Application effects of failure mode and effect analysis on the limb posture positioning nursing of extremely severe burn patients
-
摘要:
目的 探讨失效模式与效应分析（FMEA）风险评估方法在特重度烧伤患者肢体体位摆放护理中的应用效果。 方法 采用回顾性观察性研究方法。根据采用的不同肢体体位摆放方法，将空军军医大学第一附属医院2018年1月—2019年6月收治的30例符合入选标准的行常规肢体体位摆放的特重度烧伤患者纳入常规肢体摆放组［男19例、女11例，年龄（40±10）岁］，将该单位2019年7月—2020年12月收治的30例符合入选标准的行FMEA风险管理肢体体位摆放的特重度烧伤患者设为FMEA肢体摆放组［男20例、女10例，年龄（38±10）岁］。常规肢体摆放组患者待肢体创面愈合后仅由康复治疗师每日行单纯徒手肢体体位摆放，直至出院。FMEA肢体摆放组患者入院24 h内由医师、康复治疗师、护士共同采用FMEA风险评估方法，分析患者肢体体位摆放的潜在失效模式，根据失效原因实施针对性的肢体体位摆放措施，直至出院。比较FMEA肢体摆放组患者干预前后6项主要失效模式的风险优先数（RPN），2组患者干预前后肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸、踝关节跖屈的关节活动度（ROM）与手总主动活动度及改良Barthel指数评分。对数据行独立样本t检验、χ2检验、配对样本t检验。 结果 FMEA肢体摆放组患者干预后6项主要潜在失效模式中肢体体位摆放干预不及时、护士肢体体位摆放意识不强、肢体体位摆放评估标准不一致、护士肢体体位摆放相关知识缺乏、护士主动参与性差、患者肢体体位摆放效果不佳的RPN分别为（146±31）、（140±22）、（125±34）、（136±23）、（110±28）、（110±5）分，均明显低于干预前的（578±64）、（543±57）、（419±89）、（269±64）、（240±41）、（222±48）分（t=18.441、23.681、10.035、5.362、9.438、7.171，P<0.01）。干预后，FMEA肢体摆放组患者肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸、踝关节跖屈的ROM及手总主动活动度明显优于常规肢体摆放组（t=-4.250、11.400、-15.928、10.963、-7.470，P<0.01），FMEA肢体摆放组、常规肢体摆放组患者肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸、踝关节跖屈的ROM及手总主动活动度与干预前相比均明显改善（t=-35.573、33.670、-31.090、32.902、-19.647，-14.952、11.411、-33.462、-12.818、-13.672，P<0.01）。干预后，FMEA肢体摆放组患者改良Barthel指数评分［（78±9）分］明显高于常规肢体摆放组［（57±9）分，t=-9.055，P<0.01］，FMEA肢体摆放组、常规肢体摆放组患者改良Barthel指数评分均较干预前［（35±5）、（34±4）分］明显提高（t=-22.964、-12.329，P<0.01）。 结论 FMEA风险评估方法应用于特重度烧伤患者肢体体位摆放护理中，可有效规避患者肢体体位摆放中的高风险因子，进而维持肢体体位摆放效果，改善患者ROM，提高患者预后日常生活能力。 Abstract:Objective To explore the application effects of risk assessment method of failure mode and effect analysis (FMEA) on the limb posture positioning nursing of extremely severe burn patients. Methods A retrospective observational study was conducted. According to the different limb posture positioning methods, 30 extremely severe burn patients who met the inclusion criteria and underwent routine limb posture positioning in the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University from January 2018 to June 2019 were included into routine limb positioning group (19 males and 11 females, aged (40±10) years), and 30 extremely severe burn patients who met the inclusion criteria and underwent limb posture positioning with FMEA risk assessment from July 2019 to December 2020 in the department were included into FMEA limb positioning group (20 males and 10 females, aged (38±10) years). Patients in routine limb positioning group received only routine limb posture positioning by rehabilitation therapists with bare hand every day from the time when their limb wounds healed until they were discharged from hospital. Patients in FMEA limb positioning group received FMEA risk assessment by physicians, rehabilitation therapists, and nurses within 24 hours after admission to analyze the potential failure modes of limb posture positioning, and target-directed limb posture positioning measures were adopted until they were discharged. The risk priority numbers (RPNs) of six major failure modes of patients in FMEA limb positioning group before and after intervention were compared. The range of motion (ROM) of shoulder abduction, elbow extension, wrist dorsiflexion, ankle plantarflexion, total action motion of hand, and modified Barthel index scores of the patients in two groups before and after intervention were also assessed. Data were statistically analyzed with independent sample t test, chi-square test, and paired sample t test. Results The RPNs of 6 main potential failure modes of patients in FMEA limb positioning group i.e. untimely interference of limb posture positioning, not strong awareness of limb posture positioning of nurses, inconsistent of evaluation standards of limb posture positioning, nurses' lacking knowledge about limb posture positioning, nurses' lacking active participation, unsatisfying effects of patients' limb posture positioning were respectively (146±31), (140±22), (125±34), (136±23), (110±28), and (110±5) points after intervention, which were significantly lower than (578±64), (543±57), (419±89), (269±64), (240±41), and (222±48) points before intervention (t=18.441, 23.681, 10.035, 5.362, 9.438, 7.171, P<0.01). After intervention, the ROMs of shoulder abduction, elbow extension, wrist dorsiflexion, and ankle plantarflexion of patients in FMEA limb positioning group were significantly better than those in routine limb positioning group (t=-4.250, 11.400, -15.928, 10.963, -7.470, P<0.01); the ROMs of shoulder abduction, elbow extension, wrist dorsiflexion, and ankle plantarflexion of patients in FMEA limb positioning group and routine limb positioning group were significantly better than those before intervention (t=-35.573, 33.670, -31.090, 32.902, -19.647, -14.952, 11.411, -33.462, -12.818, -13.672, P<0.01). After intervention, the Barthel index score of patients in FMEA limb positioning group (78±9) was significantly higher than 57±9 in routine limb positioning group (t=-9.055, P<0.01), and the Barthel index scores of patients in FMEA limb positioning group and routine limb positioning group were significantly higher than those before intervention (35±5 and 34±4, t=-22.964, -12.329, P<0.01). Conclusions In the limb posture positioning nursing of extremely severe burn patients, risk assessment method of FMEA can effectively avoid the high risk factors in the limb posture positioning of patients, thus maintain the effects of limb posture positioning and improve the ROM of patients, as well as increase the daily living ability of patients in prognosis. -
Key words:
- Burns /
- Posture /
- Nursing care /
- Failure mode and effect analysis
-
本文亮点：
(1)证实人脂肪间充质干细胞（ADSC）外泌体可改善内毒素/脂多糖诱导的小鼠巨噬细胞线粒体功能障碍,抑制巨噬细胞持续向M1型极化,减轻炎症反应。
(2)证实人ADSC外泌体可改善脓毒症小鼠急性肺损伤,减轻氧化应激、炎症反应,该作用可能通过调节巨噬细胞线粒体功能来实现。
Highlights:
(1)It was confirmed that human adipose mesenchymal stem cells (ADSC)-derived exosomes could improve lipopolysaccharide-induced mitochondrial dysfunction in mouse macrophages, inhibit the continuous polarization of macrophages toward M1, and reduce the inflammatory response.
(2)It was confirmed that human ADSC-exosomes could improve acute lung injury in septic mice, and alleviate oxidative stress and inflammatory response. This effect might be achieved by regulating the mitochondrial function of macrophages.
急性肺损伤（acute lung injury,ALI）或其严重形式的ARDS在大面积烧伤、危重多发伤、脓毒症等危重患者中较为常见,其特征是存在持续的肺部炎症和弥漫性肺泡损伤[1, 2, 3, 4]。巨噬细胞广泛分布于肺组织。在ALI早期阶段,巨噬细胞响应外源性微生物刺激,被迅速激活,随后通过产生多种细胞因子和向肺部招募更多的其他巨噬细胞及中性粒细胞等炎症细胞的形式促进炎症的持续发展,最终导致肺损伤[5, 6, 7, 8]。研究显示,线粒体功能障碍在巨噬细胞持续向M1型极化的过程中处于关键地位。在ALI、ARDS等多种疾病的发生发展中,线粒体功能障碍参与了过度炎症反应和活性氧过度产生[9, 10, 11, 12]。因此,在炎症早期围绕通过调控巨噬细胞线粒体功能障碍来控制巨噬细胞持续向M1型极化、过度炎症反应的研究,可能成为治疗ALI及ARDS的一种有效策略。
脂肪间充质干细胞（adipose mesenchymal stem cell,ADSC）是干细胞家族的重要成员,具有强大的免疫调节和抗炎能力,且易于获得[13, 14, 15]。近年来,大量研究表明,间充质干细胞分泌的可溶性因子和外泌体可以替代细胞作为抑制炎症和促进组织修复的选择[16, 17, 18, 19]。本研究通过对小鼠进行盲肠结扎穿孔（cecal ligation and puncture,CLP）来诱发ALI从而构建脓毒症动物模型,并采用人ADSC外泌体进行干预,旨在探究人ADSC外泌体对脓毒症小鼠ALI的潜在作用及分子机制。
1. 材料与方法
本实验研究遵循空军军医大学动物实验伦理委员会和国家有关实验动物管理和使用的规定。
1.1 动物和细胞及主要试剂与仪器来源
24只健康无特殊病原体级成年雄性BALB/c小鼠（体重21~26 g）由空军军医大学动物中心提供,许可证号：SYXK（军）2012-0022。人ADSC为本实验室冻存细胞,RAW264.7小鼠单核巨噬细胞白血病细胞系购自美国典型培养物保藏中心。
DMEM/F12、RPMI-1640培养基、无外泌体胎牛血清购自美国Gibco公司,ADSC专用培养基购自广州赛业生物科技有限公司,总mRNA提取试剂盒、ATP含量检测试剂盒、辣根过氧化物酶标记的山羊抗兔IgG多克隆抗体、线粒体超氧化物（mitochondrial superoxide,MitoSOX）检测试剂盒、线粒体膜电位检测试剂盒（荧光基团为JC-1）购自上海碧云天生物技术有限公司,反转录试剂盒及PCR检测试剂盒购自日本Takara公司,40 g/L多聚甲醛、HE染色试剂盒购自武汉赛维尔生物科技有限公司,丙二醛（脂质过氧化产物）和SOD（自由基代谢产物）检测试剂盒购自南京建成生物科技有限公司,一步法原位末端标记（TdT-mediated-dUTP nick-end labeling,TUNEL）细胞凋亡检测试剂盒（荧光基团为异硫氰酸荧光素）购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司,多聚-D-赖氨酸、4′,6-二脒基-2-苯基吲哚（4',6-diamidino-2-phenylindole,DAPI）、外泌体示踪染料PKH26红色荧光细胞连接试剂盒购自美国Sigma公司,兔抗小鼠CD86（M1型巨噬细胞标志物）单克隆抗体、兔抗小鼠CD206（M2型巨噬细胞标志物）单克隆抗体和异硫氰酸荧光素标记的兔抗人CD9单克隆抗体、兔抗人CD63单克隆抗体、兔抗人CD81单克隆抗体购自美国Cell Signaling Technology公司,小鼠TNF-α、IL-1β的ELISA试剂盒购自美国Becton Dickinson公司。
FACS AriaⅢ型流式细胞仪购自美国Becton Dickinson公司,二氧化碳培养箱购自美国Thermo Fisher Scientific公司,Optima™XPN型超高速离心机购自美国Beckman公司,Infinite M200 Pro型全波长多功能酶标仪购自瑞士TECAN公司,HT-7700型透射电子显微镜购自日本Hitachi公司,EVOS FL Auto 2型激光扫描共聚焦显微镜购自美国Invitrogen公司,FSX100型全自动生物图像导航仪购自日本Olympus公司,IQ5TM型实时荧光定量PCR仪购自美国Bio-Rad公司。
1.2 人ADSC外泌体的分离提取及表征
取人ADSC,采用ADSC专用培养基进行常规培养,选用第4或第5代细胞进行后续实验。参照文献[20]采用差速超高速离心法制备人ADSC外泌体,调整其质量浓度为2 μg/mL备用。采用透射电子显微镜在40 000倍放大倍数下观察外泌体形态,采用纳米颗粒跟踪分析仪检测外泌体粒径。常规采用流式细胞仪检测外泌体CD9、CD63、CD81阳性率,其中抗体为异硫氰酸荧光素标记的兔抗人CD9、CD63、CD81单克隆抗体（稀释比均为1∶200）。
1.3 动物实验
1.3.1 脓毒症小鼠模型的建立及分组与样本收集
取24只BALB/c小鼠,适应性饲养1周后按照随机数字表法（分组方法下同）分成正常对照组、单纯CLP组和CLP+ADSC外泌体组,每组8只。单纯CLP组和CLP+ADSC外泌体组小鼠均行CLP手术建立脓毒症模型[21, 22]。CLP术后2 h,对CLP+ADSC外泌体组小鼠行尾静脉注射100 μL由1.2制备的外泌体,单纯CLP组小鼠尾静脉注射等量无菌PBS。同时,正常对照组小鼠仅尾静脉注射等量无菌PBS。术后24 h（正常对照组小鼠取注射PBS后相同时间点）,参照文献[23, 24, 25],摘除小鼠眼球,取血备用；然后用颈椎脱臼法处死小鼠,将左肺置于冰上备用,将右肺采用40 g/L多聚甲醛固定,常规石蜡包埋,制成厚度为5 μm切片备用。
1.3.2 肺组织的形态学观察及细胞凋亡情况检测
取1.3.1中切片,常规行HE染色并采用全自动生物图像导航仪于激光扫描共聚焦显微镜100倍镜下观察肺组织形态。另取切片,按TUNEL细胞凋亡检测试剂盒说明书进行染色（阳性染色为绿色）,并用DAPI复染细胞核（阳性染色为蓝色）,然后于激光扫描共聚焦显微镜100倍放大倍数下观察肺组织细胞凋亡情况。
1.3.3 血清中炎症因子水平的检测
取1.3.1中的血标本,冰上静置30 min后于4 ℃条件下以1 600×g 离心15 min,小心吸取上层血清,按照ELISA试剂盒说明书步骤检测血清中的TNF-α和IL-1β含量。样本数为4。
1.3.4 肺组织的氧化应激水平检测
取1.3.1中小鼠肺组织,剪碎并裂解肺组织收集肺组织匀浆液。参照丙二醛和SOD检测试剂盒说明书,采用酶标仪分别于534 nm波长和452 nm波长处测定匀浆液的吸光度值,反映丙二醛和SOD含量。样本数为4。
1.3.5 肺组织中巨噬细胞表型的检测
取1.3.1中切片,进行抗原修复后常规进行免疫组织化学染色,一抗为兔抗小鼠CD86、CD206单克隆抗体（稀释比均为1∶100）,二抗为辣根过氧化物酶标记的山羊抗兔IgG多克隆抗体（稀释比为1∶200）,用苏木素染细胞核。在激光扫描共聚焦显微镜100倍放大倍数下观察阳性细胞占比情况。目标蛋白阳性染色为棕色,细胞核阳性染色为蓝色。样本数为4。
1.4 细胞实验
1.4.1 RAW264.7细胞对外泌体的内化情况
取100 μL由1.2制备的外泌体,加入4 μL的PKH26标记的细胞连接试剂,室温避光孵育5 min后,4 ℃、100 000×g离心1 h,获取沉淀,然后采用100 μL PBS重新悬浮备用。
调整RAW264.7细胞浓度为5×104个/mL,按照每孔100 μL接种于96孔板,培养至细胞融合达70%。取前述20 μL PKH26标记的人ADSC外泌体悬液,加到RAW264.7细胞培养液中,避光共培养12 h后用PBS清洗3次。用40 g/L多聚甲醛固定15 min,用DAPI染细胞核。在激光扫描共聚焦显微镜200倍放大倍数下观察细胞对PKH26标记的人ADSC外泌体的吞噬情况。外泌体阳性染色为红色,细胞核阳性染色为蓝色。
1.4.2 LPS诱导的RAW264.7细胞炎症模型及分组处理
取RAW264.7细胞,采用含体积分数10%无外泌体胎牛血清的RPMI-1640培养基常规进行细胞培养,待细胞生长至80%融合时,将细胞分为空白对照组、单纯LPS组和LPS+ADSC外泌体组。在LPS+ADSC外泌体组细胞培养基中先加入终质量浓度50 μg/mL人ADSC外泌体预孵育1 h,然后参照文献[26]进行LPS刺激；对单纯LPS组细胞仅进行同前的LPS刺激；对空白对照组细胞进行常规培养。
1.4.3 RAW264.7细胞中ATP含量检测
取1.4.2分组培养12 h后的细胞,根据ATP含量检测试剂盒说明书测定ATP量。样本数为4。
1.4.4 RAW264.7细胞中线粒体活性氧的检测
取1.4.2分组培养12 h后的细胞,加入5 μmol/L MitoSOX试剂孵育30 min,PBS洗涤3次后用流式细胞仪收集细胞。采用flowJo软件统计MitoSOX荧光强度并计算其阳性细胞百分比,反映细胞内线粒体活性氧的阳性细胞百分比。样本数为4。
1.4.5 RAW264.7细胞线粒体膜电位的检测
取1.4.2分组培养12 h后的细胞,根据线粒体膜电位检测试剂盒说明书加入含探针的试剂（稀释比为1∶1 000）,37 ℃避光孵育30 min。PBS洗涤3次,离心后弃上清液,加PBS重新悬浮细胞,采用全自动生物图像导航仪于激光扫描共聚焦显微镜200倍放大倍数下拍照,检测荧光情况。若呈现红色荧光则说明线粒体正常,即JC-1聚集在线粒体基质中形成聚合物；若呈现绿色荧光则说明线粒体膜电位下降或线粒体受损,即JC-1只能以单体的形式存在于细胞质中。样本数为4。
1.4.6 RAW264.7细胞M1/M2型极化标志因子及炎症因子的mRNA表达量检测
取1.4.2分组培养后12 h的细胞,提取总mRNA,采用实时荧光定量RT-PCR法检测巨噬细胞M1、M2型极化标志因子诱导型NOS（inducible nitric oxide synthase,iNOS）和精氨酸酶-1（arginase-1,Arg1）,炎症因子TNF-α和IL-1β的mRNA表达,引物序列见表1。按照荧光定量试剂盒说明书,以GAPDH为内参照,通过2-ΔΔCt法对TNF-α、IL-1β、iNOS和Arg1的mRNA表达进行定量分析。样本数为3。
Table 1. 实时荧光定量反转录PCR法检测RAW264.7细胞的各引物序列及产物大小基因名称 引物序列（5'→3'） 产物大小（bp） IL-1β 上游：TCCAGGATGAGGACATGAGCAC 105 下游：GAACGTCACACACCAGCAGGTTA iNOS 上游：ACTACTGCTGGTGGTGACAA 106 下游：GAAGGTGTGGTTGAGTTCTCTAAG TNF-α 上游：ACTCCAGGCGGTGCCTATGT 160 下游：GTGAGGGTCTGGGCCATAGAA Arg1 上游：ACATTGGCTTGCGAGACGTA 109 下游：ATCACCTTGCCAATCCCCAG GAPDH 上游：TGTGTCCGTCGTGGATCTGA 150 下游：TTGCTGTTGAAGTCGCAGGAG 注：IL为白细胞介素,iNOS为诱导型一氧化氮合酶,TNF为肿瘤坏死因子,Arg1为精氨酸酶-1,GAPDH为3-磷酸甘油醛脱氢酶 1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料数据均符合正态分布,以
2. 结果
2.1 人ADSC外泌体的表征
人ADSC外泌体呈茶托状结构,粒径分布在60~150 nm之间,见图1。人ADSC外泌体的CD9、CD63、CD81阳性率分别为（17.2±2.7）%、（15.4±1.4）%、（22.8±1.1）%。
图 1 人脂肪间充质干细胞外泌体的表征。1A.可见囊泡呈清晰的茶托状结构 透射电子显微镜×40 000；1B.纳米颗粒跟踪分析仪检测显示粒径为60~150 nm注：图1B为横坐标经过lg处理的数据形成的描记图2.2 人ADSC外泌体对CLP小鼠ALI的影响
2.2.1 对肺组织损伤的影响
术后24 h,正常对照组小鼠肺组织结构清晰完整,肺泡连接紧密、无炎症细胞浸润,肺间质较薄、无出血；单纯CLP组较正常对照组小鼠的肺组织水肿明显,炎症细胞浸润现象明显,凋亡、坏死细胞明显增多；CLP+ADSC外泌体组较单纯CLP组小鼠肺组织水肿症状明显减轻,炎症细胞浸润明显减少,细胞凋亡、坏死情况明显改善。见图2。
图 2 3组小鼠术后24 h肺组织损伤情况和肺组织细胞的凋亡情况。2A、2B、2C.分别为正常对照组、单纯CLP组、CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织损伤情况,图2B较图2A中的肺组织水肿情况明显,炎症细胞数明显增多,图2C较图2B肺组织水肿明显改善,炎症细胞数明显减少 苏木精-伊红×100；2D、2E、2F.分别为正常对照组、单纯CLP组、CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织细胞的凋亡情况,图2E较图2D中的凋亡、坏死细胞数明显增加,图2F较图2E凋亡、坏死细胞数明显减少 异硫氰酸荧光素-4',6-二脒基-2-苯基吲哚×100注：对单纯盲肠结扎穿孔（CLP）组小鼠行CLP后注射磷酸盐缓冲液,对CLP+脂肪间充质干细胞（ADSC）外泌体组小鼠进行组名相应的处理,对正常对照组小鼠仅注射磷酸盐缓冲液；凋亡细胞阳性染色为绿色,细胞核阳性染色为蓝色2.2.2 对炎症反应的影响
术后24 h,正常对照组、单纯CLP组和CLP+ADSC外泌体组小鼠血清中TNF-α含量分别为（76±4）、（362±11）、（221±14）pg/mL,IL-1β含量分别为（43±4）、（163±6）、（74±7）pg/mL,组间总体比较,差异有统计学意义（F值分别为793.40、437.00,P值均<0.001）。与正常对照组比较,单纯CLP组小鼠血清中TNF-α和IL-1β含量均明显增加（t值分别为50.82、30.81,P<0.001）；与单纯CLP组比较,CLP+ADSC外泌体组小鼠血清中的TNF-α和IL-1β含量均明显降低（t值分别为16.36、19.25,P<0.001）。
2.2.3 对肺组织氧化应激水平的影响
术后24 h,正常对照组、单纯CLP组和CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织匀浆液中丙二醛含量分别为（1.57±0.10）、（4.46±0.58）、（2.65±0.59）μmol/g,SOD含量分别为（64±7）、（37±8）、（53±7）U/g,组间总体比较,差异有统计学意义（F值分别为36.99、13.17,P值均<0.001）。与正常对照组比较,单纯CLP组小鼠肺组织中丙二醛含量明显升高（t=9.89,P<0.001）,SOD含量明显降低（t=5.01,P=0.002）；与单纯CLP组比较,CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织中丙二醛含量明显降低（t=4.38,P=0.005）,SOD含量明显升高（t=2.97,P=0.025）。
2.2.4 对肺组织中巨噬细胞表型的影响
术后24 h,与正常对照组相比,单纯CLP组小鼠的肺组织中CD86阳性细胞占比明显升高,CD206阳性细胞占比明显减少；与单纯CLP组相比,CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织中CD86阳性细胞占比明显减少,CD206阳性细胞占比明显升高。见图3。
图 3 3组小鼠术后24 h肺组织中巨噬细胞浸润及分化情况 辣根过氧化物酶-苏木素×100。3A、3B、3C.分别为正常对照组、单纯CLP组、CLP+ADSC外泌体组CD86（M1型巨噬细胞标志物）阳性细胞分布情况,图3B较图3A中的M1型巨噬细胞占比明显升高,图3C较图3B中的M1型巨噬细胞占比明显减少；3D、3E、3F.分别为正常对照组、单纯CLP组、CLP+ADSC外泌体组CD206（M2型巨噬细胞标志物）阳性细胞分布情况,图3E较图3D中的M2型巨噬细胞占比明显减少,图3F较图3E中的M2型巨噬细胞占比明显升高注：对单纯盲肠结扎穿孔（CLP）组小鼠行CLP后注射磷酸盐缓冲液,对CLP+脂肪间充质干细胞（ADSC）外泌体组小鼠进行组名相应的处理,对正常对照组小鼠仅注射磷酸盐缓冲液；细胞阳性染色均为棕色,细胞核阳性染色为蓝色2.3 人ADSC外泌体对RAW264.7细胞的影响
2.3.1 RAW264.7细胞内化人ADSC外泌体的情况
共培养12 h后,人ADSC外泌体成功被RAW264.7细胞吞入细胞质,见图4。
图 4 共培养12 h后RAW264.7细胞吞噬人脂肪间充质干细胞（ADSC）外泌体的情况 PKH26-4',6-二脒基-2-苯基吲哚×200。4A、4B、4C.分别为细胞中的外泌体染色、细胞核染色及复合染色情况,可见人ADSC外泌体成功被RAW264.7细胞吞噬注：人ADSC外泌体阳性染色为红色,细胞核阳性为蓝色2.3.2 人ADSC外泌体对RAW264.7细胞中ATP含量的影响
培养12 h后,空白对照组、单纯LPS组和LPS+ADSC外泌体组细胞中ATP含量分别为（13.8±1.5）、（7.9±1.2）、（12.5±2.0）nmol/mg,组间总体比较,差异有统计学意义（F=15.48,P=0.001）。与空白对照组比较,单纯LPS组细胞中ATP含量明显降低（t=6.28,P<0.001）；与单纯LPS组比较,LPS+ADSC外泌体组细胞中ATP含量明显升高（t=4.01,P=0.007）。
2.3.3 人ADSC外泌体对RAW264.7细胞线粒体活性氧的影响
培养12 h后,空白对照组、单纯LPS组和LPS+ADSC外泌体组细胞中线粒体活性氧的阳性细胞百分比分别为（22±4）%、（40±6）%、（30±5）%,组间总体比较,差异有统计学意义（F=12.61,P=0.002）。与空白对照组比较,单纯LPS组细胞中线粒体活性氧的阳性细胞百分比明显增加（t=5.04,P=0.002）；与单纯LPS组比较,LPS+ADSC外泌体组细胞中线粒体活性氧的阳性细胞百分比明显降低（t=2.65,P=0.038）。
2.3.4 人ADSC外泌体对RAW264.7细胞线粒体膜电位的影响
培养12 h后,与空白对照组相比,单纯LPS组细胞的线粒体膜电位明显降低；LPS+ADSC外泌体组细胞的线粒体膜电位介于空白对照组和单纯LPS组之间。见图5。
图 5 培养12 h后3组RAW264.7细胞中线粒体膜电位情况 JC-1×200。5A、5B、5C、5D.分别为空白对照组细胞呈蓝色荧光、绿色荧光、红色荧光及复合显色情况；5E、5F、5G、5H.分别为单纯LPS组细胞呈蓝色荧光、绿色荧光、红色荧光及复合显色情况；5I、5J、5K、5L.分别为LPS+ADSC外泌体组细胞呈蓝色荧光、绿色荧光、红色荧光及复合显色情况,图5F较图5B中的线粒体膜电位下降明显,图5J中的线粒体膜电位介于图5B与图5F之间,图5K中的正常线粒体荧光强度介于图5C与图5G之间注：在内毒素/脂多糖（LPS）+脂肪间质干细胞（ADSC）外泌体组和单纯LPS组细胞中分别加入LPS+ADSC外泌体、LPS进行培养,对空白对照组细胞进行常规培养；细胞核阳性染色为蓝色,受损或膜电位下降的线粒体阳性染色为绿色,正常线粒体阳性染色为红色2.3.5 人ADSC外泌体对RAW264.7细胞M1/M2型标志因子及炎症因子的影响
培养12 h后,空白对照组、单纯LPS组和LPS+ADSC外泌体组细胞中TNF-α、IL-1β、iNOS、Arg1的mRNA表达量组间总体比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。与空白对照组比较,单纯LPS组细胞中TNF-α、IL-1β、iNOS的mRNA表达量均明显升高（P<0.05）,Arg1的mRNA表达量降低但差异无统计学意义（P>0.05）；与单纯LPS组比较,LPS+ADSC外泌体组细胞中TNF-α、IL-1β、iNOS的mRNA表达量均明显降低（P<0.05）,Arg1的mRNA表达量明显升高（P<0.05）。见表2。
Table 2. 培养12 h后3组RAW264.7细胞M1/M2型极化标志因子及炎症因子的mRNA表达量比较（组别 样本数 TNF-α IL-1β Arg1 iNOS 空白对照组 3 1.01±0.17 1.00± 0.09 1.00±0.05 1.00±0.04 单纯LPS组 3 85.60±8.87 1 648.67± 91.95 0.84±0.10 2.46±0.33 LPS+ADSC外泌体组 3 23.03±3.47 382.33± 31.26 1.35±0.07 1.44±0.07 F值 190.96 709.92 36.50 44.67 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t1值 16.51 31.04 2.40 7.70 P1值 <0.001 <0.001 0.077 <0.001 t2值 11.38 22.58 7.66 5.28 P2值 <0.001 <0.001 0.002 0.006 注：在内毒素/脂多糖（LPS）+脂肪间质干细胞（ADSC）外泌体组和单纯LPS组细胞中分别加入LPS+ADSC外泌体、LPS进行培养,对空白对照组细胞进行常规培养；IL为白细胞介素,iNOS为诱导型一氧化氮合酶,TNF为肿瘤坏死因子,Arg1为精氨酸酶-1；F值、P值为组间总体比较所得,t1值、P1值为空白对照组与单纯LPS组各指标比较所得,t2值、P2值为单纯LPS组与LPS+ADSC外泌体组各指标比较所得 3. 讨论
ALI是脓毒症患者常见的并发症之一,属于临床常见的危重症,发病急、致死率高[27, 28, 29, 30, 31]。其特征是肺泡上皮细胞和内皮细胞损伤、肺部炎症细胞浸润及充血性水肿等,严重感染、创伤后的肺部或全身不可控的炎症是主要发病诱因。目前以原发病的对症治疗、呼吸支持为主,总体上缺乏特效的药物及治疗手段,治疗效果不太理想[1,32, 33]。因此,深入探究ALI发生的机制,寻找ALI预防措施及新型治疗药物具有重要意义。
巨噬细胞常通过吞噬作用释放活性氧以及产生炎症细胞因子来发挥免疫调节作用。ALI发生时,大量炎症细胞被募集,其中肺泡巨噬细胞首先被激活并产生大量的活性氧,最终造成细胞和组织损伤,甚至导致MODS。因此,抑制炎症反应及减轻细胞氧化应激损伤,是减轻脓毒症组织器官损伤的重要治疗策略[10,34, 35, 36, 37, 38]。本团队的前期研究及其他学者的研究均显示,ADSC外泌体可以调控巨噬细胞,减轻巨噬细胞引起的炎症反应进而发挥其保护作用[20,39, 40]。本研究显示,CLP+ADSC外泌体组较单纯CLP组小鼠肺水肿症状明显减轻,炎症细胞浸润明显减少,细胞凋亡、坏死情况明显改善,同时检测到炎症反应因子TNF-α、IL-1β的表达水平明显降低,氧化产物丙二醛含量明显降低,抗氧化物质SOD含量明显升高,这与前述研究结果类似。本研究还显示,CLP+ADSC外泌体组较单纯CLP组小鼠肺组织中CD86阳性细胞即M1型巨噬细胞占比减少、CD206阳性细胞即M2型巨噬细胞占比增多；ADSC外泌体可以下调LPS诱导的M1型巨噬细胞特异性标志物iNOS的mRNA表达,而上调M2型巨噬细胞特异性标志物Arg1的mRNA表达,这表明ADSC外泌体可以抑制LPS诱导的巨噬细胞炎症反应,促进巨噬细胞向M2型极化,通过抑制巨噬细胞炎症反应进而改善脓毒症诱导的ALI。
线粒体是细胞内的主要产能结构,线粒体发生氧化磷酸化的过程不仅可以为细胞生长提供生物能量和生物中间体,还可以通过代谢-表观遗传调节决定细胞状态和功能[41, 42, 43]。在有害物质的刺激下,线粒体易发生肿胀、碎裂,基质密度降低和嵴的数量减少,最终引起线粒体功能障碍,表现为线粒体活性氧增加、ATP产生减少、DNA损伤以及由此产生的氧化应激引起细胞损伤[44, 45, 46, 47, 48]。线粒体功能障碍引起的氧化应激增强可促进大量活性氧生成,进而激活核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3等多种途径,促进M1型巨噬细胞的极化,导致一系列瀑布样炎症反应[49, 50, 51, 52]。研究显示,在ALI、ARDS等多种疾病的发病过程中,线粒体功能障碍参与了过度炎症反应和过度活性氧产生[9, 10,53]。本研究观察到单纯LPS组相较于空白对照组的RAW264.7细胞ATP含量降低,线粒体膜电位下降、线粒体活性氧生成增加。活性氧是细胞有氧代谢过程中产生的中间产物,可与不饱和脂肪酸形成脂质活性氧,从而破坏细胞内膜结构,造成细胞损伤。线粒体作为氧化磷酸化的关键场所,参与了活性氧的产生和代谢,线粒体不仅是活性氧的主要来源,也是活性氧作用的主要靶点。LPS在诱导炎症反应的同时可进一步促进活性氧生成,继而导致线粒体功能障碍及膜电位下降,最终导致线粒体功能紊乱[54, 55]。因此,恢复线粒体功能稳态对于维持巨噬细胞的正常状态和防止其对LPS刺激的过度反应至关重要。
总之,本研究显示人ADSC外泌体可被RAW264.7细胞内吞或吞噬,进而改善LPS诱导的巨噬细胞线粒体功能障碍,使细胞内线粒体活性氧水平显著降低,线粒体膜电位得到恢复,从而重新编程巨噬细胞的代谢状态,维持ATP供应,抑制巨噬细胞持续向M1型极化,减轻炎症反应,并表现出对脓毒症小鼠肺损伤的抑制作用。后期本团队将探究在脓毒症诱发的ALI过程中,人ADSC外泌体改善巨噬细胞线粒体功能障碍,促进组织损伤修复的确切作用机制等。
所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
(38) [1] 胡大海,易南,朱雄翔.实用烧伤康复治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2016. [2] 中华医学会烧伤外科学分会, 中国医师协会烧伤科医师分会. 烧伤康复治疗指南(2013版)[J].中华烧伤杂志,2013,29(6):497-504. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2013.06.001. [3] 温焕,徐菊玲,姚行,等.屈曲体位维持时间对全膝关节置换术后失血量和关节活动度的影响[J].护理研究,2020,34(9):1640-1643. DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2020.09.033. [4] 黄永宝,罗盛源,梁广.股骨侧假体与胫骨平台角度对膝关节活动度的影响[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2019,13(4):407-411. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2019.04.004. [5] 钱颖吉,唐红,曹燕,等.手功能位保持枕在脑卒中病人偏瘫手中的应用效果[J].护理研究,2019,33(22):3940-3944. DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2019.22.025. [6] LeblebiciB,AdamM,BağişS,et al.Quality of life after burn injury: the impact of joint contracture[J].J Burn Care Res,2006,27(6):864-868. DOI: 10.1097/01.BCR.0000245652.26648.36. [7] SerghiouM,CowanA,WhiteheadC.Rehabilitation after a burn injury[J].Clin Plast Surg,2009,36(4):675-686. DOI: 10.1016/j.cps.2009.05.008. [8] 杜庆玮,李克诚,陈培伟,等.基于失效模式与效应分析法评估闭环管理在多药耐药菌感控中的应用[J].中华医院感染学杂志,2020,30(14):2221-2225. DOI: 10.11816/cn.ni.2020-191924. [9] 郑春玲,金慧玉,赵秀杰,等.失效模式与效应分析在降低神经外科置管患者非计划拔管率中的应用[J].中华现代护理杂志,2021,27(6):822-825. DOI: 10.3760/cma.j.cn115682-20201106-06090. [10] 谢运娣,张春雨,刘娟梅,等.失效模式与效应分析法在外来医疗器械处理流程中的应用[J].护理学报,2014,21(20):19-22. [11] 卢迎,周琴,王立娜,等.柏拉图分析法结合计划-实施-检查-处理循环模式在初级职称护士科研管理中的应用[J].中华烧伤杂志,2019,35(10):752-756. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.10.009. [12] 王艳梅,陈璐,任晓爽,等.基于特性因素图和柏拉图的PICC置管安全管理模式的构建[J].护理实践与研究,2018,15(12):1-4. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9676.2018.12.001. [13] 赵海洋,韩军涛,刘佳琦,等.手持续被动运动系统联合功能训练与压力手套治疗手背部烧伤后早期瘢痕挛缩的效果[J].中华烧伤杂志,2021,37(4):319-326. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20201020-00443. [14] 孙岚,徐俊峰,曲学坤,等.康复训练配合穴位电刺激对偏瘫患者手功能恢复的影响[J].中国康复理论与实践,2010,16(2):121-123. DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2010.02.008. [15] 王海燕,刘秋鸣,储明子,等.Barthel指数分级护理与Orem自理模式联合在脑卒中偏瘫病人护理中的应用[J].护理研究,2016,30(11A):3950-3952. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.034. [16] 滕海英,彭雪娟,赵翠松,等.应用日常生活活动能力量表细化分级护理的实践[J].中华护理杂志,2015,50(2):145-147. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2015.02.004. [17] 范飞,戴鑫华,占梦军,等.肢体大关节功能障碍残疾标准比较研究[J].中国司法鉴定,2019(3):92-97. DOI: 10.3969/j.issn.1671-2072.2019.03.016. [18] 易南,王冰水,胡大海,等.系统康复治疗手烧伤的效果及成本评价[J].中华烧伤杂志,2009,25(6):422-425. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2009.06.008. [19] 杨丽,陈玉烛,车良菊,等.失效模式与效应分析对泌尿外科留置导尿患者尿路感染的影响[J].中华医院感染学杂志,2018,28(4):610-613. DOI: 10.11816/cn.ni.2018-171295. [20] 姚瑶,马秀英,盛洁,等.基于失效模式与效应分析的病区低值耗材智能化管理[J].护理学杂志,2021,36(3):71-73. DOI: 10.3870/j.issn.1001-4152.2021.03.071. [21] RibarovaN, GladilovaA.Dynamics of distribution of nosocomial infections in Bulgaria during the period 2010-2011[J].Akush Ginekol (Sofiia),2012,51(5):26-37. [22] 高玫.失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用效果[J].护理实践与研究,2020,17(8):128-130. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9676.2020.08.048. [23] 黄海桃,蒙莉萍,陈珊娜,等.失效模式及效应分析的环节管理模式对新生儿卡介苗接种安全的影响[J].解放军护理杂志,2020,37(10):81-84. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9993.2020.10.021. [24] 尹林.追踪方法学联合失效模式与效应分析在内镜室麻醉护理风险管理中的应用[J].护理研究,2021,35(1):151-154. DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2021.01.028. [25] 蔡玲,张映华,胡兰文,等.基于FMEA法在重症监护病房器械相关感染防控中的应用[J].中国感染控制杂志,2021,20(6):494-498. DOI: 10.12138/j.issn.1671-9638.20211055. [26] OmarMTA, Abd El BakyAM, EbidAA. Lower-limb muscular strength, balance, and mobility levels in adults following severe thermal burn injuries[J].J Burn Care Res,2017,38(5):327-333. DOI: 10.1097/BCR.0000000000000495. [27] 毛世刚,张梅莹,于观潇,等.全膝关节置换术患者术后早期屈曲活动度对远期活动度的影响[J].中华保健医学杂志,2016,18(5):395-397. DOI: 10.3969/.issn.1674-3245.2016.05.015. [28] 李东泽,徐代化,黄炬,等.交通事故致下肢伤残中关节功能评价的探讨[J].中国司法鉴定, 2014(5): 102-103. DOI: 10.3969/j.issn.1671-2072.2014.05.022. [29] 杨天潼,于丽丽,项剑,等.《永久性残损评定指南》下肢关节活动度评定原则[J].中国法医学杂志,2018,33(1):112-114. DOI: 10.13618/j.issn.1001-5728.2018.01.036. [30] 茹天峰,李菲虹,谢卫国,等.平衡训练联合常规治疗对严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者影响的前瞻性随机对照研究[J].中华烧伤杂志,2021,37(4):312-318. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20201018-00441. [31] 周琴,王青,李双双,等.多专科综合干预在特重度烧伤患者整合治疗中的效果观察[J].中华烧伤杂志,2018,34(10):701-706. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.10.010. [32] 易南,胡大海,王冰水.矫形器在烧伤后瘢痕挛缩处理中的重要作用[J].中华烧伤杂志,2013,29(6):516-519. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2013.06.005. [33] 易南,王冰水,张冬梅,等.支具在小儿烧伤康复中的作用与实施体会[J].中华烧伤杂志,2020,36(8):751-753. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20190610-00267. [34] ChateauJ, GuillotM, ZevounouL, et al. Is there any place for spontaneous healing in deep palmar burn of the child?[J].Ann Chir Plast Esthet,2017,62(3):238-244. DOI: 10.1016/j.anplas.2016.09.007. [35] 张健.持续被动训练机在全膝关节置换术后早期康复训练中的应用[J].医疗装备,2018,31(14):127-128. DOI: 10.3969/j.issn.1002-2376.2018.14.092. [36] 施加加,沈爱明,孙莹,等.群体特重度烧伤患者伤后恢复期作业活动障碍的横断面调查[J].中华烧伤杂志,2018,34(9):624-628. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.09.012. [37] 王倩,仇兰香,薛艳.PDCA循环管理联合失效模式与效应分析在急诊输液患者用药管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2021,27(11):160-162. DOI: 10.3969/j.issn.1006-7256.2021.11.060. [38] 洪志达,陈权耀,张雯雯,等.FMEA与FMECA在PIVAS事前防范用药错误中的应用[J].中国现代应用药学,2019,36(11):1425-1429. DOI: 10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2019.11.024. -
表1 2组特重度烧伤患者临床资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 烧伤总面积（%TBSA， Ⅲ度烧伤面积（%TBSA， 四肢烧伤面积（%TBSA， 男 女 常规肢体摆放组 30 19 11 40±10 74±11 31±5 48±7 FMEA肢体摆放组 30 20 10 38±10 75±11 29±5 49±7 统计量值 χ²=0.073 t=0.432 t=-0.318 t=1.270 t=-0.397 P值 0.787 0.667 0.751 0.209 0.693 注：FMEA为失效模式与效应分析，TBSA为体表总面积 
下载: 导出CSV
表2 失效模式与效应分析肢体摆放组30例特重度烧伤患者肢体体位摆放流程潜在失效模式与效应分析（分，
主流程与潜在失效模式 潜在失效原因 潜在失效后果 O D S RPN 实施前（A） A1.护士肢体体位摆放意识不强 护士不了解肢体体位摆放的重要性 康复治疗师独立完成，护士未主动参与 8.0±0.5 8.3±0.5 8.2±0.8 543±57 A2.患者不配合 患者受伤后创面疼痛；患者依从性差 患者处于肢体挛缩体位 5.5±0.5 5.9±0.7 6.2±0.9 199±28 A3.肢体体位摆放干预不及时 护士未参与；康复治疗师人力配比不足 不能实施早期肢体体位摆放 8.4±0.5 8.0±0.7 8.6±0.5 578±64 实施中（B） B1.护士肢体体位摆放相关知识 缺乏 未进行肢体体位摆放相关知识培训 护士未能掌握针对患者肢体体位摆放的正确方法 6.1±0.6 5.9±0.7 7.4±0.7 269±64 B2.护士主动参与性差 只关注常规护理工作，未涉及康复相关护理 护士未主动对患者进行肢体摆放 5.8±0.8 5.8±0.8 7.2±0.8 240±41 B4.患者肢体体位摆放干预时间 安排不合理 无肢体功能位摆放护理规范 肢体体位摆放效果不佳 5.6±0.8 5.7±0.8 6.4±1.1 205±56 B5.肢体体位摆放效果无人评估 患者肢体体位摆放制度不健全 患者处于肢体挛缩体位 5.6±0.5 5.8±0.8 6.2±0.9 200±36 实施后（C） C1.患者肢体体位摆放效果不佳 被动干预，辅助用物不全 患者肢体体位摆放持续时间短 6.4±0.8 5.5±0.5 6.3±0.8 222±48 C2.肢体体位摆放评估标准 不一致 无统一评估工具 肢体体位摆放效果评估结果不一致 7.5±0.7 7.7±0.7 7.2±0.8 419±89 注：O表示发生的可能性，D表示被发现的可能性，S表示发生的严重性，RPN为风险优先数
下载: 导出CSV
表3 失效模式与效应分析肢体摆放组30例特重度烧伤患者肢体体位摆放流程主要潜在失效模式分析
潜在失效模式 累计RPN（分） 累计百分比（%） A3.肢体体位摆放干预不及时 578 20.09 A1.护士肢体体位摆放意识不强 1 121 38.99 C2.肢体体位摆放评估标准不一致 1 540 53.57 B1.护士肢体体位摆放相关知识缺乏 1 809 63.93 B2.护士主动参与性差 2 049 71.29 C1.患者肢体体位摆放效果不佳 2 271 78.99 B4.患者肢体体位摆放干预时间安排不合理 2 475 86.12 B5.肢体体位摆放效果无人评估 2 676 93.08 A2.患者不配合 2 874 100 注：A、B、C分别为实施前、中、后；RPN为风险优先数
下载: 导出CSV
表4 2组特重度烧伤患者干预前后肢体各ROM比较
表4. （°，x¯±s）
组别与时间点 例数 肩关节外展ROM 肘关节伸展ROM 腕关节背伸ROM 踝关节跖屈ROM 手总主动活动度 常规肢体 30 摆放组 干预前 33±4 34.5±3.7 25.3±0.9 37±3 120±28 干预后 68±12 19.7±5.9 35.5±1.4 23±5 166±14 FMEA肢体 30 摆放组 干预前 32±5 34.3±4.1 26.1±1.1 37±3 119±12 干预后 79±6 6.7±1.6 46.0±3.3 11±3 197±18 t1值 -14.952 11.411 -33.462 -12.818 -13.672 P1值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t2值 -35.573 33.670 -31.090 32.902 -19.647 P2值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t3值 0.698 0.470 -1.077 0.812 0.342 P3值 0.488 0.847 0.286 0.733 0.733 t4值 -4.250 11.400 -15.928 10.963 -7.470 P4值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 注：ROM为关节活动度，FMEA为失效模式与效应分析；t1值、P1值，t2值、P2值分别为常规肢体摆放组、FMEA肢体摆放组组内干预前后各指标比较所得；t3值、P3值，t4值、P4值分别为2组间干预前、后各指标比较所得
下载: 导出CSV
期刊类型引用(22)
1. 熊新娟，皮红英. 危重烧伤患者早期护理评估指标的构建及适用性分析. 中华急危重症护理杂志. 2025(02): 146-152 . 
百度学术2. 尹苹. 重症烧伤患者创伤应激与心理弹性变化的相关性及处理对策. 广州医药. 2024(01): 73-78 . 百度学术3. 李季，李春峰，任宛丽. FMEA指导下的五色分层风险识别在EICU重症肺炎中的应用. 海南医学. 2024(04): 580-585 . 百度学术4. 袁蓓，边东梅，闫沛，杜白茹. 术中体位护理联合手术室低体温防护对机器人辅助根治性膀胱切除原位回肠新膀胱术患者舒适度及术后并发症的效果比较. 机器人外科学杂志(中英文). 2024(02): 206-212 . 百度学术5. 姜晓燕. 以应激系统理论为指导的护理干预对重度烧伤患者创伤后应激障碍及生活质量的影响. 黑龙江医学. 2024(08): 992-995 . 百度学术6. 黄沛君，冯进进. FMEA模式下构建急诊危重症患者临床护理路径管理研究. 中国急救复苏与灾害医学杂志. 2024(05): 667-672 . 百度学术7. 陈卉，王伟芳，卢莉莉，王丽晖，藏雪莹，高来娣，朱文静，卢文欣. 正念行为训练联合早期康复锻炼对上肢重度烧伤后整形植皮患者伤残接受度的影响. 中国当代医药. 2024(16): 164-167 . 百度学术8. 李亚敏，李鹏程，阿古达木，郑曼妮，何彦琴，孙天骏. 烧伤后关节功能障碍的康复措施应用进展. 锦州医科大学学报. 2024(04): 110-113 . 百度学术9. 王婷，冯宪凌，崔婷. 基于FMEA模式的护理干预应用于宫颈癌患者PICC化疗过程中的效果. 中国药物滥用防治杂志. 2024(08): 1540-1543 . 百度学术10. 莫美兴，唐玮炜，陈惠敏，黄艳贞. 早期体位摆放联合康复功能锻炼对深度烧伤患者早期康复的影响. 名医. 2024(11): 27-29 . 百度学术11. 张方圆，王欢欢，张岐，王梦欣. 骨折合并特重度烧伤的护理风险评估与防范措施. 中国美容医学. 2024(12): 26-30 . 百度学术12. 张晓莉，何璐，吴燕，罗慧，林新秀. 基于FMEA模型的护理干预对垂体瘤患者手术相关指标及术中差错发生的影响. 齐齐哈尔医学院学报. 2023(05): 487-491 . 百度学术13. 范莹，张宏，郑巧，刘莉，卢吉，高杰. 失效模式-效应分析模型在妇科恶性肿瘤术后间歇性导尿中的应用. 当代护士(下旬刊). 2023(04): 113-116 . 百度学术14. 郑春东，黄秋环，黄芬，陆柳雪，王淑娴，黎青云，唐强，覃媚. 基于罗伊适应模式对老年烧伤患者护理的干预研究. 中国医药导报. 2023(19): 178-181 . 百度学术15. 吴玲玲，郑俊丽，叶利军. 失效模式与效应分析联合PDCA循环在ICU气管插管机械通气患者中的应用. 齐鲁护理杂志. 2023(16): 12-15 . 百度学术16. 钮敏红，陈群芳. 全程维温围术期护理在大面积烧伤切痂植皮术患者中的应用. 国际护理学杂志. 2023(23): 4326-4329 . 百度学术17. 凌梅. 儿童烧伤护理中舒适护理的应用价值. 妇儿健康导刊. 2023(05): 157-159 . 百度学术18. 郭琳，李玉娜，宋黎明. 失效模式和效应分析模式管理对产科住院患者的护理效果. 疾病监测与控制. 2023(06): 491-493+497 . 百度学术19. 胡丹，顾黎军，张雯雯，高燕飞. 营养路径管理模式在二、三度烧伤患者术后干预效果及对社会支持的影响研究. 手术电子杂志. 2023(06): 33-37 . 百度学术20. 叶衍，钱凤萍，邹丽芳. 失效模式下效应分析在急性心肌梗死急救护理风险流程管控中的效果. 心血管病防治知识. 2022(05): 46-49 . 百度学术21. 孙莉，李清华，姚丽凤. 同步激励理论结合精细面部护理在面部烧伤患者治疗中的应用效果及对其伤残接受度、歧视感及希望水平的影响. 中国美容医学. 2022(08): 175-178 . 百度学术22. 赵越，李金贵，张浩，修帆，杨胜利. 失效模式与效果分析法用于医院药事管理效果评价. 中国药业. 2022(17): 30-33 . 百度学术其他类型引用(1)
-
下载:
百度学术计量
- 文章访问数: 220
- HTML全文浏览量: 49
- PDF下载量: 24
- 被引次数: 23
