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2018年  第34卷  第5期

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专家论坛
高压电烧伤创面修复与功能重建
沈余明
2018, 34(5): 257-262. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.001
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专家述评
特殊原因与特殊部位伤临床救治新探索
刘毅
2018, 34(5): 263-265. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.002
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摘要:
特殊原因与特殊部位伤
膝部严重烧创伤患者皮肤软组织缺损创面修复及功能重建系统康复治疗策略
刘梦栋, 杨薛康, 韩夫, 房卓群, 张月, 胡大海, 陶克
2018, 34(5): 266-270. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.003
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目的 探讨膝部严重烧创伤患者皮肤软组织缺损创面修复及功能重建系统康复治疗策略。　 方法 2015年1月—2016年10月，笔者单位收治26例膝部严重烧创伤后皮肤软组织缺损患者，其中14例患者合并髌韧带缺损，16例患者合并膝关节囊缺损。入院后1～3 d行创面清创，清创后膝部皮肤软组织缺损面积10 cm×7 cm～42 cm×18 cm。清创后行VSD治疗，5～7 d后行皮瓣修复术。9例患者缺损采用局部旋转皮瓣修复；7例患者膝部皮肤软组织缺损合并5 cm×3 cm～9 cm×7 cm膝关节囊缺损，采用带阔筋膜的股前外侧游离皮瓣修复；10例患者膝部皮肤软组织缺损合并6 cm×3 cm～12 cm×4 cm髌韧带缺损，采用带髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复。本组患者皮瓣切取面积为11 cm×9 cm～22 cm×15 cm。术后采用"一早、二持续、三序贯"的系统康复治疗策略行膝关节功能重建。术前及术后12个月，采用国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评估表对患者膝关节疼痛程度及功能进行评分。术后2周、12个月采用关节量角器测定患者膝关节屈曲度及伸直度。术后6、12个月，采用彩色多普勒超声观察患者膝关节囊完整性及髌韧带连续性。　 结果 本组所有患者术后皮瓣存活良好，创面愈合良好。2例采用股前外侧游离皮瓣修复患者，术后皮瓣远端出现坏死，行清创及自体大腿中厚皮移植修复后创面愈合。术后12个月患者IKDC膝关节评估表评分为(79±8)分，明显高于术前的(64±7)分(t＝7.20，P<0.05)。术后12个月患者膝关节屈曲度为(117±10)°，明显大于术后2周的(35±8)°(t＝32.65，P<0.05)。术后12个月患者膝关节伸直度为(12±9)°，显著小于术后2周的(61±9)°(t＝19.63，P<0.05)。术后6、12个月，9例采用局部旋转皮瓣修复患者膝关节囊完整性及髌韧带连续性良好，7例采用带阔筋膜的股前外侧游离皮瓣修复患者膝关节囊完整性良好，10例采用带髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复患者髌韧带连续性良好。术后12个月随访，皮瓣存活良好，患者膝部外形良好，膝关节活动功能正常。　 结论 膝部严重烧创伤后皮肤软组织缺损创面采用局部旋转皮瓣或带阔筋膜、髂胫束的股前外侧游离皮瓣修复，术后早期行膝关节系统康复治疗，患者膝部外形及功能恢复良好。
316例氢氟酸烧伤患者临床特征分析
田鹏飞, 王新刚, 张元海, 张建芬, 徐彬, 胡祖良, 叶春江, 韩春茂
2018, 34(5): 271-276. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.004
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目的 探讨氢氟酸烧伤患者的临床特征。　 方法 回顾性分析2004年1月—2016年12月浙江衢化医院收治的316例氢氟酸烧伤患者的病历资料。按中毒严重程度将患者分为无和轻度中毒组157例、中度中毒组120例、重度和致命性中毒组39例。统计患者入院24 h内低钙血症、低镁血症、低钾血症、高钾血症发生情况。统计患者入院急诊尿氟值，中度中毒组、重度和致命性中毒组伤后4 h内入院患者伤后4、12、24 h及伤后2、3、4、5、6、7 d尿氟值。统计患者入院24 h内心电图异常情况。对数据行χ2检验、Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验。　 结果 (1)低钙血症、低镁血症和低钾血症在3组患者中均有发生，但无一例患者发生高钾血症。以血钙即血总钙为参考，中度中毒组患者低钙血症发生率与无和轻度中毒组相近(χ2＝0.05，P>0.05)，重度和致命性中毒组患者低钙血症发生率明显高于无和轻度中毒组、中度中毒组(χ2＝10.53、7.92，P<0.01)。3组患者低钾血症发生率相近(χ2＝0.63，P>0.05)。以血游离钙为参考，中度中毒组患者低钙血症发生比例与无和轻度中毒组相近(χ2＝0.01，P>0.05)；重度和致命性中毒组患者低钙血症发生比例与无和轻度中毒组、中度中毒组比较，差异有统计学意义(χ2＝4.66、4.47，P<0.05)。以血钙为参考，患者低钙血症发生率为7.3%(23/316)；以血游离钙为参考，患者低钙血症发生率为60.0%(42/70)。以血游离钙诊断患者低钙血症的发生率明显高于以血钙诊断的发生率(χ2＝113.74，P<0.01)。中度中毒组患者低镁血症发生率与无和轻度中毒组相近(χ2＝0.02，P>0.05)，重度和致命性中毒组患者低镁血症发生率明显高于无和轻度中毒组、中度中毒组(χ2＝14.69、9.94，P<0.01)。(2)288例患者检测了尿氟，入院急诊尿氟值为0.2～590.0 mg/L，其中202例患者尿氟值高于正常值。无和轻度中毒组、中度中毒组、重度和致命性中毒组患者急诊尿氟值分别为2.15(1.11，4.30)、5.89(1.72，14.25)、36.0(13.2，103.2)mg/L，中度中毒组、重度和致命性中毒组患者急诊尿氟值明显高于无和轻度中毒组(χ2＝23.28、66.03，P<0.01)，重度和致命性中毒组患者急诊尿氟值明显高于中度中毒组(χ2＝39.23，P<0.01)。中度中毒组、重度和致命性中毒组伤后4 h内入院33例患者尿氟值在伤后4 h达峰值，随后逐渐下降，伤后5 d左右恢复至正常值范围，其中重度和致命性中毒组患者伤后4、12、24 h及伤后2、3、4、5、6、7 d尿氟值均明显高于中度中毒组(Z＝－4.28、－4.15、－3.81、－4.21、－2.48、－2.06、－2.31、－2.68、－3.03，P<0.05或P<0.01)。(3)27例患者出现异常心电图改变，其中最多见的是T波改变12例，其次是ST-T段改变8例、传导阻滞6例、室性心律失常6例、QRS波形增宽1例，未见Q-T间期延长病例。重度和致命性中毒组出现上述异常心电图情况的患者比例均高于无和轻度中毒组、中度中毒组。　 结论 氢氟酸烧伤患者临床表现包括低钙血症、低镁血症、低钾血症和心电图异常，除常规血电解质和心电图监测外，血游离钙和尿氟检测也有助于该类患者病情严重程度判断。
改良葡萄糖酸钙给药剂量对非手足部的氢氟酸烧伤患者的治疗效果分析
张元海, 王新刚, 田鹏飞, 张建芬, 胡祖良, 徐彬, 叶春江, 倪良方, 韩春茂
2018, 34(5): 277-282. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.005
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目的 回顾性探讨改良葡萄糖酸钙(CG)给药剂量对非手足部的氢氟酸烧伤患者的治疗效果。　 方法 2004年1月—2017年12月，笔者单位收治160例非手足部的氢氟酸烧伤患者。根据不同时期CG剂量，将2004年1月—2012年12月入院的76例患者设为传统组，2013年1月—2017年12月入院的84例患者设为改良组。局部治疗中，2组患者入院时立即于创面一次性皮下注射CG溶液，传统组患者注射液为质量浓度100 g/L的CG溶液，浅Ⅱ度及以上深度创面按50 mg/cm2计算剂量，Ⅰ度创面及致伤氢氟酸质量分数低于20.0%者不注射；改良组患者注射液为采用生理盐水稀释的质量浓度25 g/L的CG溶液，按照深Ⅱ度及以上深度创面(50×氢氟酸质量分数)mg/cm2、浅Ⅱ度创面(25×氢氟酸质量分数)mg/cm2、Ⅰ度创面2.5 mg/cm2计算剂量。全身治疗中，传统组患者根据血钙即血总钙水平调整静脉CG溶液注射速度，改良组另加用全自动血气分析仪床旁检测血游离钙水平，并以此调整静脉CG溶液注射速度。统计2组患者治疗后高钙血症发生率、病死率及存活患者的治疗相关情况。对数据行χ2检验、Fisher确切概率法检验、t检验、Mann－Whitney U检验。　 结果 (1)治疗后，传统组有9例(11.8%)患者发生高钙血症，67例(88.2%)患者未发生高钙血症；改良组有2例(2.4%)患者发生高钙血症，82例(97.6%)患者未发生高钙血症。改良组患者高钙血症发生率明显低于传统组(χ2＝5.579，P＝0.02)。(2)传统组2例(2.6%)患者死亡，74例(97.4%)患者存活；改良组2例(2.4%)患者死亡，82例(97.6%)患者存活。2组患者的病死率相近(P>0.05)。(3)2组患者中存活者创面切痂植皮术比例、增生性瘢痕比例、创面愈合时间、食道瘢痕狭窄比例相近(χ2＝0.002、0.054，Z＝0.66，P>0.05)。　 结论 氢氟酸烧伤具有高度危险性，早期采用个体化剂量的CG治疗有助于减少并发症，提高治疗的安全性。
CT血管造影联合股前外侧穿支皮瓣加阔筋膜移植修复伴颅骨坏死外露头部电烧伤创面的效果
李晓庆, 王欣, 韩亚龙, 季刚, 陈宗华, 张嘉, 朱剑萍, 段建兴, 何永静, 杨晓敏, 刘文军
2018, 34(5): 283-287. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.006
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目的 探讨CT血管造影(CTA)联合股前外侧穿支皮瓣加阔筋膜移植修复伴颅骨坏死外露头部电烧伤创面的效果。　 方法 2016年3月—2017年12月，笔者单位收治7例伴颅骨坏死外露头部电烧伤患者。术前行头部CTA，测量面动静脉或颞浅动静脉直径并在体表相应位置进行标记；另行下肢供瓣区CTA，寻找与头部受区血管直径较吻合的旋股外侧动脉降支并在体表相应位置进行标记。常规扩创后行颅骨钻孔，扩创后创面面积为12 cm×8 cm～20 cm×12 cm，颅骨外露面积为8 cm×6 cm～15 cm×10 cm，据此设计并切取面积为13 cm×9 cm～21 cm×13 cm带5～10 cm长血管蒂股前外侧穿支皮瓣。根据血管蒂长度切取面积为5 cm×2 cm～10 cm×3 cm皮瓣下阔筋膜，平铺于裸露颅骨上后转移皮瓣。缝合皮瓣前行皮瓣内旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与受区颞浅动静脉或面动静脉吻合。供瓣区移植对侧大腿或腹部中厚皮封闭。　 结果 6例患者旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与颞浅动静脉吻合，1例与面动静脉吻合。术后皮瓣均成活，未见血管危象，术后创面愈合良好。1例患者失访。6例患者随访6～10个月，患者头部术区秃发，外形可，未见头痛、癫痫发作等精神症状；供瓣区外形恢复正常，下肢肌力均为Ⅴ级，下肢感觉、活动均正常。　 结论 采用股前外侧穿支皮瓣加阔筋膜移植可有效修复伴颅骨坏死外露头部电烧伤创面，其中阔筋膜可保护皮瓣血管蒂以利于皮瓣成活，术前行头部和下肢CTA能够为术中供受区的血管探查提供参考以缩短手术时间。
股前外侧嵌合穿支皮瓣修复合并深部无效腔特殊部位创面
陈黎明, 刘毅, 张诚, 廉娟
2018, 34(5): 288-290. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.007
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目的 探讨股前外侧嵌合穿支皮瓣修复合并深部无效腔特殊部位创面效果。　 方法 2015年2月—2016年10月，笔者单位收治6例合并深部无效腔创面患者，采用股前外侧嵌合穿支皮瓣修复。2例患者创面位于足底、1例患者创面位于踝关节、2例患者创面位于会阴部、1例患者创面位于大转子。清创后创面面积为5 cm×4 cm～16 cm×11 cm，股前外侧嵌合穿支皮瓣中皮瓣面积为6 cm×5 cm～17 cm×12 cm，肌瓣面积为3 cm×3 cm～10 cm×4 cm；游离移植3例，带蒂转移修复3例。4例患者供区直接拉拢缝合，2例患者供区移植自体对侧大腿中厚皮。　 结果 本组患者嵌合穿支皮瓣均完全成活。1例患者术后出现皮下窦道，换药清创后创面愈合；余5例患者术后10～14 d拆线，创面愈合。随访6～24个月，修复部位外形和功能均较佳。　 结论 肌瓣可填充深部无效腔，皮瓣可覆盖创面，因而股前外侧嵌合穿支皮瓣是修复合并深部无效腔特殊部位创面的较好方法。
扩张颞浅动脉轴型岛状皮瓣修复烧伤患者眉缺损的效果
万睿, 庞星原, 谢卫国
2018, 34(5): 290-292. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.008
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目的 探讨应用扩张颞浅动脉轴型岛状皮瓣修复患者烧伤后眉缺损的效果。　 方法 2012年5月—2016年7月，笔者单位收治13例烧伤患者，其中11例患者单侧眉毛完全缺损、2例患者单侧眉毛部分缺损。采用多普勒超声血流探测仪探测眉缺损侧颞浅动脉走行并标记。在眉缺损侧颞部头皮下颞浅筋膜深面埋置1个额定容积为50～100 mL圆柱形扩张器，使扩张器长轴方向与颞浅动脉走行一致。在扩张区域和健侧眉毛部位标记1.0 cm×1.0 cm范围，计数并计算平均毛发密度分别为165、128根/cm2。待扩张器置入切口愈合后向扩张器内注水，每周2次或3次，每次5～10 mL。注水(75±5)d，注水量(158±10)mL，扩张区域头发密度为70～80根/cm2，停止注水。再次用多普勒超声血流探测仪探测眉缺损侧颞浅动脉走行，参照健侧眉毛大小，设计并切取扩张颞浅动脉轴型岛状皮瓣，蒂部宽度为2 cm。皮瓣切取后经皮下隧道转移修复眉毛缺损。供瓣区分层拉拢缝合。　 结果 13例患者术后皮瓣全部成活，其中3例患者术后皮瓣呈轻微紫红色。术后2周，皮瓣颜色与周围皮肤相近。术后12 d，再造眉毛毛发密度与健侧相近。随访6～62个月，再造眉毛毛发密度为(109±4)根/cm2，与术后即刻再造眉毛毛发密度相近，再造眉毛毛发方向、长度自然，皮瓣不臃肿。供瓣区瘢痕细小。　 结论 扩张颞浅动脉轴型岛状皮瓣修复烧伤后眉缺损的效果良好，毛发密度适宜，皮瓣不臃肿。该方法简单易行，易于基层推广。
吸入性损伤的临床诊断和防治对策
朱峰
2018, 34(5): 293-296. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.009
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科技快讯
氯己定所致极低出生体质量儿化学烧伤
祁研红(译者), 刘毅(审校者)
2018, 34(5): 276-276. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.101
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99mTc－亚甲基二磷酸盐三相骨扫描在判断下肢重度冻伤骨骼缺血区中的作用
黎荣珍(译者), 刘毅(审校者)
2018, 34(5): 282-282. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.103
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摘要:
化学烧伤：敌腐特灵解密
信更新(译者), 刘毅(审校者)
2018, 34(5): 282-282. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.102
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面部烧伤患者泪膜和眼表损害
信更新(译者), 刘毅(审校者)
2018, 34(5): 287-287. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.104
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论著
基于CT血管造影的腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型的构建及应用
杨丽, 方柏荣, 贺吉庸, 王先成
2018, 34(5): 297-302. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.010
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目的 探讨基于CT血管造影的腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型的构建及应用。　 方法 2012年1月—2017年4月，笔者单位收治6例乳腺癌改良根治术后乳房缺失患者、5例先天性阴道缺如患者及6例阴茎、阴囊Paget病患者，再造所需皮瓣或病变组织切除后创面面积为17 cm×5 cm～25 cm×9 cm。术前行腹部CT血管造影，将所获得的数据传输到CT工作站，根据创面大小、形状构建腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型，观察腹壁下动静脉及其穿支以及腹壁下浅静脉数量、走行及位置。以脐为原点建立平面直角坐标系，定位左右两侧的最粗腹壁下动脉穿支，观察其走行情况及分型。术前根据腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型设计皮瓣，并标记腹壁下动脉穿支等。游离移植双侧横行腹壁下动脉穿支皮瓣行乳房再造，应用单侧纵行带蒂修薄腹壁下动脉穿支皮瓣行阴道再造及阴茎、阴囊Paget病创面修复，并将皮瓣手术中观察到的情况与三维模型进行比较。本组患者皮瓣切取面积为17 cm×6 cm～25 cm×10 cm。　 结果 共建立17个腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型，其中双侧腹壁下动脉穿支皮瓣模型6个、单侧腹壁下动脉穿支皮瓣模型11个。模型中共观察到可靠腹壁下动脉穿支72支，其中右侧(3.2±0.7)支、左侧(3.1±0.8)支；右侧最粗穿支位置为[(－3.2±1.4)cm，(－1.0±0.7)cm]，左侧最粗穿支位置为[(4.0±1.2)cm，(－1.2±1.1)cm]。最粗腹壁下动脉穿支在腹直肌中走行直接型14支、迂曲型9支。模型中观察到腹壁浅静脉23支。术中观察到腹壁下动静脉及腹壁浅静脉的数量、位置及走行等与三维模型中观察到的情况一致；共探查到可靠腹壁下动脉穿支70支，另有2支由于解剖过程中出血影响而无法辨认，其走行均与三维模型中观察到的情况一致。本组行腹壁下动脉穿支皮瓣修复术患者中，除1例患者会阴部部分切口延迟愈合外，其余皮瓣均存活良好，无并发症发生。术后随访1个月～1年，所有皮瓣均存活，外形及质地良好。　 结论 基于CT血管造影的腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型制作相对简单，该模型提供腹壁下动静脉及其穿支及腹壁浅静脉数量、位置及走行等信息，可有效指导腹壁下动脉穿支皮瓣的术前设计及术中切取。
pH值降低对大鼠心肌细胞活力的影响及其机制
杨雷, 赵利平, 崔琳, 黄耀, 叶晶莹, 张琼, 张东霞, 黄跃生
2018, 34(5): 303-308. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.011
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目的 探讨pH值降低对大鼠心肌细胞活力的影响并分析其可能机制。　 方法 取新生SD大鼠5只，分离心脏培养原代心肌细胞，进行以下实验。(1)取原代心肌细胞，按照随机数字表法分为pH值7.4＋6 h组、pH值7.0＋6 h组、pH值6.5＋6 h组、pH值6.0＋6 h组、pH值6.5＋1 h组和pH值6.5＋3 h组，每组4孔。pH值7.4＋6 h组、pH值7.0＋6 h组、pH值6.5＋6 h组、pH值6.0＋6 h组细胞常规培养48 h后(下同)分别更换pH值为7.4、7.0、6.5、6.0的DMEM-F12(下同)培养基，培养6 h；pH值6.5＋1 h组、pH值6.5＋3 h组细胞更换pH值为6.5的培养基，分别培养1、3 h。噻唑蓝法检测细胞活力。(2)取原代心肌细胞，按照随机数字表法分为pH值7.4组、pH值6.5组和pH值6.5＋紫杉醇组，每组2孔。pH值7.4组细胞更换pH值为7.4培养基，pH值6.5组和pH值6.5＋紫杉醇组细胞更换pH值为6.5培养基，pH值6.5＋紫杉醇组细胞另加入终物质的量浓度为0.2 μmol/L紫杉醇，培养6 h。免疫荧光法检测细胞微管形态及密度。(3)取原代心肌细胞，同实验(2)分组处理，每组2孔，蛋白质印迹法检测细胞聚合态和游离态微管蛋白表达。(4)取原代心肌细胞，同实验(2)分组处理，每组4孔，噻唑蓝法检测紫杉醇处理后细胞活力。对数据行单因素方差分析、LSD-t检验。　 结果 (1)pH值7.4＋6 h组、pH值7.0＋6 h组、pH值6.5＋6 h组、pH值6.0＋6 h组、pH值6.5＋1 h组、pH值6.5＋3 h组细胞活力分别为1.00±0.08、0.90±0.08、0.85±0.06、0.83±0.04、0.91±0.10、0.89±0.10。与pH值7.4＋6 h组比较，pH值7.0＋6 h组、pH值6.5＋6 h组、pH值6.0＋6 h组、pH值6.5＋1 h组、pH值6.5＋3 h组细胞活力均有不同程度下降(t＝2.476、4.002、4.996、2.168、2.400，P<0.05)。(2)pH值7.4组细胞微管围绕细胞核呈放射状分布，管状结构清晰；与pH值7.4组比较，pH值6.5组细胞微管骨架破坏明显，表现为管状结构中断、破碎，微管密度降低；pH值6.5＋紫杉醇组细胞微管破坏程度较pH值6.5组明显减轻，微管结构基本恢复正常。(3)与pH值7.4组比较，pH值6.5组细胞游离态微管蛋白表达量明显增加(t＝3.030，P<0.05)，聚合态微管蛋白表达量明显减少(t＝8.604，P<0.05)；与pH值6.5组比较，pH值6.5＋紫杉醇组细胞游离态微管蛋白表达量明显减少(t＝4.559，P<0.05)，聚合态微管蛋白表达量明显增加(t＝5.472，P<0.05)。(4)pH值7.4组、pH值6.5组、pH值6.5＋紫杉醇组细胞活力分别为1.00±0.10、0.83±0.04、0.93±0.10。pH值6.5组细胞活力较pH值7.4组明显降低(t＝4.412，P<0.05)，pH值6.5＋紫杉醇组细胞活力较pH值6.5组明显升高(t＝2.461，P<0.05)。 结论 pH值降低通过破坏微管骨架引起大鼠心肌细胞活力下降，稳定微管骨架后可明显减轻酸性处理所致损害，改善心肌细胞活力。
经验交流
面部深度烧伤患者增生性瘢痕内垂直切口置入皮肤软组织扩张器13例
韩军涛, 王洪涛, 李军, 高晓文, 何亭
2018, 34(5): 309-310. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.012
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摘要:
技术与方法
简易Meek切皮器的设计与实验应用
王鑫, 申传安, 赵东旭
2018, 34(5): 311-313. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.013
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摘要:
综述
细菌纤维素复合抗菌敷料的研究进展
罗争辉, 张家平
2018, 34(5): 314-317. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.014
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摘要:
烧伤休克患者的血流动力学特点及目标导向性镇痛研究进展
于洋, 李青栋
2018, 34(5): 318-320. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.05.015
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