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根据前期大量的动物实验、临床研究与荟萃分析结果,明确提出在临床清洁皮肤创面时,可应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗。

Highlight:

Results based on earlier extensive animal experiments, clinical studies, and meta-analysis clearly suggest that tap water can be used instead of sterile saline solution for cleansing skin wounds in clinical practice.

皮肤创面是临床常见病症之一,指由各种原因引起的皮肤组织完整性受损、屏障功能破坏,以及由此引发的局部甚至全身一系列生理及病理性改变。皮肤结构与屏障功能受损后,易引发体内水电解质及营养物质丢失造成机体内环境紊乱及营养不良、微生物入侵造成局部甚至全身性感染,还可能影响皮肤体温调节功能等^[1]。按创面的发展病程,可将其分为急性创面与慢性创面。随着社会的发展、疾病谱的演变,近年来慢性创面患者越来越多^[2]。烧伤、创伤等造成的慢性创面越来越少,而由糖尿病、血管性疾病等内科疾病引发的慢性创面占比越来越高^{[3, 4]}。在付小兵院士等的倡导与引领下,皮肤创面诊疗越来越受到患者及其家属、医务工作者、医疗政策制定者与决策者的高度重视^{[5, 6, 7]}。通过出版系列教材、制定相应标准与规范、举办讲座与学习班等,正推动着创面诊疗的正规化与标准化,并促进了全国各地创面修复科的高水平建设^{[7, 8]}。

1.   选择何种液体进行创面清洁具有重要的临床与现实意义

创面治疗的首要目标是快速高质量封闭与修复创面,清洁、清创、引流是创面治疗的基础,创面清洁更通常是创面治疗的首要步骤^{[9, 10]}。如何进行效果最好、最合适的创面清洁,每位医师、每个科室、每个医院都可能有自己的想法与做法。创面清洁的首要问题就是选择应用什么样的液体进行创面清洁。无菌生理盐水往往是大家首先想到的用于创面清洁的液体,其具有等渗、无菌、方便等优点^[11]。除无菌生理盐水外,可用于创面清洁的液体种类还包括无菌蒸馏水、凉沸水、自来水、矿泉水、呋喃西林液及其他抗菌液体等^{[12, 13]}。据笔者了解,国内多数医疗单位及医务人员、创面患者与其家属,都习惯并理所当然地认为最应该应用无菌生理盐水,甚至呋喃西林液等抗菌液进行创面清洁。皮肤创面清洁效果受冲洗液种类及冲洗液量的影响,自来水冲洗成本低、使用操作方便,在清洗创面中基本上可以不用考虑量的问题。而生理盐水等医用创面清洗液,在临床实际工作中,必然受成本和使用操作方面的限制。特别是烧伤等创面面积较大时,使用生理盐水等清洁创面一定会受到量的限制,可能往往无法达到充分清洁创面的目的。为保证创面清洁效果,一次创面清洁往往需要大量的液体,尤其是对于烧伤等原因导致的大面积、多部位创面,一次创面清洁需耗费大量液体。例如一个肢体的创面清洁就可能需要5 000 mL甚至更多的液体,才能达到清洁创面的目的。如此,仅生理盐水的成本就需30元左右,如果应用呋喃西林液进行创面清洁,其成本高达300元左右。为此,造成了高昂的创面换药医疗成本,而且这些项目都不能收费。相比呋喃西林液、生理盐水、无菌蒸馏水、矿泉水等,自来水的成本无疑是最低的。在国家强制要求执行疾病诊断相关分组、按病种分值付费政策的当下,严格控制医疗护理成本是临床科室的必然要求,如何控制成本,并达到更有效的创面清洁效果,是每位科主任、每位医务工作者几乎每天都必须思考的事项,以在保证相同甚至更好创面清洁效果的同时,降低创面清洁的成本消耗。

2.   应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗清洁创面是合理的

早在20世纪80年代初,就有学者提出应选择什么样的液体进行创面清洁的思考^{[14, 15]}。后来有更多的研究者比较了应用自来水、无菌生理盐水、无菌蒸馏水、凉沸水及其他液体清洁皮肤创面后,对创面感染率、创面愈合率等的影响^{[16, 17, 18, 19, 20]}。1992年,Angerås等^[20]对比观察了应用无菌生理盐水与自来水进行创面清洁的临床疗效。他们在伤后6 h内来院患者需急诊缝合的705个皮肤软组织损伤创面中,比较了在清创前分别应用无菌生理盐水或自来水冲洗清洁创面后的创面感染发生率。结果表明,应用生理盐水冲洗清洁组创面感染发生率为10.3%,而应用自来水冲洗清洁组创面感染发生率仅为5.4%。并观察到,应用无菌生理盐水冲洗清洁感染创面,尤其是下肢的感染创面后,创面感染发生率比应用自来水冲洗清洁更高。但观察到,无论是对清洁创面还是对感染创面,2种方法清洁后创面细菌学调查结果比较,差异均无统计学意义（P>0.05）,从而得出了可应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗进行急性皮肤软组织创面清洁的结论。Ronald M. Moscati团队在大鼠全层皮肤切割伤创面涂布金黄色葡萄球菌造成感染性创面,严格比较了应用无菌生理盐水通过注射器冲洗创面4 min或自来水冲洗4 min的治疗效果。结果显示,应用无菌生理盐水冲洗清洁创面后细菌量减少了54.7%,而应用自来水冲洗清洁创面后细菌量减少了80.6%,且应用自来水冲洗更经济、更省力^[21]。2007年他们团队报道,在3家医院中,对比观察了刚发生的皮肤软组织切割伤或撕裂伤创面,在急诊缝合前应用无菌生理盐水通过注射器冲洗或自来水冲洗清洁后,感染发生情况。结果显示,在应用自来水冲洗清洁创面组300例患者中,有12例发生创面感染,感染发生率为4.0%；而在应用无菌生理盐水冲洗清洁创面组334例患者中,有11例发生创面感染,感染发生率为3.3%。但组间感染发生率比较,差异无统计学意义（P>0.05）,从而同样得出,可应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗清洁急性皮肤创面的结论^[22]。

澳大利亚的R.D. Griffiths团队完成了第1项严格意义上的有关应用自来水清洁创面的随机对照试验,比较了应用自来水与无菌生理盐水冲洗清洁创面影响皮肤创面新发感染及创面愈合的情况^[23]。他们将2家医院收治的35例患者的49个急慢性创面,通过随机对照分为无菌生理盐水冲洗清洁创面组或自来水冲洗清洁创面组,结果显示2组患者在创面感染发生率及创面愈合率方面比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。Resende等^[24]将120例由创伤、血管性疾病、压力性损伤、神经病变等所致慢性创面患者随机分为无菌生理盐水冲洗清洁创面组或自来水冲洗清洁创面组,每组各60例,分别应用压力为0.46~0.54 PSI的无菌生理盐水或自来水冲洗清洁创面,通过创面细菌学检查观察到,自来水冲洗清洁创面能降低创面革兰阳性菌检出率,但2组在创面革兰阴性菌、真菌等检出率方面均无明显差别。Weiss等^[25]报道了一个单中心前瞻性双盲随机对照临床研究,该研究排除了刺伤、咬伤及正在使用抗生素或免疫功能低下患者,针对伤后9 h内就诊的皮肤软组织切割伤患者,在急诊进行创面缝合前,对其中308例患者应用生理盐水冲洗清洁创面,对另外317例患者应用自来水冲洗清洁创面。结果显示,应用生理盐水冲洗清洁组有20例患者发生创面感染,感染发生率为6.4%；而应用自来水冲洗清洁组仅11例患者发生创面感染,感染发生率为3.5%。但组间感染发生率比较,差异并无统计学意义（P>0.05）。Worster等^[26]同样观察到,应用抗菌液、无菌生理盐水冲洗清洁创面,并不比直接应用自来水冲洗清洁创面获得更好的疗效。有学者通过随机双盲,将22例患者的30个急性皮肤创面分为自来水组和生理盐水组,前一组16个创面应用自来水冲洗清洁,后一组14个创面应用生理盐水冲洗清洁,结果显示,2组创面感染发生率与创面愈合率并无明显差异^[17]。其他许多学者或医务人员也同样观察到,应用无菌生理盐水冲洗或自来水冲洗清洁各种急慢性创面后,创面感染发生率、创面愈合率等并无明显差异^{[16, 17, 18, 19, 20]}。国内一些学者虽然也关注到这个问题,但目前报道的都是一些观察性研究^{[27, 28, 29]},缺乏应用自来水冲洗清洁创面的高质量临床研究。

2004年有学者对3项共有1 281例创面患者的临床研究进行综合分析,结果显示,与应用无菌生理盐水冲洗清洁创面相比较,应用自来水冲洗清洁创面并不增加创面感染风险^[30]。Huang和Choong^[31]总结了1992—2013年发表的9项对比应用自来水或无菌生理盐水冲洗清洁创面的临床研究,一共有1 546例创面患者应用了自来水冲洗清洁创面,结果显示其与无菌生理盐水冲洗清洁创面相比较,创面感染率无明显差异。Holman^[32]对5项随机对照试验、1项准随机对照研究及1项横断面研究进行荟萃分析,结果显示,其中6项研究均表明应用无菌生理盐水冲洗清洁创面或自来水冲洗清洁创面对创面感染发生率的影响无明显差异；与应用无菌生理盐水冲洗清洁创面相比,各有1项研究显示,应用自来水冲洗清洁创面后并不增加创面微生物粘染、对创面愈合率的影响无明显变化,但患者满意度更高,并有4项研究认为应用自来水冲洗清洁创面具有更好的效价比。

Ritin Ferandez团队自2002年起,在实证医学资料库平台分别于2002、2007、2008、2012、2022年先后5次不断更新、总结分析了应用自来水冲洗清洁创面的相关临床研究^{[33, 34, 35, 36, 37]}。最近一次更新于2022年,总结了来自包括印度和美国在内的6个国家的13项临床研究,包含年龄为2~95岁的2 504例患者,包括开放性骨折创面、外科手术创面、创伤创面、皮肤撕裂创面、慢性创面等。其中8项共包含2 204例患者的研究比较了应用自来水冲洗与生理盐水冲洗清洁创面的临床效果,结果显示在新发生创面感染率方面两者无明显区别（风险率为0.84,95%置信区间为0.59~1.19）。2项共包含152例患者的研究比较了无菌蒸馏水与生理盐水的创面清洁效果,1项包含51例患者的研究比较了应用凉沸水与无菌生理盐水或蒸馏水冲洗创面的清洁效果,结果显示,创面感染发生率、创面愈合率、创面缩小面积、患者满意程度等差异均无统计学意义（P>0.05）。作者最终得出结论：采用以上液体清洁创面后,各种观察指标水平均无明显差异,可以应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗清洁皮肤创面。

3.   在我国可以应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗清洁创面

我国自来水可分为生活用自来水与生产用自来水,通常我们说的自来水是指生活用自来水。生活用自来水是自来水厂从江河（包括暗河）、湖泊、水库、水井等抽取地表水或地下水,经过沉淀、过滤、消毒等处理,再通过配水泵、管网等输送到终端水龙头及用户。有的地方可能还需经过二次加压、二次消毒才能输送给用户。整个过程需经过多次水质化验,我国强制要求生活饮用水必须符合国家生活饮用水相关卫生标准。最新的国家《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2022）由国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会于2022年3月15日发布,自2023年4月1日起实施。该标准中共有常规检验项目和非常规检验项目2类、106项指标,其中对微生物指标、有害矿物质指标、放射性指标等均有严格要求,总体是无毒、无害、无病原微生物等^[38]。美国的《国家饮用水水质标准》（EPA 816-F-09-004）强制要求公共给水系统达到一级标准,共有87项指标,其中无机物16项、有机物29项、农药24项、消毒剂3项及消毒副产物4项、微生物学指标7项以及放射性指标4项。日本新版《自来水水质标准》于2015年更新,规定必须在51项指标项目方面达标^{[39, 40]}。

几乎所有比较自来水冲洗与无菌生理盐水冲洗清洁创面的临床研究文献均来源于美国等西方国家,而我国没有相关的研究及论文报道。从强制检测指标标准要求上看,中国自来水水质标准与日本自来水水质标准类似,但略高于美国自来水水质标准。根据前述研究结果,在我国完全可以应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗清洁创面。

4.   建议在皮肤创面清洁中应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗

前期大量的动物实验、临床研究与荟萃分析均得出同样的结论：应用自来水冲洗与无菌生理盐水冲洗清洁创面对创面感染发生率、愈合率等的影响无显著差异。基于我国自来水水质标准与美国自来水水质标准相当,甚至部分指标要求高于美国标准,以及国内强制执行疾病诊断相关分组与按病种分值付费医疗付费政策的现实要求,我们建议应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗以清洁皮肤创面。我们这里仅强调的是创面清洁过程中,应用自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗,而清洁后仍建议应用无菌生理盐水等冲淋创面,再进行消毒等后续处置。

当然,由于缺乏应用我国自来水冲洗清洁创面的高质量临床研究证据,我们期待能与广大国内同行一道,完成应用自来水冲洗清洁皮肤创面的大样本多中心随机对照临床研究,以为应用国内自来水冲洗代替无菌生理盐水冲洗清洁皮肤创面提供高质量、强有力的循证医学证据。