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(1)将皮肤软组织扩张技术和肩胛皮瓣游离移植相结合，为切除颈部瘢痕后的大面积缺损提供充足和相对菲薄的皮肤软组织。

(2)以肩胛区域作为皮瓣供区，后期遗留瘢痕的位置相对隐蔽，且不影响患者乳房结构及乳头的对称性；多数患者预扩张后的供区创面可被直接拉拢缝合，避免产生第2供区。

Highlights:

(1)Sufficient and relatively thin skin and soft tissue were provided for large area defects after neck scar resection, by combining skin and soft tissue expansion technique with free scapular flap transplantation.

(2)The scapular region was used as the flap donor site, and the position of the scar left in the later stage was relatively hidden, and did not affect the symmetry of the breast structure and nipple of the patient; in most patients, the donor area wound after pre-expansion could be directly sutured to avoid the formation of a second donor area.

颈部是下面部美学亚单位的重要组成部分，包括颏部、下颌区、锁骨上方及胸骨柄。颈部是头部和躯干相连接的重要结构，不仅承担头部仰伸、屈曲、旋转等功能，而且清晰的颏颈角、流畅的颈部线条也是青春和美丽的象征 ^{［ 1, 2］} 。然而作为外露区域，颈部也易遭受各种理化损伤，外伤后所形成增生性瘢痕及挛缩畸形，会影响颈部运动功能和外观，对患者生活和社交造成严重困扰 ^{［ 3, 4, 5］} 。修复切除颈部瘢痕后形成创面的方法包括皮片移植、局部皮瓣转移、皮肤软组织扩张术、游离皮瓣移植等 ^{［ 6, 7, 8, 9, 10］} ，这些治疗方法的选择应根据患者伤情而定，以期达到良好效果。本课题组将皮肤软组织扩张术和游离皮瓣转移术相结合，选取相对隐蔽的肩胛部位作为皮瓣供区来整复颈部瘢痕，获得良好的治疗效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据空军军医大学第一附属医院（以下简称本院）伦理委员会政策，可以在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。患者均知情同意。

1.1   入选标准

纳入标准：外伤后颈部瘢痕挛缩畸形且影响颈部功能及外观，并采用预扩张肩胛皮瓣游离移植修复瘢痕松解后的大面积缺损；术后随访2年及以上。排除标准：临床资料不完整者。

1.2   一般资料

2010年2月—2020年8月，本院收治17例［男9例、女8例，年龄8~42岁（平均21.7岁）］符合入选标准的颈部瘢痕挛缩畸形患者，均于Ⅰ期行肩胛区皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）置入术+Ⅱ期行预扩张肩胛皮瓣游离移植整复颈部瘢痕切除后创面。瘢痕仅位于颈前区者8例、左颈部者3例、右颈部者3例，颈前区及右颈部均有瘢痕者2例、颈前区及下颌缘均有瘢痕者1例。瘢痕致伤因素为液体烫伤者10例、火焰烧伤者6例、爆炸伤者1例。

1.3   手术方法

1.3.1   Ⅰ期扩张器置入术

术前采用超声多普勒血流探测仪探测并标记旋肩胛动脉穿出点及其降支的体表投影，于肩胛区域设计扩张器埋置范围，于腋中线处标记手术切口（长6~8 cm）。患者全身麻醉后取侧卧位，切开皮肤、皮下组织至深筋膜下层，钝性分离血管，向上谨慎剥离至大圆肌上缘附近，注意不要伤及于三边孔穿出的旋肩胛血管。按标记线剥离出欲埋置扩张器腔隙，剥离腔隙范围应超出扩张器额定容量边缘1 cm。在腔隙中置入1个预先检查无漏气或破损且注入适量（约为扩张器额定容量的10%）生理盐水的长方形扩张器并展平，于扩张器表面和基底处各放置1根负压引流管进行引流，1周后拔除。扩张器置入后，于切口内1~2 cm处缝合肌膜和深筋膜形成“栅栏”样结构，以加强对扩张器的限制，再逐层缝合皮下组织、皮肤。术后10 d左右拆线，并于拆线后1周开始注水，每周2次或3次，共历时42~128 d（平均87.24 d）。注水后期在扩张器下方应用松紧带，起固定及托举作用，以免扩张器随注水量的增加而发生移位。见 图1。其中1例患者在扩张器注水后期感染，即刻收治入院行清创+滴注引流，在感染得到控制后再行后续Ⅱ期手术。

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1.3.2 Ⅱ期颈部瘢痕切除术+预扩张肩胛皮瓣切取与移植

患者全身麻醉后，取头部后仰位以显露颈部术区。（1）瘢痕组织的切除及创面床准备：用亚甲蓝标记瘢痕切除范围，沿切口线切开皮肤，于脂肪层表面剥离瘢痕组织，如患者颈阔肌短缩或明显被牵拉，则离断部分肌肉组织以松解瘢痕，挛缩畸形得到矫正后再行彻底止血，形成的创面面积为12.0 cm×6.0 cm~30.0 cm×24.0 cm。探查受区血管，在下颌缘处找到面动脉及其伴行静脉，分离血管后备用。（2）皮瓣切取：根据前述创面形状裁剪无菌塑料薄膜用于标记肩胛区皮瓣拟切取范围，该范围略大于创面面积。沿切口线切开皮肤、皮下组织至背阔肌表面，从远端开始剥离，至近端靠近血管蒂时应用精细剥离剪分离并结扎沿途分支血管。离断血管蒂后将皮瓣置于肝素生理盐水（12 500 U肝素+100 mL生理盐水制得）中备用。皮瓣切取面积为13.0 cm×7.5 cm~31.5 cm×25.0 cm。15例患者供区创面直接拉拢缝合，2例患者创面移植腹部全厚皮片。（3）皮瓣移植：将游离皮瓣摆放于创面处，于显微镜下修剪血管外膜，用11-0丝线先吻合旋肩胛静脉及面静脉，再吻合其对应的同名动脉，吻合方式均为端端吻合。检查血流通畅性，确保无血管痉挛及栓塞，皮瓣充盈、色泽红润。妥善摆放血管蒂，避免吻合口成角、受压。先将血管蒂处皮瓣与创缘进行对位缝合，再掀起皮瓣远端，于远端2/3处适度去脂修薄，保留3~5 mm厚度的皮下组织，观察皮瓣远端有鲜红、活跃出血后缝合剩余切口。

术后，给予患者静脉滴注低分子右旋糖酐、七叶皂苷钠，口服双嘧达莫改善微循环，应用烤灯照射受区局部并保持室温25~26 ℃，患者流质饮食5~7 d。术后，密切观察皮瓣颜色、皮温及充血反应，术后2 d内每1小时观察1次，术后3~7 d内每2~4小时观察1次。如遇皮瓣血运障碍则及时行血管探查，在清除血栓后重新吻合血管。同时，还应重视和预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者于围手术期口服利伐沙班并穿着弹力袜，并于术后2~3 d给予双下肢深静脉B超检查。供、受区创面分别于术后14、10 d拆线。拆线后穿戴弹力衣加压，同时佩戴颈托6个月预防颈部瘢痕挛缩，涂抹硅酮凝胶6~12个月行抗瘢痕增生治疗。术后3~4周开始颈部功能锻炼并于出院前指导患者行头颈部各方向的适度运动：以颈部最大限度后仰及旋转为重点，每天2次或3次，每次20~30 min，持续6~12个月。

1.3.3   Ⅲ期局部瘢痕修整术及皮瓣去脂术

Ⅱ期术后6个月，本组中2例患者出现切口瘢痕挛缩，对其行Z成形矫正术。Ⅱ期术后6~9个月，本组中5例患者体态偏胖或皮瓣近1/3处臃肿，对其行去脂修薄术。术前标记拟修薄区域，沿切口线切开皮瓣全层，用组织剪逐层修剪冗余的皮下脂肪，避免损伤真皮下血管网。由于Ⅱ期手术已将皮瓣远端2/3修薄，Ⅲ期手术可根据需求对该处酌情修剪或不予处理。皮瓣修薄后，为避免颈部软组织堆积，可沿切口线适度切除松弛的皮肤以便塑形。观察皮瓣血运正常后缝合切口，适度加压包扎。

1.4   观察指标

Ⅱ期术后观察皮瓣存活情况。Ⅰ期术前及末次（Ⅱ期或Ⅲ期）术后6个月，收集患者正位、侧位照片，采用Image Pro Plus 7.0软件（美国Media Cybernetics公司）测量患者颏颈角和颌颈角的角度用来评价颈部瘢痕改善程度 ^{［ 11］} 。颏颈角以眉心至颏部连线与颏前点至颈部连线所成角度为测量值，颌颈角为颏前点经下颌向颈前区的转角。随访时，观察颈部运动功能，受区皮瓣色泽、质地，供区瘢痕情况。其中，供区瘢痕情况（包括厚度、质地、色泽以及色素沉着）采用温哥华瘢痕量表（VSS）进行评估 ^{［ 12, 13］} 。VSS总分为15分，得分越高则表示瘢痕增生越严重。

1.5   统计学处理

采用SPSS 28.0统计软件进行数据处理。所有计量资料数据均符合正态分布且方差齐，以 x ¯ ± s 表示，行配对样本 t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般结果

Ⅱ期术后，15例患者皮瓣存活良好；2例患者皮瓣于术后24 h内出现静脉危象，行紧急探查并清除血栓+重新吻合血管后皮瓣存活良好。与Ⅰ期术前患者的颏颈角［（126±12）°］和颌颈角［（148±13）°］角度相比，末次术后6个月的颏颈角［（107±12）°］和颌颈角［（123±11）°］角度均明显减小（ t值分别为10.68、6.54， P<0.001）。随访2年，患者颈部背伸、侧弯等运动功能无受限；受区皮瓣色泽、质地与颈部正常皮肤接近；供区瘢痕VSS评分为3、4、5、6、7分者，分别为1、3、7、5、1例。

2.2   典型病例

例1

女，39岁，其9岁时因遭受火焰烧伤致颈部瘢痕挛缩畸形，30年后入本院就诊。体格检查显示，患者颈前区存在不规则瘢痕且向上延续至颏部及下颌缘，向下延续至锁骨上方，形成纵向挛缩带，瘢痕突出皮肤表面且不平整、质地硬，右侧口角呈牵拉畸形，伴有一定程度闭口困难，头后仰受限。经测量，患者颏颈角角度为135°、颌颈角角度为159°。Ⅰ期手术：探测并标记旋肩胛动脉穿出点及其降支的体表投影后，于右侧肩胛区埋置1枚额定容量为600 mL的扩张器，术后常规注水至675 mL使皮肤充分扩张。Ⅱ期手术：切除、松解瘢痕后形成面积约20.0 cm×11.0 cm的缺损区，依据创面形态于右肩胛区设计并切取皮瓣。皮瓣制备成功后，将供区创面直接拉拢缝合。皮瓣移植时，吻合旋肩胛动静脉与右侧面动静脉，最后将皮瓣与供区创面缝合。术后皮瓣存活良好。Ⅱ期术后7个月，患者颈部皮瓣颌底区域存在轻度脂肪堆积。为进一步改善颈部形态，行Ⅲ期皮瓣局部去脂修薄术，术后颌颈角及下颌缘轮廓更加清晰、流畅。Ⅲ期术后6个月，患者颏颈角角度为103°、颌颈角角度为126°。随访2年，患者颈部挛缩畸形得到了有效矫正，头颈部后仰、侧弯等运动功能明显改善，口角牵拉畸形矫正效果良好；皮瓣颜色、质地与受区正常皮肤接近，供区瘢痕VSS评分为6分。见 图2。

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例2

女，9岁，因其颈部被热液烫伤致瘢痕挛缩畸形3年入院。体格检查显示，患儿瘢痕于颏部向右颈部和胸骨柄延续，于颈前区形成瘢痕索带，轻度色素沉着，形态不规则且突出于皮肤表面。入院时，患儿颏颈角角度为115°、颌颈角角度为154°，颈部左侧弯和头后仰受限，右侧口角轻度向下牵拉。Ⅰ期手术：探测并标记旋肩胛动脉穿出点及其降支的体表投影后，于右侧肩胛区埋置额定容量为500 mL的扩张器1枚，术后间断注水至550 mL。Ⅱ期手术：切除、松解颈部瘢痕，形成约16.0 cm×10.0 cm的创面。按创面形态设计并切取预扩张皮瓣。将供区创面直接拉拢缝合。皮瓣制备成功后，将其旋肩胛血管与受区右侧面动静脉吻合，然后将创面与皮瓣进行缝合。术后即刻，患儿挛缩畸形得到矫正，颈部外形有明显改善。Ⅱ期术后6个月，患儿颈前区和右侧方切口出现瘢痕增生且合并轻度挛缩，遂行Ⅲ期瘢痕松解、连续Z成形术予以矫正。Ⅲ期术后6个月，患儿颏颈角角度为108°、颌颈角角度为118°。随访2年，患儿颈部运动功能得到明显改善，头部后仰不受限；皮瓣颜色略深于受区肤色而质地与受区正常皮肤接近，供区瘢痕VSS评分为5分。见 图3。

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3.   讨论

颈部瘢痕治疗的目的在于重建外观及功能，其瘢痕切除后创面的治疗方法众多且各有利弊，不同术式有其相应的适应证。采用游离皮片移植修复颈部创面的治疗周期短、耗时短、操作相对简单，但术后皮片易出现挛缩及色素沉着；此外，移植皮片缺少皮下组织，术后形成的局部凹陷亦相对明显；颈部制动困难，一定程度影响皮片存活率。采用局部皮瓣转移修复颈部创面，如连续Z成形术可改善瘢痕索带，但需要索带周围有足够多的可动员的正常组织。采用皮肤软组织扩张术修复颈部创面，会由于颈部扩张效率相对较低，扩张器取出后组织回缩明显等因素，导致其不适用于颈部大面积瘢痕的治疗。例如，虽然胸三角皮瓣和颈横皮瓣是整复颈部瘢痕的良好皮瓣，但其位置在前胸及锁骨区域，游离移植该皮瓣后会一定程度影响乳头对称性，使得部分女性患者难以接受。

游离皮瓣供区的选择相对较多，且治疗方案选取也较灵活，但其适应证也因患者伤情及供区条件有所不同，各有利弊。游离股前外侧皮瓣可切取面积大、血管解剖较恒定，可制备的皮瓣血管蒂较长，但其色泽和厚度与颈部相差较大，术后股前区遗留瘢痕也较明显。游离前臂皮瓣组织薄、质地柔软，但组织量有限且供区常需移植皮片覆盖创面、影响美观 ^{［ 14］} 。下腹部游离皮瓣，供区常可被拉拢缝合，局部畸形发生率低，但存在血管解剖变异多、血管蒂相对短的问题，且对于下腹部肥胖或毛发旺盛者而言，移植皮瓣会在一定程度上影响颈部美观 ^{［ 15, 16］} 。游离穿支皮瓣可为创面提供薄层组织 ^{［ 17］} ，但对于大面积缺损创面移植的皮瓣而言一般需要2支及以上穿支血管才能保障血供，增加了手术难度和风险。

采用常规肩胛皮瓣游离移植修复颈部创面，其供区隐蔽但组织瓣厚，常需多次修薄处理，供区常需移植皮片覆盖。基于此，本研究利用游离皮瓣和预扩张技术的优势，选取预扩张肩胛皮瓣游离移植整复颈部瘢痕切除后创面。该皮瓣可提供充足的组织量，且切口相对隐蔽，对乳头、乳房位置影响较小，多数女性患者可以接受。本组病例中15例患者供区切口可直接拉拢缝合，术后未出现切口裂开、相邻结构变形或皮肤因张力过大缺血坏死的现象；2例患者供区无法直接缝合，采用移植皮片覆盖创面。但本研究采用游离预扩张肩胛皮瓣的技术也存在一定局限，如预扩张阶段可能出现如血肿、感染、扩张器外露等相关并发症；该手术对显微外科和解剖基础的要求高，存在术后发生血管危象的风险；治疗周期长。

采用肩胛皮瓣预扩张游离移植整复颈部瘢痕创面是治疗周期相对较长的序贯性手术，任何一个环节出现问题都会导致治疗中断，现将治疗过程中的要点和细节归纳如下。（1）Ⅰ期手术：由于修复颈部需要的组织量大，因此根据患者体型选取额定容量400~800 mL的扩张器。埋置扩张器时，由于剥离范围广，术中止血相对困难，术后也不能在拟后期分离的皮瓣供区表面给予长期压迫止血，之后发生血肿、血清肿的风险较高。因此，本团队于扩张器上下方各放置1根负压引流管，同时引流来自创基和预扩张皮瓣的渗出，以便更充分地引流从而降低血肿发生概率，最终本组病例中无血肿相关并发症的发生。Ⅰ期术后随着注水量的增多，在环绕扩张器下方用弹力衣或松紧带托举，避免扩张器随重量的增大发生移位。成年患者的皮肤和皮下组织相对于青少年患者厚，预扩张周期可适当延长，以避免由于扩张器取出导致的组织回缩。（2）Ⅱ期手术：当扩张器取出后可见不同程度的纤维包膜形成，早期观点认为去除包膜存在破坏皮瓣血运的风险，但随着超薄皮瓣的应用，皮瓣下保留真皮血管网和薄层脂肪组织不会影响皮瓣血运的观点已被证实 ^{［ 18, 19］} 。基于此，本课题组术中对皮瓣远端2/3区域去除纤维包膜和部分脂肪组织，修薄时保留皮下3~5 mm厚脂肪可避免损伤真皮下血管网；而对于体态偏瘦的患儿，其皮瓣本身组织菲薄，可不予修薄处理。皮瓣近端1/3区域由于靠近血管蒂，为避免损伤主干或重要穿支血管，不予修薄。（3）Ⅲ期手术：该期手术的主要目的在于修薄近端皮瓣厚度以进一步改善颈部轮廓，术中需注意保护真皮下毛细血管网，修薄完成后应给予适度加压，有利于局部塑形和预防血肿形成。

采用预扩张肩胛皮瓣游离移植整复颈部瘢痕是行之有效的方法之一，该皮瓣可为颈部瘢痕切除、松解后的创面提供充足的组织量；扩张后的皮肤软组织薄、顺应性好，有利于颈部形态重塑；同时，供区隐蔽且切口张力小，不易发生严重的周围组织结构牵拉畸形。