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摘要: 几个世纪以来,人们一直在不断探索如何重建残缺的拇、手指。在曾经出现过的数百种术式中,19世纪下半叶出现的足趾移植重建拇、手指的方法效果最好,但是因技术水平限制,当时只能做足趾带蒂移植再造拇、手指,患者在治疗期间长时间处于手足固定在一起的不适体位,并且没有修复神经,术后再造的拇、手指感觉差,因而没有广泛推广应用。直到1966年杨东岳用吻合血管的足趾游离移植再造拇指取得成功,足趾移植再造拇、手指的术式才逐渐成为拇、手指再造的主流方法。足趾移植再造的拇、手指外形及功能与正常拇、手指仍有很大差别,并且多个拇、手指缺损时移植多个足趾修复对足部造成的损伤较大,不宜用足趾同期实施3个以上拇、手指的再造。2007年王增涛提出了“拇、手指全形再造”的理念和系列新术式：用多种组织组合拼装的方式设计组装出新的手指,改变了传统的足趾移植再造拇、手指的方法,由用足趾代替拇、手指的方式转变为制造新的拇、手指使足趾得以保留且能再造出外形与功能近似正常的拇、手指。近年来,拇、手指全形再造的理念与系列新术式已经开始在国内外推广。该文着重介绍拇、手指全形再造发展情况。Abstract: For centuries, people have been searching for ways to reconstruct the mutilated thumb and fingers. Among the hundreds of operation methods that have appeared, the method of toe transplantation to reconstruct the thumb and fingers, which appeared in the second half of the 19th century, had the best effect. However, due to the limitation of technical level at that time, only the pedicled toe could be transplanted to reconstruct the thumb and fingers. During the treatment period, the patient was in an inappropriate position where the hand and foot were fixed together for a long time, and the nerve was not repaired, so the thumb and fingers reconstructed after surgery had poor feeling. Therefore, it has not been widely used. It was not until 1966 when Yang Dongyue succussed in reconstructing the thumb using a free toe transplant with blood vessel anastomosis that toe transplantation gradually became the mainstream method of thumb and finger reconstruction. The appearance and function of the thumb and finger reconstructed by toe transplantation are still very different from that of the normal thumb and finger. Moreover, when multiple thumbs and fingers are defective, the transplantation of multiple toes for repair will cause great damages to the foot, so it is not suitable to reconstruct more than three thumb and fingers using toes in the same period. In 2007, Wang Zengtao proposed the concept of "full-finger reconstruction of thumb and fingers" and a series of new operation methods: new fingers were designed and assembled by means of using a variety of tissue combination assembly, which changed the traditional method of toe transplantation to reconstruct thumb and fingers, and the method of replacing thumb and fingers by toes was changed to manufacturing new thumb and fingers so that the toes could be retained and the thumb and fingers could be reconstructed with approximately normal shape and function. In recent years, the concept and series of new operation methods of thumb and finger reconstruction have been popularized at home and abroad. This paper focuses on the development of full-finger reconstruction of thumb and fingers.
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Key words:
- Microsurgery /
- Surgical flaps /
- Thumb /
- Finger reconstruction /
- Full-finger reconstruction /
- Toes
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(1)在国内较早展示了符合《2024年国际儿童脓毒症与脓毒性休克定义共识》标准的脓毒症患儿的临床特点。
(2)研究结果提示,菲尼克斯脓毒症评分和菲尼克斯-8器官功能障碍评分较大部分常用儿童脓毒症评分预测传统标准下严重脓毒症患儿死亡风险的特异度显著提高,在合并中枢神经系统疾病、多重感染和心血管系统疾病的患儿中展现出更优秀的死亡风险预测能力。
Highlights:
(1)The study provided one of the early domestic reports on the clinical characteristics of these pediatric patients referring to the International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock (2024).
(2)The study confirmed that the Phoenix sepsis score and Phoenix-8 organ dysfunction score had significantly higher specificity than most commonly used pediatric sepsis scores in predicting mortality risk in pediatric patients with severe sepsis under traditional standards. These scores demonstrated better ability to predict mortality risk, especially in pediatric patients combined with central nervous system diseases, multiple infections, and cardiovascular system diseases.
脓毒症是一种由感染、烧伤、创伤等因素引发严重应激与免疫失调进而出现危及生命的器官功能损伤与障碍的疾病[1, 2]。每年脓毒症可导致全球约330万名儿童死亡,现已成为公共卫生和儿童重症领域的重大挑战[3, 4]。脓毒症可影响多个器官或系统,其损伤与功能障碍是影响患儿预后的关键因素[5, 6, 7]。明确脓毒症的流行病学特点,早期识别和干预,对于预防或改善器官功能障碍、降低病死率具有重要临床意义[8]。
儿科ICU（pediatric intensive care unit,PICU）医师对儿童脓毒症的认识经历了一段曲折而漫长的探索历程,其诊断标准也随着医学研究的深入和临床实践的积累而几经更迭：从2005年国际儿童脓毒症共识会议诊断标准,即传统标准,到2012年拯救脓毒症运动、国际严重脓毒症与脓毒性休克诊疗指南中的诊断标准,再到如今的《2024年国际儿童脓毒症与脓毒性休克定义共识》标准[5,7]。2024年国际共识标准明确将菲尼克斯脓毒症评分（Phoenix sepsis score,PSS）≥2分作为脓毒症的诊断标准（以下简称2024-PSS标准）。PSS充分考虑不同实验室指标的可及性和欠发达地区的医学水平,因而未纳入肝、肾、内分泌、免疫功能等指标,而菲尼克斯-8器官功能障碍评分（Phoenix-8 organ dysfunction score,以下简称Phoenix-8）[7]则很好弥补了PSS的不足。菲尼克斯评分体系的构建基于一项多中心、国际性、大规模回顾性研究,涵盖了来自10个不同国家或地区的300余万名患儿数据,其一经发布迅速引起了学术界的广泛关注。该研究以感染患儿为主体,纳入了多种PICU评分中的器官功能损伤相关指标,以死亡为预测结局,采用堆叠回归等机器学习方法进行变量筛选与建模。最终模型具有简便、快捷、指标可及性强等显著优势,成为儿童脓毒症领域自2005年的传统标准以来具有里程碑意义的重大进展。
由于PSS与Phoenix-8尚未在我国临床实践中得到充分验证,因此其是否完全适用于我国患儿仍不确定。本研究旨在探讨2024-PSS标准下脓毒症与非脓毒症患儿临床特征与预后分析的差异,并尝试将PSS和Phoenix-8与常用儿童脓毒症评分进行对比,以评价其对死亡风险的预测价值,以期为我国儿童脓毒症的诊断和治疗提供更具针对性的参考依据。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究于获得南京医科大学附属儿童医院（以下简称本院）伦理委员会批准（批号：202211207-1）后开始实施。同时,在开展研究的过程中严格遵守《赫尔辛基宣言》。
1.1 入选标准
纳入标准：（1）年龄<18岁的患儿。（2）收住PICU的首个24 h内,患儿重症监护数据及肝功能、肾功能、凝血功能、心肌酶谱等检验指标的基线评估数据完善。（3）收住PICU后24 h内的情况符合传统标准中严重脓毒症诊断的患儿,即在感染和SIRS的基础上,合并心血管功能障碍、ARDS、2个或以上器官功能障碍的任意1种或多种情况。排除标准：（1）早产儿、围生期住院新生儿。（2）合并人类免疫缺陷病毒感染、重度营养不良和/或有明确临床证据的遗传代谢性疾病的患儿。
1.2 临床资料及分组
2020年12月—2023年3月,本院PICU共收治202例符合入选标准的严重脓毒症患儿。根据2024-PSS标准将患儿分为脓毒症组和非脓毒症组,进一步地根据出院转归情况将脓毒症组患儿分为死亡亚组与存活亚组。收集并比较以下数据：（1）性别、年龄、体重指数等基线数据,总住院时间、住PICU时间、住院费用等一般情况,心率、呼吸频率、平均动脉压等生理监护指标及机械通气情况。（2）心脏、肝、肺、肾等主要脏器的损伤及其关联情况和脓毒性休克发生率、病死率等。（3）PSS、Phoenix-8[7, 8, 9]与常用儿童脓毒症评分。常用儿童脓毒症评分包括儿童序贯器官衰竭评分（pediatric sequential organ failure assessment,pSOFA）[6]、第3代小儿死亡危险评分（pediatric risk of mortality score Ⅲ,PRISM Ⅲ）[12]、儿童器官功能障碍评分2（pediatric logistic organ dysfunction-2 score,PELOD-2）[13]、儿童多器官功能障碍评分（pediatric multiple organ dysfunction score,P-MODS）[14]、小儿危重病例评分（pediatric critical illness score,PCIS）[15]、儿童早期预警评分（pediatric early warning score,PEWS）[16]。前述评分均根据患儿收住PICU后24 h内记录的资料数据来完成。
主要脏器损伤的评定标准如下。（1）肺损伤：依据《2023版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南》[17, 18],符合儿童ARDS（pediatric acute respiratory distress syndrome,PARDS）、PARDS倾向或PARDS风险中的任何1条。（2）心脏损伤：满足①左室射血分数≤0.60或较基线下降超过10%[19]和②心肌酶谱指标（如肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶和/或B型利钠肽）超过参考范围上限中的至少1条[20]。（3）肝损伤：总胆红素≥68 μmol/L[21]或ALT值超过同年龄正常值的2倍[22, 23]。（4）肾损伤：根据改良施瓦茨公式[24],患儿住院期间估算的肾小球滤过率<90 mL·min-1·1.73 m-²[25]。
1.3 统计学处理
采用R 4.2.2统计软件进行数据分析。非正态分布的连续型变量以M（Q1,Q3）表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料数据以百分数表示,组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
以出院转归情况为观测结局,通过绘制受试者操作特征曲线和精确率-召回率曲线评估PSS与Phoenix-8及常用儿童脓毒症评分对传统标准下严重脓毒症患儿死亡风险的预测能力。将预测效能通过受试者操作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve,AUROC）和精确率-召回率曲线下面积（area under the precision-recall curve,AUPRC）进行量化,并根据受试者操作特征曲线的约登指数计算最佳截断值（cut-off）、灵敏度和特异度,使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估各PICU评分预测患儿死亡风险的校准能力,P>0.05表示未发现预测结果与实际结果之间明显的校准偏差。使用单因素logistic回归分析量化PSS与Phoenix-8预测死亡风险的比值比。
根据患儿并发症及合并症情况,将传统标准下严重脓毒症患儿进一步分为合并中枢神经系统疾病、多重感染、心血管系统疾病、休克、恶性肿瘤等亚群。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估PSS和Phoenix-8的校准能力。使用DeLong检验比较PSS与Phoenix-8的AUROC在不同亚群患儿死亡风险预测中差异是否有统计学意义。
2. 结果
2.1 脓毒症组与非脓毒症组患儿一般资料及评分情况
研究纳入了202例患儿,其中62.4%为男性患儿（126例）,月龄为18.0（4.0, 59.3）个月,总住院时间29.0（18.0, 42.0） d,住PICU的时间16.5（10.0, 28.8）d,20.8%（42例）传统标准下的严重脓毒症患儿死亡。
脓毒症组与非脓毒症组患儿住PICU 24 h的心率分别为147.00（126.00, 167.25）次/min和150.00（134.75,165.75）次/min,平均动脉压分别为77.50（63.08,87.67）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和76.83（65.92,86.92）mmHg,呼吸频率分别为30.00（25.00,41.00）次/min和32.00（27.50,39.00）次/min,组间比较,差异均无统计学意义（Z值分别为-0.76、-0.37、-0.93,P值分别为0.450、0.715、0.351）。与非脓毒症组相比,脓毒症组患儿年龄明显更大（P<0.05）,脓毒性休克发生率、病死率、住院费用及PRISM Ⅲ、PEWS、pSOFA、PELOD-2、PSS、Phoenix-8均明显升高（P<0.05）,PCIS明显更低（P<0.05）；2组患儿其他资料比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
Table 1. 2组患儿一般资料及儿科重症监护病房评分情况的比较组别 例数 年龄[月,M（Q1,Q3）] 性别（例） 体重指数[kg/m2,M（Q1,Q3）] 脓毒性休克[例（%）] 病死情况[例（%）] 住院费用[万元,M（Q1,Q3）] 男 女 非脓毒症组 52 7.5（2.0,24.5） 34 18 16.01（14.50,17.45） 0（0） 1（1.9） 7.36（5.09,10.17） 脓毒症组 150 20.0（4.2,97.8） 92 58 16.35（14.41,18.50） 50（33.3） 41（27.3） 8.28（5.24,18.94） 统计量 Z=-2.92 χ2=0.13 Z=-0.96 χ2=21.28 χ2=13.64 Z=-1.99 P值 0.003 0.724 0.337 <0.001 <0.001 0.047 注：本表格中的患儿分组标准为《2024年国际儿童脓毒症与脓毒性休克定义共识》中的脓毒症诊断标准；PRISM Ⅲ为第3代小儿死亡危险评分,PCIS为小儿危重病例评分,PEWS为儿童早期预警评分,pSOFA为儿童序贯器官衰竭评分,PELOD-2为儿童器官功能障碍评分2,P-MODS为儿童多器官功能障碍评分,PSS为菲尼克斯脓毒症评分,Phoenix-8为菲尼克斯-8器官功能障碍评分 2.2 2024-PSS标准下存活亚组与死亡亚组患儿一般资料及评分情况
与存活亚组相比,死亡亚组患儿住院费用和PSS、Phoenix-8以及除PCIS（P>0.05）外的PRISM Ⅲ、PEWS、pSOFA、PELOD-2、P-MODS等常用儿童脓毒症评分均显著升高（P<0.05）。见表2。
Table 2. 2组脓毒症患儿一般资料及儿科重症监护病房评分情况的比较组别 例数 年龄[月,M（Q1,Q3）] 性别（例） 体重指数[kg/m2,M（Q1,Q3）] 总住院时间[d,M（Q1,Q3）] 住PICU时间[d,M（Q1,Q3）] 住院费用[万元,M（Q1,Q3）] 男 女 存活亚组 109 21.00（4.00,100.00） 62 47 16.46（14.35,18.50） 27.00（19.00,43.00） 15.00（10.00,28.00） 7.71（4.69,15.36） 死亡亚组 41 20.00（5.00,60.00） 30 11 15.87（14.53,18.37） 26.00（13.00,42.00） 17.00（11.00,27.00） 10.95（6.81,26.01） 统计量值 Z=-0.21 χ2=2.68 Z=-0.40 Z=-1.22 Z=-0.06 Z=-2.50 P值 0.836 0.101 0.690 0.224 0.950 0.012 注：纳入患儿为符合《2024年国际儿童脓毒症与脓毒性休克定义共识》标准的脓毒症患儿；PSS为菲尼克斯脓毒症评分,Phoenix-8为菲尼克斯-8器官功能障碍评分,PRISM Ⅲ为第3代小儿死亡危险评分,PCIS为小儿危重病例评分,PEWS为儿童早期预警评分,pSOFA为儿童序贯器官衰竭评分,PELOD-2为儿童器官功能障碍评分2,P-MODS为儿童多器官功能障碍评分 2.3 2024-PSS标准下脓毒症患儿主要脏器损伤情况
2024-PSS标准下脓毒症患儿肺损伤发生率为66.0%（99/150）,其中11.3%（17/150）的患儿发生PARDS,54.7%（82/150）的患儿存在PARDS倾向或PARDS风险；患儿心脏损伤发生率为65.3%（98/150）,其中10.0%（15/150）的患儿出现了左室射血分数的下降或持续的心电图异常（伴或不伴心肌酶谱异常）,55.3%（83/150）的患儿仅出现心肌酶水平升高；患儿肝损伤发生率为22.0%（33/150）；肾损伤发生率为42.7%（64/150）,其中最低估算的肾小球滤过率≥60 mL·min-1·1.73 m-²且<90 mL·min-1·1.73 m-²、≥30 mL·min-1·1.73 m-²且<60 mL·min-1·1.73 m-²、≥15 mL·min-1·1.73 m-²且<30 mL·min-1·1.73 m-²、<15 mL·min-1·1.73 m-²的患儿分别占18.0%（27/150）、18.7%（28/150）、1.3%（2/150）、4.7%（7/150）。
与存活亚组相比,死亡亚组患儿肺损伤、肝损伤的发生率均显著升高（P<0.05）,见表3。仅发生肺损伤、心脏损伤、肾损伤和肝损伤的患儿分别占11.3%（17/150）、11.3%（17/150）、4.0%（6/150）、2.0%（3/150）。64.7%（97/150）的患儿合并2种或2种以上的器官功能损伤,其中心-肺损伤、心-肺-肾损伤发生率较高,均占15.3%（23/150）；而心-肺-肝-肾损伤发生率为8.0%（12/150）。
Table 3. 2组脓毒症患儿主要脏器损伤情况比较[例（%）]组别 例数 肺损伤 心脏损伤 肝损伤 肾损伤 存活亚组 109 65（59.6） 68（62.4） 16（14.7） 43（39.4） 死亡亚组 41 34（82.9） 30（73.2） 17（41.5） 21（51.2） χ2值 6.20 1.09 10.94 1.24 P值 0.013 0.296 0.001 0.265 注：纳入患儿为符合《2024年国际儿童脓毒症与脓毒性休克定义共识》标准的脓毒症患儿 2.4 PSS和Phoenix-8与常用儿童脓毒症评分预测脓毒症患儿死亡风险
针对传统标准下严重脓毒症患儿死亡风险的预测,PRISM Ⅲ、PCIS、PEWS、pSOFA、PELOD-2、P-MODS、PSS、Phoenix-8的AUROC均在0.70左右；PRISM Ⅲ评分的AUPRC最大,F1分数最高；PELOD-2的灵敏度最高；PRISM Ⅲ、PSS、Phoenix-8的特异度较高,均>0.80。前述评分均通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（P>0.05）。见表4。
Table 4. PSS和Phoenix-8与常用儿童脓毒症评分对传统标准下202例严重脓毒症患儿死亡风险的预测能力比较评分类型 受试者操作特征曲线 精确率-召回率曲线 最佳截断值 灵敏度 特异度 AUROC（95%置信区间） Hosmer-Lemeshow拟合优度检验 AUPRC F1分数 χ2值 P值 PRISM Ⅲ 17.5 0.62 0.87 0.81（0.74~0.88） 2.40 0.122 0.51 0.59 PCIS 91.0 0.76 0.44 0.61（0.52~0.71） 1.34 0.511 0.17 0.35 PEWS 5.5 0.69 0.71 0.74（0.66~0.82） 1.12 0.571 0.37 0.50 pSOFA 4.5 0.79 0.61 0.75（0.67~0.82） 4.91 0.086 0.37 0.48 PELOD-2 2.5 0.83 0.61 0.76（0.68~0.84） 4.24 0.120 0.48 0.50 P-MODS 4.5 0.60 0.76 0.69（0.60~0.78） 4.90 0.086 0.35 0.47 PSS 3.5 0.57 0.83 0.77（0.69~0.84） 4.16 0.125 0.43 0.52 Phoenix-8 4.5 0.48 0.88 0.73（0.64~0.81） 2.46 0.293 0.37 0.49 注：纳入患儿为符合传统标准,即2005年国际儿童脓毒症共识会议诊断标准的严重脓毒症患儿；PSS为菲尼克斯脓毒症评分,Phoenix-8为菲尼克斯-8器官功能障碍评分,PRISM Ⅲ为第3代小儿死亡危险评分,PCIS为小儿危重病例评分,PEWS为儿童早期预警评分,pSOFA为儿童序贯器官衰竭评分,PELOD-2为儿童器官功能障碍评分2,P-MODS为儿童多器官功能障碍评分,AUROC为受试者操作特征曲线下面积,AUPRC为精确率-召回率曲线下面积；F1分数表示PSS和Phoenix-8预测传统标准下严重脓毒症患儿死亡风险的精确率与召回率的调和平均数,反映模型分类能力及其均衡性 单因素logistic回归分析显示,入住PICU 24 h内的PSS每增加1分,患儿死亡的相对风险增加63.7%（比值比为1.64,95%置信区间为1.34~1.99,P<0.001）；Phoenix-8每增加1分,患儿死亡的相对风险增加37.5%（比值比为1.38,95%置信区间为1.18~1.60,P<0.001）。
2.5 PSS和Phoenix-8在不同亚群严重脓毒症患儿中的不良预后预测价值
PSS与Phoenix-8预测合并中枢神经系统疾病、多重感染和心血管系统疾病的严重脓毒症患儿死亡风险的AUROC均较大,均通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（P>0.05）；PSS与Phoenix-8预测合并休克、恶性肿瘤的严重脓毒症患儿死亡风险的AUROC中等,均通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（P>0.05）。DeLong检验显示,在各亚群患儿死亡风险预测能力上PSS与Phoenix-8比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
Table 5. PSS和Phoenix-8对202例不同亚群严重脓毒症患儿死亡风险的预测价值亚群分类及评分 例数 最佳截断值 灵敏度 特异度 受试者操作特征曲线下面积（95%置信区间） Hosmer-Lemeshow拟合优度检验 DeLong检验 χ2值 P值 Z值 P值 中枢神经系统疾病患儿 79 PSS 3.5 0.70 0.92 0.87（0.79~0.95） 1.22 0.269 1.81 0.070 Phoenix-8 3.5 0.70 0.81 0.84（0.75~0.94） 0.36 0.551 多重感染患儿 54 PSS 3.5 0.89 0.91 0.90（0.80~1.00） 3.17 0.075 -0.06 0.951 Phoenix-8 3.5 0.89 0.80 0.90（0.82~0.99） 1.95 0.163 心血管系统疾病患儿 59 PSS 3.5 0.80 0.71 0.81（0.70~0.93） 0.35 0.552 1.08 0.283 Phoenix-8 4.5 0.80 0.77 0.79（0.67~0.92） 0.93 0.334 休克患儿 50 PSS 4.5 0.83 0.50 0.67（0.45~0.89） 1.59 0.207 1.61 0.107 Phoenix-8 4.5 0.83 0.39 0.61（0.37~0.84） 2.20 0.138 恶性肿瘤患儿 14 PSS 2.5 1.00 0.60 0.76（0.49~1.00） 2.65 0.265 1.64 0.100 Phoenix-8 2.5 1.00 0.10 0.69（0.39~0.99） 3.55 0.170 注：纳入患儿为符合传统标准,即2005年国际儿童脓毒症共识会议诊断标准的严重脓毒症患儿；PSS为菲尼克斯脓毒症评分,Phoenix-8为菲尼克斯-8器官功能障碍评分 3. 讨论
2005年的传统标准基于SIRS,但特异性较差[7]；2016年,成人领域采用序贯性器官功能衰竭评分开展脓毒症诊断,但因适用性问题未能直接推广至儿童[26]；2012年拯救脓毒症运动对儿童脓毒症诊断标准进行了细化[11],但未改变基础框架[27, 28],此后pSOFA和其他评分相继提出,但因缺乏大规模临床验证未能广泛应用[8]。
因传统标准过于缺乏特异性,故本研究纳入传统标准下的严重脓毒症患儿作为研究主体,即便如此,2024-PSS标准下脓毒症组患儿的病死率、总住院时间、PICU住院时间、住院费用等生存指标与卫生经济学指标均明显高于非脓毒症组患儿,纳入研究的非脓毒症组患儿中仍有1例出现死亡（巨大腹腔肿瘤合并化学治疗后骨髓抑制幼龄患者）。结果表明,2024-PSS标准具备降低传统标准下儿童脓毒症误判风险的潜力,但有待进一步研究支持。
死亡风险预测模型是PICU医师的重要临床工具,本研究筛查了菲尼克斯评分体系在预测总体及特定亚群患儿病死率上的表现,并与其他常用评分交叉对比。结果表明,PSS、Phoenix-8预测病死率的AUROC尚可,仅次于PRISM Ⅲ,而两者的AUPRC虽约2倍于基线水平,但仍低于PRISM Ⅲ、PELOD-2。本研究显示,尽管纳入了更少的指标,PSS在AUROC、灵敏度、精准率等总体表现上稍优于Phoenix-8,在精准率与召回率的平衡性上也具备相对优势；两者的特异性表现较佳,尤其Phoenix-8的特异性远高于纳入研究的所有其他方法。基于本研究的有限结果,PSS与Phoenix-8对传统标准下严重脓毒症患儿的死亡风险预测能力似乎并未展现出颠覆性优势,目前不能完全替代经典评分系统。一方面,PRISM Ⅲ至今仍是全球范围内PICU使用最广泛的病死率预测模型,其纳入近20项不同器官系统的指标且设定了基于年龄分层的复杂赋分规律,可推广性较PSS欠佳；另一方面,不良预后的产生是疾病、个体及医疗干预等多因素综合作用的结果,基于收住PICU第1个24 h内的数据进行全住院周期病死率的预测具有较大难度,在此基础上开展PSS与Phoenix-8的动态更新是否可产生更大获益有赖进一步研究。
有趣的是,在PSS的原始研究中,菲尼克斯评分体系在感染患儿中的死亡风险预测能力似乎优于本研究的结果,这不能排除人种、地区等因素造成的影响,更要部分归因于研究对象的差异。因此,本研究进一步开展了针对特定亚群患儿死亡风险的预测性能评估,这有助于丰富重症医师对PSS与Phoenix-8的理解,同时能够减少在特定临床情境下的误用或过度依赖。结果显示,PSS与Phoenix-8在合并中枢神经系统疾病、多重感染和心血管系统疾病的严重脓毒症患儿死亡风险预测方面表现理想,而在合并休克、恶性肿瘤的严重脓毒症患儿的病死率预测上表现一般。这与疾病特点有关,比如,儿童休克多以脓毒性休克（感染性休克）为主[29],入院通常病情较重,尤其血流动力学参数、乳酸水平与血管活性药的使用将贡献大量赋分,而自《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[30]更新以来,集束化治疗方案广泛应用后,其抢救成功率已大幅提高,这可能是休克患儿中PSS与Phoenix-8出现与总体表现相反的高灵敏度而低特异度的原因；而对于恶性肿瘤患儿,在疾病进展与医疗干预的共同作用下,其免疫功能等机体条件常不理想,抗感染治疗效果较无异常免疫基础的患儿明显欠佳,极易出现不受控的病情进展[31],这可以部分解释为何菲尼克斯评分对恶性肿瘤患儿的住院死亡风险预测能力欠佳。
多器官、多系统的功能损伤与障碍是导致脓毒症患儿出现不良预后的终末环节,早期识别、干预对降低病死率和改善预后至关重要[32]。本研究中,肺损伤、心脏损伤发生率最高且具有不可忽视的伴随趋势,通换气功能与血流动力学稳态共同反映了机体循环情况[33, 34, 35],但尚不能排除某一时期的特定流行病原体（如肺炎支原体、新型冠状病毒）存在致心脏损伤的特殊作用[36, 37, 38]。肾损伤、肝损伤的发生率总体上较低,且多与心、肺损伤伴随出现,脓毒症肾损伤主要与肾灌注不足等肾前性原因有关,肾性因素也有参与[39]；而肝损伤中,以肝酶升高为特征的缺血性肝炎多与灌注不足有关[40],经改善循环后多可快速下降 [41]。上述结果初步展示了2024-PSS标准下脓毒症患儿器官功能损伤的发生与交叉情况,需引起临床医师重视,也强调了在脓毒症器官功能保护与支持方面进行综合管理的必要。
当然本研究也存在一定不足：比如目前的研究结果尚不能反映2024-PSS标准下脓毒症患儿的一般情况,也不能反应我国基层机构与欠发达地区收治患者的情况；另受入选标准所限并未纳入院内感染并进展为脓毒症的患儿,存在一定的入院率偏倚和选择偏倚；受样本数量及时间范围所限,不能完全排除某一时期特定病原体的影响；此外,PSS及Phoenix-8是否可作为脓毒症患儿预后的独立危险因素有待进一步研究。
菲尼克斯评分体系的诞生为儿童脓毒症诊断带来了重要变革,逐步摆脱了过去“宁可错杀,不容放过”的粗放策略[42],为减少过度治疗以及优化卫生经济学资源分配提供了新的可能。然而,在死亡风险预测方面,尽管PSS和Phoenix-8在特定亚群中表现理想,但总体上仍难以完全取代PRISM Ⅲ等经典PICU评分工具。值得深思的是,尽管儿科医师早已意识到传统脓毒症标准过于宽泛,但如果将脓毒症诊断的核心目标收窄至“预防感染与炎症相关的死亡”,过度强调特异性是否会忽视漏诊风险,进而产生“舍本逐末”之嫌?总的来说,任何病情评估工具的价值都必须建立在充分理解疾病、明确临床需求的基础上,PICU医师应对不同工具进行优势整合、综合评判。同时,基于本土病例数据和特定亚群患儿对模型进行优化和调整,不仅有助于PSS和Phoenix-8在我国的推广,也将更有助于实现个体化医疗的目标。
所有作者声明不存在利益冲突 -
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图 1 带蒂移植左足
趾再造左手拇指示意图。1A.术前左手拇指缺损；1B.术前左足正常；1C.将左手拇指残端与左足趾缝合在一起固定；1D.术后左手拇指得以再造；1E.术后左足趾缺损
图 5 游离移植左足
趾腓侧趾腹皮瓣修复右手中指指端软组织缺损的效果。5A、5B.分别为术前右手中指缺损掌侧面、侧面观；5C.术中左足趾腓侧趾腹皮瓣设计；5D.左足趾腓侧趾腹皮瓣修复右手中指术后即刻；5E.术后半年患手与健侧手外形相近；5F.术后半年右手中指背面观,外形良好
图 6 游离移植右足
趾末节骨皮瓣修复左手环指勾甲畸形的效果[48]。6A、6B.分别为术前左手环指勾甲畸形桡侧、掌侧观；6C、6D.分别为右足趾末节骨皮瓣的设计、切取；6E、6F.分别为缝合移植右足趾末节骨皮瓣后供区足背侧、足掌侧观；6G、6H.分别为用克氏针将右足趾末节骨皮瓣固定到环指缺损处中、后；6I.将右足趾末节骨皮瓣移植到环指缺损处缝合后即刻；6J、6K.分别为术后12个月左手环指背侧、掌侧观
图 7 移植左足复合组织瓣再造右手示指指端的效果[48]。7A.右手示指Ⅰ度缺损；7B.左足背侧皮瓣设计；7C.左足跖侧皮瓣设计；7D.切取完成的
甲瓣；7E、7F.分别为术后即刻右手示指掌侧、桡侧观；7G.术后2年右手示指背侧观；7H.术后2年,患手与健侧手外形相近；7I.术后2年,足部供区外观良好
图 8 移植双足
趾甲骨皮瓣再造右手示指与中指的效果[48]。8A.术前右手示、中指Ⅲ度缺损；8B.术后23个月,右手示、中指掌侧外观；8C.术后23个月,右手示、中指背侧外观与健侧相近；8D.术后23个月,右手示、中指握拳活动外观与健侧相近；8E.术后23个月,右手示、中指对指活动外观与健侧相近；8F.术后23个月,双足供区外观良好
图 9 移植右足
趾甲骨皮瓣包绕第2趾近趾间关节串连适当长度的髂骨修复左手示指Ⅴ度缺损的效果[48]。9A.左手示指Ⅴ度缺损术前外观；9B.术前右足皮瓣设计；9C.切取完成的趾甲骨皮瓣；9D.术中皮瓣移植到左手上后X线透视照片；9E.术后即刻左手背侧外观；9F.术后1年右足供区情况与健侧相差不大；9G、9H.分别为术后1年示指掌侧观、屈曲情况
图 10 移植左足
趾甲骨皮瓣与第2趾关节瓣及足底内侧皮瓣重建左手示指的效果。10A.术前左手示指缺损；10B.术前X线片显示左手示指缺损；10C.切取的足底内侧皮瓣；10D.切取的趾甲骨皮瓣及第2趾关节瓣；10E、10F.分别为术后即刻左手掌侧、背侧观；10G、10H.分别为术后45 d X线片展示的左手第3~5指屈曲、所有手指伸直情况；10I.术后1年左手掌侧观；10J、10K.分别为术后1年足底供区、足背供区情况；10L.术后1年左手示指活动情况
图 12 用髂骨、带血管蒂的右足第2趾跖趾关节、带血管蒂的左足第2趾趾骨间关节、左足趾甲骨皮瓣及游离腹股沟皮瓣再造Ⅵ度缺损右手示指的效果[48]。12A.右手示指在掌骨近端平面缺如；12B.术前X线片,见示指自掌骨基底以远缺损；12C.术后24个月,右手背侧外观
图 13 用“手板”模式再造左手第2~5指的效果[48]。13A、13B.分别为术前左手第2~4指缺损掌侧、背侧观；13C、13D.分别为术后3年左手掌侧、背侧观,第2~5指得以重建
图 15 用单指再造模式再造左手第2~4指的效果。15A、15B.分别为术前左手第2~4指缺损背侧、掌侧观；15C、15D.分别为示指再造术后即刻、术后1年；15E、15F.分别为中指、环指再造术后半年；15G、15H.分别为左手所有手指再造术后半年掌侧、背侧观；15I.所有手指再造术后半年双足供区情况
图 16 关节楔形截骨增加手指关节活动度示意图。16A.足趾近趾间关节移植重建手指近指间关节后,手指活动度为70°；16B.锻炼手指,使其过伸40°；16C.在移植的趾间关节的远侧楔形截骨（箭头指示）,使其活动范围达110°；16D.术后手指活动范围达110°
图 17 移植左足
趾甲骨皮瓣修复左手示指缺损后再造供区趾甲的效果。17A.术前左手示指缺损；17B.切取左足趾甲骨皮瓣术中；17C.左手缺损修复术后即刻；17D、17E.分别为术后1年,左手伸直、握拳观；17F.术后1年,供区趾甲通过创面增生瘢痕牵拉和甲床上皮爬行生长变宽
图 19 双侧
趾甲骨皮瓣拼合再造右手示指的效果[48]。19A.右手示指Ⅰ度缺损；19B、19C.分别为在左、右趾上设计带部分末节趾骨的趾甲骨皮瓣；19D、19E、19F.分别为切取的左右趾甲骨皮瓣内侧、外侧、拼接后观；19G.将拼接后趾甲骨皮瓣移植到右手示指并缝合后即刻；19H.左趾甲骨皮瓣（左图）、右趾甲骨皮瓣（右图）切取后供区缝合即刻；19I、19J.分别为术后24个月右手示指伸直、对指观；19K、19L.分别为术后24个月左、右足外观 -
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