近年来随着救治技术的发展，特重度烧伤患者存活率不断提高，但伤后由于疾病的原因患者经常将肢体维持于屈曲、内收状态，极易导致肢体挛缩，使存活后出现不同程度的残疾，导致伤后肢体功能障碍发生率高^{［1, 2］}，严重影响了愈后生活质量。及时、正确、有效的肢体体位摆放是特重度烧伤患者肢体功能恢复的关键^{［3, 4, 5］}，为有效对抗烧伤后患者出现肢体挛缩和功能障碍的现象，持续良好的肢体体位摆放是烧伤患者康复护理的第1步^{［6, 7］}。

为保证患者持续良好的肢体体位摆放，空军军医大学第一附属医院将失效模式与效应分析（FMEA）的前瞻性风险评估方法应用于特重度烧伤患者肢体体位摆放的康复护理中，进而提高该类患者肢体功能康复效果及临床护理质量，取得了预期效果，现介绍如下。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究获空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（批号：QX20150729-1），患者及其家属均签署知情同意书。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）患者年龄为18~55岁。（2）根据烧伤严重程度诊断标准要求烧伤总面积>50%TBSA，且四肢均有烧伤。（3）烧伤深度诊断为浅Ⅱ~Ⅲ度，伤后24 h内入院接受相关治疗。排除标准：（1）因烧伤截肢。（2）四肢因既往病史导致功能障碍。（3）严重烧伤导致残疾。（4）有认知障碍不能配合。（5）死亡或因其他原因放弃治疗者。

1.2   分组与临床资料

根据采用的不同肢体体位摆放方法，将2018年1月—2019年6月收治的符合入选标准的30例行常规肢体体位摆放的特重度烧伤患者纳入常规肢体摆放组，将2019年7月—2020年12月收治的符合入选标准的30例行FMEA风险管理肢体体位摆放的特重度烧伤患者设为FMEA肢体摆放组。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1  2组特重度烧伤患者临床资料比较

组别	例数	性别（例）		年龄（岁，x¯±s）	烧伤总面积（%TBSA，x¯±s）	Ⅲ度烧伤面积（%TBSA，x¯±s）	四肢烧伤面积（%TBSA，x¯±s）
		男	女
常规肢体摆放组	30	19	11	40±10	74±11	31±5	48±7
FMEA肢体摆放组	30	20	10	38±10	75±11	29±5	49±7
统计量值		χ²=0.073		t=0.432	t=-0.318	t=1.270	t=-0.397
P值		0.787		0.667	0.751	0.209	0.693
注：FMEA为失效模式与效应分析，TBSA为体表总面积

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1.3   肢体摆放方法

1.3.1   常规肢体摆放组

患者入院24 h内未进行肢体体位摆放，待肢体创面愈合后仅由康复治疗师每日行单纯徒手肢体体位摆放，3次/d，直至患者出院。

1.3.2   FMEA肢体摆放组

由医师、康复治疗师、护士共同采用FMEA风险评估方法，分析患者肢体体位摆放的潜在失效模式，根据失效原因于患者入院24 h内开始实施针对性的肢体体位摆放措施，直至患者出院。

1.3.2   .1 实施FMEA风险管理

（1）组建FMEA风险干预团队。确定以维持特重度烧伤患者良好肢体体位摆放效果为主题，组建FMEA风险干预团队，含主任医师1名、住院医师1名、主任护师1名、主管护师2名、护师3名、康复治疗师2名，均为本科及以上学历。由主任护师对团队成员进行FMEA知识系统培训。（2）查找潜在失效模式并进行执行分析。将特重度烧伤患者肢体体位摆放护理按照实施前（A）、中（B）、后（C）分为3个主流程，并采用头脑风暴法对肢体体位摆放护理整个流程环节的潜在失效模式进行分析，对重复失效模式进行合并，最终查找出9项潜在失效模式，并确定潜在失效原因及后果。（3）计算风险优先数（risk priority number，RPN）。RPN包括3个维度，即发生的可能性（likelihood of occurrence，O），被发现的可能性（likelihood of detection，D）和发生的严重性（severity，S）。每个维度得分为1~10分，3个维度的数值相乘即是RPN。O：1分表示不可能发生，10分表示发生的可能性很大；D：1分表示被发现的可能性很大，10分表示不可能被发现；S：1分表示轻微伤害，10分表示灾难性后果。RPN分值为1~1 000分，全体团队成员分别给出各自的评分后取其平均值作为最终的RPN分值，分值越高说明失效风险越大，越应被优先采取措施进行干预；分值最低者对整个流程影响小，应最后考虑^{［8, 9, 10］}。见表2。（4）查找高风险因子中的主要潜在失效模式。将9项潜在失效模式的平均RPN按照分值大小排序，根据累计RPN及各单项主要因素百分比占比情况，采用“二八法则”选取累计百分比≤78.99%的潜在失效模式作为肢体体位摆放的主要影响因素^{［11, 12］}，最终纳入6项主要潜在失效模式（A3、A1、C2、B1、B2、C1）。见表3。

表2  失效模式与效应分析肢体摆放组30例特重度烧伤患者肢体体位摆放流程潜在失效模式与效应分析（分，x¯±s）

主流程与潜在失效模式	潜在失效原因	潜在失效后果	O	D	S	RPN
实施前（A）
A1.护士肢体体位摆放意识不强	护士不了解肢体体位摆放的重要性	康复治疗师独立完成，护士未主动参与	8.0±0.5	8.3±0.5	8.2±0.8	543±57
A2.患者不配合	患者受伤后创面疼痛；患者依从性差	患者处于肢体挛缩体位	5.5±0.5	5.9±0.7	6.2±0.9	199±28
A3.肢体体位摆放干预不及时	护士未参与；康复治疗师人力配比不足	不能实施早期肢体体位摆放	8.4±0.5	8.0±0.7	8.6±0.5	578±64
实施中（B）
B1.护士肢体体位摆放相关知识 缺乏	未进行肢体体位摆放相关知识培训	护士未能掌握针对患者肢体体位摆放的正确方法	6.1±0.6	5.9±0.7	7.4±0.7	269±64
B2.护士主动参与性差	只关注常规护理工作，未涉及康复相关护理	护士未主动对患者进行肢体摆放	5.8±0.8	5.8±0.8	7.2±0.8	240±41
B4.患者肢体体位摆放干预时间 安排不合理	无肢体功能位摆放护理规范	肢体体位摆放效果不佳	5.6±0.8	5.7±0.8	6.4±1.1	205±56
B5.肢体体位摆放效果无人评估	患者肢体体位摆放制度不健全	患者处于肢体挛缩体位	5.6±0.5	5.8±0.8	6.2±0.9	200±36
实施后（C）
C1.患者肢体体位摆放效果不佳	被动干预，辅助用物不全	患者肢体体位摆放持续时间短	6.4±0.8	5.5±0.5	6.3±0.8	222±48
C2.肢体体位摆放评估标准 不一致	无统一评估工具	肢体体位摆放效果评估结果不一致	7.5±0.7	7.7±0.7	7.2±0.8	419±89
注：O表示发生的可能性，D表示被发现的可能性，S表示发生的严重性，RPN为风险优先数

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表3  失效模式与效应分析肢体摆放组30例特重度烧伤患者肢体体位摆放流程主要潜在失效模式分析

潜在失效模式	累计RPN（分）	累计百分比（%）
A3.肢体体位摆放干预不及时	578	20.09
A1.护士肢体体位摆放意识不强	1 121	38.99
C2.肢体体位摆放评估标准不一致	1 540	53.57
B1.护士肢体体位摆放相关知识缺乏	1 809	63.93
B2.护士主动参与性差	2 049	71.29
C1.患者肢体体位摆放效果不佳	2 271	78.99
B4.患者肢体体位摆放干预时间安排不合理	2 475	86.12
B5.肢体体位摆放效果无人评估	2 676	93.08
A2.患者不配合	2 874	100
注：A、B、C分别为实施前、中、后；RPN为风险优先数

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1.3.2   .2 针对主要潜在失效模式实施肢体体位摆放干预措施

（1）制订培训计划。由风险干预团队主任医师、康复治疗师分别对护士进行早期肢体功能康复相关知识培训，包括早期干预时机、具体干预措施、辅助用具佩戴方法及注意事项，培训周期为1个月，频次为每周2次，方式为理论授课及康复治疗室操作示教。（2）明确肢体体位摆放初次干预时机。待患者生命体征平稳，入院24 h内由康复治疗师与护士共同完成患者肢体功能位摆放，并实行护士与康复治疗师双向评估、实施、评价模式，确保肢体体位摆放效果，向患者及家属详细讲解肢体体位摆放的重要性。（3）肢体体位摆放具体操作。休克期，待患者生命体征平稳，护士对肩部、肘部、腕部、手部以及踝部进行徒手肢体体位摆放，必要时遵医嘱配合使用约束带、软枕、下肢垫等辅助用具维持肢体体位摆放效果。感染期，护士和康复治疗师根据四肢手术方式、部位与主管医师沟通后研发制作肩部、肘部、腕部、手部以及踝部的静态肢体康复支具，每日间断佩戴，且佩戴总时长≥20 h，每班次（8：00—16：00、16：00—次日1：00、次日1：00—8：00）间断次数<3次，每次间断时间为30 min，每次移除支具时注意观察患者肢体痂皮及正常皮肤情况，并按照班次不同对支具角度进行调整。佩戴支具过程中，使用新型敷料或纱布对骨隆突及新生上皮部位进行保护。康复期，护士和康复治疗师共同评估患者关节活动度（ROM），鼓励其尽早参与日常生活活动，如接打电话、自行使用勺子进食及涂抹抗瘢痕药物等。同时全程由康复治疗师为患者实施常规被动关节训练。（4）实施过程中质量控制。每日2次查房时由主管医师、康复治疗师、护士共同对患者肢体体位摆放效果及康复支具佩戴效果进行及时评估、调整；每日根据ROM评估结果，适时调整康复支具角度，循序渐进地改善患者肢体关节活动范围。

1.4   评价指标

1.4.1   FMEA肢体摆放组患者RPN

干预后（出院时）FMEA风险干预团队的10名成员再次对FMEA肢体摆放组患者肢体体位摆放流程中6项主要潜在失效模式分别打分并计算RPN，并与干预前（入院24 h内）RPN进行比较。

1.4.2   2组患者ROM

采用ROM测量尺分别测量2组患者干预前后肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸、踝关节跖屈的ROM及手总主动活动度^{［13, 14］}。其中肩关节外展、腕关节背伸的ROM及手总主活动度所测量的关节角度越大，表明改善得越好^{［13, 14］}；肘关节伸展、踝关节跖屈的ROM关节角度越小，表明改善得越好。由同一名康复治疗师及同一名责任护士共同完成以上评价指标的测量评估，如测量结果出现分歧则由第3人（主任护师）进行最终测量后再评估，结果客观反映患者ROM方可。

1.4.3   2组患者改良Barthel指数评分

同1.4.2由相同人员于相同时间点，采用改良Barthel指数对2组患者进食、洗澡、修饰、穿衣等10个条目进行日常生活能力评估，根据患者对每个项目是否需要帮助以及帮助程度进行计分，分值包括0、5、10、15分，共计100分。<40分为Ⅰ级，属于重度依赖；41~60分为Ⅱ级，属于中度依赖；61~99分为Ⅲ级，属于轻度依赖；100分为Ⅳ级，无须依赖。得分越高说明患者自理能力越强^{［15, 16］}。

1.5   统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料数据以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两两比较采用配对样本t检验。计数资料数据以频数表示，行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   FMEA肢体摆放组患者RPN

FMEA肢体摆放组患者干预后6项主要潜在失效模式中肢体体位摆放干预不及时、护士肢体体位摆放意识不强、肢体体位摆放评估标准不一致、护士肢体体位摆放相关知识缺乏、护士主动参与性差、患者肢体体位摆放效果不佳的RPN分别为（146±31）、（140±22）、（125±34）、（136±23）、（110±28）、（110±5）分，均明显低于干预前（t=18.441、23.681、10.035、5.362、9.438、7.171，P<0.001）。

2.2   2组患者ROM

干预前，2组患者肢体各ROM相近（P>0.05）；干预后，FMEA肢体摆放组患者肢体各ROM改善程度均明显优于常规肢体摆放组（P<0.01）。2组患者干预后肢体各ROM与干预前相比均明显改善（P<0.01）。见表4。

表4  2组特重度烧伤患者干预前后肢体各ROM比较

表4.  （°，x¯±s）

组别与时间点	例数	肩关节外展ROM	肘关节伸展ROM	腕关节背伸ROM	踝关节跖屈ROM	手总主动活动度
常规肢体	30
摆放组
干预前		33±4	34.5±3.7	25.3±0.9	37±3	120±28
干预后		68±12	19.7±5.9	35.5±1.4	23±5	166±14
FMEA肢体	30
摆放组
干预前		32±5	34.3±4.1	26.1±1.1	37±3	119±12
干预后		79±6	6.7±1.6	46.0±3.3	11±3	197±18
t1值		-14.952	11.411	-33.462	-12.818	-13.672
P1值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
t2值		-35.573	33.670	-31.090	32.902	-19.647
P2值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
t3值		0.698	0.470	-1.077	0.812	0.342
P3值		0.488	0.847	0.286	0.733	0.733
t4值		-4.250	11.400	-15.928	10.963	-7.470
P4值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
注：ROM为关节活动度，FMEA为失效模式与效应分析；t1值、P1值，t2值、P2值分别为常规肢体摆放组、FMEA肢体摆放组组内干预前后各指标比较所得；t3值、P3值，t4值、P4值分别为2组间干预前、后各指标比较所得

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2.3   2组患者改良Barthel指数评分

干预前，常规肢体摆放组、FMEA肢体摆放组患者改良Barthel指数评分相近［（34±4）、（35±5）分，t=-0.681，P=0.499］；干预后，FMEA肢体摆放组患者改良Barthel指数评分［（78±9）分］明显高于常规肢体摆放组［（57±9）分，t=-9.055，P<0.001］。常规肢体摆放组、FMEA肢体摆放组患者干预后改良Barthel指数评分与干预前相比均明显提高（t=-12.329、-22.964，P<0.001）。

3.   讨论

肢体功能为人体整体运动功能的主要部分^［17］，肢体损伤后易导致功能丧失，引起功能障碍。特重度烧伤患者大多伴有肢体烧伤，且伤后易由于“舒适体位”出现关节挛缩，导致畸形发生，其中手部畸形发生率可高达50%~70%^［18］。因此，伤后为降低烧伤后肢体功能障碍的发生，对肢体体位摆放护理过程进行前瞻性、系统性分析，以分析肢体体位摆放风险照护系统的流程并及时纠正失效因子，从而制订有针对性的改进方案，保证肢体功能位摆放的正确性及有效性，进行事前预防是防止肢体关节挛缩，恢复功能康复的关键环节。

FMEA风险评估方法已被国内外医疗机构认证为最佳风险指南，可有效规避流程风险并纠正失效因子^{［19, 20, 21］}。本课题组将FMEA风险评估方法应用于特重度烧伤患者肢体功能位的摆放中，结合“二八法则”，查找出特重度烧伤患者肢体体位摆放过程中6项主要潜在失效模式进行重点干预。结果显示，FMEA肢体摆放组患者干预后RPN明显低于干预前，这说明通过对特重度烧伤患者肢体体位摆放过程中潜在危险因素标准化评估，基于流程结构分析估算失效后果、风险指数，并对指数最高因素制订针对性预防策略，可达到前瞻性和系统化的风险管理^{［22, 23］}。空军军医大学第一附属医院在学科内进行FMEA风险管理、肢体体位摆放相关知识交叉培训，由主任医师、康复治疗师分别为护士进行肢体体位摆放目的、方法及重要性等理论培训，并让护士在康复治疗中心实践学习肢体功能康复操作技巧，增加护士肢体体位摆放意识、主动性及关注度，优化护理操作流程，从而规避护士肢体体位摆放意识不强、肢体体位摆放相关知识缺乏及主动参与性差等风险因素，降低烧伤患者肢体体位摆放效果不佳的障碍因素，与国内其他学者研究的FMEA模式降低医疗结构相关风险因子结果^{［24, 25］}一致。

Omar等^［26］提出，烧伤总面积≥40%TBSA的患者存在明显肢体运动障碍。肢体功能位是肢体关节完成日常生活所需的各种活动的最佳体位，当关节不能达到功能位时将导致肢体力线偏移，影响整体功能^{［27, 28, 29］}。本研究结果显示，2组患者干预后肢体各ROM与干预前相比均有所改善，但干预后FMEA肢体摆放组患者肢体各ROM均明显优于常规肢体摆放组，说明常规肢体摆放组实施的常规肢体体位摆放措施可有效改善肢体关节活动，但FMEA风险管理分析出患者肢体体位摆放过程中的高风险因素，针对高风险因素提出的肢体体位摆放干预不及时、肢体体位摆放评估标准不一致、患者肢体体位摆放效果不佳的问题，针对性制订专项改进措施，可明显改善肢体体位摆放效果。首先，在患者入院24 h内进行肢体体位摆放，同时将ROM作为肢体体位摆放效果评估工具，随时动态观察患者肢体关节活动范围，以维持肢体功能，为后期肢体康复的平衡训练奠定了基础^{［30, 31］}。然后，针对患者受伤后出现的关节挛缩现象，借助康复支具维持肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸、踝关节跖屈的ROM及手总主动活动度，保证各关节正确体位，并规范支具佩戴方法，采用角度测量尺每天对各部位ROM进行测量，根据结果对支具角度重新塑型，动态调整关节活动范围，以扩大关节活动，维持肢体体位摆放效果，预防和纠正关节畸形^［32］。以上措施有效改善了患者ROM，与国内易南等^［33］及国外Chateau等^［34］研究结果一致。

本研究结果显示，2组患者干预后改良Barthel指数评分与干预前相比均明显提高，但干预后FMEA肢体摆放组患者改良Barthel指数评分明显高于常规肢体摆放组，患者日常生活整体依赖程度降低。这说明虽然2组干预措施均对患者肢体体位摆放有效，可改善患者愈后生活自理能力，但采用FMEA风险评估方法干预后的患者，因肢体体位摆放过程中的失效因子得到纠正，愈后日常生活能力明显优于常规肢体摆放组。针对FMEA肢体摆放组患者，在实施前、中、后的各个环节对通过FMEA风险评估方法分析出的高风险因素进行逐一改进，从入院24 h内实施肢体体位摆放进行早期肢体功能康复，借助辅助康复支具加强摆放效果以维持肢体功能位，到后期鼓励患者尽早参与日常活动，训练患者抓、握、捏及床椅间移动活动等，扩大日常生活范围，提高患者康复信心^{［35, 36］}，不断完善肢体体位摆放护理干预措施，从而有效规避了临床护理过程中的风险因素，进而提高了护理质量^{［37, 38］}。

综上所述，通过FMEA风险评估方法的应用，准确分析出肢体体位摆放过程中的风险因子并给予患者前瞻性、系统化的风险因素干预，早期针对性地给予特重度烧伤患者正确的肢体体位摆放并借助康复支具的维持效果，可长期、良好地保证肢体正确体位，进而最大化地改善肢体ROM，提高患者愈后生活自理能力。然而，本研究结果仅观察到患者出院，未考虑患者手术方式、时机及出院后延续性的康复护理手段与本研究结果的相关性，以及对患者出院后日常生活能力及质量的影响，下一步本研究团队将继续与医师、康复治疗师联手，延长研究周期，观察特重度烧伤患者早期肢体体位摆放与手术方式及时机、延续康复手段对患者后期日常生活的影响，以确保患者更高质量地回归社会。