A prospective randomized controlled study of the application effect of hydrogel dressings on deep partial-thickness burn wounds after dermabrasion and tangential excision
-
摘要:
目的 探讨水凝胶敷料在深Ⅱ度烧伤创面磨削痂术后应用的临床效果。 方法 采用前瞻性随机对照研究方法。2015年11月—2019年8月，淄博市第六人民医院收治的168例深Ⅱ度烧伤患者符合入选标准，将其按随机数字表法分为磨削痂术后进行相应治疗的水凝胶敷料+凡士林油纱组（84例，男67例、女17例）和单纯凡士林油纱组（84例，男65例、女19例），其年龄分别为（31±16）、（35±17）岁。每3~5天换药1次，对于创面超过21 d未愈合者或未超过21 d但创面位于关节部位后期可能影响功能活动者，取自体躯干或大腿刃厚或中厚皮片行植皮术。术后持续动态观察创面大体情况直至创面愈合；术后前4次换药时评估敷料粘连程度并采用数字分级评分法（NRS）评估疼痛程度，计算术后3、6、15 d换药时的创面愈合率，计算入院时及术后3、6、15 d换药时创面分泌物/清洗液细菌培养阳性比例，记录换药次数，计算手术植皮率，记录创面完全愈合时间，随访6个月时采用温哥华瘢痕量表（VSS）评估瘢痕增生情况。对数据行重复测量方差分析、独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法检验、Bonferroni校正。 结果 术后观察期间，水凝胶敷料+凡士林油纱组患者内层敷料较容易去除、疼痛轻微，创面湿润且分泌物较少，创面愈合较快；单纯凡士林油纱组患者内层敷料去除时粘连较明显、疼痛感较强、有渗血，创面分泌物多于水凝胶敷料+凡士林油纱组，创面愈合较慢。与单纯凡士林油纱组比较，水凝胶敷料+凡士林油纱组患者术后前4次换药时敷料粘连程度与疼痛NRS评分均明显降低（χ2=52.625，Z=-10.854，P<0.01）；术后3、6、15 d换药时的创面愈合率均明显升高（t=10.347、41.150、167.627，P<0.01）；创面分泌物/清洗液细菌培养阳性比例在入院时及术后3 d换药时无明显变化（P>0.05），于术后6、15 d换药时明显降低（χ2=15.616、15.226，P<0.01）；换药次数明显减少（t=-11.986，P<0.01）；手术植皮率明显降低（χ2=35.850，P<0.01）。水凝胶敷料+凡士林油纱组患者创面完全愈合时间为（17.6±2.8）d，明显短于单纯凡士林油纱组的（27.1±3.0）d（t=-21.288，P<0.01）。随访6个月，水凝胶敷料+凡士林油纱组患者瘢痕增生的VSS评分明显低于单纯凡士林油纱组（Z=-11.287，P<0.01）。 结论 与单纯使用凡士林油纱比较，深Ⅱ度烧伤创面磨削痂术后应用涂覆水凝胶敷料的凡士林油纱覆盖保湿作用明显，可明显减轻换药时敷料粘连程度和患者疼痛，提高创面愈合率，降低创面感染率和手术植皮率，减少换药次数，缩短创面完全愈合时间，有效减轻瘢痕增生。 Abstract:Objective To investigate the clinical effect of applying hydrogel dressings in deep partial-thickness burn wounds after dermabrasion and tangential excision. Methods A prospective randomized controlled study was conducted. From November 2015 to August 2019, 168 patients with deep partial-thickness burns hospitalized in Zibo Sixth People's Hospital met the inclusion criteria. According to the random number table, the patients were divided into hydrogel dressing+vaseline gauze group (84 cases, 67 males and 17 females) and vaseline gauze only group (84 cases, 65 males and 19 females) who were aged (31±16) and (35±17) years, respectively, and were given corresponding treatment after dermabrasion and tangential excision. The dressings were changed every 3-5 days. Autologous skin grafting was performed with split-thickness or medium-thickness skin grafts taken from trunk or thigh if the wounds failed to heal over 21 days or the wounds were less than 21 days but located in the joints, which might affect the functional activities at later stage. After operation, the general condition of the wounds was observed continuously and dynamically till the wounds were healed. The degree of dressing adhesion was evaluated during the first 4 dressing changes after operation, and the degree of pain was evaluated using Numerical Rating Scale (NRS). The wound healing rate on post operation day (POD) 3, 6, and 15 was calculated. The positive proportion of bacterial culture of wound exudates/cleanout fluid on admission and at dressing change on POD 3, 6, and 15 was calculated. The number of dressing changes were recorded, the rate of skin grafting operation was calculated, and the time of complete wound healing was recorded. Vancouver Scar Scale (VSS) was used in 6 months of follow-up to evaluate the hyperplasia of scar. Data were statistically analyzed with analysis of variance for repeated measurement, independent sample t test, Mann-Whitney U test, chi-square test or Fisher's exact probability test, and Bonferroni correction. Results During the observation period after operation, the wound was moist with less exudates and the wound healed much faster in patients of hydrogel dressing+vaseline gauze group, with the inner dressing being easier to remove with mild pain, while the wounds showed more exudates and slower healing in patients of vaseline gauze only group with the obvious adhesions of inner dressing, stronger pain, and bleeding in the wounds. Compared with those in vaseline gauze only group, the degree of dressing adhesion and pain NRS score of patients in hydrogel dressing+vaseline gauze group decreased significantly during the first 4 dressing changes after operation (χ2=52.625, Z=-10.854, P<0.01), the wound healing rate increased significantly at dressing change on POD 3, 6, and 15 (t=10.347, 41.150, 167.627, P<0.01), the positive proportion of wound exudates/cleanout fluid bacterial culture did not change significantly on admission or at dressing change on POD 3 (P>0.05) but decreased significantly at dressing change on POD 6 and 15 (χ2=15.616, 15.226, P<0.01), the dressing change times was significantly reduced (t=-11.986, P<0.01), and the rate of skin grafting operation was significantly decreased (χ2=35.850, P<0.01). The complete wound healing time of patients in hydrogel dressing+vaseline gauze group was (17.6±2.8) d, significantly shorter than (27.1±3.0) d in vaseline gauze only group (t=-21.288, P<0.01). During the follow-up of 6 months, the VSS score of scar hyperplasia of patients in hydrogel dressing+vaseline gauze group was significantly lower than that in vaseline gauze only group (Z=-11.287, P<0.01). Conclusions Compared with the use of vaseline gauze only, the application of vaseline gauze coated with hydrogel dressing in deep partial-thickness burn wounds after dermabrasion and tangential excision is more effective in moisturizing, significantly reducing the degree of dressing adhesion and patients' pain during dressing change, increasing wound healing rate, decreasing wound infection rate and the rate of skin grafting operation, and reducing the number of dressing changes. It shortens the time for complete wound healing, and effectively relieves scar hyperplasia. -
Key words:
- Burns /
- Hydrogel /
- Wound healing /
- Dressing /
- Dermabrasion and tangential excision
-
小儿烧伤发病率较高，烧伤患儿占同期烧伤患者总数的1/3~1/2，烧伤早期液体复苏不当可引起严重甚至不可逆的并发症［1, 2］。小儿全身血容量少，维持体液平衡能力差，烧伤后较成人更易发生休克，病死率更高。因此，早期行及时有效的液体复苏对烧伤患儿的预后具有重要意义。小儿生长发育阶段不同，器官及组织发育有差异，不同生长发育时期小儿生理需要量也不同，根据现有的小儿烧伤休克期液体公式补液，可能产生不良预后。本文通过回顾性分析南昌大学第一附属医院约6年间收治的重度及以上烧伤患儿休克期补液成分量、补液总量及临床疗效，评估烧伤患儿休克期液体复苏效果，分析失败原因，总结成功经验，以期对不同年龄不同严重程度烧伤重症患儿合理应用小儿液体复苏公式提供一定参考。
1. 对象与方法
本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据南昌大学第一附属医院伦理委员会政策，临床资料可以在不泄露患者身份的前提下进行分析、使用。
1.1 入选标准
纳入标准：年龄0~12岁，性别不限，烧伤总面积≥15％TBSA、深度为深Ⅱ度及以上的严重烧伤住院患儿［3］，伤后6 h内入院，住院时间>3 d，行休克期液体复苏治疗。排除标准：非热力因素造成的烧伤，入院前行除换药外的其他处理，合并吸入性损伤，合并皮肤撕脱伤、骨折、颅内出血、腹腔脏器出血等其他伤情，合并先天性疾病等其他基础疾病。
1.2 临床资料
2015年1月—2020年6月，南昌大学第一附属医院收治的235例严重烧伤患儿符合入选标准，纳入本研究。患儿中男150例、女85例，年龄3个月~12岁，入院时间为伤后30 min~5 h，烧伤总面积为15%~90%TBSA，133例合并1%~83%TBSAⅢ度烧伤，致伤原因中热液烫伤192例、火焰烧伤43例。入住烧伤ICU患儿51例，其中39例入院时即出现不同程度休克症状，13例因呼吸困难、面部水肿、特大面积烧伤等行气管切开及气管插管。
1.3 治疗方法
患儿入院后立即行静脉输液抗休克治疗，根据烧伤深度采取不同的创面处理方法。计划按照国内小儿烧伤休克补液公式［4］计算补液量：（1）针对<3岁患儿，伤后第1个24 h补液总量=Ⅱ度与Ⅲ度烧伤面积之和（%TBSA）×体重（kg）×电解质和胶体2.00 mL·kg-1·%TBSA-1+水分100~150 mL·kg-1·d-1，其中电解质、胶体比例为1∶1。伤后第2个24 h电解质、胶体量减半（比例为1∶1），水分同伤后第1个24 h。（2）针对3~12岁患儿，伤后第1个24 h补液总量=Ⅱ度与Ⅲ度烧伤面积之和（%TBSA）×体重（kg）×电解质和胶体1.75 mL·kg-1·%TBSA-1+水分50~100 mL·kg-1·d-1，其中电解质、胶体比例为1∶1。伤后第2个24 h补液同<3岁患儿。电解质采用乳酸钠林格注射液（如有需要可加用碳酸氢钠溶液），胶体采用新鲜冰冻血浆、人血白蛋白，水分为50 g/L葡萄糖注射液。入院后即监测患儿心率、呼吸频率、血压、经皮动脉血氧饱和度（SpO2）等，利用输液泵监测输液进度并维持输液速度，根据患儿精神状态（意识清楚）、末梢循环（肤色正常、毛细血管充盈好、肢端温暖）、心率（140次/min以下）、血压［不低于80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］、脉压（不低于20 mmHg）、尿量（1.0~1.5 mL·kg-1·h-1）等适当调整补液量及速度。若烧伤后无明显胃肠道反应，可根据患儿营养情况、进食、消化能力及年龄等选择合适的食物尽早肠道喂养；若病情危重或进食效果不佳，可早期行肠内营养。早期预防性使用抗生素，并根据患儿血生化及血气分析结果及时纠正电解质、酸碱紊乱等。
1.4 统计指标
（1）统计所有患儿补液8 h与伤后第1、2个24 h实际输入和计划输入电解质量、胶体量、水分量、液体总量。（2）根据补液8 h尿量情况，将所有患儿分为尿量≥1 mL·kg-1·h-1的尿量维持满意组（119例）和尿量<1 mL·kg-1·h-1的尿量维持不满意组（116例）。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。计算患儿补液8 h电解质系数、胶体系数、水分系数，其中电解质系数=实际输入电解质量÷（体重×Ⅱ度与Ⅲ度烧伤面积之和）、胶体系数=实际输入胶体量÷（体重×Ⅱ度与Ⅲ度烧伤面积之和）、水分系数=实际输入水分量÷（体重×Ⅱ度与Ⅲ度烧伤面积之和），计算方法下同。（3）根据烧伤总面积，将<3岁（155例）、3~12岁（80例）年龄段患儿均分为15%~25%TBSA组和>25%TBSA组。2个年龄段中不同面积组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。计算或统计患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、胶体系数、水分系数、尿量；统计患儿伤后48 h体温、呼吸频率、心率、SpO2等无创监测指标以及血细胞比容、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、肌酐、ALT等疗效指标（取血检测）水平。（4）统计所有患儿及<3岁、3~12岁年龄段患儿治疗期间并发症、治愈、好转出院、自动出院及死亡情况等预后及转归指标。
表1 2组严重烧伤患儿一般资料比较组别 例数 性别（例） 年龄［岁，M（P25，P75）］ 体重［kg，M（P25，P75）］ 伤后入院时间［h，M（P25，P75）］ 致伤原因（例） 烧伤总面积［%TBSA，M（P25，P75）］ Ⅲ度烧伤（例） 男 女 热液烫伤 火焰烧伤 有 无 尿量维持满意组 119 71 48 2.0（1.0，4.0） 12（10，17） 3（2，4） 100 19 25（18，28） 73 46 尿量维持不满意组 116 79 37 1.0（1.0，2.8） 12（10，15） 3（2，4） 92 24 20（16，26） 60 56 统计量值 χ2=1.812 Z=-1.938 Z=-1.518 Z=-1.049 χ2=0.877 Z=-1.753 χ2=2.213 P值 0.178 0.053 0.129 0.294 0.349 0.080 0.137 注：TBSA为体表总面积 表2 2个年龄段中不同面积组间严重烧伤患儿一般资料比较年龄段与组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 体重（kg， 伤后入院时间（h， 致伤原因（例） Ⅲ度烧伤（例） 男 女 热液烫伤 火焰烧伤 有 无 <3岁 15%~25%TBSA组 112 79 33 1.2±0.5 11.2±2.1 3.0±1.2 106 6 53 59 >25%TBSA组 43 26 17 1.2±0.6 10.9±3.2 2.7±1.3 39 4 27 16 3~12岁 15%~25%TBSA组 51 28 23 5.1±2.6 20.1±8.7 2.7±1.3 31 20 30 21 >25%TBSA组 29 17 12 5.6±2.9 21.4±9.5 2.9±1.4 16 13 23 6 统计量值1 χ2=1.442 t=0.342 t=1.026 t=1.270 — χ2=2.977 P1值 0.230 0.732 0.305 0.204 0.466 0.084 统计量值2 χ2=0.104 t=-0.606 t=-0.876 t=-0.815 χ2=0.240 χ2=3.470 P2值 0.747 0.545 0.381 0.415 0.624 0.062 注：TBSA为体表总面积；统计量值1、P1值，统计量值2、P2值分别为<3岁、3~12岁年龄段中2个面积组间各指标比较所得；“—”表示无此统计量值 1.5 统计学处理
采用SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料数据中符合正态分布者以
2. 结果
2.1 所有患儿实际与计划补液情况
所有患儿补液8 h实际输入电解质量明显大于计划输入量，实际输入胶体量、水分量及液体总量均明显小于计划输入量（P<0.01）；伤后第1、2个24 h实际输入电解质量明显大于计划输入量，实际输入水分量与液体总量明显小于计划输入量（P<0.01），实际输入胶体量与计划输入量相近（P>0.05）。见表3。
表3 235例严重烧伤患儿各时间段实际与计划补液情况比较[mL，M(P25，P75)]补液情况与时间段 电解质量 胶体量 水分量 液体总量 实际补液 补液8 h 350（250，500） 100（0，200） 150（100，250） 600（480，850） 伤后第1个24 h 750（580，1 000） 300（150，450） 400（350，500） 1 425（1 200，1 850） 伤后第2个24 h 480（350，650） 150（50， 200） 300（210，430） 960（760，1 200） 计划补液 补液8 h 132（100，187） 132（100，187） 500（450，600） 792（678，936） 伤后第1个24 h 264（200，374） 264（200，374） 1 000（900，1 200） 1 584（1 356，1 872） 伤后第2个24 h 132（100，187） 132（100，187） 1 000（900，1 200） 1 280（1 150，1 560） Z1值 13.094 5.096 13.256 7.742 P1值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Z2值 13.288 0.072 -13.252 3.867 P2值 <0.001 0.314 <0.001 <0.001 Z3值 13.183 0.355 -13.191 10.091 P3值 <0.001 0.241 <0.001 <0.001 注：Z1值、P1值，Z2值、P2值，Z3值、P3值分别为补液8 h、伤后第1个24 h、伤后第2个24 h实际补液与计划补液各指标比较所得 2.2 尿量维持满意与否患儿补液系数
补液8 h，尿量维持满意组患儿电解质系数和胶体系数与尿量维持不满意组相近（P>0.05），尿量维持满意组患儿水分系数明显高于尿量维持不满意组（P<0.05）。见表4。
表4 2组严重烧伤患儿补液8 h补液系数比较表4. [mL·kg-1·%TBSA-1，M(P25，P75)]组别 例数 电解质系数 胶体系数 水分系数 尿量维持满意组 119 1.19（0.82，1.56） 0.33（0，0.57） 0.52（0.38，0.91） 尿量维持不 满意组 116 1.25（0.83，1.66） 0.33（0，0.58） 0.42（0.31，0.71） Z值 -0.584 -0.022 2.574 P值 0.552 0.983 0.010 注：TBSA为体表总面积 2.3 2个年龄段中不同面积患儿补液系数与尿量及无创监测与疗效指标
<3岁患儿中，15%~25%TBSA组患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、水分系数均明显高于>25%TBSA组，尿量明显低于>25%TBSA组（P<0.05或P<0.01），胶体系数与>25%TBSA组相近（P>0.05），见表5；15%~25%TBSA组患儿伤后48 h疗效指标中的血细胞比容、血小板计数、血红蛋白水平均明显高于>25%TBSA组，ALT水平则明显低于>25%TBSA组（P<0.05或P<0.01）；2个面积组患儿伤后48 h其余疗效指标及无创监测指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。
表5 2个年龄段中不同面积组间严重烧伤患儿补液系数及尿量在伤后各时间段的比较［M(P25,P75)］年龄段与组别 例数 电解质系数（mL·kg-1·%TBSA-1） 胶体系数（mL·kg-1·%TBSA-1） 水分系数（mL·kg-1·%TBSA-1） 尿量（mL·kg-1·h-1） 第1个24 h 第2个24 h 第1个24 h 第2个24 h 第1个24 h 第2个24 h 第1个24 h 第2个24 h <3岁 15%~25%TBSA组 112 3.1（2.4，4.0） 2.2（1.8，2.7） 1.0（0.6，1.5） 0.5（0.2，0.7） 1.8（1.4，2.5） 1.3（1.0，1.9） 1.9（1.4，2.6） 3.3（2.4，4.8） >25%TBSA组 43 2.4（1.8，2.9） 1.2（1.0，2，0） 1.0（0.7，1.5） 0.5（0.4，0.8） 1.0（0.8，1.4） 0.8（0.5，1.0） 2.5（2.1，3.2） 3.7（2.9，5.1） 3~12岁 15%~25%TBSA组 51 2.1（1.7，3.1） 1.3（0.9，1.9） 0.7（0.3，1.1） 0.3（<0.1，0.6） 1.2（0.9，1.7） 1.0（0.6，1.4） 1.8（1.3，2.4） 2.7（1.8，3.8） >25%TBSA组 29 1.9（1.5，2.5） 0.9（0.5，1.4） 1.0（0.6，1.1） 0.5（0.3，0.7） 0.8（0.5，0.9） 0.5（0.4，0.9） 1.7（1.2，2.2） 2.9（2.3，3.5） Z1值 -3.867 -5.396 -0.298 -1.799 -6.993 -5.062 -3.417 1.503 P1值 <0.001 <0.001 0.766 0.072 <0.001 <0.001 <0.001 0.044 Z2值 -2.042 -2.297 -1.608 -2.480 -4.884 -3.448 0.555 -0.861 P2值 0.041 0.022 0.108 0.013 <0.001 0.001 0.579 0.389 注：TBSA为体表总面积；Z 1值、P1值，Z2值、P2值分别为<3岁、3~12岁年龄段中不同面积组间各指标比较所得 表6 2个年龄段中不同面积组间严重烧伤患儿伤后48 h无创监测指标及疗效指标水平比较年龄段与组别 例数 体温（℃， 心率（次/min， 呼吸频率（次/min， SpO2［M（P25，P75）］ 血细胞比容［M（P25，P75）］ 血小板计数［×109/L， M（P25，P75）］ 血红蛋白［g/L， M（P25，P75）］ 白蛋白［g/L， M（P25，P75）］ 肌酐［μmoI/L， M（P25，P75）］ ALT［U/L， M（P25，P75）］ <3岁 15%~25%TBSA组 112 36.8±0.4 131±12 30±4 1（1，1） 0.32（0.29，0.35） 268（229，332） 103（95，111） 31（28，33） 22（18，24） 25（22，30） >25%TBSA组 43 36.7±0.3 133±13 30±4 1（1，1） 0.30（0.28，0.32） 235（195，274） 97（93，108） 33（28，34） 20（18，23） 31（22，42） 3~12岁 15%~25%TBSA组 51 36.8±0.3 132±10 28±5 1（1，1） 0.35±0.05 259±74 113（105，122） 30±4 31（24，37） 22（17，25） >25%TBSA组 29 36.7±0.4 127±14 27±4 1（1，1） 0.34±0.06 231±82 109（97，118） 29±6 29（25，34） 23（19，37） 统计量值1 t=-0.820 t=-0.968 t=-1.112 Z=-0.695 Z=-2.720 Z=-3.099 Z=-2.063 Z=1.885 Z=-1.153 Z=-2.481 P1值 0.412 0.334 0.266 0.487 0.007 0.002 0.039 0.059 0.249 0.013 统计量值2 t=0.035 t=1.847 t=1.301 Z=-0.407 t=1.041 t=1.585 Z=-1.522 t=1.287 Z=-0.480 Z=-1.463 P2值 0.972 0.069 0.197 0.684 0.301 0.117 0.128 0.202 0.631 0.143 注：TBSA为体表总面积，SpO2为经皮动脉血氧饱和度，ALT为丙氨酸转氨酶；统计量值1、P1值，统计量值2、P2值分别为<3岁、3~12岁年龄段中不同面积组间各指标比较所得 3~12岁患儿中，15%~25%TBSA组患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、水分系数均明显高于>25%TBSA组，伤后第2个24 h胶体系数明显低于>25%TBSA组（P<0.05或P<0.01），伤后第1个24 h胶体系数和伤后第1、2个24 h尿量与>25%TBSA组相近（P>0.05），见表5；2个面积组患儿伤后48 h无创监测指标及疗效指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。
2.4 预后及转归
治疗期间共17例患儿发生并发症。235例患儿中，治愈211例，占89.79%；好转出院5例，占2.13%；自动出院16例，占6.81%；死亡3例，占1.28%。<3岁患儿中，发生全身感染6例、胃肠道紊乱4例，治愈138例，好转出院2例，自动出院13例，死亡2例；3~12岁患儿中，发生全身感染4例、胃肠道紊乱1例、应激性溃疡1例、肺水肿1例，治愈73例，好转出院3例，自动出院3例，死亡1例。
3. 讨论
烧伤是我国乃至全世界致伤、致残的主要原因之一，也是儿童伤害和意外死亡的主要因素。伤后48 h是小儿烧伤治疗的关键时期，液体复苏时应在诊断休克后尽早开放2条静脉通路［5］。小儿烧伤的液体复苏遵循与成人烧伤复苏相同的原则：足够的容量恢复和纠正电解质紊乱，同时防止肾功能衰竭（复苏不足）和肺水肿（过度复苏）。烧伤早期及时的液体复苏可改善组织灌注不足，减少早期创面加深问题［6］。
本研究中所有患儿补液8 h及伤后第1、2个24 h实际输入电解质量明显高于计划输入量，水分量及液体总量明显低于计划输入量，这与苏海涛等［7］根据临床工作进行分析得出休克期补液适当增加电解质比例、减少水分，可获得更好的临床疗效的结果相一致。由于国内小儿烧伤休克补液公式采用生理盐水作为电解质溶液，而本研究采用的是钠离子浓度相对较低的乳酸钠林格注射液，为了满足电解质需要量，在输入电解质溶液时相对补充了更多的水分。因此补液8 h内实际输入电解质量较计划量多，水分量较计划量少。本研究显示，由于临床上客观条件限制，往往入院后不能及时输入胶体溶液，需输入电解质溶液快速扩容，导致8 h实际输入电解质溶液增多、胶体减少。烧伤早期钠离子渗出，电解质渗透压降低，而水分可随之同步丢失。适量增加电解质可维持电解质渗透压以及减缓水分的丢失，起到扩张血浆容量的作用，但复苏时电解质使用过量可造成液体超负荷，造成“液体蠕变”［8］。“液体蠕变”可致腹腔间室综合征、呼吸和心力衰竭等并发症［9］。小儿烧伤后对体液丧失的耐受性差，根据参考公式可能会输入过量葡萄糖，易发生低渗性脱水、低钠血症、尿糖等［10］。尿量是烧伤休克液体复苏最常用的调整补液量的重要指标，将其与微循环、细胞代谢和血流动力学指标结合行综合分析，可有效提高休克期复苏效果［11］。小儿复苏期间维持尿量应不少于1 mL·kg-1·h-1。本研究中患儿补液8 h仅有119例（50.64%）尿量维持满意，补液8 h尿量维持不满意患儿与尿量维持满意患儿比较，水分补充较少，说明应在补液早期适量增加水分输入。本研究显示，虽然所有患儿补液8 h及伤后第1、2个24 h实际输入水分量均显著小于计划输入量，但可通过早期喂养或早期肠内营养等补充相对不足的水分。因此，根据临床监护指标合理调整液体配比及使用量，且多种类型溶液交替使用，既可改善循环，又可避免补液过多导致不可逆损伤，以达到较佳的治疗效果。
本研究根据液体复苏公式，将患儿分为<3岁、3~12岁2个年龄段。<3岁患儿中，15%~25%TBSA组患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、水分系数高于>25%TBSA组，而尿量低于>25%TBSA组（可能与>25%TBSA组使用利尿剂有关），且通过比较2个面积组无创监测指标及疗效指标，说明>25%TBSA组复苏稍有不足，应适量增加补液量，以达到复苏满意。3~12岁患儿中，15%~25%TBSA组患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、水分系数明显高于>25%TBSA组，伤后第2个24 h胶体系数明显低于>25%TBSA组，2个面积组患儿伤后第1个24 h胶体系数和伤后第1、2个24 h尿量及伤后48 h无创监测指标及疗效指标无明显差异，表明特重度烧伤患儿现有的低电解质量、低水分量、高胶体量的补液方法比较恰当，复苏效果较佳，值得临床借鉴。
正确评估和判断烧伤休克期液体复苏效果需要及时有效的监测手段。烧伤休克液体复苏的最终指标为与氧代谢有关的指标。余惠等［12］研究表明，在烧伤休克期应用脉搏轮廓心输出量（PiCCO）监测结合常规监测指标，可减少烧伤休克期胶体的使用，改善组织灌注效果更优，复苏效果更佳。但PiCCO为侵入性监测，小儿免疫系统发育不完全，应用PiCCO监测可能会增加导管型感染的风险，且增加护理难度。有学者对侵入性监测行荟萃分析，结果显示，虽然患者心脏指数和尿量显著改善［13］，但尚无足够的证据来确定侵入性监测指导液体复苏是否能改善严重烧伤后的患者预后，需要进一步研究。休克期无创监测的基本指标包括意识、血压、心率、尿量和末梢血氧饱和度。Tapking等［14］强调了非侵入性监测对烧伤休克治疗的指导意义。本研究也主要采用无创监测，且有51例患儿入住烧伤ICU。在烧伤ICU中可更好地实时监控患儿生命体征及输液情况等，以随时调整液体复苏方案。235例患儿中治愈患儿占89.79%，死亡3例，死亡时均度过休克期；共17例患儿发生并发症，与休克期液体复苏无明显关系。全部患儿伤后48 h复苏指标等均反映复苏满意，表明无创监测适合严重烧伤患儿休克期液体复苏。今后对那些特别危重的烧伤患儿，可以尝试应用PiCCO监测，对比其与无创指标的监测效果，寻找更适合严重烧伤患儿休克期监测的方法及指标。
综上，严重烧伤小儿早期液体复苏电解质量超出公式计算量，原因与早期血浆量不足，需电解质溶液快速扩容有关；且由于乳酸钠林格注射液钠离子浓度低，液体复苏时可适当减少水分输入。<3岁患儿中，特重度烧伤患儿较重度烧伤患儿在液体复苏时应适量增加补液量；3~12岁患儿中，特重度烧伤患儿较重度烧伤患儿在液体复苏时应适当增加胶体量；无创监测指标可用于监控严重烧伤患儿血流动力学和指导其液体复苏，但仍需进一步研究。未来本研究团队将进一步讨论有效的小儿烧伤休克期液体复苏方案及复苏目标的设定，以使患儿能平稳度过休克期，改善预后。
·科技快讯·
高蛋白摄入改善烧伤患者临床预后和营养状况的系统评价
严重烧伤可导致患者产生局部和全身反应，使机体处于高代谢状态。目前的指南建议摄入高蛋白以缓解烧伤的分解代谢反应，但仅基于少量临床试验证据。本文通过在8个数据库中收集纳入接受2种或2种以上蛋白质摄入，摄入水平等于或高于健康个体推荐水平（0.75 g·kg-1·d-1）的烧伤患者的临床试验，并提供下列至少1项预定结果：氮平衡、住院时间、体重变化、存活率、物理治疗指数、蛋白质合成率、免疫学测量值、菌血症天数、全身应用抗生素天数和净蛋白质合成，来系统评价高蛋白摄入对烧伤患者临床预后和营养状况的改善作用。最终共纳入6项研究，其中4项为随机对照试验。结果显示没有可靠的证据表明高蛋白饮食能改善氮平衡，但部分证据表明高蛋白饮食能使患者体重增加。其中一项小型研究报告称，儿童存活率提高，感染率和一些免疫功能指标明显改善，但住院时间没有明显缩短。少量证据表明肌肉力量和耐力有所改善，但肌肉或皮肤中的蛋白质合成或全身净蛋白质合成没有明显增加。因此，目前只有极少量的证据证实烧伤患者接受高蛋白饮食具有合理性。
翁婷婷，编译自《Burns》，2021，5：S0305-4179(21)00069-3；韩春茂，审校
严重烧伤会导致未成熟的中性粒细胞增多且促进其向释放细胞因子的T细胞亚型转变
所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
(18) [1] 赵冉,曹永倩,臧成瑜,等.烧伤创面磨痂术研究进展[J].中华烧伤杂志,2018,34(3):187-189.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.03.016. [2] KwaKAA,GoeiH,BreederveldRS,et al.A systematic review on surgical and nonsurgical debridement techniques of burn wounds[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2019,72(11):1752-1762.DOI: 10.1016/j.bjps.2019.07.006. [3] 邬业强,熊秉刚,黎明华,等.早期磨削痂联合负压封闭引流治疗Ⅱ度烧伤合并糖尿病患者的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗,2019,30(17):2996-2998. [4] 王德昌,赵冉.重视磨痂术在早期深Ⅱ度烧伤创面的应用[J].中华烧伤杂志,2020,36(6):506-509.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20190115-00007. [5] 夏卫东,叶媛媛,杨锐金,等.早期磨削痂后负压封闭引流治疗糖尿病合并烧伤患者深Ⅱ度创面的疗效[J].中华烧伤杂志,2017,33(7):442-444.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.07.011. [6] 李波,张承德,徐向荣.磨痂术联合DR脱细胞异种皮移植术治疗四肢深Ⅱ度烧伤的临床效果及安全性分析[J].医学理论与实践,2020,33(12):1989-1990.DOI: 10.19381/j.issn.1001-7585.2020.12.050. [7] 周忠志,黄新灵.重组人表皮生长因子凝胶联合纳米银敷料对深Ⅱ度烧伤患者创面总体细菌培养阳性率及愈合时间的影响[J].中国地方病防治杂志,2017,32(12):1400. [8] 梁康,赵利敏,农玮,等.水凝胶敷料联合VSD技术治疗四肢开放性骨折术后难愈创面的临床效果[J].微创医学,2021,16(1):90-92.DOI: 10.11864/j.issn.1673.2021.01.24. [9] 黄锐娜,黄锐佳,牛彩丽,等.五种常用敷料治疗压疮疗效的网状Meta分析[J].中国组织工程研究,2020,24(16):2614-2619.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2293. [10] 蔡伟杰,韩培.水凝胶敷料治疗慢性创面研究进展[J].国际骨科学杂志,2020,41(4):195-198.DOI: 10.3969/j.issn.1673-7083.2020.04.001. [11] 李文甜,涂计,高飞,等.凝胶敷料用于骨外露创面的修复:创新与发展[J].中国组织工程研究,2017,21(10):1617-1622.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.10.023. [12] 朱朝军,张朝晖,马静,等.干性与湿性愈合疗法在糖尿病足坏疽治疗中的应用[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版,2014,9(2):186-188.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2014.02.017. [13] SajidMT,MustafaQu,ShaheenN,et al. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers[J].J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(11):789-793. [14] 中华医学会烧伤外科学分会.磨痂术在烧伤创面中的临床应用全国专家共识(2021版)[J].中华烧伤杂志,2021,37(6):501-507.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20210110-00013. [15] 陈雄林,曹小明,江和,等.临床敷料在皮肤创伤中的应用[J].实用临床医学,2017,18(10):98-102.DOI: 10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.039. [16] RutterL.Obtaining the optimum moist wound healing environment[J].Br J Community Nurs,2017,22(Suppl 12):S36-40.DOI: 10.12968/bjcn.2017.22.Sup12.S36. [17] 谭谦,徐晔.慢性创面治疗的理论和策略[J].中华烧伤杂志,2020,36(9):798-802.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200728-00361. [18] 廖昭会,付强,王达利,等.无定形水凝胶敷料对大鼠皮肤烫伤及创伤模型的疗效分析[J]. 解剖学杂志,2017,40(4):444-448.DOI: 10.3969/j.issn.1001-1633.2017.04.019. -
1 水凝胶敷料+凡士林油纱组足部深Ⅱ度火焰烧伤患者磨削痂术后应用涂覆水凝胶敷料的凡士林油纱治疗。1A.治疗前创面基底红白相间；1B.入院后第3天，行磨削痂术至见创面较致密渗血点；1C.伤后18 d，创面愈合
表1 2组深Ⅱ度烧伤患者一般资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 深Ⅱ度烧伤面积（%TBSA， 男 女 水凝胶敷料+凡士林油纱组 84 67 17 31±16 10.2±0.4 单纯凡士林油纱组 84 65 19 35±17 10.2±0.6 统计量值 χ2=0.035 t=-1.446 t=0.238 P值 0.85 0.15 0.81 注：TBSA为体表总面积 
下载: 导出CSV
表2 2组深Ⅱ度烧伤患者术后各时间点创面愈合率比较（%,
组别 例数 3 d 6 d 15 d 水凝胶敷料+凡士林油纱组 84 5.1±2.0 20.5±2.4 81.2±2.0 单纯凡士林油纱组 84 2.5±1.1 5.6±2.3 27.5±2.1 t值 10.347 41.150 167.627 P值 <0.01 <0.01 <0.01 注：处理因素主效应，F=14 039.892，P<0.01；时间因素主效应，F=37 049.815， P<0.01；两者交互作用，F=8 117.988，P<0.01
下载: 导出CSV
表3 2组深Ⅱ度烧伤患者各时间点创面分泌物细菌培养阳性情况比较（例）
组别 例数 入院时 术后3 d 术后6 d 术后15 d 水凝胶敷料+凡士林油纱组 84 3 6 9 3 单纯凡士林油纱组 84 2 8 32 22 χ2值 — 0.078 15.616 15.226 P值 >0.99 0.78 <0.01 <0.01 注：“—”表示无此统计量值
下载: 导出CSV
期刊类型引用(7)
1. 韩文文，张凯，何静，胡春霞，宫晓艳，庄一渝. 重度烧伤患儿行腹部出口双隧道股静脉PICC置管术的护理. 护理与康复. 2025(01): 73-75 . 
百度学术2. 郑洋洋，黄婷，刘之慧，刘军. 小儿烧伤液体复苏的研究进展. 中华烧伤与创面修复杂志. 2024(08): 791-795 . 
本站查看3. 白振宇，王健. 不同烧伤面积患者创面感染病原菌特点及耐药性研究. 临床心身疾病杂志. 2024(06): 131-135 . 百度学术4. 樊敏，袁亚翠，郑婉君，王曼，董毓敏，黄容，韩琳，田静，苏敏. 大面积烧伤患者术中发生低体温的危险因素及风险预测模型构建. 保健医学研究与实践. 2024(11): 86-90+98 . 百度学术5. 张鹏鹏，郭文英，谢江帆，杨焕纳，韩大伟，魏莹. 纳布啡注射液在七氟烷吸入全身麻醉烧伤患儿中的应用效果. 河南医学研究. 2023(08): 1417-1421 . 百度学术6. 郇京宁，黄晓琴. 控制大面积烧伤患者过度液体复苏预防并发症. 中华烧伤与创面修复杂志. 2022(01): 13-20 . 本站查看7. 王傑，苏福增，刘小龙，姚俊杰，查天建. 乙酰阿魏单硝酸异山梨醇酯对烧伤大鼠皮肤细胞凋亡进程的影响. 新疆医科大学学报. 2022(11): 1269-1273 . 百度学术其他类型引用(1)
-
下载:
百度学术
计量
- 文章访问数: 405
- HTML全文浏览量: 314
- PDF下载量: 58
- 被引次数: 8
