Risk factors of early myocardial injury and the impact of early myocardial injury on prognosis of patients with extensive burns

氢氟酸主要是从萤石中提取的，在工业领域应用非常广泛^［1］。浙江省及其周边具有丰富的萤石矿资源，从20世纪90年代以来，氟化工企业发展迅猛，现已成为中国含氟新材料的重要产业聚集区。伴随着工业的发展，氢氟酸烧伤有逐年增多趋势^［2］，群体性氢氟酸烧伤事故也时有发生^{［3, 4］}，氢氟酸已成为最常见的化学烧伤致伤物质^{［5, 6］}。在氟化工企业的生产、设备检修及运输环节中，氢氟酸容易从管道或设备中喷出，导致人员损伤事故^［7］。这类事故以中、高浓度的氢氟酸多见，面颈部是最多见的受伤部位，常合并吸入性损伤和眼部烧伤，导致患者病情危重^［8］。

氢氟酸是一种高度危险的无机酸，具有典型的原生质毒性^［9］，小面积烧伤即可导致死亡^［10］。危重氢氟酸烧伤是临床上遇到的非常紧急的状况，早期急救须争分夺秒。挽救患者生命不仅需要救治技术，更需切实可行的救治流程，为抢救生命赢得时间。2006年1月以来，在浙江省烧伤救治技术指导中心的主导下，以浙江衢化医院为主体单位，以浙江省、江西省、福建省、内蒙古自治区的27家氟化工企业，以及浙江省内有烧伤/整形科或烧伤专业组的21家医院为成员单位，进行氢氟酸烧伤急救网络建设。通过急救网络，企业一旦发生事故，便与医院联动。本研究探讨急救网络建设在危重氢氟酸烧伤患者早期救治中的作用，以期为今后此类病例的救治提供参考。

1.   对象与方法

本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1   急救网络的建设

浙江衢化医院负责急救网络的日常维护和技术指导，成员单位包括浙江巨化股份公司氟化厂、衢州康鹏化学有限公司、内蒙古永和氟化工有限公司等位于4个省（自治区）的27家氟化工企业，以及浙江大学附属第二医院、金华市中心医院、浦江县人民医院等22家位于浙江省内有烧伤/整形科或烧伤专业组的医院和5家位于省外的定点急救医院。其中20家氟化工企业的定点急救医院是浙江衢化医院，7家氟化工企业距离浙江衢化医院超过1.0 h的车程，就近指定1家定点急救医院，医院级别要求二级甲等及以上。

企业纳入急救网络建设后，由浙江衢化医院派出医护人员到急救网络成员企业，对企业的安全生产骨干进行1次培训，内容包括氢氟酸的危险性及案例警示，如何预防烧伤，事故发生后如何现场急救，以及院前急救的注意事项等。同时，对企业指定的定点急救医院急诊科、ICU医护人员进行1次较全面的氢氟酸烧伤救治技能培训，内容包括中毒机制、救治方法、案例分析及急救技能等。相关企业与浙江衢化医院和其指定的其他定点急救医院建立日常联系，浙江衢化医院每年举办1期国家级或省级继续教育学习班，邀请急救网络建设企业和急救网络建设医院人员参加。企业把氢氟酸相关的生产流程、设备运行和维护情况等生产信息通报给浙江衢化医院和其指定的其他定点急救医院，定点急救医院则派出2名或3名医护人员到浙江衢化医院进行为期至少1个月的进修。浙江衢化医院烧伤整形科的科主任和2位诊疗组长为急救网络医院的日常病例诊治提供技术指导。同时，建立由浙江衢化医院烧伤整形科骨干医师、企业安全主管、急救网络医院的急诊科和烧伤科医师等构成的急救网络微信群，日常由浙江衢化医院医师分享相关文献、临床案例及信息，保持日常联系互动，并不定期开展应急救援演练。见图1。

1  危重氢氟酸烧伤急救网络示意图

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1.2   患者入选标准

纳入标准：（1）有明确氢氟酸接触史；（2）浙江衢化医院救治以及本文第1作者在其他定点急救医院会诊救治的患者，包括经急诊科抢救无效死亡者和收住入院者；（3）年龄18~65岁，性别不限；（4）伤后6.0 h内到达浙江衢化医院或其他定点急救医院；（5）参照氢氟酸烧伤合并中毒严重程度分级之“浙江标准”^{［11, 12］}，氢氟酸烧伤合并中毒的严重程度分级为重度中毒和致命性中毒者。

排除标准：（1）有心、肝、肺、肾等重要脏器基础疾病史者；（2）合并脑外伤、骨折及脏器内出血等机械性损伤者。

1.3   临床资料及分组

2006年1月—2021年6月共有56例患者符合入选标准纳入本研究，其中浙江衢化医院救治49例、其他定点急救医院救治7例。56例患者均为男性，年龄22~61（41±10）岁，到达急诊科时间为伤后0.5~6.0 h。致伤氢氟酸质量分数为4%~99%，其中<20%的12例，20%~50%的21例，>50%的23例。烧伤总面积（因氢氟酸引起的Ⅰ度创面，也会吸收氟离子导致全身中毒^{［13, 14］}，因此总面积计算时包含Ⅰ度创面）<10%TBSA的22例，10%~20%TBSA的20例，>20%且≤30%TBSA的5例，>30%TBSA的9例；浅Ⅱ度及以上烧伤面积<5%TBSA的31例，5%~10%TBSA的15例，>10%TBSA的10例。合并吸入性损伤25例，其中轻度15例、中度3例、重度7例；合并眼烧伤23例。

按照患者受伤时所在企业是否纳入急救网络建设，将患者分为急救网络组（27例）和非急救网络组（29例）。急救网络组患者伤后于浙江衢化医院急救22例，于其他定点急救医院急救5例，包括浙江省浦江县人民医院2例、福建省三明市第一医院1例、福建省建阳市第一医院1例、内蒙古自治区四子王旗人民医院1例。非急救网络组患者伤后于浙江衢化医院急救27例，于其他定点急救医院——浙江省浦江县人民医院急救2例。2组患者年龄、致伤氢氟酸质量分数、烧伤面积、眼烧伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），急救网络组患者吸入性损伤发生率明显高于非急救网络组（P<0.05）。见表1。

表1  2组危重氢氟酸烧伤患者一般资料比较

组别	例数	年龄（岁，x¯±s）	氢氟酸质量分数［%，M（P25，P75）］	烧伤面积［%TBSA，M（P25，P75）］		吸入性损伤（例）		眼烧伤（例）
				总面积（包括Ⅰ度）	浅Ⅱ度及以上烧伤面积	有	无	有	无
急救网络组	27	41±9	40.0（18.0，99.0）	10.0（6.0，22.0）	4.0（2.0，8.0）	16	11	13	14
非急救网络组	29	42±10	40.0（25.0，80.0）	12.0（8.5，19.5）	5.0（2.5，7.0）	9	20	10	19
统计量值		t=-0.33	Z=-0.11	Z=-0.60	Z=-0.17	χ2=4.51		χ2=1.08
P值		0.74	0.91	0.55	0.87	0.03		0.30
注：TBSA为体表总面积

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1.4   急救方法和流程

急救网络组患者烧伤后，由经过培训的企业安全主管进行现场伤情评估，由在微信群内的企业安全主管第一时间把伤情信息通报给其定点急救医院，如果定点急救医院不是浙江衢化医院，企业安全主管须同时把伤情信息通报给浙江衢化医院。定点急救医院接到信息后，迅速调集救治力量、设备和物资药品，提前做好接诊准备，在患者到达急诊科后，救治工作迅速有序开展。定点急救医院不是浙江衢化医院的，接诊患者后，由在急救网络微信群内的定点急救医院医师，把患者的病情信息、图片或视频通过微信传给浙江衢化医院烧伤整形科的科主任或诊疗组长，然后由该科主任或诊疗组长进行远程会诊，指导就地实施救治。如需要，浙江衢化医院也可派出副主任医师及以上职称专家1名或2名至现场指导。如患者需要转院，则应等到受伤24 h后，患者病情趋于稳定后实施。见图2。

2  急救网络组危重氢氟酸烧伤患者的急救流程图

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非急救网络组患者到达急诊科后，急诊科值班医护人员接诊患者，烧伤整形科值班医师急会诊，进行伤情评估，判定为重度中毒或致命性中毒者，再启动急救方案，临时调集救治力量、设备以及物资药品。

1.5   观察指标

（1）统计2组患者的院前时间、血钙首次检出时间和急诊科停留时间。以从患者受伤至到达医院急诊科的时间为院前时间，患者到达医院急诊科至首次血钙检测结果出来的时间为血钙首次检出时间；患者到达医院后，立即在急诊科组织抢救治疗，纠正低钙血症（血游离钙≥1.05 mmol/L）后入住病房，以患者到达医院急诊科至转出的时间为急诊科停留时间。（2）统计2组患者低钙血症、低镁血症持续时间。患者到达急诊科后，立即建立静脉通道，静脉补钙、镁，皮下注射葡萄糖酸钙；合并吸入性损伤者，同时气道雾化吸入葡萄糖酸钙^［15］。血游离钙≥1.05 mmol/L或血钙≥2.0 mmol/L、血镁≥0.67 mmol/L为低钙血症、低镁血症得到纠正。（3）统计2组患者病死率以及伤后死亡时间和原因。1例患者到达医院急诊科时已死亡，仅统计了院前时间和血钙首次检出时间。

1.6   统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行处理。计数资料以频数表示，行χ²检验或Fisher确切概率法检验（软件自动略去该统计量值）。计量资料数据中符合正态分布的以x¯±s表示，行独立样本t检验；不符合正态分布的以M（P₂₅，P₇₅）表示，行Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   急救效率

非急救网络组患者的院前时间、血钙首次检出时间和急诊科停留时间明显长于急救网络组（P<0.05或P<0.01）。见表2。

表2  2组危重氢氟酸烧伤患者的急救效率比较[min，M（P₂₅，P₇₅）]

组别	院前时间	血钙首次检出时间	急诊科停留时间
急救网络组	40.0（30.0，55.0）	23.0（17.5，37.5）	42.0（37.0，53.0）
非急救网络组	180.0（120.0，240.0）	31.0（22.5，47.5）	61.0（52.0，65.5）
Z值	-6.17	-1.98	-4.15
P值	<0.01	<0.05	<0.01
注：急救网络组患者数为27例，非急救网络组29例中的1例院前死亡，未统计急诊科停留时间

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2.2   低钙血症、低镁血症持续时间

急救网络组患者低钙血症、低镁血症持续时间为1.2（1.1，1.6）、1.9（1.7，2.1）h，明显短于非急救网络组的4.6（3.1，6.2）、3.2（2.5，4.6）h（Z=-5.80、-4.81，P<0.01）。

2.3   转归情况

急救网络组患者死亡3例（11.1%），其中2例患者于伤后40 min死亡，另1例患者于伤后9.0 h死亡；非急救网络组死亡4例（13.8%），分别于伤后3.0、3.0、4.5、7.0 h死亡。2组患者病死率相近（P>0.05）。7例死亡患者中1例院前死亡，死亡原因不明；5例死于心搏骤停；另1例反复室颤3次，经电除颤复律，最终因心搏骤停死亡。

2.4   典型病例

例1 江西上饶某氟化工企业工人，该企业为非急救网络成员单位，纳入非急救网络组。患者男，35岁，因管道内质量分数为80%的氢氟酸液体喷溅致面颈部、躯干及双上肢烧伤，有少量口鼻吸入。立即用大量清水冲洗约20 min，创面湿敷葡萄糖酸钙溶液后送往浙江衢化医院，运送途中患者意识清楚，能与同事言语交流。伤后3.0 h到达医院急诊科，体格检查显示，患者呼之不应，双侧瞳孔散大，无对光反射，面颈部、胸部创面呈褐色，部分表皮已撕脱，基底红白相间，右上臂、左前臂、背部创面呈灰白色，创周皮肤呈褐色，心电图呈直线。实验室检查：血钙2.00 mmol/L、血镁0.70 mmol/L、血游离钙0.36 mmol/L。患者的院前时间和血钙首次检出时间分别为180、23 min。急诊诊断：（1）氢氟酸烧伤，总面积12%TBSA，其中Ⅱ度8%TBSA、Ⅲ度4%TBSA；（2）中度吸入性损伤。立即行气管插管、心肺复苏，并行静脉输液、补钙等治疗，但最终未能挽救患者生命。见图3。

3  非急救网络组例1患者面颈部、躯干、上肢被质量分数80%的氢氟酸烧伤，到达急诊科时，患者已死亡。3A.伤后3.0 h，面颈部、胸部创面表皮撕脱、基底红，右上臂约1%体表总面积（TBSA）创面基底呈灰白色，周边皮肤呈褐色；3B.伤后3.0 h，背部2%TBSA创面基底呈灰白色，周边皮肤呈褐色；3C.伤后3.0 h，左前臂1%TBSA创面基底呈灰白色

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例2 福建三明某氟化工企业工人，该企业为急救网络成员单位，纳入急救网络组。患者男，51岁，因管道内无水氢氟酸喷溅，致面部、胸腹部和双下肢烧伤，有酸雾吸入史，现场立即用大量清水冲洗20 min，伤后50 min送到福建省三明市第一医院（该企业的定点急救医院）。到达急诊科时体格检查显示，双肺闻及湿啰音，面颈部创面呈细小水疱，胸腹部、双大腿皮肤潮红，双小腿创面表皮部分已撕脱，基底呈灰褐色，踝部创面呈苍白色。实验室检查：血钙1.85 mmol/L、血镁0.62 mmol/L、血游离钙0.85 mmol/L。入院诊断：（1）氢氟酸烧伤，总面积41%TBSA，其中Ⅰ度26%TBSA、Ⅱ度13%TBSA、Ⅲ度2%TBSA；（2）重度吸入性损伤。立即行建立静脉通道补液抗休克、补钙、补镁和创面皮下注射葡萄糖酸钙等治疗。伤后2.5 h，血游离钙1.05 mmol/L，转入ICU，行气管插管呼吸机辅助呼吸。伤后7.0 h，血钙2.79 mmol/L、血镁1.22 mmol/L、血游离钙1.10 mmol/L，无任何征兆下突然发生室颤，立即心肺复苏，电除颤复律，静脉滴注肾上腺素、胺碘酮等药物。此时开始双大腿下段绑扎弹力绷带止血带，每1.0小时松解10 min，止血带持续应用约5.0 h。患者室颤反复发作，共17次，每次均经胸外心脏按摩及电除颤治疗恢复窦性心律，受伤14.0 h后室颤未再发生。患者的院前时间、血钙首次检出时间、急诊科停留时间、低钙血症和低镁血症持续时间分别为50 min、17 min、97 min、2.5 h、2.1 h。双踝部2%TBSA创面于伤后29 d取背部自体中厚皮修复，伤后57 d治愈出院。见图4。

4  急救网络组例2患者面颈部、胸腹部、双下肢被无水氢氟酸烧伤的治疗。4A.伤后6.0 h，胸腹部皮肤潮红；4B.伤后6.0 h，双小腿部分表皮撕脱，基底呈褐色，双踝创面呈灰白色；4C.伤后10.0 h，双小腿上段绑扎弹力绷带止血带，小腿表皮浮脱；4D.伤后29 d，创面大部分愈合，双踝部创面行中厚自体皮移植

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3.   讨论

在实际工作中，危重氢氟酸烧伤患者伤后急救存在一些问题需要改进，一方面，院前急救与院内治疗还没做到无缝对接，医务人员接诊时往往是毫无准备仓促应对；另一方面，氢氟酸烧伤不是常见病，如选择就地治疗因缺乏救治技术难以快速有效应对，而选择长途转运又会丧失最佳治疗时机。例1患者所在单位是一家新建氟化工企业，刚建成投产就发生氢氟酸泄漏事故，因企业人员对氢氟酸的危险性没有充分认识，伤后盲目长途转送，把宝贵的救治时间浪费在路途上，教训是惨痛的。

氟化工企业员工是氢氟酸烧伤的高危群体，尤其是危重氢氟酸烧伤，多数发生在氟化工企业的生产、设备检修和运输环节^［8］，因此，氟化工企业被纳入急救网络建设重点单位。通过急救网络建设，企业与医院建立互动联系，一旦企业发生事故，网络企业第一时间把伤情通报给定点急救医院，接诊医院就可以在患者到达前，做好接诊准备，使院前急救和院内治疗做到无缝对接。救治技术不足的问题则可以通过远程会诊得到弥补，电话、微信等现代通讯技术可随时随地把患者的病情、图片或视频等传输给浙江衢化医院的专家小组，然后由专家小组再次评估伤情并制订治疗方案，远程会诊指导患者的救治。例2患者所在企业为急救网络建设单位，患者伤后病情极为严重，在伤后7.0 h无任何征兆下突然发生室颤，并在之后的时间反复室颤共计17次，因急救网络建设，采用就地治疗的策略，且接诊医院提前做好应急预案，成功挽救了患者生命。

急救网络建设还对相关企业和急救网络医院的骨干开展应急救援培训和演练，提升急救网络的整体应急反应能力。除了院前急救，患者到达医院后医护人员的急救能力提升和流程优化也非常重要。对危重氢氟酸烧伤的救治，时间就是生命，必须做到争分夺秒，这就需要医护人员有娴熟的技术和协调配合能力。只有通过加强培训和模拟演练，才能锻造出一支应急队伍，从而在真正接诊患者时做到快速有效应对。本研究结果显示，急救网络组患者的院前时间、血钙首次检出时间、急诊科停留时间，以及低钙血症、低镁血症持续时间较非急救网络组明显缩短，说明急救效率得到了提升。

对于危重氢氟酸烧伤的治疗应注意以下几点：（1）在急诊科展开急救，血钙恢复到正常以后再转入病房进一步治疗，如患者需要转院，则应等到烧伤24 h病情稳定后。（2）葡萄糖酸钙多途径给药至关重要。通过创面外用、皮下注射、静脉注射、气道雾化吸入^［16］等多途径给药，使氟离子与钙离子结合形成氟化钙，阻断其毒性作用。但需注意皮下注射的量如超过氟离子的中和剂量，钙离子同样会吸收进入血液循环，引发高钙血症^{［15，17］}。（3）床边备电除颤仪，随时做好应对致命性心律失常的急救准备。

致命性心律失常是导致危重氢氟酸烧伤患者死亡的重要原因^［18］，本组7例死亡患者，除1例因在院前死亡，死因不明外；6例死于心搏骤停，其中1例经历3次室颤，最终死亡。心脏是氟离子中毒的主要靶器官，致命性心律失常并不一定发生在血清游离钙最低时，经大剂量钙剂治疗，血清游离钙恢复到正常范围后同样可能发生^［19］，如例2患者就是经大剂量补钙治疗，血清游离钙恢复到正常后才发生反复室颤。动物实验也证明钙镁制剂治疗可延迟猪氢氟酸中毒死亡，但并不能阻止死亡^［20］。理论上低钙环境可使细胞内的钾离子释放，从而使血钾升高^{［21, 22］}，高钾血症可导致心律失常，但在临床上又缺乏证据，相反包括死亡病例在内的危重氢氟酸烧伤患者多数表现为低钾血症^{［12，23］}。因此，危重氢氟酸烧伤患者的致死机制，不能简单归因于血电解质紊乱，有必要进行更深入的研究。本研究结果显示，急救网络组患者病死率较非急救网络组并未下降，分析原因有以下几个方面：（1）急救网络组患者的吸入性损伤发生率更高，病情比非急救网络组更重。（2）伤后病情发展极为迅速，急救网络组有2例患者在伤后40 min死亡，留下的救治时间窗极短。（3）非急救网络组患者实际病死率比本研究的统计值要高。这是因为纳入急救网络建设的企业与医院建立了日常互动联系，一旦发生事故，依据急救流程，患者能快速送往定点急救医院，而未纳入急救网络建设的企业发生事故后，患者的就医没有明确的目标医院，有些患者伤后第一时间送往非急救网络医院，结果在就诊过程中即发生死亡，而这部分死亡病例并未纳入统计。虽然通过急救网络建设，使院前急救与院内治疗做到了无缝对接，但急救网络组还是有3例患者死亡，说明如何降低病死率，是危重氢氟酸烧伤救治中存在的挑战，更是今后的研究课题。

急救体系与能力建设作为社会保障体系的一部分，已越来越被各级政府和行业重视^{［24, 25］}，随着社会发展和技术进步，急救体系建设也与时俱进，5G技术、互联网平台及无人机等现代科技相继应用于急救体系建设^{［26, 27, 28］}。一般的急救体系是服务于某个区域的，没有特别的病种限制，需要一定的硬件设施配备，而氢氟酸烧伤急救网络是在政府和相关企业安全生产有强烈需求下建设的，以氟化工企业和相关医院为成员单位，不受地域限制，涵盖的病种单一，不需要特别配备硬件设施。

氢氟酸烧伤急救网络建设历经10多年，得到不断改进与完善。通过急救网络建设，强调就地治疗，赢得了救治时间，但也必须看到存在的不足：（1）危重氢氟酸烧伤的病死率依然偏高，急救流程需要进一步完善，救治技术有待提高。（2）急救网络医院的水平参差不齐，尤其是二级甲等医院，针对氢氟酸烧伤的救治设备投入和人员培训需要加强。（3）急救网络覆盖的范围还比较局限，纳入急救网络建设的仅为浙江省有烧伤/整形科或烧伤专业组的医院和国内部分氟化工企业。

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按照校正体重指数使用新鲜冰冻血浆进行烧伤复苏可减少液体量

严重烧伤患者休克期需要大量的液体复苏，但是过度复苏也可能是致命的损害。肥胖患者脂肪组织内血管减少，所以根据传统公式推算准确的复苏液体量具有一定的挑战性。选择其所在烧伤中心2010—2017年烧伤总面积>20%TBSA、存活超过48 h且符合入选标准的161例患者纳入回顾性研究。根据患者使用液体复苏的方式将患者分为校正体重指数（AIBW)组（40例）和Parkland组（121例），AIBW组患者根据AIBW公式，按照2~4 mL·kg^-1·%TBSA^-1的标准使用新鲜冰冻血浆复苏；Parkland组患者根据既往Parkland公式进行液体复苏，偶尔使用白蛋白。实验结果采用非参数统计学分析，结果表明：相比于Parkland组（4.15 mL·kg^-1·%TBSA^-1），AIBW复苏组患者需要更少的液体（3.30 mL·kg^-1·%TBSA^-1）；AIBW组因急性肾损伤需要透析患者的比例显著低于Parkland组（P=0.03）；AIBW组患者的病死率也显著低于Parkland组（P<0.05）。综上，该研究团队认为严重烧伤患者按AIBW使用新鲜冰冻血浆进行液体复苏可显著减少复苏液体量、改善急性肾损伤、降低病死率。

刘洋，编译自《Ann Burns Fire Disasters》，2020，33(3): 216-223；郇京宁，审校

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