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(1)对于手背部烧伤后瘢痕挛缩致手屈曲功能障碍患者,采用具有持续、柔和牵伸力的自制静态渐进性支具治疗,可避免采用传统手法产生的并发症多、治疗后效果维持不长久等不足。

(2)本团队设计并制作的2种静态渐进性支具,取材方便、制作简单、经济有效、实用性强。

Highlights:

(1)For patients with hand flexion dysfunction caused by scar contracture after burn injury on the back of the hand, the treatment with self-made static progressive braces with continuous and gentle stretching force could avoid the shortcomings of traditional methods, such as multiple complications and short-lasting effects after treatment.

(2)The two kinds of static progressive braces designed and made by our team were convenient in material acquisition, simple to make, cost-effective, and highly practical.

手部烧伤后,极易发生瘢痕增生和挛缩,造成不同程度的功能障碍^{[1, 2]}。临床中手背部瘢痕挛缩导致的畸形“爪形手”较为多见^{[3, 4]},主要与手部烧伤后水肿、疼痛以及患者以追求舒适为主而不愿主动活动等有关。近年来,随着烧伤康复治疗理念的改变以及康复治疗技术的提升,烧伤患者伤后的功能恢复和日常生活活动能力得到显著改善^{[5, 6, 7]}。但目前治疗模式主要以在院的传统康复治疗模式为主,患者主动参与康复训练的积极性较差,对医护人员的依赖性较强,导致治疗周期延长、进展缓慢及治疗费用增加等一系列问题^[8]。近年来,空军军医大学第一附属医院（以下简称本院）自主设计并制作了2种静态渐进性支具,采用在院与居家远程治疗模式相联合的阶梯式治疗方式对烧伤后手屈曲功能障碍患者行康复训练,取得预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据本院伦理委员会相关政策,可以在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。患者及其家属均签署知情同意书。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄16~65岁、性别不限；手背部为深Ⅱ~Ⅲ度烧伤,损伤累及关节为掌指关节、指间关节；植皮术后手屈曲功能障碍,采用自制静态渐进性支具进行阶梯式治疗。排除标准：手部骨折及严重骨质疏松者；临床资料不完整者。

1.2   临床资料

2022年1月—2024年3月,本院收治29例瘢痕挛缩致手屈曲功能障碍患者,其中男23例、女6例,年龄16~55岁,平均年龄35岁。致伤原因为火焰烧伤者17例、热液烫伤者10例、化学药品致伤者2例。手背部为深Ⅱ~Ⅲ度烧伤,采用躯干背部中厚皮移植进行修复,皮片覆盖范围为腕关节至手指远端指间关节。移植皮片成活后拆线,手屈曲功能障碍,拆线1周后若散在残余细小创面可忽略不计,即可开始康复治疗。本组患者康复治疗时间为28~42 d,平均32 d。

1.3   2种静态渐进性支具的设计与制作

2种自制静态渐进性支具指自制静态渐进性关节牵伸器和自制静态渐进性手屈曲牵伸器。

自制静态渐进性关节牵伸器,主要由固定装置和牵拉装置组成。固定装置由3.2 mm厚的医用低温热塑板根据患者手部个体化塑形制作而成,牵拉装置由普通市售渔轮（直径45 mm）和手指套环组成。于固定装置内侧对应腕横纹处用低温热塑板制作倒“T”字形挡板并固定,作为牵拉绳限位孔,以此来改变牵拉方向。使用时,将渔轮用固定螺丝固定于上述固定装置的末端中间位置,渔轮出线口朝向掌心方向,将直径1 mm细钢丝绳的一端穿过手指套环,并用锁线器固定,另一端穿过挡板限位孔,再穿过渔轮出线口,钢丝绳末端用锁线器固定于渔轮转盘上即可。见图1A、1B、1C、1D。

图  1  自制静态渐进性支具及其佩戴示例图。1A、1B、1C、1D.分别为自制静态渐进性关节牵伸器的普通市售渔轮、个体化设计制作的低温热塑板及环指掌指关节牵伸和拇指掌指关节牵伸示例图；1E、1F、1G、1H.分别为自制静态渐进性手屈曲牵伸器的平面图、立体图及佩戴、训练示例图

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自制静态渐进性手屈曲牵伸器,主要由经缩水处理后的全棉布料、宽3 cm尼龙带、魔术贴组成。在根据患手最大屈曲位状态下测量手背侧腕横纹到手掌侧腕横纹的距离基础上外延3~5 cm制作分指屈曲训练带。于分指带指尖内侧,缝上长度3~5 cm勾面魔术贴,各分指带中间位置缝制手指套筒,宽度约2 cm,长度为在各手指围径的基础上增加0.5 cm。最后将分指带底部与带有毛面魔术贴顶端靠齐、缝合即可。见图1E、1F、1G、1H。

1.4   治疗方法

阶梯式治疗分2个阶段。第1个阶段为在院治疗2~4周,主要治疗内容包括手部关节松动训练、筋膜加压带辅助下关节活动训练、抗阻训练、压力手套治疗、海特光照射治疗等常规康复训练,以及应用自制静态渐进性关节牵伸器训练。自制静态渐进性关节牵伸器内侧可垫有海绵或者纱垫,预防器械摩擦或压力性损伤。该牵伸器佩戴完成后,转动渔轮,将套在手指根部的套环通过钢丝绳逐渐牵拉患者掌指关节屈曲,待患者自感有微痛牵伸感时,锁定旋钮,保持当前牵拉角度3~5 min。待微痛牵伸感减轻后,解除制动旋钮,被牵伸手指掌指关节放松1~2 min后再次转动渔轮,牵伸至新的微痛感时,再次锁定制动旋钮保持3~5 min,如此反复^[9]。单次总牵伸训练时间为30~45 min,每日3~5次,每次训练后间歇2~3 h。训练期间治疗师或家属须密切观察患者被牵伸手指的指尖血运情况,若有发黑发紫情况,及时松解牵伸器锁扣,减小牵伸力,待血运恢复后,即可再次进行牵伸训练^[5]。治疗2周后,若掌指关节主动屈曲活动范围改善但未达到60°,则继续行上述治疗；若达到,则可进阶到第2个阶段。

第2个阶段为居家远程康复治疗,治疗周期为2周。主要治疗内容包括行自制静态渐进性关节牵伸器训练、自制静态渐进性手屈曲牵伸器训练、抓沙袋训练、手指操等个体化运动训练。远程康复治疗内容按离院时主管康复治疗师制订的个体化运动处方执行,患者须每日通过微信拍照或视频记录等形式将训练影像资料提交于其主管康复治疗师,治疗师远程指导并督促训练进程。治疗过程中,先使用自制静态渐进性关节牵伸器牵伸掌指关节,治疗结束后休息10~20 min；再使用自制静态渐进性手屈曲牵伸器进行全手指屈曲牵伸训练,穿戴时,先将所牵手指穿过训练带远端指尖关节处横向固定带,然后将腕横纹处固定带固定后,将所牵伸手指牵伸至最大屈曲状态时,将魔术贴粘扣粘在腕横纹固定带的毛面魔术贴上即可。训练时间、频率、强度、注意事项等同在院时自制静态渐进性关节牵伸器治疗方案。待2种牵伸器牵伸训练结束后,患手进行放松活动。休息30 min后,行患手抓沙袋训练,每次尽量用5根手指完全抓住沙袋,缓慢提至胸口处再松手,为1次有效训练。第1周为每日3~5次,每次2组,每组6~8次有效抓沙袋训练,组间间歇5 min；第2周为每日3~5次,每次3组,每组10~12次有效抓沙袋训练,组间间歇5 min。

所有患者总治疗周期为4~6周,治疗结束后1~3个月于门诊随访。

1.5   观察指标

记录阶梯式治疗期间是否发生水疱、支具卡压、组织拉伤等不良事件。阶梯式治疗结束后,观察患手主动屈曲情况。随访时,测量患手总主动活动度,评估患手背部瘢痕及皮肤软组织延展性情况,根据利克特量表^[10]自行设计满意度调查问卷询问患者对疗效的满意度（包括非常满意、满意、不满意）。末次随访时,参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[11]评价患手功能。该标准包括手指功能活动度、手指力量恢复、手指感觉恢复、手使用情况等4项,满分为15分,得分13~15分者为优、9~12分者为良、5~8分者为可、≤4分者为差。

2.   结果

2.1   一般情况

在阶梯式治疗期间,2例患者在行自制静态渐进性手屈曲牵伸器治疗时,因固定不当而致腕关节处皮肤摩擦,产生少许水疱,经对症处理后痊愈；其余患者未出现支具卡压、组织拉伤等不良事件。阶梯式治疗结束后,患手主动屈曲功能较佳,可基本握拳。随访1~3个月（平均1.5个月）,患手总主动活动度为200~245°（平均230.5°）；手背部瘢痕质地较软、色泽较浅,皮肤软组织延展性良好；对疗效非常满意者22例、满意者6例、不满意者1例。末次随访时,患手功能评定为优者20例、良者9例。

2.2   典型病例

例1

男,22岁。2022年10月5日,因天然气事故导致双手火焰深Ⅱ度烧伤,总面积为4%TBSA。于当地医院行清创+移植皮片手术,术后6 d右手屈曲功能障碍,前往本院行康复治疗。根据患者情况,个性化制作2种静态渐进性支具进行阶梯式治疗,在院治疗16 d后,达到出院标准。离院后行远程康复训练2周。治疗期间,无水疱、支具卡压、组织拉伤等不良事件发生。治疗30 d后,患手主动屈曲功能较佳,握力、捏力基本恢复正常。治疗结束后2个月随访时,患手总主动活动度为245°；手背部瘢痕质地较软、色泽较浅,皮肤软组织延展性良好；患者对疗效非常满意。末次随访时,患手功能评定为优,患者能驾驶机动车。见图2。

图  2  自制静态渐进性支具阶梯式治疗例1患者右手烧伤后屈曲功能障碍的效果。2A.阶梯式治疗前,右手屈曲功能障碍；2B.阶梯式治疗第1天,行关节松动训练；2C.阶梯式治疗第2天,行压力手套和自制静态渐进性关节牵伸器治疗；2D.阶梯式治疗16 d后,行自制静态渐进性手屈曲牵伸器训练；2E、2F、2G.分别显示阶梯式治疗结束后,右手掌指关节及指尖关节屈曲功能基本正常,右手拇指捏力基本正常,右手握力基本正常；2H.随访2个月时,患者能自行驾驶机动车

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例2

男,34岁。2023年3月1日因火焰致面部和双手烧伤,总面积8%TBSA,其中双手为深Ⅱ度烧伤,面积5%TBSA,伤后0.5 h入院。体格检查：双手伤后组织质硬,呈蜡黄样改变,手掌表皮脱落,手指活动困难。入院后给予常规抗感染和清创+移植皮片手术。术后皮片存活良好,拆线后1周,患者双手屈曲功能障碍。经患者及其家属同意后,个性化制作2种静态渐进性支具进行阶梯式治疗。在院治疗2周后,达到出院标准,予以出院；离院后选择居家远程康复治疗2周。治疗期间,无水疱、支具卡压、组织拉伤等不良事件发生。治疗4周后,患手主动屈曲功能较佳,握拳、对指功能正常。治疗结束后2个月随访时,患手总主动活动度为225°；手背部瘢痕质地较软、色泽较浅,皮肤软组织延展性良好；患者对疗效非常满意。末次随访时,患手功能评定为优,患手对日常生活无影响。见图3。

图  3  自制静态渐进性支具阶梯式治疗例2患者双手烧伤后屈曲功能障碍的效果。3A.入院时,双手组织水肿,呈蜡黄样改变；3B.皮片移植术后,右手僵硬、活动度差；3C、3D、3E、3F.分别为阶梯式治疗第1天对右手行海特光照射治疗、压力手套和指蹼压力垫治疗、手指筋膜加压带辅助下牵伸训练、自制静态渐进性关节牵伸器训练；3G.阶梯式治疗第2天,行拇指掌指关节渐进性牵伸训练；3H.离院前1 d,设计并制作个体化自制静态渐进性手屈曲牵伸器进行手屈曲训练；3I、3J、3K.分别显示阶梯式治疗结束后,患者右手背部皮肤组织弹性良好及延展性较佳,右手掌指关节屈曲基本正常,左手掌指关节屈曲基本正常且可自主握拳；3L.阶梯式治疗结束3周后随访时,患手能提1桶水

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3.   讨论

瘢痕增生和挛缩是烧伤后创面愈合过程中常见的并发症,而该并发症会严重影响患者的外观和功能^{[12, 13, 14]}。手部烧伤患者经皮片移植治疗后极易产生关节挛缩,主要原因为手的解剖结构复杂,在错失最佳康复时机后常导致患手功能障碍^{[15, 16]}。因此,尽早开始相应的手功能康复干预,改善瘢痕组织弹性及延展性,抑制瘢痕挛缩,增加关节活动范围,增强肌力、耐力,促进患手功能恢复,降低手部烧伤后畸形发生率十分重要^{[17, 18, 19]}。而将在院治疗与居家远程康复治疗相结合的方法,是一种患者易于接受、认可度较高的新型治疗模式^{[20, 21]}。然而,在临床中观察到需要后期行再次或多次手背部瘢痕松解所移植皮片和矫正关节畸形的患者较多,可能由于错过最佳康复时机,缺乏延续性康复治疗以及目前传统康复治疗时间相对较长,缺乏个性化和精准化的治疗方案,治疗后效果较难维持等不足致使最终手功能恢复效果不佳^{[22, 23]}。因此,如何在最佳康复治疗阶段创新一些快速康复治疗手段或措施,将每次治疗的效果叠加,在最短的时间内加速功能的恢复,同时避免相关并发症的发生,减少手术次数以及保障治疗后功能障碍不再复发,仍是目前烧伤康复所追求和关注的重点^[24]。鉴于此,本团队从现有烧伤后传统康复治疗手段的不足之处入手,设计制作了2种针对手背部烧伤后手功能快速康复的静态渐进性牵伸支具；同时,将在院与居家远程康复治疗相结合的阶梯式治疗方式应用到本组患者,制订个体化综合康复治疗方案并实施,结果显示该治疗手段效果佳,患者对疗效的满意度高。

本组患者应用自制静态渐进性支具进行阶梯式治疗,达到治疗周期短、见效快、康复治疗费用低的效果。该治疗方式的关键点如下：（1）术后在院治疗的2~4周为早期功能训练的关键期。主要目的是松解僵硬关节,改善关节活动范围。首先,通过海特光的照射治疗改善局部微循环,促进移植皮片尽快与创面基底贴合^[25]。其次,本组患者尝试用筋膜加压带辅助被动活动手指关节屈曲,可能在一定程度上会预防牵伸过程中张力性水疱的产生,从而增加关节活动范围,加速康复进程。筋膜加压带主要是通过缠绕的方式,将力量作用在特定关节或关节周围,通过活动加压点和邻近关节刺激机械感受器,缓解疼痛。此外,加压一段时间后再拆除,会产生血流再灌注的效果,促进循环加速,改善血管功能,促进组织修复^[26]。（2）居家远程康复治疗2周为功能恢复的巩固期。主要目的是进一步提高关节活动范围、强化肌力及精细动作训练。且由于患手外观和功能的恢复,患者可更加放心大胆地主动积极参与康复训练。个体化运动处方中抓沙袋训练,不仅可训练患者屈指肌的肌力,而且铁砂的流动性可增加抓握训练的难度,对抓、捏等精细动作进行针对性训练。同时居家远程康复训练可减少患者一部分康复治疗费用,在一定程度上减轻患者因担心经济问题而产生负面情绪,可提高患者训练积极性^{[27, 28]}。另外,通过远程打卡反馈模式,治疗师可督促或监督患者进行康复训练,保障患者执行到位^[29]。（3）手背部移植皮片后最易挛缩且挛缩最为严重的部位为掌指关节,掌指关节也是导致“爪形手”畸形的主要位置^{[30, 31]}。而自制静态渐进性关节牵伸器牵伸的重点部位为掌指关节,通过微弱的牵伸力尽早循序渐进地改善掌指关节活动范围及瘢痕组织的延展性,从最易挛缩的“源头”进行干预,针对性较强。先将单个掌指关节牵伸到功能位后,再行自制静态渐进性手屈曲牵伸器的全手指的屈曲训练,二者以递进的形式逐步牵伸手指关节,符合手部的正常运动轨迹,整个训练过程中更加舒适化,避免了常规直接全手进行屈曲训练带来的痛苦及损伤,这使得患者更易接受。（4）2种自制静态渐进性支具在治疗中的牵伸强度由患者自行把控,而传统手法被动牵伸力的大小取决于治疗师通过观察患者忍耐度或患者被动牵伸时的痛感反馈,因此前者更符合个性化理念,治疗强度也更精准。自制的2种牵伸器还可多次重复使用,不受时间、地点约束,弥补以往传统康复治疗后效果维持不长久的不足。同时,每日治疗效果的维持及叠加,可为次日治疗奠定一定基础,为快速恢复手功能奠定基础^[32]。

本文介绍的2种自制静态渐进性支具有以下几个方面的优势。（1）科学性强：利用组织的蠕变效应和应力松弛特性,通过非暴力的、持续的、小力量的静态渐进性牵伸,增加关节活动程度,最大限度减少治疗引起的关节局部二次损伤,使患者能够接受静态渐进式牵伸治疗,进而达到快速恢复手功能的目标^{[33, 34]}。（2）应用灵活：可选择性地作用于需要牵伸的患指,无须等待全手指创面全部愈合后再进行康复干预,可先行干预单个暴露的患指,尽早改善其组织可塑性和关节活动范围^[35]。（3）亲和度佳：小力量、长时间的渐进性牵伸,患者痛感低、舒适度高^{[36, 37]}。（4）效果明显：将挛缩的皮肤软组织在某个特定角度进行牵伸,增加递增的关节位移,使软组织产生塑性形变,关节活动范围得到改善,牵伸后效果明显,从而增强患者积极参与康复训练的意愿^[38]。（5）经济实用：2种牵伸器制作成本低,佩戴方便,可在短期内提高疗效,降低医疗成本。

综上所述,自制静态渐进性支具阶梯式治疗手背部烧伤后手屈曲功能障碍的效果佳,并发症少。本团队今后将继续优化该支具,使之向智能化方向发展,并以评估-治疗-反馈于一体的数字化智能研发为方向,为临床中的精准治疗提供科学依据^{[39, 40]}。