Comparative study of the effects between second toe tibial dorsal artery flap and second toe tibial plantar proper artery flap in repairing finger skin and soft tissue defects
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摘要:
目的 对比第2趾胫侧趾背动脉皮瓣（简称趾背动脉皮瓣）与第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣（简称趾底动脉皮瓣）修复手指皮肤软组织缺损的疗效。 方法 采用回顾性队列研究方法。2019年1月—2020年6月，苏州瑞华骨科医院收治27例符合入选标准的手指末端皮肤软组织缺损患者，其中男21例、女6例，年龄19~59（37±10）岁，清创后缺损面积1.5 cm×1.2 cm~2.6 cm×1.8 cm。根据对缺损手指采用的皮瓣修复方式，将患者分为趾背动脉皮瓣组（12例）和趾底动脉皮瓣组（15例）。趾背动脉皮瓣切取面积为1.5 cm×1.2 cm~2.5 cm×1.6 cm，趾底动脉皮瓣切取面积为1.7 cm×1.3 cm~2.6 cm×1.8 cm，对皮瓣供区创面行同侧小腿内侧全厚皮片移植，将皮片供区创面直接缝合。记录患者皮瓣动脉口径、皮瓣切取时间及术后2周皮瓣成活情况与随访时间。末次随访时，记录患者皮瓣移植处两点辨别觉距离、指关节总主动活动度（TAM）及皮瓣供区创面愈合情况，采用温哥华瘢痕量表（VSS）对第2趾供区与手指受区瘢痕情况进行评分，采用Michigan手概况问卷（MHQ）中的外观与自我满意度2个子量表对患指进行评价。对数据行独立样本t检验或Fisher确切概率法检验。 结果 趾背动脉皮瓣组患者皮瓣动脉口径为0.35~0.80（0.56±0.14）mm、皮瓣切取时间为（14.0±2.7）min，均明显短于趾底动脉皮瓣组的0.80~1.35（1.02±0.16）mm、（19.7±3.4）min（t值分别为7.81、4.79，P<0.01）。术后2周，2组患者受区皮瓣均成活。末次随访时，2组患者皮瓣供区创面均愈合良好。2组患者术后随访时间及末次随访时的皮瓣移植处两点辨别觉距离、指关节TAM、第2趾供区和手指受区瘢痕的VSS评分及患指MHQ中外观与自我满意度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 相较于趾底动脉皮瓣，趾背动脉皮瓣解剖层次浅，手术切取皮瓣时间短，能够保留趾底固有动脉与趾底固有神经，减少供区的损伤。 Abstract:Objective To compare the effects between second toe tibial dorsal artery flap (2-TDAF) and second toe tibial plantar proper artery flap (2-TPPAF) in repairing finger skin and soft tissue defects. Methods A retrospective cohort study was conducted. From January 2019 to June 2020, 27 patients with skin and soft tissue defects at the fingertips with area of 1.5 cm×1.2 cm-2.6 cm×1.8 cm after debridement who met the inclusion criteria were admitted to Suzhou Ruihua Orthopaedic Hospital, including 21 males and 6 females, aged 19-59 (37±10) years. According to flap repair methods used in the defective fingers, the patients were divided into 2-TDAF group (12 cases) and 2-TPPAF group (15 cases). The area of 2-TDAF ranged from 1.5 cm×1.2 cm to 2.5 cm×1.6 cm, and the area of 2-TPPAF ranged from 1.7 cm×1.3 cm to 2.6 cm×1.8 cm. Full-thickness skin grafts from the medial side of the ipsilateral leg were grafted to the wounds in donor sites, and the wounds in donor sites of skin grafts were directly sutured. Flap arterial diameter, flap excision time, flap survival situation of patients in 2 weeks after operation, and follow-up time were recorded. At the last follow-up, the two-point discrimination distance of flap graft site, total action motion (TAM) of the finger joints, and wound healing of the flap donor site were recorded; the Vancouver scar scale (VSS) was used to score the scar in donor area of the second toe and the recipient area of fingers; the appearance and self-satisfaction subscales of the Michigan hand outcomes questionnaire (MHQ) were used to evaluate the affected finger. Data were statistically analyzed with independent sample t test or Fisher's exact probability test. Results The flap artery diameter of patients in 2-TDAF group was 0.35-0.80 (0.56±0.14) mm and the flap cutting time was (14.0±2.7) min, which were significantly shorter than 0.80-1.35 (1.02±0.16) mm and (19.7±3.4) min in 2-TPPAF group (with t values of 7.81 and 4.79, respectively, P<0.01). The flaps of patients in the 2 groups in recipient areas survived well in 2 weeks after operation, and the wounds in donor areas of flaps of patients in the 2 groups healed well at the last follow-up. There was no statistically significant difference in the postoperative follow-up time, and two-point discrimination distance of flap graft site, TAM of the finger joints, VSS score of scar in the second toe donor site and the finger recipient site, and the appearance and self-satisfaction of MHQ scores of the affected finger at the last follow-up (P>0.05). Conclusions Compared with 2-TPPAF, 2-TDAF has a shallower anatomical layer and shorter time for surgical flap removal, which can preserve the proper arteries and nerves at the base of the toes and reduce the damage to the donor site. -
Key words:
- Surgical flaps /
- Fingers /
- Skin /
- Soft tissue injuries /
- Dorsal toe artery /
- Wound repair
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(1)设计以外踝上穿支降支逆向供血的外踝上穿支岛状皮瓣，该皮瓣旋转点较传统外踝上穿支皮瓣旋转点下移了7~8 cm，更容易修复足部皮肤软组织缺损创面。
(2)切取皮瓣时，先切开蒂部并暴露出外踝上穿支降支，能有效保护外踝上穿支升支血管，操作难度、手术风险明显降低。
足部皮肤软组织缺损较为常见，主要包括皮肤肿瘤切除后形成的创面、各种外伤所致缺损以及失神经营养造成的足底慢性溃疡等［1, 2, 3］。足背皮下组织少，缺损后极易出现肌腱、骨质外露，需用皮瓣修复；而足底为受压部位，缺损后也需采用皮瓣修复［4, 5, 6, 7, 8］。Masquelet等［9］报道的外踝上皮瓣常被用于修复足部创面，但该皮瓣穿支血管位置较高，旋转半径和转移距离有限，不能修复足部远端创面。本课题组采用以腓动脉外踝上穿支降支为蒂，旋转点位于外踝前下缘的岛状皮瓣修复患者足部皮肤软组织缺损创面，效果良好。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。
1.1 入选标准
纳入标准：足部皮肤软组织缺损，采用低位旋转点的外踝上穿支岛状皮瓣修复者。排除标准：随访时间不足2个月者，术中及随访资料不完善者。
1.2 一般资料
兰州大学第二医院2017年10月—2020年8月收治14例符合入选标准的足部皮肤软组织缺损创面患者，其中男6例、女8例，年龄14~77岁，包括足底皮肤肿瘤者4例、足底慢性溃疡者4例、足部交通伤者4例、足部深度烧伤残余创面者2例。肿瘤切除后或清创后创面面积为2.0 cm×2.0 cm~7.0 cm×5.0 cm。
1.3 手术方法
1.3.1 术前穿支定位
术前于患足同侧小腿，标记出外踝尖至腓骨小头连线向胫侧平移2 cm的线（即腓骨前缘体表投影），标记该线与外踝尖上5 cm水平线的交点，用彩色多普勒超声诊断仪于该交点附近寻找外踝上穿支穿出点并标记，沿穿支穿出点向下至外踝前下缘标记出其降支走行、向上标记出其升支走行。
1.3.2 麻醉方式
手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉下进行。
1.3.3 受区准备
在小腿中上1/3处扎驱血带。针对足底皮肤肿瘤，沿病灶边缘扩大2~3 cm，在足底腱膜表面将肿瘤彻底切除，充分止血后，行皮瓣移植修复；对交通伤、慢性溃疡及深度烧伤残余创面彻底清创，清除坏死组织，根据创基感染控制情况及坏死组织清除情况，行皮瓣移植修复或行持续VSD（负压范围-15.96~-7.98 kPa）5~7 d后再行皮瓣移植修复。
1.3.4 皮瓣设计
以外踝尖至腓骨小头连线向胫侧平移2 cm的线为皮瓣轴线，将旋转点设计在外踝前下缘，较传统以外踝上5 cm处的腓动脉前穿支穿出点为旋转点的外踝上穿支皮瓣的旋转点下移7~8 cm。根据创面大小、形状以及距旋转点的距离，设计以外踝上穿支降支为蒂的外踝上穿支岛状皮瓣，皮瓣长、宽均较创面扩大0.5~1.0 cm。于皮瓣旋转点至外踝上穿支穿出点之间设计“S”形切口。
1.3.5 皮瓣切取与转移及供区创面修复
沿皮瓣蒂部“S”形切口设计线自下而上切开皮肤至深筋膜深层，分离出外踝上穿支降支血管束，沿该血管束向下方旋转点位置分离，并注意观察该血管束口径变化情况及周围交通支数量，适当调整旋转点位置，并根据新的旋转点位置重新调整皮瓣位置。沿该血管束向上方逆向探查外踝上穿支血管束穿出位置及其升支进入皮肤位置，该位置需小心分离，保留升支部分周围组织，避免损伤升支血管束。然后沿皮瓣上缘及侧缘小心切开皮肤至深筋膜，注意观察紧贴于深筋膜深面的腓浅神经，保护并剔出腓浅神经，用缝线固定深筋膜与皮肤，防止皮瓣自深筋膜脱离，锐性、钝性结合分离皮瓣至外踝上血管穿出位置，使外踝上穿支升支位于皮瓣内。于外踝上穿支穿出位置离断外踝上穿支并结扎，沿其降支血管束向下方分离至位于外踝前下缘的旋转点，形成以降支逆向供血的岛状皮瓣（本组患者血管蒂长度为8.0~14.0 cm，皮瓣切取面积3.0 cm×2.0 cm~8.0 cm×6.0 cm）。松驱血带，观察皮瓣血运，并彻底止血。于皮瓣旋转点至受区创面近侧浅筋膜层内用组织剪钝性分离出皮下隧道，通过皮下隧道转移皮瓣覆盖创面并缝合固定，皮瓣下放置橡皮引流条或负压引流管。于供区创面检查腓浅神经，并将周围软组织拉拢将其包埋，于大腿外侧取中厚皮片移植修复供区创面，并打包加压包扎。
1.4 术后处理
术后用石膏固定踝关节于功能位，包扎时留观察窗观察皮瓣血运，嘱患者绝对卧床、抬高患肢，静脉输液预防感染，及时更换敷料及拔除引流条或引流管。术后10~12 d皮瓣拆线；供区皮片移植术后8~10 d打开包扎，术后10 d拆线，出院后予抗瘢痕药物及弹力衣压迫治疗，预防瘢痕增生。
1.5 观察指标
观察术后皮瓣成活情况、供受区创面愈合情况及并发症发生情况，随访观察皮瓣及其供区外形、足部功能。
2. 结果
14例患者术后皮瓣均完全成活，供受区创面愈合良好，无血管危象、静脉淤血等发生。随访2~24个月，皮瓣外形较佳、不臃肿、耐磨，穿鞋、行走无影响；供区移植皮片位置略凹陷，无明显瘢痕增生或色素沉着。
典型病例：患者女，51岁，3年前无明显诱因右足底第五跖骨基底处疼痛不适，后形成局部破溃，在外院多次行手术清创、缝合，创面迁延不愈，来兰州大学第二医院就诊。体格检查见右足底第五跖骨基底腓侧1.0 cm×1.0 cm创面，创基晦暗，有少量脓性分泌物；创周皮肤角化，呈黄褐色、质硬。术中将创缘角化的皮肤组织切除，第五跖骨外露，测量创面面积为3.0 cm×2.0 cm。以外踝前下缘为旋转点（旋转点至创面近端距离为10.0 cm），于同侧小腿外侧设计以外踝上穿支降支为蒂、面积为3.5 cm×2.5 cm的低位旋转点的外踝上穿支岛状皮瓣，血管蒂长度为11.0 cm。皮瓣切取后经皮下隧道转移修复创面，取同侧大腿外侧中厚皮片修复皮瓣供区创面。术后皮瓣完全成活，未发生血管危象；术后8 d打开植皮区包扎后见皮片存活良好，术后10 d皮瓣拆线。随访6个月，皮瓣外形较佳，行走功能正常；供区无明显瘢痕增生或色素沉着。见图1。
1 用低位旋转点的外踝上穿支岛状皮瓣修复患者右足底慢性溃疡的效果。1A.入院时右足底第五跖骨基底腓侧创面；1B.将皮瓣旋转点设计在外踝前下缘，以外踝尖至腓骨小头连线向胫侧平移2 cm的线为轴线设计面积为3.5 cm×2.5 cm的皮瓣；1C.术中自外踝上方切开皮肤，暴露出外踝上穿支降支血管；1D.术中分离皮瓣；1E.皮瓣覆盖足底创面，供区用中厚皮片覆盖后即刻；1F.术后12 d，皮瓣及供区移植皮片存活良好注：箭头指示外踝上穿支降支3. 讨论
外踝上皮瓣［9］自1988年被报道以来已被广泛应用于临床，具有皮瓣血运可靠、质地良好、不牺牲主干血管及解剖简单的优点。传统的外踝上穿支皮瓣一般以外踝上5 cm的腓动脉前穿支穿出点为旋转点，旋转距离受限，难以修复足中部以远创面，且旋转点至足部创面之间的皮肤组织浪费严重，皮瓣的组织利用率低。
低位旋转点的外踝上穿支岛状皮瓣具有以下优势：（1）血供可靠。腓动脉外踝上穿支血管在外踝上5 cm处穿出骨间膜后发出升支、降支，降支于深筋膜下沿腓骨前缘下行，升支穿过深筋膜后发出2条或3条分支，在浅筋膜内上行［10, 11］。低位旋转点的外踝上穿支皮瓣的直接供血来源为升支血管，因此该皮瓣与传统的外踝上皮瓣直接供血血管一致。外踝上穿支血管的降支较升支粗，直至走行至外踝前下缘时口径变化仍不大，且行至外踝远侧时，与跗外侧动脉、跟外侧动脉、跗骨窦动脉及外踝前动脉形成广泛的血管交通网［12, 13, 14, 15］，因此逆向供血时血供可靠。（2）血管蒂较长，可修复半径大。外踝上穿支血管降支在外踝以远与外踝前动脉及腓浅神经的营养血管形成纵向血管链［16, 17］，因此理论上旋转点最远可达外踝下与第五跖骨基底的中点，该旋转点保证皮瓣可覆盖足部最远端。将本组患者皮瓣旋转点设计在外踝前下缘，不破坏踝关节的血管网，此时旋转点较传统的外踝上穿支皮瓣的旋转点下移7~8 cm，即皮瓣血管蒂长度较传统皮瓣增加7~8 cm，加上升支血管的部分长度，本组病例中血管蒂最长达14.0 cm。（3）较传统的旋转点位于外踝上5 cm的外踝上穿支皮瓣，该皮瓣旋转点低，所以皮瓣切取位置相应更低。外踝上穿支的升支口径明显较其降支小，更像外踝上穿支血管的二级穿支，其在上行途中终末支仅至小腿中段，因此皮瓣超出小腿中段时，超出部分的皮瓣血供不可靠［18］。而将外踝上穿支皮瓣旋转点下移后，能够确保皮瓣位于小腿下段。
本组皮瓣设计与切取的注意事项：（1）先切开蒂部皮肤，暴露出外踝上穿支降支，逆向分离出外踝上穿支穿出点及外踝上穿支升支，最后切开皮瓣。较多文献报道切取皮瓣时，沿皮瓣前侧切开皮肤至深筋膜，并沿深筋膜层向外侧剥离皮瓣，在趾长伸肌与腓骨短肌之间寻找到外踝上穿支［18, 19］。但本研究团队困惑的是，如皮瓣整体位于外踝上穿支穿出点上方，如何寻找穿支穿出点？穿支穿出点距离皮瓣切口较近的情况下，如何确保不会切断外踝上穿支升支？因此，本研究团队对此进行了改良：于外踝上穿支穿出点至外踝前下缘设计“S”形切口，沿此设计线自下而上切开皮肤至深筋膜深层。因外踝前侧及外踝上5 cm内皮下组织少，在此处容易寻找并暴露出外踝上穿支降支，沿降支走行向下解剖至旋转点、向上解剖出外踝上穿支穿出点及其升支，并小心保留该升支于皮瓣内。在向旋转点解剖时，可根据血管口径变化情况及周围交通支多少适当调整旋转点位置，并根据旋转点位置重新调整皮瓣位置，再切取皮瓣。外踝上穿支穿出位置常有变异，特别是术前未进行多普勒定位的情况下，皮瓣位置设计多有不准，而本文中采用的方法是根据皮瓣旋转点及外踝上穿支穿出点的位置设计皮瓣，最大可能做到精确设计，确保皮瓣血运及减少组织浪费。（2）皮瓣切取时注意保护腓浅神经。腓浅神经在外踝上方与该皮瓣轴线一致，应尽量避免损伤该神经而导致小腿外侧与足背感觉功能异常。（3）分离外踝上穿支升支时需保留部分周围组织。部分病例升支血管较细，在分离升支血管时应小心轻柔，不要裸化该血管，需保留周围的皮下组织，避免因该血管痉挛而引发供血障碍。术中观察到1例患者皮瓣松止血带后近40 min血运才得到恢复，因此手术中可准备温盐水，松止血带后可用温盐水对皮瓣及其蒂部进行保温加热。
综上所述，低位旋转点的外踝上穿支岛状皮瓣设计、操作简单，血运可靠，旋转半径大，是修复足部皮肤软组织缺损创面的良好方法。
李锦：酝酿和设计研究、手术实施、采集资料、分析数据与论文撰写；武海波、朱从坤：手术实施、采集资料、分析数据；金光哲、巨积辉、侯瑞兴：酝酿和设计研究、手术实施、分析数据、修改文章与提供经费支持；王凯、王强：手术实施、采集资料与修改文章所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
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1 第2趾胫侧趾背动脉皮瓣和第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣设计切取示意图
注：1指第2趾胫侧趾底固有动脉，2指第2趾胫侧趾底固有神经，3指第2趾胫侧趾背动脉，4指第2趾胫侧趾背神经，黑色虚线为皮瓣大致切取范围；第2趾胫侧趾背动脉皮瓣切取第2趾胫侧趾背动脉及第2趾胫侧趾背神经，保留第2趾胫侧趾底固有动脉及趾底固有神经；第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣切取第2趾胫侧趾底固有动脉及趾背神经，保留第2趾胫侧趾底固有神经
2 采用第2趾胫侧趾背动脉皮瓣修复例1患者铁块压伤致右示指指腹皮肤软组织缺损创面的效果。2A.清创后右示指皮肤软组织缺损情况；2B.术中左足第2趾胫侧趾背动脉皮瓣的设计；2C.分离趾背动脉与趾背神经术中；2D.术中测量切取皮瓣的动脉口径为0.40 mm；2E.术后即刻皮瓣外观；2F.术后13 d皮瓣成活，外形稍臃肿，无色素沉着；2G.术后7个月随访，受伤示指关节活动度良好，屈伸无受限；2H.术后7个月随访，供区创面愈合良好，可见轻度瘢痕增生
3 采用第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣修复例2患者机器挤压致左示指指腹皮肤软组织缺损创面的效果。3A.清创后左示指皮肤软组织缺损情况；3B.术中左足第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣的设计；3C.分离并切取趾底固有动脉术中；3D.术后即刻皮瓣外观；3E.术后12 d皮瓣成活，外形无臃肿，部分色素沉着；3F.术后7个月随访，移植皮瓣中可见部分色素沉着；3G.术后7个月随访，左示指关节活动度良好，屈伸不受限；3H.术后7个月随访，供区创面愈合良好，可见轻度瘢痕增生
表1 2组手指皮肤软组织缺损患者一般资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 缺损手指（个） 致伤原因（例） 男 女 拇指 示指 中指 环指 小指 重物砸伤 机器夹伤 切割伤 趾背动脉皮瓣组 12 10 2 37±10 1 6 1 3 1 8 3 1 趾底动脉皮瓣组 15 11 4 36±10 1 6 4 2 2 9 5 1 t值 — 0.20 — — P值 0.500 0.844 0.121 0.892 注：趾背动脉皮瓣指第2趾胫侧趾背动脉皮瓣，趾底动脉皮瓣指第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣；“—”表示无此统计量值 
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表2 2组手指皮肤软组织缺损患者术后随访时间及末次随访时的指关节总主动活动度与皮瓣移植处两点辨别觉距离比较（
组别 例数 随访时间（个月） 指关节总主动活动度（°） 皮瓣移植处两点辨别觉距离（mm） 趾背动脉皮瓣组 12 10.1±2.6 241±12 12.4±2.0 趾底动脉皮瓣组 15 11.2±2.5 237±12 12.6±2.2 t值 1.15 0.79 0.22 P值 0.261 0.435 0.825 注：趾背动脉皮瓣指第2趾胫侧趾背动脉皮瓣，趾底动脉皮瓣指第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣
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表3 2组手指皮肤软组织缺损患者末次随访时第2趾供区和手指受区瘢痕的VSS评分及患指MHQ中的外观与自我满意度评分比较(分，
组别 例数 第2趾供区VSS评分 手指受区VSS评分 患指MHQ中外观评分 患指MHQ中自我满意度评分 趾背动脉皮瓣组 12 5.5±1.0 6.8±1.1 16.6±1.8 4.8±1.0 趾底动脉皮瓣组 15 5.7±1.2 6.9±1.1 16.0±2.0 5.0±1.3 t值 0.38 0.44 0.90 0.55 P值 0.708 0.665 0.375 0.586 注：VSS为温哥华瘢痕量表，MHQ为Michigan手概况问卷，趾背动脉皮瓣指第2趾胫侧趾背动脉皮瓣，趾底动脉皮瓣指第2趾胫侧趾底固有动脉皮瓣
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