肤溃疡的发生，不同类型疾病引发的皮肤溃疡具有很强的异质性。2020年《The Journal of Dermatology》杂志发表了日本在2016年版本基础上更新的《结缔组织疾病与血管炎相关皮肤溃疡管理指南》，指导临床更加科学规范地进行相关疾病管理。该文通过对该指南进行解读，以期帮助国内临床医师明确结缔组织疾病与血管炎相关皮肤溃疡的诊断与治疗目标，加速皮肤创面愈合，提高愈合质量。

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