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2018年  第34卷  第6期

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院士论坛
21世纪群体烧伤救治启示
夏照帆, 李骏强
2018, 34(6): 321-325. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.001
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摘要:
专家论坛
"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故中群体烧伤患者救治的思考
吕国忠, 解怡洁
2018, 34(6): 326-328. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.002
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摘要:
专家述评
群体烧伤救治面临的挑战：从"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故烧伤伤员救治谈起
谭谦
2018, 34(6): 329-331. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.003
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摘要:
昆山爆炸
"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故八例特重度烧伤伤员救治分析
柴家科, 郑庆亦, 李利根, 叶胜捷, 文仲光, 李冀军, 王淑君, 李东杰, 谢文忠, 王君龙, 海恒林, 陈如俊, 邵建川, 王浩, 李强, 徐志明, 徐立平, 肖惠军, 周丽梅, 冯瑞
2018, 34(6): 332-338. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.004
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摘要:
目的 总结群体特重度烧伤伤员救治措施和经验。 方法 回顾性分析解放军第一〇〇医院于2014年8月2日救治的"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故中8例特重度烧伤伤员的临床资料和救治情况。本组伤员中男4例、女4例；年龄22～45(34±7)岁；烧伤总面积55%～98%[(89±15)%]体表总面积(TBSA)，Ⅲ度烧伤面积45%～97%[(80±21)%]TBSA；本组伤员均有严重休克、吸入性损伤和冲击伤。按原解放军总后勤部及南京军区的要求，组建了以解放军总医院第一附属医院柴家科为组长，解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院)郑庆亦为副组长，以解放军第一〇〇医院为救治基地，解放军总医院第一附属医院烧伤、呼吸、肾内、护理专家，解放军第一八〇医院、解放军第一一八医院、解放军第九八医院、解放军第一七五医院烧伤专家、护理人员和解放军第八五医院、解放军第四五五医院、解放军第一〇一医院、解放军第一一三医院护理人员组成的救治团队，建立了特医组、特护组，采取上级组织协调、组长统一负责、团队分工合作、以烧伤科为主导的多学科协作的救治策略。8例伤员中，除1例在入院前行深静脉置管外，7例均在入院后0.5～3.0 h行深静脉置管，尽快纠正低血容量性休克。8例伤员均行气管切开，7例采用小潮气量、低通气压的保护性通气策略行呼吸机辅助呼吸。8例伤员均行1～3次纤维支气管镜检查，确定气道损伤的严重性及愈合情况。8例伤员均于伤后3～6 d完成第1次四肢切痂＋Meek植皮术，4例伤员于伤后11～16 d行第2次躯干切痂＋微粒皮移植＋大张异体皮覆盖术。首次抗感染治疗时统一使用广谱抗生素，之后及时调整抗生素。维持内环境稳定，保护脏器功能。每个特护组负责1例伤员。伤员入院时即开始进行心理干预。早期开始康复治疗并贯穿整个治疗过程。 结果 伤后36 h内有5例伤员出现急性肾损伤，经积极调整液体复苏方案，至伤后第4天，5例伤员肾功能全部恢复正常。本组伤员均未出现严重肺部感染、呼吸机相关性肺炎等肺部并发症。1例伤员死亡，其余7例均救治成功。2例伤员分别经过2、3次手术，创面于伤后26、27 d基本愈合；5例伤员经4次或5次手术，创面基本愈合。7例伤员创面基本愈合时间为伤后26～64(48±15)d。 结论 上级组织协调、组长统一负责、团队分工合作、以烧伤科为主导的多学科协作的救治策略是成功救治本组伤员的基础，尽快纠正休克是救治成功的前提；尽早封闭创面是救治成功的关键；维护、调理脏器功能，提高机体免疫力，防治并发症等综合治疗措施是救治成功的重要组成部分；强调群体危重烧伤伤员的救治，烧伤的专科治疗应当始终处于主导地位，其他相关学科为辅助协同。
"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者创面处理经验
寿倍明, 谭谦, 孙炳伟, 聂兰军, 沈余明, 吕国忠, 张逸, 林伟, 王志学, 于冶, 赵耀华, 王德伟, 姚建, 谢尔凡, 郑东风, 肖仕初, 章宏伟, 洪志坚, 王磊, 谢文忠
2018, 34(6): 339-342. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.005
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摘要:
目的 探讨"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者创面处理经验。 方法 2014年8月2日，98例"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故中的群体特重度烧伤患者收入全国20家医院，病历资料完整纳入本研究，根据手术方式分为微粒植皮组56例患者和Meek植皮组42例患者，于残存皮肤区域切取刃厚皮，分别采用微粒皮移植和Meek微型皮片移植方式进行创面修复。回顾性统计2组患者伤后28 d未封闭创面面积、术后创面感染情况及患者供皮区总体来源。对数据行t检验及χ2检验。 结果 Meek植皮组患者伤后28 d未封闭创面面积为(59±13)%TBSA，明显小于微粒植皮组的(70±14)%TBSA(t＝4.379，P<0.05)。术后微粒植皮组中29例患者创面明显感染，Meek植皮组中11例患者创面明显感染。2组患者除了取头皮、躯干、腹股沟及腋窝等处创面周边残存皮肤修复创面外，还从阴囊(4例)、足底(10例)、趾/指蹼(8例)等非常规供皮区取皮修复创面。 结论 群体特重度烧伤患者首选Meek植皮修复创面，可使创面愈合加快、感染情况减少，皮源奇缺的情况下可从阴囊、足底、趾/指蹼等非常规供皮区取皮进行创面修复。
机器学习和logistic回归模型预测严重烧伤患者发生急性肾损伤的比较分析
汤陈琪, 李骏强, 徐达圆, 刘晓彬, 侯文佳, 吕开阳, 肖仕初, 夏照帆
2018, 34(6): 343-348. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.006
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摘要:
目的 构建严重烧伤患者发生急性肾损伤(AKI)的风险预测模型，比较机器学习和logistic回归模型的预测效能。 方法 收集在"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故中严重烧伤的符合入选标准的157例患者的临床资料。将入院90 d内发生AKI的患者纳入AKI组，其余患者纳入非AKI组。使用单因素分析筛选可能和AKI发生相关的因素，包括患者性别、年龄、入院耗时、基础伤情、入院初始评分、治疗情况以及伤后30、60、90 d病死率等指标。对数据行Mann－Whitney U检验、χ2检验、Fisher确切概率法检验。将单因素分析中P<0.1以及可能有临床意义的变量纳入预测模型的构建，分别采用logistic回归分析和XGBoost机器学习算法构建AKI预测模型。计算模型的受试者工作特征曲线下面积(AUC)，以及最佳阈值下的敏感度、特异度。2个预测模型AUC差异的显著性检验采用非参数的重复采样方法。 结果 (1)患者中89例(56.7%)在入院90 d内发生了AKI。与非AKI组68例患者相比，AKI组89例患者的年龄更大(Z＝－2.203，P<0.05)，烧伤总面积和Ⅲ度烧伤面积更大(Z＝－5.200、－6.297，P<0.01)，入院时的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分、简明烧伤严重程度指数评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分更差(Z＝－7.485、－4.739、－4.590，P<0.01)，发生脓毒症的百分比更高(χ2＝33.087，P<0.01)，接受气管切开、呼吸机辅助呼吸以及连续性肾脏替代治疗的百分比更高(χ2＝12.373、17.201、43.763，P<0.01)，首次切痂面积更大(Z＝－2.191，P<0.05)，伤后30、60、90 d病死率更高(χ2＝7.483、37.259、45.533，P<0.01)。2组患者的性别、切开减张、入院耗时、入院后24 h补液量、入院后48 h补液量、第1个24 h尿量、第2个24 h尿量、首次切痂时间、吸入性损伤比较，差异无统计学意义(χ2＝0.529、3.318，Z＝－1.746、－0.016、－1.199、－1.824、－0.625、－1.747，P>0.05)；深静脉置管率均为100%。(2)根据单因素分析的差异结果以及变量的临床意义，筛选出20个可能的预测自变量，供模型的初步构建。(3)logistic回归预测模型的自变量为APACHEⅡ评分(比值比为1.36，95%置信区间为1.20～1.53，P<0.001)、脓毒症(比值比为2.63，95%置信区间为0.90～7.66，P>0.05)及第1个24 h尿量(比值比为0.71，95%置信区间为0.50～1.01，P>0.05)。logistic回归分析构建预测模型的AUC为0.875(95%置信区间为0.821～0.930)，最佳阈值下的特异度为84.4%、敏感度为77.7%。(4)XGBoost机器学习算法构建的模型有7个主要预测变量：APACHEⅡ评分、Ⅲ度烧伤面积、入院后24 h补液量、脓毒症、第1个24 h尿量、SOFA评分、入院后48 h补液量。机器学习算法构建预测模型的AUC为0.920(95%置信区间为0.879～0.962)，比logistic回归分析构建模型更高(P<0.001)，最佳阈值下的特异度为89.7%、敏感度为82.0%。 结论 脓毒症和液体复苏情况是严重烧伤患者发生AKI的可干预的重要预测变量。机器学习模型预测严重烧伤患者发生AKI的性能较logistic回归预测模型更佳，能为患者提供更为精准的个体化预测，具有良好的临床应用前景。
学科合作在"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者救治中的作用分析
覃凤均, 陈忠, 赵耀华, 余道江, 唐冰, 徐刚, 周宁, 刘励军, 沈余明
2018, 34(6): 349-353. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.007
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目的 分析烧伤外科与重症医学科医师合作在"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者救治中的作用。 方法 2014年8月2日，苏州大学附属第二医院重症医学科临时成立的"烧伤救治中心"收治15例"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故造成的特重度烧伤患者，平均分成3个小组，每个小组5例。将来自全国各地的15名烧伤外科医师、30名烧伤外科护士、15名重症医学科医师及30名重症医学科护士均分成3个小组，每个小组由5名烧伤外科医师、10名烧伤外科护士、5名重症医学科医师、10名重症医学科护士组成，负责5例患者。治疗方案以烧伤外科医师意见为主，烧伤外科医师主要负责患者创面处理及手术治疗，重症医学科医师主要负责全身治疗及各种仪器参数调整。观测患者休克期补液量、尿量，治疗期间严重并发症发生情况，抗生素应用时间和种类，入院后1个月病死情况，住院时间及救治成功情况。 结果 15例特重度烧伤患者伤后第1个24 h补液量10 360～17 162(12 998±1 811)mL，即(1.62±0.23)mL·%体表总面积(TBSA)－1·kg－1电解质、胶体＋(2 850±232)mL葡萄糖，电解质、胶体比为(1.76±0.23)∶1.00；伤后第1个24 h尿量为(2 384±1 242)mL，每小时尿量为(99±52)mL。伤后第2个24 h补液量为8 720～11 616(9 406±1 277)mL，即(1.04±0.22)mL·%TBSA－1·kg－1电解质、胶体＋(2 910±187)mL葡萄糖，电解质、胶体比为(1.53±0.31)∶1.00；伤后第2个24 h尿量为(2 299±1 362)mL，每小时尿量为(108±61)mL。1例患者发生肺部感染，7例患者发生真菌感染，无患者发生肠道菌群失调。本组患者抗生素应用时间为21～85(50±16)d，均为2种抗生素联合应用。入院后1个月内无患者死亡，住院时间为53～132(98±44)d，10例患者救治成功。 结论 烧伤外科与重症医学科医师合作救治"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者，患者休克期血流动力学稳定、平稳度过休克期，并发症较少、住院时间较短、入院后1个月无患者死亡、较多患者被救治成功，可为救治群体特重度烧伤患者提供一定的参考。
气道管理小组在群体严重烧伤合并吸入性损伤患者救治中的作用
孙丹, 赵朋, 倪佳莹, 孙婧婧, 任颖炜, 王芳, 朱利红
2018, 34(6): 354-359. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.008
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目的 探讨并分析气道管理小组在群体严重烧伤合并吸入性损伤患者救治中的作用。 方法 对2012年1月—2014年8月，笔者单位收治的符合入选标准的58例严重烧伤合并吸入性损伤患者的病历资料进行回顾性分析。根据是否由气道管理小组执行气道护理，将2012年1月—2014年7月收治的27例患者纳入对照组，2014年8月2日收治的昆山工厂铝粉尘爆炸事故中烧伤的31例患者纳入观察组。对照组患者由责任护士进行常规气道护理；观察组患者接受气道管理小组的气道集中专项护理，具体措施包括对患者气道进行全面评估、精细化气道护理、机械通气的集中管理。比较2组患者伤后第1、7、14天动脉血气分析指标和氧合指数，监测并记录2组患者伤后1、2、3周痰液黏稠度、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率及机械通气时间，比较2组患者的救治成功率。对数据行重复测量方差分析、t检验和Bonferroni校正、χ2检验、Wilcoxon秩和检验。 结果 (1)2组患者伤后第1天的pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数比较，差异无统计学意义(t＝0.595、－0.166、1.518、－0.828、0.458，P>0.05)。观察组患者伤后第7、14天pH值分别为7.327±0.050、7.367±0.043，明显优于对照组的7.304±0.021、7.390±0.029(t＝－2.385、2.391，P<0.05)；PaO2分别为(95.1±6.7)、(106.3±7.8)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，明显高于对照组的(91.6±5.7)、(102.0±8.3)mmHg(t＝－2.109、－2.059，P<0.05)；PaCO2分别为(41±4)、(40±4)mmHg，低于对照组的(43±5)、(43±4)mmHg(t＝2.220、2.304，P<0.05)；SaO2分别为0.95±0.04、0.96±0.04，明显高于对照组的0.93±0.05、0.94±0.05(t＝－2.201、－2.016，P<0.05)；氧合指数分别为(286±18)、(329±20)mmHg，明显高于对照组的(277±14)、(306±58)mmHg(t＝－2.263、－2.022，P<0.05)。(2)观察组患者伤后第1、2、3周痰液黏稠度优于对照组(Z＝－2.096、－2.076、－2.033，P<0.05)。(3)观察组患者VAP发生率低于对照组，机械通气时间短于对照组(χ2＝4.244，t＝2.425，P<0.05)。(4)观察组患者救治成功率显著高于对照组(χ2＝4.244，P<0.05)。 结论 气道管理小组的专项集中护理可有效改善严重烧伤合并吸入性损伤患者的氧合状态和痰液黏稠度，减少VAP的发生，缩短机械通气时间，有利于群体严重烧伤合并吸入性损伤患者的救治。
"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故大面积烧伤患者早期外周血辅助性T淋巴细胞17和调节性T淋巴细胞的变化及意义
张中军, 丁羚涛, 邹俊, 吕国忠
2018, 34(6): 360-364. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.009
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目的 探讨"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故(以下简称昆山爆炸事故)大面积烧伤患者早期外周血辅助性T淋巴细胞17(Th17)和调节性T淋巴细胞(Treg)的变化及意义。 方法 选择笔者单位烧伤整形科在昆山爆炸事故中收治的20例大面积烧伤患者为烧伤组，10名健康无吸烟史成年志愿者作为健康对照组。烧伤组患者分别于入院时(≤伤后6 h)、伤后24 h、伤后7 d各采集外周静脉血5 mL，健康对照组志愿者采集外周静脉血5 mL。采用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞中CD64＋T淋巴细胞百分比、人类白细胞抗原DR阳性(HLA-DR＋)T淋巴细胞百分比、CD3＋CD8－Th17百分比、CD4＋CD25＋Treg百分比。 结果 (1)烧伤组患者入院时、伤后24 h外周血T淋巴细胞中CD64＋T淋巴细胞百分比分别为(2.35±0.32)%、(4.02±0.15)%，均高于健康对照组志愿者的(0.67±0.11)%；烧伤组患者伤后7 d外周血T淋巴细胞中CD64＋T淋巴细胞百分比为(0.39±0.25)%，低于健康对照组志愿者。烧伤组患者入院时、伤后24 h外周血T淋巴细胞中HLA-DR＋T淋巴细胞百分比分别为(54±18)%、(72±17)%，均高于健康对照组志愿者的(38±14)%；烧伤组患者伤后7 d外周血T淋巴细胞中HLA-DR＋T淋巴细胞百分比为(28±15)%，低于健康对照组志愿者。(2)烧伤组患者入院时、伤后24 h外周血T淋巴细胞中CD3＋CD8－ Th17百分比分别为(4.21±0.46)%、(7.38±0.39)%，均高于健康对照组志愿者的(0.98±0.09)%；烧伤组患者伤后7 d外周血T淋巴细胞中CD3＋CD8－ Th17百分比为(0.81±0.05)%，低于健康对照组志愿者。(3)烧伤组患者入院时、伤后24 h、伤后7 d外周血T淋巴细胞中CD4＋CD25＋Treg百分比分别为(1.78±0.26)%、(1.26±0.37)%、(0.38±0.03)%，均低于健康对照组志愿者的(3.24±0.52)%。 结论 昆山爆炸事故中大面积烧伤患者伤后早期外周血T淋巴细胞中Th17百分比较健康志愿者先增高后降低，说明免疫功能先增强后减弱；而各时间点外周血T淋巴细胞中Treg百分比均低于健康志愿者，说明大面积烧伤后患者的免疫调节逐步减弱。
科技快讯
台湾八仙海岸粉尘爆炸事故烧伤患者感染的临床和微生物学特征
姜耀男(译者), 肖仕初(审校者)
2018, 34(6): 364-364. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.101
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某次重大爆炸伤亡事故中于长庚纪念医院救治的48例烧伤患者的治疗费用分析
姜耀男(译者), 肖仕初(审校者)
2018, 34(6): 385-385. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.102
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摘要:
玉米淀粉粉尘爆炸引起吸入性损伤后接受气管插管的患者情况
杨先峰(译者), 肖仕初(审校者)
2018, 34(6): 395-395. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.103
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摘要:
论著
内镜在临床窦道型慢性创面探查中的应用价值
唐佳俊, 陆树良, 马先, 吴敏洁, 刘英开, 陆勇, 王晗琦, 王春兰, 黄丽芳, 董叫云, 曹晓赞, 宋菲, 嵇晓芸
2018, 34(6): 365-369. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.010
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摘要:
目的 探讨内镜在临床窦道型慢性创面探查中的应用价值。 方法 2017年12月—2018年3月，笔者单位创面修复中心门诊收治27例符合入选标准的窦道型慢性创面患者，对其28个窦道型慢性创面进行前瞻性自身前后对照研究。清理窦口后，用刻度尺测量窦口口径，用探针根据手感盲测窦道深度，另借助止血钳在肉眼直视下用探针测量窦道可见纵深。5 min后，在内镜监视下深入探针并结合手感测量窦道深度，另用内镜观察窦道并深入探针测量内镜视野下窦道可见纵深。完成上述探查后，于窦道内灌注对比剂欧乃派克350行CT检查测量窦道深度。计算CT检查测得的窦道深度和刻度尺测量的窦口口径的比值(下称窦道深口比)、常规检查(只用探针测量)和内镜检查(内镜监视下用探针测量)测得窦道深度与CT检查测得窦道深度的偏差率(下称窦道测深偏差率)、常规检查和内镜检查测得窦道可见纵深与CT检查测得窦道深度的偏差率(下称窦道可见纵深偏差率)。对数据行配对t检验，另对窦道深口比与常规检查和内镜检查的窦道测深偏差率和窦道可见纵深偏差率的相关性进行Pearson相关分析。 结果 本组创面的窦道深口比为1～32(8±7)。本组创面常规检查的窦道测深偏差率和窦道可见纵深偏差率分别为(19±14)%、(79±18)%，均明显大于内镜检查的(9±9)%、(25±25)%(t＝3.837、13.626，P<0.01)。本组创面窦道深口比与常规检查的窦道测深偏差率以及常规检查、内镜检查的窦道可见纵深偏差率均呈明显正相关(r＝0.514、0.585、0.651，P<0.01)，而窦道深口比与内镜检查的窦道测深偏差率无明显相关(r＝0.113，P>0.05)。 结论 采用内镜可以较常规检查获得更准确的临床窦道型慢性创面形态数据，能更大范围地观察该类创面。
连续性血浆滤过吸附治疗重度烧伤脓毒症患者的效果
吕涛, 王磊, 刘冰, 娄季鹤, 李晓亮, 李彦仓, 李树仁
2018, 34(6): 370-373. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.011
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摘要:
目的 探讨连续性血浆滤过吸附治疗重度烧伤脓毒症患者的效果。 方法 2014年1月—2017年9月，笔者单位收治86例符合入选标准的重度烧伤脓毒症患者，按照随机数字表法分为常规治疗组和连续性血浆滤过组，每组各43例。常规治疗组患者入院后采用常规治疗，连续性血浆滤过组患者在常规治疗组治疗基础上于入院后第2天应用血液滤过器、血液净化机、血浆分离器进行连续性血浆滤过吸附治疗。2组患者疗程均为7 d。比较2组患者治疗总有效率，治疗前、后白细胞计数(WBC)、尿素氮、血肌酐、中性粒细胞CD64、降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)变化，治疗后28 d病死率。 结果 (1)连续性血浆滤过组患者治疗总有效率为88.37%(38/43)，明显高于常规治疗组的65.12%(28/43)，χ2＝6.515，P＝0.018。(2)连续性血浆滤过组患者治疗后WBC、尿素氮、血肌酐、中性粒细胞CD64、PCT和CRP明显低于常规治疗组(t＝6.305、4.420、18.537、13.435、12.975、14.234，P<0.05)。2组患者治疗后WBC、尿素氮、血肌酐、中性粒细胞CD64、PCT和CRP明显低于治疗前(t＝9.459、9.130、25.438、35.467、23.471、23.601、3.802、5.662、12.067、25.694、20.720、12.437，P<0.01)。(3)治疗后28 d，连续性血浆滤过组患者病死率为6.98%(3/43)，明显低于常规治疗组的25.58%(11/43)，χ2＝5.460，P＝0.023。 结论 连续性血浆滤过吸附治疗重度烧伤脓毒症患者效果显著，可减轻由炎症因子介导的炎症反应，预后良好。
早期补充外源性肉碱对严重烫伤大鼠肝脏线粒体损伤的影响及病理机制
孔维昌, 夏正国, 田曦茜, 徐结苟, 徐庆连
2018, 34(6): 374-379. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.012
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目的 观察早期补充外源性肉碱对严重烫伤大鼠肝脏线粒体损伤的影响并探讨其病理机制。 方法 取72只成年雌性SD大鼠，按照随机数字表法分为假伤组、烫伤组、烫伤＋肉碱组，每组24只。假伤组大鼠背部浸入37 ℃水浴锅中12 s模拟致伤，伤后不补液。烫伤组和烫伤＋肉碱组大鼠背部浸入98 ℃水浴锅中12 s造成30%体表总面积(TBSA)Ⅲ度烫伤，伤后立即按照Parkland补液公式经尾静脉注射乳酸钠林格液4 mL·kg－1·%TBSA－1。烫伤＋肉碱组大鼠同时于伤后1 h开始，经尾静脉注射左旋肉碱溶液300 mg·kg－1·d－1。伤后12、24、48、72 h，各组分别取6只大鼠收集腹主动脉血及肝组织，采用ELISA法检测血清中肉碱、β羟丁酸、鸟氨酸氨基甲酰转移酶(OCT)含量，全自动生化检测分析仪测定血清乳酸脱氢酶(LDH)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)的含量，行大鼠肝脏组织形态学观察。对数据行析因方差分析、SNK检验或Tamhane检验、Bonferroni校正。 结果 (1)烫伤组大鼠伤后各时间点血清肉碱含量明显低于假伤组(P<0.05)，烫伤＋肉碱组大鼠伤后12、24、48 h血清肉碱含量明显低于假伤组(P<0.05)，伤后72 h烫伤＋肉碱组[(28.2±3.0)μg/mL]大鼠血清肉碱含量与假伤组[(29.4±4.0)μg/mL]相近(P>0.05)。烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清肉碱含量明显高于烫伤组(P<0.05)。(2)烫伤组与烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清β羟丁酸含量明显低于假伤组(P<0.05)，2组大鼠血清β羟丁酸含量均呈现上升趋势，于伤后72 h达峰值，分别为(1.77±0.30)、(2.93±0.44)mmol/L。烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清β羟丁酸含量明显高于烫伤组(P<0.05)。(3)烫伤组与烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清OCT含量明显高于假伤组(P<0.05)，2组大鼠血清OCT含量均呈现降低趋势，于伤后12 h达峰值，分别为(186.28±6.77)、(163.38±9.34)ng/mL。烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清OCT含量明显低于烫伤组(P<0.05)。(4)烫伤组大鼠伤后各时间点血清LDH含量明显高于假伤组(P<0.05)。烫伤＋肉碱组大鼠伤后12、24 h血清LDH含量明显高于假伤组(P<0.05)，于伤后12 h达峰值[(2 226±274)U/L]；伤后48、72 h血清LDH含量与假伤组相近(P>0.05)。烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清LDH含量明显低于烫伤组(P<0.05)。(5)烫伤组与烫伤＋肉碱组大鼠伤后各时间点血清ALT、AST含量明显高于假伤组(P<0.05)。烫伤＋肉碱组大鼠伤后48、72 h血清ALT含量低于烫伤组(P<0.05)，伤后48 h血清AST含量低于烫伤组(P<0.05)，其余时间点与烫伤组相近(P>0.05)。烫伤＋肉碱组大鼠血清ALT、AST含量均呈现降低趋势，于伤后12 h达到峰值，分别为(260±25)、(1 511±145)U/L。(6)伤后各时间点假伤组大鼠肝组织基本正常，烫伤＋肉碱组大鼠肝组织损伤程度均较烫伤组大鼠轻。其中，伤后72 h烫伤组大鼠肝组织可见明显胞质疏松、肝组织结构缺失伴弥漫性脂肪变性及大片凝固性坏死；烫伤＋肉碱组大鼠肝组织仅可见局部散在的脂肪变性。 结论 严重烫伤大鼠早期补充外源性肉碱，可使血清肉碱和β羟丁酸含量更快恢复到正常水平，减轻肝细胞线粒体损伤，维持严重烫伤早期肝细胞的代谢稳定。
前列地尔对烫伤大鼠创面愈合的影响及其机制
郑国钰, 詹剑华, 罗锦花, 程兴
2018, 34(6): 380-385. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.013
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目的 探讨前列地尔对烫伤大鼠创面愈合的影响及其机制。 方法 取48只SD大鼠，按随机数字表法分为假伤组、单纯烫伤组、氯化锂组、前列地尔组，每组12只。假伤组大鼠背部模拟致假伤，余3组大鼠背部致30%体表总面积(TBSA)深Ⅱ度烫伤。假伤组和单纯烫伤组大鼠伤后即刻尾静脉推注1 mL生理盐水，氯化锂组、前列地尔组大鼠分别尾静脉推注1 mL氯化锂、前列地尔注射液，均为1次/d，持续14 d。观察各组大鼠伤后7、10、14 d创面大体情况、创面愈合率及伤后14 d创面Wnt1、β连环蛋白mRNA及蛋白表达水平。对数据行析因设计方差分析、单因素方差分析、SNK－q检验、t检验及Bonferroni校正。 结果 (1)伤后7 d，各组烫伤大鼠创面形成干痂，渗出不多。伤后10 d，单纯烫伤组大鼠创面焦痂覆盖，渗出少许；氯化锂大鼠组创面焦痂覆盖，部分有痂下愈合；前列地尔组大鼠创面部分焦痂剥脱，部分愈合，新愈合皮肤红润。伤后14 d，单纯烫伤组创面部分痂下愈合，有渗出；氯化锂组大鼠创面大部痂皮剥脱，部分创面愈合，有渗出；前列地尔组大鼠创面基本愈合，毛发生长旺盛。(2)伤后7 d，单纯烫伤组、氯化锂组、前列地尔组大鼠创面愈合率相近(F＝0.41，P>0.05)。伤后10、14 d，前列地尔组、氯化锂组大鼠创面愈合率明显高于单纯烫伤组(q＝5.73、17.45、26.30、11.28，P<0.05)，前列地尔组大鼠创面愈合率明显高于氯化锂组(q＝32.03、28.73，P<0.05)。(3)伤后14 d，前列地尔组、氯化锂组大鼠创面Wnt1、β连环蛋白mRNA表达量明显高于单纯烫伤组(q＝65.40、19.16、66.79、18.41，P<0.05)，单纯烫伤组大鼠创面Wnt1、β连环蛋白mRNA表达量明显高于假伤组(t＝14.86、4.46，P<0.05)。(4)伤后14 d，氯化锂组、前列地尔组大鼠创面Wnt1、β连环蛋白表达量分别为0.98±0.05、0.98±0.06，0.97±0.06、1.00±0.06，明显高于单纯烫伤组的0.49±0.04、0.66±0.04(q＝34.62、22.38、33.61、23.47，P<0.05)，单纯烫伤组大鼠创面Wnt1、β连环蛋白表达量明显高于假伤组的0.29±0.03、0.31±0.03(q＝14.73、23.88，P<0.05)。 结论 前列地尔可通过提高大鼠创面Wnt1、β连环蛋白的表达，激活Wnt/β连环蛋白信号通路，从而促进创面愈合。
短篇论著
糖尿病足患者下肢动脉病变和伤口细菌学分析
王雪欣, 余鹏, 张明谏, 李小兵, 刘光晶, 张静琦, 刘子健, 杨雷钧
2018, 34(6): 386-388. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.014
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目的 了解糖尿病足患者下肢动脉病变和伤口细菌学特点及药物敏感情况。 方法 对2014年1月—2017年6月，天津市第一中心医院整形与烧伤外科收治的符合入选标准的103例糖尿病足成年患者的临床资料进行回顾性分析。统计患者入院时的血常规指标，凝血功能指标和肝、肾功能指标；患者伤口分布情况；CT血管造影显示的126条糖尿病足患肢的动脉狭窄程度≥75%、动脉狭窄程度<75%和闭塞的情况；不同Wagner级别糖尿病足伤口分泌物的细菌培养和药物敏感试验结果。 结果 (1)超过50%的患者糖化血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原、白细胞计数高于正常值，白蛋白、Hb、红细胞计数、高密度脂蛋白胆固醇低于正常值。低密度脂蛋白胆固醇、血小板计数、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇高于正常值的患者百分比为24.3%～47.6%。(2)患者足趾和足底伤口的发生率较高，分别为32.4%(57/176)、22.7%(40/176)，且均高于足部其他部位。(3)股动脉、胫前动脉和胫后动脉狭窄程度≥75%的发生率较高，分别为48.4%(61/126)、42.9%(54/126)、42.9%(54/126)；腘动脉和腓动脉狭窄程度≥75%的发生率相对较低，分别为27.0%(34/126)、31.0%(39/126)。足背动脉闭塞的发生率最高，为34.9%(44/126)。(4)患者共送检伤口分泌物标本194例次，检出细菌173株，检出率为89.2%。其中革兰阳性菌78株，占45.1%；革兰阴性菌95株，占54.9%。检出细菌排名前4位的菌株是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍氏不动杆菌。糖尿病足Wagner 2级伤口分泌物中，革兰阳性菌检出率高；Wagner 4、5级伤口分泌物中，革兰阴性菌检出率高。(5)革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感率均为100.0%，对庆大霉素、莫西沙星、红霉素敏感率均低于40.0%；表皮葡萄球菌对万古霉素的敏感率为100.0%，对替加环素的敏感率为85.0%，对庆大霉素、克林霉素、红霉素、呋喃妥因的敏感率均低于50.0%。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率为72.0%，对美罗培南的敏感率为84.0%，对青霉素类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素的敏感率均低于50.0%；鲍氏不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率均为81.3%，对阿米卡星的敏感率为75.0%，对青霉素类、头孢类及喹诺酮类抗生素的敏感率均低于45.0%。 结论 糖尿病足患者下肢动脉病变中，股动脉、胫前动脉和胫后动脉狭窄程度≥75%的发生率较高，足背动脉闭塞发生率最高。糖尿病足伤口感染常见细菌排名前4位的是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和鲍氏不动杆菌；糖尿病足Wagner分级高的伤口革兰阴性菌感染率较高。
指侧方岛状皮瓣修复邻指掌侧皮肤软组织缺损并重建血运及感觉
杨焕友, 李劲松, 王斌, 李瑞国, 王伟, 霍永鑫, 黄蕾
2018, 34(6): 389-391. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.015
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目的 探讨指侧方岛状皮瓣修复邻指掌侧皮肤软组织缺损并重建血运及感觉的临床效果。 方法 2014年6月—2016年2月，笔者单位收治11例手指掌侧皮肤软组织缺损伴指固有神经及指固有动脉缺损患者，创面面积为2.8 cm×2.5 cm～3.5 cm×3.0 cm。术前使用多普勒超声血流探测仪探测患指相邻手指桡侧指固有动脉走行。根据创面大小及形状，于患指尺侧相邻手指设计指侧方岛状皮瓣。皮瓣面积较创面面积扩大10%，为3.0 cm×2.7 cm～3.8 cm×3.5 cm。锐性分离创面远端的指固有动脉及指固有神经，皮瓣远端携带的指固有动脉与创面远端尺侧指固有动脉吻合，皮瓣携带的指固有神经背侧支与创面远端指固有神经吻合。供瓣区取上臂内侧中厚皮修复。 结果 本组患者术后皮瓣全部成活，皮瓣外观良好，患指末梢血运正常。术后随访7～18个月，平均12个月，皮瓣外观、质地、感觉良好，手指末梢温度、颜色与正常手指皮肤基本一致。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，患指指腹感觉为S4级；患指末梢两点辨别觉距离为6.0～9.0 mm，平均7.2 mm；功能为优7例、良4例，优良率100%。供瓣手指伸屈功能良好，切取侧指腹感觉为S4级。植皮区轻度凹陷，植皮边缘无瘢痕挛缩。 结论 指侧岛状皮瓣修复邻指掌侧皮肤软组织缺损，既可重建手指末梢血运、感觉，又可修复掌侧缺损创面，是一种较好的修复方法。
特殊原因慢性创面的治疗及疗效随访
毛书雷, 张元海, 王新刚, 叶春江, 倪良方, 张建芬, 胡祖良
2018, 34(6): 391-395. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.016
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目的 探讨特殊原因慢性创面的治疗方法及疗效。 方法 2015年9月—2017年2月，浙江衢化医院烧伤整形科收治病程60～74年的下肢慢性创面患者49例，行常规换药、Ⅰ期清创＋负压封闭引流(VSD)术、Ⅱ期中厚头皮移植＋VSD术、半暴露治疗、弹力绷带加压换药。统计患者的创面部位和入院前合并症、手术次数、术中总出血量、皮片成活率、供皮区和受皮区创面愈合时间、住院时间、住院费用以及末次术后3个月和6个月创面复发情况，并采用中文版健康状况调查问卷(SF-36)量表调查患者首次手术前、末次手术后3个月和6个月生活质量。对数据行单组重复测量方差分析。 结果 (1)本组患者创面部位以单侧下肢为主，分别为左下肢20例(40.8%)、右下肢15例(30.6%)。本组患者入院前合并症以高血压[28例(57.1%)]、糖尿病[16例(32.7%)]、慢性阻塞性肺疾病[11例(22.4%)]为主。(2)本组大部分患者进行2次[28例(57.1%)]或3次[18例(36.7%)]手术治疗，极少数进行了4次[3例(6.1%)]手术治疗。本组患者术中总出血量为(224±175)mL；皮片成活率为100%，供皮区创面愈合时间为入院后(30±12)d，受皮区创面愈合时间为入院后(62±16)d；住院时间为(42±11)d，住院费用为(43 862±16 698)元。本组患者末次术后3个月、6个月分别有4例(8.2%)、7例(14.3%)患者复发；末次术后6个月有2例(4.1%)患者死亡，分别死于肝癌和由慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病。(3)与首次手术前比较，本组患者末次手术后3、6个月的生理功能(PF)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精力、社会功能(SF)、心理健康(MH)维度得分均明显提高(P<0.01)，生理职能(RP)、情感职能(RE)维度得分无明显变化(P>0.05)；与末次手术后3个月比较，本组患者末次手术后6个月的PF、GH、精力、MH维度得分均明显提高(P<0.05)，RP、BP、SF、RE 4个维度得分无明显变化(P>0.05)。 结论 清创＋中厚头皮移植＋VSD术可以实现对下肢慢性创面的修复，并且改善患者的生活质量。
病例报告
右下肢皮肤撕脱伤术后踝关节系统康复治疗一例
赵海洋, 王洪涛, 朱婵, 党瑞, 齐宗师, 梁敏, 胡大海
2018, 34(6): 396-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.017
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成功救治三氯氧磷烧伤合并重度吸入性损伤一例
李如兵, 田俊英, 邓鸿敖, 毛远桂, 张红艳
2018, 34(6): 398-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.018
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摘要:
嗜水气单胞菌致右下肢皮肤软组织坏死感染一例
陈郑礼, 张勇, 盛嘉隽, 朱世辉
2018, 34(6): 399-401. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.019
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技术与方法
一种防止烧伤患者足下垂调节治疗装置的设计
李双双, 周琴, 卢迎, 胡大海, 邹小梅, 王立娜, 王冬娟, 司艳宁, 侯娇
2018, 34(6): 402-403. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.020
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护理专栏
两种消毒方法对烧伤患者使用悬浮床滤单终末消毒效果的比较研究
吴巍巍, 蔡夺, 程丹, 于家傲, 陈玉坤
2018, 34(6): 404-406. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.021
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目的 比较2种消毒方法对悬浮床滤单的终末消毒效果。 方法 选择2016年1—8月期间60张使用后需进行终末消毒的悬浮床滤单，采用随机数字表法，将滤单分为观察组及对照组，每组各30张。观察组应用老肯牌臭氧床单元消毒机进行二次消毒，消毒时间均为30 min，输出臭氧浓度均≥6 000 mg/m3，产生浓度均为300 mg/m3。对照组采用2 000 mg/L有效氯消毒剂浸泡30 min。比较2组滤单消毒前后菌落数，针对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、白色念珠菌及其他条件致病菌的杀菌效果，滤单破损率。对数据行t检验、Wilcoxon及Mann－Whitney U秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法检验。 结果 消毒前后，组间比较差异无统计学意义(t＝0.315、Z＝－0.334，P>0.05)。消毒后，观察组、对照组滤单菌落数分别为(1.7±1.5)、(1.9±1.4)集落形成单位(CFU)/cm2，达到消毒标准(<5 CFU/cm2)，且均明显低于消毒前(Z＝－6.681、－6.683，P<0.01)。组内消毒前后杀菌效果比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组间消毒前后杀菌效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组及对照组滤单破损率分别为3.33%(1/30)和26.67%(8/30)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 应用臭氧床单元消毒机及有效氯消毒剂浸泡的消毒方法进行滤单终末消毒效果均达到国家卫生部消毒标准，但应用有效氯消毒剂消毒造成滤单的破损率较高，故推荐应用臭氧消毒机进行滤单消毒。
综述
成人重症烧伤镇痛镇静管理
朱峰, 夏照帆
2018, 34(6): 407-411. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.022
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摘要:
间充质干细胞治疗慢性创面的研究进展
赵阳, 汪虹, 彭颖, 彭靓, 林晓莹
2018, 34(6): 412-414. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.023
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摘要:
瘢痕疙瘩病灶内药物注射治疗的研究进展
郭琪格, 姚敏
2018, 34(6): 415-418. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.024
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摘要:
光电声技术治疗创伤性瘢痕的研究进展
董继英, 姚敏
2018, 34(6): 418-421. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.025
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摘要:
三维生物打印在皮肤组织工程中的应用研究进展
陈浩娇, 吴攀, 王新刚, 韩春茂
2018, 34(6): 422-426. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.026
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摘要:
学术信息
群英汇聚山水城　铭传承开拓之志　求谋新发展大计：重庆会议纪要
莫愚, 袁志强, 陈旭, 官浩, 窦懿, 王旭
2018, 34(6): 427-430. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.027
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摘要:
海外发表论文选读
某次工业灾难中177例严重烧伤患者的血流感染分析
汤陈琪, 李骏强, 寿倍明, 潘博涵, 陈甜胜, 肖永强, 郑小鹏, 肖仕初, 谭谦, 夏照帆
2018, 34(6): 431-432. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.06.028
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