Clinical effects of bridge-type continuous negative pressure suction in postoperative fixation of upper limb soft tissue defect wound repaired with pedicled abdominal flap
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摘要:
目的 观察腹部带蒂皮瓣修复上肢软组织缺损创面术后应用桥梁式持续负压吸引固定的临床效果。 方法 采用回顾性观察性研究方法。2018年4月—2020年10月，空军军医大学第一附属医院收治95例符合入选标准的手部及前臂软组织缺损患者，其中男55例、女40例，年龄5~78岁，缺损创面面积为82（9，216）cm2，均行腹部带蒂皮瓣移植修复术。根据患者术区所采用固定方法的不同，将患者分为负压组48例和石膏组47例，2组患者损伤创面经清创后行皮瓣移植修复，负压组患者术后采用干纱布包扎后放置负压吸引装置以“桥梁”式固定缺损上肢与胸腹部，石膏组患者术后采用常规干纱布铺垫及石膏固定。术后1、3、5、7、14 d，采用自制血运评分量表和长海痛尺分别评估2组患者皮瓣血运和疼痛强度。术后5 d，观察并计算术区及其周围皮肤常见并发症发生率。术后7 d，进行患者满意度评分。断蒂术后1个月随访，观察患肢外观及功能恢复情况。对数据进行重复测量方差分析、独立样本t检验、Cochran & Cox近似t检验、χ2检验及Wilcoxon秩和检验。 结果 术后1、3、5、7、14 d，负压组患者的皮瓣血运评分变化不大，而石膏组患者的皮瓣血运评分呈时间依赖性下降，且负压组患者皮瓣血运评分均明显高于石膏组（t=2.259、2.552、2.784、2.821、3.003，P<0.05或P<0.01）；负压组患者的疼痛强度评分变化不大，而石膏组患者疼痛强度评分呈时间依赖性升高，且负压组患者疼痛强度评分均明显低于石膏组（t=-4.818、-4.944、-5.011、-5.976、-6.721，P<0.05）。术后5 d，负压组患者术区及其周围皮肤常见并发症发生率均明显低于石膏组（χ2=6.773、5.269，P<0.05或P<0.01）。术后7 d，负压组患者满意度评分为（14.7±1.1）分，明显高于石膏组的（7.4±1.8）分（t=23.934，P<0.01）。断蒂术后1个月随访，2组患者的患肢外观及功能恢复均良好。 结论 腹部带蒂皮瓣修复上肢软组织缺损创面后，进行桥梁式持续负压吸引固定能有效制动患肢与胸腹部，降低术区及其周围皮肤常见并发症发生率，减轻患者制动的疼痛，改善皮瓣血运，提高患者满意度，是一种行之有效、轻便舒适、易于操作的方法。 Abstract:Objective To observe the clinical effects of bridge-type continuous negative pressure suction in postoperative fixation of upper limb soft tissue defect wound repaired with pedicled abdominal flap. Methods The retrospective observational study was conducted. From April 2018 to October 2020, ninety-five patients who met the inclusion criteria were admitted to the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University, including 55 males and 40 females, aged 5-78 years, with a defect wound area of 82 (9, 216) cm2. All patients underwent abdominal flap repair for soft tissue defects of hand and forearm. According to the different fixation methods adopted in the operation area, the patients were divided into negative pressure group (n=48) and plaster group (n=47). Wounds of the injury sites of patients in the 2 groups were repaired by flap transplantation after debridement. The negative pressure suction device was placed after dry gauze dressing to form a "bridge" to fix the affected upper limb and chest and abdomen in negative pressure group. Patients in plaster group were treated with conventional dry gauze matting and plaster fixation. On post surgery day (PSD) 1, 3, 5, 7, and 14, flap blood circulation and pain intensity of patients in the 2 groups were calculated by self-made blood flow scoring scale and Changhai Pain Ruler, respectively. On PSD 5, the common complications in operative area and surrounding skin were observed and their incidences were calculated. On PSD 7, satisfaction degree of patients was scored. During follow-up of one month after pedicle division, the appearance and functional recovery of the affected limb were observed. Data were statistically analyzed with analysis of variance for repeated measurement, independent samples t est, Cochran & Cox approximate t test, chi-square test, and Wilcoxon rank-sum test. Results On PSD 1, 3, 5, 7, and 14, the flap blood circulation scores of patients in negative pressure group did not change significantly, while that of patients in plaster group showed a time-dependent decrease, and the flap blood circulation scores of patients in negative pressure group were significantly higher than those in plaster group (t=2.259, 2.552, 2.784, 2.821, 3.003, P<0.05 or P<0.01). There were no significant changes in the pain intensity scores of patients in negative pressure group, while those of patients in plaster group increased in a time-dependent manner, and the pain intensity scores of patients in negative pressure group were significantly lower than those in plaster group (t=-4.818, -4.944, -5.011, -5.976, -6.721, P<0.05). On PSD 5, the incidences of common complications in operative area and surrounding skin of patients in negative pressure group were significantly lower than those in plaster group (χ2=6.773, 5.269, P<0.05 or P<0.01). On PSD 7, the satisfaction score of patients in negative pressure group was 14.7±1.1, which was significantly higher than 7.4±1.8 in plaster group (t=23.934, P<0.01). During follow-up of one month after pedicle division, the appearance and function of the affected limb of patients in the 2 groups recovered well. Conclusions After repairing the upper limb soft tissue defect wound with pedicled abdominal flap, the bridge-type continuous negative-pressure suction fixation can effectively immobilize the affected limbs, chest and abdomen, reduce the incidence of common complications in the operative area and surrounding skin, relieve the pain of immobilization of patients, improve the blood circulation of flap and patient's satisfaction. Thus, it is an effective, portable, comfortable, and easy-to-operate method. -
腹部皮瓣移植术是修复手部及前臂软组织缺损的常用技术［1, 2, 3］，尤其适用于伴肌腱、骨骼等深部组织裸露创面，具有手术操作简单、皮瓣面积大及成活率高等优点，但因术后包扎固定困难、体位无法制动等易出现皮瓣蒂扭转、伤口裂开或撕脱等。为避免前述并发症的发生，临床医师利用新型材料不断改进术后固定技术以提高皮瓣成活率［4, 5, 6, 7］。随着负压吸引术在外科领域中的广泛应用［8, 9］，本研究团队通过临床实践并参考文献，将其应用于腹部皮瓣移植修复术后固定中，已取得满意的临床效果。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究经空军军医大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，批号：KY20183357-1。
1.1 入选标准
纳入标准：（1）由于热力、化学物质、电击等所致的手部及前臂软组织缺损；（2）缺损创面伴有骨、肌腱或关节等深部组织裸露并行腹部皮瓣移植修复术的患者。排除标准：（1）皮肤病患者；（2）有免疫或血液系统疾病的患者；（3）有严重肝肾等功能障碍的患者；（4）患精神障碍、癫痫的患者；（5）恶病质患者。
1.2 临床资料及分组
2018年4月—2020年10月，空军军医大学第一附属医院收治95例符合入选标准的因热力、化学物质、电击所致手部及前臂软组织缺损患者，其中男55例、女40例，年龄5~78岁，缺损创面面积为82（9，216）cm2，均行腹部皮瓣移植修复术。根据患者术区采用固定方法的不同，将患者分为负压组（48例）和石膏组（47例）。2组患者的性别、年龄、软组织缺损部位及缺损面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 2组上肢软组织缺损行腹部皮瓣移植修复术的患者一般资料比较组别 例数 性别（例） 年龄［岁， 软组织缺损部位（例） 缺损创面面积［cm2，M（min，max）］ 男 女 手部 腕部 前臂 肘窝 负压组 48 29 19 23（5，78） 15 17 13 3 78（9，213） 石膏组 47 26 21 28（5，75） 21 14 10 2 80（9，216） 统计量值 χ2=0.342 Z=-0.365 χ2=0.185 Z=-1.703 P值 0.369 0.715 0.512 0.089 1.3 治疗方法
1.3.1 创面修复
患者手术期间，采用全身麻醉。术区常规碘伏消毒、铺巾，手部、腕部或前臂损伤部位经彻底清创后，根据缺损区创面大小、形状及肢体位置，于患肢同侧或对侧中下腹部设计略大于创面的1个或多个带蒂皮瓣，皮瓣长宽比<1.5，面积为4.5 cm×2.0 cm~18.0 cm×12.0 cm。供区皮瓣修整为含真皮下血管网的薄皮瓣，覆盖缺损区后缝合固定。2组患者的供瓣区及皮瓣蒂部，采用对位减张缝合或应用凡士林纱布覆盖。将6#或8#一次性胃管（江苏江扬特种橡塑制品有限公司）朝向创面的一端剪侧方孔（孔径3.0~5.0 mm）制备引流管，将引流管置于负压组患者腹部皮瓣底部及供瓣区的最低位或患肢与腹部间隙中，然后用3-0丝线将其缝合固定。
1.3.2 术后固定
负压组：调整患者体位，用体积分数75%乙醇擦拭术区，干纱布擦干，自创面底部依次用凡士林纱布、生理盐水浸湿的纱布、干纱布覆盖填塞各指蹼间及患肢与胸腹部的间隙。患肢前臂及腹部正常皮肤处垫好干纱布后放置高分子聚乙烯醇泡沫海绵材料，用生物半透薄膜粘贴封闭术区，预留观察窗或敷料分区包扎（固定过程中注意将皮瓣蒂部置于松弛位，保持皮瓣血运畅通），连接配件、引流管及引流瓶装置，确认负压吸引装置（山东威高新生医疗器械有限公司）密封良好、无漏气。负压吸引装置固定患肢与胸腹部使其成为一整体，形如肢体与胸腹部连接的“桥梁”，设定负压值为-15 kPa以内，循环模式持续吸引［10, 11］直至术后14 d 左右断蒂［12, 13］。术后通过观察窗直接观察皮瓣血运及伤口渗出情况，间隔3~5 d更换术区敷料1次，然后继续使用原负压吸引模式。
石膏组：术区常规敷料包扎，周围铺垫纱布，包扎后用石膏绷带固定在胸腹部，在上肢与胸腹部之间用纱布块或棉垫间隔。术后需拆除部分敷料或包括石膏在内所有敷料来观察皮瓣血运及伤口情况，每2~3天更换术区敷料1次。
1.4 观察指标
1.4.1 皮瓣血运评分
术后1、3、5、7、14 d，进行皮瓣血运评分。目前尚未报道皮瓣血运的观察量表，本研究团队借鉴温哥华瘢痕量表［14］的评定方法自制了评估量表。该量表采用色泽、毛细血管充盈反应时间、弹性、温度4个指标，对皮瓣的血运进行描述性评估，评分标准如下：（1）皮瓣色泽。色泽红润为正常，计1分；出现青紫提示静脉回流受阻，属于不正常，计0分。（2）毛细血管充盈反应时间。用棉签轻压皮瓣后立即松开，毛细血管恢复充盈所需时间为1~2 s，属于正常，计1分；前述操作后，毛细血管充盈时间>2 s恢复不明显，提示可能存在皮瓣蒂部扭转，属于不正常，计0分。（3）皮瓣弹性。将棉签倾斜按压皮瓣，由苍白转红润<5 s，属于正常，计1分；超过5 s恢复不明显，属于不正常，计0分。（4）皮瓣温度。用数字测温仪分别测量皮瓣温度和患肢对侧或同侧正常皮肤，温差<2 ℃为正常，计1分；温差>2 ℃为异常，计0分。评分总得分为4分者说明皮瓣血运良好；不足4分者，评估为存在血运障碍，提示皮瓣扭转或撕脱。
1.4.2 疼痛强度评分
术后1、3、5、7、14 d，采用长海痛尺［15］对患者疼痛强度进行评分，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
1.4.3 术区及术区周围皮肤常见并发症的发生情况
术后5 d换药时，观察是否出现术区伤口裂开、皮瓣下血肿、蒂部扭转、皮瓣撕脱、感染等并发症，出现1种并发症即记为发生1例，术区常见并发症发生率=术区常见并发症发生例数÷患者总例数×100%。同时，观察术区周围皮肤是否出现皮肤浸渍、糜烂、红疹、张力性水疱、瘙痒、压痕等并发症，出现1种并发症即记为发生1例，周围皮肤常见并发症发生率=周围皮肤常见并发症发生例数÷患者总例数×100%。
1.4.4 患者满意度评分
术后7 d，根据李克特评分法［16］自行设计满意度调查表，对患者或其家属进行调查。该调查表包括身体约束度、舒适度及认可度3个指标，每个指标有5个选项：“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”分别对应1、2、3、4、5分，分值越高表明患者满意度越高。
1.4.5 随访情况
2组患者于腹部皮瓣移植术后3周断蒂。断蒂后1个月随访，观察患肢外观及功能恢复情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料数据以
2. 结果
2.1 皮瓣血运评分
术后1、3、5、7、14 d，负压组患者的皮瓣血运评分变化不大，而石膏组患者皮瓣血运评分呈时间依赖性下降，且负压组患者皮瓣血运评分均高于石膏组（P<0.05或P<0.01），见表2。
表2 2组上肢软组织缺损患者行腹部皮瓣移植修复术后不同时间点皮瓣血运评分的比较( 分，组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d 术后14 d 负压组 48 3.92±0.07 3.89±0.09 3.89±0.09 3.79±0.12 3.78±0.12 石膏组 47 3.21±0.07 2.96±0.09 2.66±0.11 2.23±0.13 2.00±0.14 t值 2.259 2.552 2.784 2.821 3.003 P值 0.035 0.030 0.021 0.012 0.008 注：处理因素主效应，F=74.764，P<0.001；时间因素主效应，F=60.399，P<0.001；两者交互作用，F=27.229，P<0.001 2.2 疼痛强度评分
术后1、3、5、7、14 d，负压组患者的疼痛强度评分变化不大，而石膏组患者的疼痛强度评分呈时间依赖性升高，且负压组患者疼痛强度评分均明显低于石膏组（P<0.05），见表3。
表3 2组上肢软组织缺损患者行腹部皮瓣移植修复术后不同时间点疼痛强度评分比较(分，组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d 术后14 d 负压组 48 3.52±0.27 3.47±0.24 3.48±0.24 3.48±0.25 3.49±0.26 石膏组 47 4.60±0.25 5.64±0.34 5.78±0.44 6.87±0.44 7.25±0.59 t值 -4.818 -4.944 -5.011 -5.976 -6.721 P值 0.042 0.034 0.031 0.022 0.011 注：处理因素主效应，F=134.764，P<0.001；时间因素主效应，F=95.892，P<0.001；两者交互作用，F=76.281，P<0.001 2.3 术区及其周围皮肤常见并发症发生情况
术后5 d，负压组48例患者中，发生术区伤口裂开者1例，无其他皮瓣下血肿、蒂部扭转、皮瓣撕脱、感染等病例，术区常见并发症发生率（2.1%）低；石膏组47例患者中，发生术区伤口裂开者1例、发生皮瓣下血肿者1例、发生蒂部扭转者5例、发生皮瓣撕脱者2例、发生感染者1例，术区常见并发症发生率（21.3%）明显高于负压组（χ2=6.773，P=0.009）。负压组48例患者中，发生术区周围皮肤浸渍者1例、发生张力性水疱者1例、发生瘙痒者1例，无糜烂、红疹、张力性水疱、瘙痒、压痕病例，周围皮肤常见并发症发生率（6.2%）较低；石膏组47例患者中，发生术区周围皮肤浸渍者2例、发生糜烂者1例、发生红疹者2例、发生瘙痒者3例、发生压痕者4例，无张力性水疱病例，周围皮肤常见并发症发生率（25.5%）显著高于负压组（χ2=5.269，P=0.022）。
2.4 满意度评分及随访情况
术后7 d，负压组患者的满意度评分为（14.7±1.1）分，明显高于石膏组的（7.4±1.8）分（t=23.934，P<0.001）。断蒂术后1个月随访，2组患者的患肢外观与健侧相近且患肢运动功能恢复良好。
2.5 典型病例
患者男，32岁，因电击伤致左手中指、示指及拇指缺损，缺损创面面积为23 cm2。伤后4 d收入空军军医大学第一附属医院，入院后行左手创面清创及腹部皮瓣移植修复术，术后采用持续负压吸引以“桥梁”式固定左上肢与胸腹部。通过敷料包扎后留有的观察窗观察到术后1、3、5、7、14 d皮瓣血运良好，其评分总得分均为4分；术后5 d换药时，术区未出现并发症，术区周围皮肤也未出现并发症；术后1、3、5、7、14 d疼痛强度评分的分值为1、1、2、3、3分；术后7 d患者满意度评分的分值为15分。断蒂术后1个月随访，可见左手外观及功能恢复良好。见图1。
1 负压组患者因电击伤致左手拇指、示指和中指缺损行腹部皮瓣移植修复术后采用桥梁式负压固定。1A.术前左手拇指、示指及中指部分肌腱及骨外露；1B.应用桥梁式持续负压吸引固定法固定上肢与胸腹部情况；1C.术后5 d换药时，皮瓣血运良好，未出现术区及周围皮肤常见并发症；1D、1E.分别为术后3周断蒂时腹部、左手术后即刻情况，皮瓣血运良好，未出现术区及周围皮肤常见并发症；1F.断蒂术后1个月随访，左手外观恢复良好3. 讨论
手部及前臂在日常生活中极易受伤，又因其皮肤结构精细、软组织分布较少，一旦发生创伤，常伴肌腱、骨骼等深部组织裸露，如治疗不当会增加肢体的致残率。临床中多采用皮瓣进行手部及前臂软组织缺损创面修复，这种修复方式不仅可以迅速覆盖创面、减少出血和感染、防止组织坏死，同时术后缺损部位的功能、外形恢复效果也较好［8］，但术后固定技术的选择在某种程度上决定了手术的成败［4］。
近年来，负压吸引术已在创伤外科领域得到广泛应用，有研究者将其用于各种难愈性、复杂性创面的治疗［17, 18, 19, 20, 21］，也有研究者将其应用于植皮包扎固定［22, 23, 24］、皮瓣术后引流及固定［25］等且均取得较好疗效。本研究团队根据患者手部及前臂创面部位、面积、深度及形状，采用腹部带真皮下血管网的薄皮瓣进行创面修复。经2组病例临床效果对比，观察到负压组患者的各项指标均优于石膏组，其突出优点如下：（1）负压引流装置主体为柔软的具有微孔的泡沫海绵材料，能紧密贴敷术区，泡沫敷料被压缩成形，其形状如“桥梁”，将肢体与胸腹部连接成一个整体，固定确切，降低了伤口裂开、皮瓣下血肿、皮瓣撕脱等并发症的发生率。（2）用生物半透薄膜封闭敷料和组织使其成为一个整体，同时借助负压的微作用力改善局部组织微循环［26, 27］，压力分布均匀，避免了压痕、压疮、石膏综合征［28］等并发症，相较于石膏固定降低了术后患者疼痛强度。（3）泡沫海绵材料压缩后可用手推动进行塑形，也可根据术后包扎需求设计观察窗或敷料分区包扎，以缓解长期维持同一体位造成的疲劳及关节僵直。（4）贴膜为生物半透薄膜，便于术后直接观察皮瓣血运情况，如出现皮瓣血运障碍，可及时调整肢体与胸腹部的位置，有效制动。因此负压组皮瓣血运明显优于石膏组。（5）持续负压吸引在保证良好固定的同时可快速有效地引流术区渗血、渗液及炎性分泌物等，避免积液［29］，减少换药次数，延长术后换药时间，降低感染风险［30］。（6）相较于常规石膏固定，负压固定操作简单，敷料填塞少，可避免术后拆除包扎敷料进行换药的烦琐，减轻医护人员的换药工作量。（7）相较于石膏固定法，负压装置轻巧，柔软舒适，透气性好，有利于患者上肢及皮瓣周围汗液蒸发，保持术区干燥，术区周围不易出现皮肤浸渍、糜烂、红疹、瘙痒等，避免感染，利于切口愈合。
本研究团队在临床应用中观察到，相比以往传统石膏固定法，负压成品材料价格偏高。腹部皮瓣断蒂时间一般为皮瓣转移术后14~21 d，为了减轻患者经济负担，有医护人员采用自制负压装置固定腹部皮瓣，然而此装置最多可维持7 d左右，但成品负压材料可持续使用达2周以上［31］，可尽量满足术后皮瓣固定所需时间。此外，持续负压吸引负压值应控制在-15 kPa以内［31］，因为压力过大可能会使创周出现张力性水疱，生物半透薄膜粘贴处皮肤出现湿疹、破溃等。术中良好地保护创周组织及术后合理地选择负压值，可有效减少负压使用过程中相关并发症。
综上所述，通过比较2组上肢软组织缺损患者行腹部皮瓣移植修复术的临床效果，本研究团队认为，将桥梁式持续负压吸引用于腹部皮瓣术后固定，是一种行之有效、轻便舒适、易于操作的方法，改善了皮瓣血运，值得临床推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
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1 负压组患者因电击伤致左手拇指、示指和中指缺损行腹部皮瓣移植修复术后采用桥梁式负压固定。1A.术前左手拇指、示指及中指部分肌腱及骨外露；1B.应用桥梁式持续负压吸引固定法固定上肢与胸腹部情况；1C.术后5 d换药时，皮瓣血运良好，未出现术区及周围皮肤常见并发症；1D、1E.分别为术后3周断蒂时腹部、左手术后即刻情况，皮瓣血运良好，未出现术区及周围皮肤常见并发症；1F.断蒂术后1个月随访，左手外观恢复良好
表1 2组上肢软组织缺损行腹部皮瓣移植修复术的患者一般资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄［岁， 软组织缺损部位（例） 缺损创面面积［cm2，M（min，max）］ 男 女 手部 腕部 前臂 肘窝 负压组 48 29 19 23（5，78） 15 17 13 3 78（9，213） 石膏组 47 26 21 28（5，75） 21 14 10 2 80（9，216） 统计量值 χ2=0.342 Z=-0.365 χ2=0.185 Z=-1.703 P值 0.369 0.715 0.512 0.089 
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表2 2组上肢软组织缺损患者行腹部皮瓣移植修复术后不同时间点皮瓣血运评分的比较( 分，
组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d 术后14 d 负压组 48 3.92±0.07 3.89±0.09 3.89±0.09 3.79±0.12 3.78±0.12 石膏组 47 3.21±0.07 2.96±0.09 2.66±0.11 2.23±0.13 2.00±0.14 t值 2.259 2.552 2.784 2.821 3.003 P值 0.035 0.030 0.021 0.012 0.008 注：处理因素主效应，F=74.764，P<0.001；时间因素主效应，F=60.399，P<0.001；两者交互作用，F=27.229，P<0.001
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表3 2组上肢软组织缺损患者行腹部皮瓣移植修复术后不同时间点疼痛强度评分比较(分，
组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d 术后14 d 负压组 48 3.52±0.27 3.47±0.24 3.48±0.24 3.48±0.25 3.49±0.26 石膏组 47 4.60±0.25 5.64±0.34 5.78±0.44 6.87±0.44 7.25±0.59 t值 -4.818 -4.944 -5.011 -5.976 -6.721 P值 0.042 0.034 0.031 0.022 0.011 注：处理因素主效应，F=134.764，P<0.001；时间因素主效应，F=95.892，P<0.001；两者交互作用，F=76.281，P<0.001
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期刊类型引用(11)
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