You AJ,Li WJ,Zhou JL,et al.Meta-analysis of the effects of xenogeneic acellular dermal matrix dressings in the treatment of wounds in burn patients[J].Chin J Burns Wounds,2023,39(2):175-183.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20220106-00008.
Citation: Li Q,Ba T,Cao SJ,et al.Diagnostic value of thromboelastography combined with conventional coagulation test for trauma-induced coagulopathy in patients with electric burns in the early stage[J].Chin J Burns Wounds,2024,40(8):740-745.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240416-00135.

Diagnostic value of thromboelastography combined with conventional coagulation test for trauma-induced coagulopathy in patients with electric burns in the early stage

doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240416-00135
Funds:

Science and Technology Program of the Joint Fund of Scientific Research for the Public Hospitals of Health Commission of Inner Mongolia Autonomous Region 2023GLLH0245

Inner Mongolia Natural Science Foundation 2021MS08066

Inner Mongolia Medical University Joint Project YKD2024LH015

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  •   Objective  To explore the diagnostic value of thromboelastography (TEG) combined with conventional coagulation test (CCT) for trauma-induced coagulopathy (TIC) in patients with electric burns in the early stage.  Methods  This study was a retrospective case series research. From February 2018 to February 2024, the clinical data of 128 electric burn patients and 118 thermal burn patients who met the inclusion criteria and admitted to the Department of Burn Surgery of the Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were collected, including 224 males and 22 females, aged (38±14) years. The patients were divided into electric burn group (128 cases) and thermal burn group (118 cases) according to their injuries. The incidence of TIC, the indicators of CCT, including prothrombin time, activated partial thromboplastin time, thrombin time, fibrinogen level, D-dimer level, platelet count, and the detection indicators of TEG, including coagulation reaction time, K value, coagulation angle, maximum thrombus amplitude, comprehensive coagulation index, and lysis rate at 30 minutes after maximum amplitude within 8 hours of admission were compared between the two groups of patients. The Kappa test was used to analyze the consistency between CCT and TEG in diagnosing TIC in patients with electric burns in the early stage after burns. The receiver operating characteristic curves of CCT, TEG, and TEG combined with CCT in diagnosing TIC in 128 patients with electric burns were drawn, and the area under the curve (AUC), the maximum Jordan index, and sensitivity and specificity at this time were calculated.  Results  The proportion of patients diagnosed with TIC in electric burn group was 19.5% (25/128) within 8 hours of admission, which was significantly higher than 10.2% (12/118) in thermal burn group (χ2=4.21, P<0.05). Compared with those in thermal burn group, prothrombin time was significantly shortened (t=-2.32, P<0.05), D-dimer level, fibrinogen level, and platelet count were significantly increased (with Z values of -2.11 and -4.16, respectively, t=4.69, P<0.05), the coagulation reaction time was significantly shortened (t=-2.51, P<0.05), and the maximum thrombus amplitude and lysis rate at 30 minutes after the maximum amplitude were significantly increased (with t values of 2.50 and 2.10, respectively, P<0.05) in patients in electric burn group within 8 hours of admission. There were no statistically significant differences in the other CCT indicators and TEG detection indicators between the two groups of patients (P>0.05). The CCT and TEG showed high consistency in the diagnosis of TIC in patients with electric burns in the early stage after burns (Kappa=0.63, P<0.05). The AUCs of TEG combined with CCT, TEG, and CCT in diagnosis of TIC in 128 patients with electric burns were 0.92, 0.84, and 0.77 (with 95% confidence intervals of 0.86-0.97, 0.71-0.97, and 0.71-0.97, respectively), with the maximum Jordan indexes of 0.86, 0.57, and 0.65. At this time, the specificity was 93.7%, 83.2%, and 88.2%, respectively, and the sensitivity was 92.3%, 87.5%, and 76.5%, respectively.  Conclusions  Patients with electric burns are in a state of hypercoagulability of coagulation system and hyperfunction of fibrinolysis system in the early stage after burns, and TEG combined with CCT can increase the diagnostic rate of TIC in patients with electric burns.

     

  • (1)总结并论证了异种脱细胞真皮基质敷料治疗烧伤患者创面的临床效果,为临床敷料选择提供循证医学依据。

    (2)荟萃分析结果显示使用异种脱细胞真皮基质敷料可从缩短创面愈合时间,改善瘢痕情况,减少烧伤后并发症发生、瘢痕增生、植皮和细菌检出比例,明显提高烧伤创面的愈合质量。

    烧伤是一种由火焰、蒸汽、热液等因素引起的皮肤黏膜损伤,容易出现组织缺氧坏死、皮肤屏障功能受损和机体免疫系统紊乱等严重问题,给患者的预后带来很大的困难。而且烧伤作为举世关注的公共卫生问题之一,其发生率和病死率居高不下1, 2。创面处理是救治的关键环节。目前对于烧伤创面的处理仍然以凡士林纱布覆盖和绷带包扎为主,但是这些传统敷料的疗效不甚理想,其吸收渗液后不能及时引流,久而久之会与新生肉芽组织粘连在一起,影响皮肤损伤的愈合效果。近年来随着社会医疗水平的提高,涌现出了许多新型敷料。异种ADM敷料被认为是一种理想的临床敷料,能够及时覆盖创面并维持湿润的创面微环境,促进创面再上皮化并使创面顺利过渡到皮肤屏障重建3。异种ADM敷料除了适用于修复组织缺损外,还作为临时性创面覆盖物被广泛应用于烧伤领域,为创面提供生物膜屏障保护。异种ADM敷料具有以下优点:免疫原性低,无排斥反应;可隔离创面和空气,有效降低创面感染率;多孔的网状结构为皮肤细胞生长提供天然的生物支架,加速其增殖分化;还保留了皮肤的ECM成分,可为皮肤再生供给充足的营养,因此被认为是烧伤救治的有效方法之一4。尽管异种ADM敷料在烧伤领域使用广泛,但目前尚缺乏系统的荟萃分析。因此本研究收集和整理了异种ADM敷料治疗烧伤患者创面的随机对照试验并进行荟萃分析,客观评价异种ADM敷料在烧伤创面中的临床治疗效果及其应用价值,旨在为临床选择合适的创面覆盖物提供循证医学依据。

    纳入标准:(1)研究类型为国内外公开发表的异种ADM敷料对比其他方式治疗烧伤创面的随机对照试验。(2)研究对象为烧伤患者。(3)干预措施中试验组使用异种ADM敷料治疗或联合其他烧伤治疗方案,对照组使用非异种ADM敷料的其他烧伤治疗方案。(4)结局指标包括创面愈合时间、瘢痕增生比例、温哥华瘢痕量表(VSS)评分、并发症(创面液化、创面感染、发热和脓毒血症)发生比例、植皮比例、细菌检出比例。

    排除标准:(1)重复发表的研究。(2)综述性文献或会议论文。(3)文献数据缺失。(4)无法下载全文或无法联系到作者获取全文的文献。

    以“异种脱细胞真皮基质、敷料、烧伤创面、烧伤”为中文检索词检索《中国期刊全文数据库》《万方数据库》《维普数据库》《中国生物医学文献数据库》,以“xenogeneic acellular dermal matrix、dressing、burn wound、burn”为英文检索词检索《PubMed》《Embase》《Web of Science》《Cochrane Library》数据库,检索时限均为建库时至2021年12月。检索策略遵循《Cochrane系统评价员手册》。由本文第1作者和通信作者分别对检索到的文献剔重之后,根据入选标准依次阅读文献的标题、摘要、全文并筛选,当意见不统一时,与第2作者协商解决。

    由本文的第2、3作者按照文献入选标准独立提取纳入文献的数据,出现分歧时与通信作者协商解决。提取资料:纳入研究的基本信息,包含第1作者与组别及患者例数、性别、年龄、烧伤总面积、干预措施、随访时间;结局指标,包括创面愈合时间、瘢痕增生比例、VSS评分、并发症发生比例、植皮比例、细菌检出比例。

    由本文第1、2作者采用Cochrane偏倚风险评估工具5.1.05独立评估纳入研究的风险偏倚情况。包括随机序列产生的方法是否正确,是否做到了分配隐藏,是否对参与者及实施者实施了盲法,结局指标测量是否实施盲法,资料是否完整,是否完整报告所有结局指标、有无选择性报道,是否有其他偏倚风险这7个偏倚风险条目,并以“低风险”“高风险”和“风险未知”来进行判断。

    采用Rev Man 5.3统计软件进行荟萃分析。针对计数资料和计量资料数据分别采用相对危险度(RR)和标准化均数差(SMD)作为效应统计分析的指标,并计算95%置信区间,P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验评估各研究间的异质性,并结合I2检验对异质性进行定量分析。若I²<50%、P>0.1,判定为无明显异质性,采用固定效应模型分析。若I²≥50%、P≤0.1,判定为存在明显异质性,采用随机效应模型分析。采用敏感性分析评估剔除任意一项研究对效应量的影响,如果剔除该单项研究后合并效应量有明显变化,说明该项研究可能是异质性来源;如果剔除该单项研究后合并效应量无明显变化,则说明纳入研究总体合并效应量稳定性良好。进一步对可能导致异质性的因素进行亚组分析评估时,若分组后异质性较分组前总体异质性有明显变化,提示该分组因素可能是异质性来源,若无明显变化则提示该分组因素可能不是异质性来源。使用Stata 14.0统计软件评估纳入研究结果的发表偏倚性,P<0.05为存在发表偏倚,P≥0.05为不存在发表偏倚。

    初步检索获得相关文献266篇,经逐层筛选,最终纳入16篇文献6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21。见图1

    1  异种脱细胞真皮基质敷料治疗烧伤患者创面效果的文献筛选流程图

    本研究纳入的16篇文献共有1 596例烧伤患者,包含接受异种ADM敷料治疗的试验组患者835例和接受其他方式治疗的对照组患者761例。纳入文献的基本资料见表1,纳入文献的部分结局指标见表23。另仅3项研究描述了试验组和对照组患者的VSS评分:包括文献[15]中的(4.02±0.72)、(8.20±1.09)分,文献[17]中的(2.94±0.47)、(5.18±0.82)分和文献[18]中的(3.64±0.88)、(5.23±1.14)分;仅2项研究描述了试验组和对照组患者的植皮比例:包括文献[12]中的8/165、21/155与文献[13]中的0、4/45;仅2项研究描述了试验组和对照组患者的细菌检出比例:包括文献[8]中的3/33、10/32与文献[9]中的2/27、8/27。

    表1  纳入荟萃分析的16篇异种ADM敷料治疗烧伤患者创面效果的文献的基本资料
    第1作者与组别例数性别(例)年龄(岁,x¯±s烧伤总面积(%TBSA)干预措施随访时间
    冯祥生6
    试验组67481967.5±6.3基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射3个月~2年
    对照组106463.6±11.3基础治疗+皮维碘软膏处理+红外线灯照射3个月~2年
    陈善伟7
    试验组3224836±5.62基础治疗+异种ADM敷料覆盖3个月~4年
    对照组2820834±6.2基础治疗+磺胺嘧啶银处理3个月~4年
    覃秋海8
    试验组33191432.5±10.327.0±9.3基础治疗+异种ADM敷料覆盖6个月
    对照组32181430.5±10.725.0±9.7基础治疗+聚维酮碘膏处理6个月
    曹峰9
    试验组27161130.01±1.4基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射
    对照组27151229.57±1.32基础治疗+纳米银抗菌敷料覆盖
    邱玉友10
    试验组50262436.8±7.24~10基础治疗+异种ADM敷料覆盖
    对照组50282237.2±9.84~10基础治疗+磺胺嘧啶银处理
    胡检11
    试验组60332745.4±6.763.2±3.6基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射1年
    对照组60342643.4±6.466.2±3.6基础治疗+凡士林纱布覆盖1年
    黄亚川12
    试验组1653.21±2.6113.89±3.21基础治疗+异种ADM敷料覆盖
    对照组1553.02±1.5413.25±3.12基础治疗+银离子敷料覆盖
    李津13
    试验组45基础治疗+异种ADM敷料覆盖3个月~1年
    对照组45基础治疗+磺胺嘧啶银处理+护架烤灯照射3个月~1年
    吴日强14
    试验组30基础治疗+异种ADM敷料覆盖
    对照组30基础治疗+聚维酮碘膏处理+护架烤灯照射
    郭慧芳15
    试验组4626203.61±1.33基础治疗+消毒后的异种ADM敷料覆盖
    对照组4425193.81±1.45基础治疗+皮维碘软膏处理+红外线灯照射
    赵飞龙16
    试验组48272144.45±2.1411.35±3.51基础治疗+异种ADM敷料覆盖
    对照组48282043.24±2.2610.24±3.45基础治疗+重组人碱性成纤维细胞生长因子喷涂
    陆金云17
    试验组45291640.3±6.421.3±3.5基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射
    对照组45281741.4±6.322.1±3.8基础治疗+凡士林纱布覆盖
    成鑫18
    试验组62372537.14±10.2314.73±2.45基础治疗+异种ADM敷料覆盖+VSD
    对照组62382436.23±10.7513.64±2.65基础治疗+凡士林纱布覆盖+VSD
    谢晓勇19
    试验组50272343.50±6.41基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射
    对照组50262444.00±6.87基础治疗+凡士林纱布覆盖
    万能20
    试验组35221324.85±17.4344.98±14.35基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射6个月
    对照组35211424.76±16.9745.01±14.29基础治疗+创面薄化术+红外线灯照射6个月
    林桂清21
    试验组40241644.21±2.8028.24±2.12基础治疗+异种ADM敷料覆盖+红外线灯照射
    对照组40231744.16±2.7828.16±2.15基础治疗
    注:ADM为脱细胞真皮基质,TBSA为体表总面积,VSD为负压封闭引流;“—”表示无此项;文献[13]、[14]的2组患者整体年龄范围分别为1个月~12岁、(2±1.2)岁;文献[10]烧伤总面积数据以范围表示,其余有该项目文献烧伤总面积数据以x¯±s表示;文献[6]、[15]、[20]明确了试验组患者应用异种ADM敷料的具体参数,打孔尺寸分别为1.5 cm×0.4 cm、0.25 cm×0.25 cm、1 cm,间隔分别为1.0~1.5 cm、1.0~1.5 cm、10 cm;基础治疗指清创、营养支持、抗感染、抗休克等治疗
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    表2  纳入荟萃分析的8篇异种脱细胞真皮基质敷料治疗烧伤患者创面效果的文献的部分结局指标
    第1作者与组别例数创面愈合时间(d,x¯±s瘢痕增生比例并发症发生比例
    冯祥生6
    试验组6712.2±2.6
    对照组1027.4±3.5
    陈善伟7
    试验组3212.6±3.8
    对照组2826.6±5.9
    覃秋海8
    试验组3314.3±2.7
    对照组3219.4±3.4
    曹峰9
    试验组278.12±1.04
    对照组2712.14±1.17
    邱玉友10
    试验组509.8±1.3
    对照组5015.2±1.2
    胡检11
    试验组6014.1±4.339/605/60
    对照组6023.5±3.757/6013/60
    黄亚川12
    试验组16518.3±3.1012/165
    对照组15525.10±5.5340/155
    李津13
    试验组457.2±1.48/45
    对照组4510.6±3.219/45
    注:“—”表示无此项;并发症包括创面液化、创面感染、发热和脓毒血症
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    表3  纳入荟萃分析的另8篇异种脱细胞真皮基质敷料治疗烧伤患者创面效果的文献的部分结局指标
    第1作者与组别例数创面愈合时间(d,x¯±s瘢痕增生比例并发症发生比例
    吴日强14
    试验组305.0±1.32/30
    对照组3010.0±2.88/30
    郭慧芳15
    试验组4612.58±1.70
    对照组4415.90±1.40
    赵飞龙16
    试验组482/48
    对照组4812/48
    陆金云17
    试验组4514.0±2.23/45
    对照组4523.4±3.610/45
    成鑫18
    试验组6221.06±4.344/62
    对照组6223.52±4.2612/62
    谢晓勇19
    试验组5014.28±2.5438/501/50
    对照组5023.67±3.7646/507/50
    万能20
    试验组3515.12±4.3223/352/35
    对照组3524.76±3.6833/3517/35
    林桂清21
    试验组4016.55±2.541/40
    对照组4023.15±3.628/40
    注:“—”表示无此项;并发症包括创面液化、创面感染、发热和脓毒血症
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    在随机序列产生的方法方面,15项研究7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21进行了描述且随机化方法正确,1项研究6不清楚;16项研究6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21未表明是否分配隐藏;1项研究18采取双盲法,15项研究6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 1719, 20, 21不清楚是否对参与者与实施者实施盲法评估;1项研究7报告了对照组因感染而转手术治疗,15项研究68, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21资料完整;16项研究6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21在是否完整报告所有结局指标、有无选择性报道、是否存在其他偏倚风险方面均不清楚。本研究中纳入的16项研究存在的偏倚风险不确定。

    2.4.1   创面愈合时间

    15项研究6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 1517, 18, 19, 20, 21间存在明显异质性(I²=93%,P<0.001),随机效应模型合并分析结果显示,试验组患者创面愈合时间明显短于对照组(SMD=-2.50,95%置信区间为-3.02~-1.98,P<0.001)。敏感性分析结果显示,逐一剔除文献[6]、[7]、[8]、[9]、[10]、[11]、[12]、[13]、[14]、[15]、[17]、[18]、[19]、[20]、[21]后,余下14项研究中试验组患者创面愈合时间均明显短于对照组(SMD分别为-2.32、-2.48、-2.57、-2.43、-2.37、-2.52、-2.59、-2.59、-2.52、-2.53、-2.45、-2.63、-2.47、-2.51、-2.53,95%置信区间分别为-2.80~-1.84、-3.02~-1.94、-3.12~-2.02、-2.95~-1.90、-2.85~-1.88、-3.08~-1.96、-3.17~-2.00、-3.14~-2.04、-3.07~-1.97、-3.09~-1.98、-2.99~-1.92、-3.11~-2.16、-3.01~-1.93、-3.06~-1.96、-3.09~-1.98,P<0.001),显示创面愈合时间合并效应量结果稳定性良好,剩余14项研究均存在明显异质性(I2值分别为92%、93%、94%、93%、92%、94%、93%、93%、94%、94%、93%、91%、93%、94%、94%,P<0.001)。异质性可能来源于患者年龄和对照组干预措施差异。亚组分析显示,按患者年龄分组后,未成年组存在明显异质性(I²=66%),成年组存在较大异质性(I²=94%),可见患者年龄差异可能不是异质性来源。按对照组干预措施分为聚维酮碘膏组与其他治疗组,聚维酮碘膏组存在轻度异质性(I²=48%),其他治疗组存在较大异质性(I²=94%),可见对照组的干预措施差异可能是异质性来源。见表4

    表4  纳入荟萃分析的15篇异种ADM敷料治疗烧伤患者创面效果的文献的创面愈合时间的异质性来源亚组分析
    分组因素与亚组研究数(项)统计模型类型异质性检验P标准化均数差95%置信区间ZP
    患者年龄
    未成年组4随机0.030-1.75-2.13~-1.379.01<0.001
    成年组9随机<0.001-2.52-3.29~-1.756.38<0.001
    对照组干预措施
    聚维酮碘膏组2随机0.160-1.93-2.53~-1.336.28<0.001
    其他治疗组13随机<0.001-2.59-3.18~-2.018.67<0.001
    注:未成年组患者年龄≤18岁,成年组患者年龄>18岁;ADM为异种脱细胞真皮基质
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    2.4.2   瘢痕增生比例

    6项研究11, 12, 13, 1419, 20间存在明显异质性(I²=80%,P<0.001),随机效应模型合并分析结果显示,试验组患者瘢痕增生比例明显低于对照组(RR=0.58,95%置信区间为0.43~0.80,P<0.001)。敏感性分析显示,逐一剔除文献[11]、[12]、[13]、[14]、[19]、[20]后,余下5项研究中试验组患者瘢痕增生比例均明显少于对照组(RR分别为0.53、0.61、0.61、0.51、0.51、0.70,95%置信区间分别为0.34~0.81、0.45~0.82、0.45~0.84、0.31~0.84、0.34~0.76、0.57~0.85,P值分别为0.004、0.001、0.002、0.008、<0.001、<0.001),显示瘢痕增生比例合并效应量结果稳定性良好,剩余5项研究均存在明显异质性(I2值分别为85%、81%、81%、86%、76%、53%,P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.002、0.070)。

    2.4.3   VSS评分

    3项研究1517, 18间存在明显异质性(I²=96%,P<0.001),随机效应模型合并分析结果显示,试验组患者VSS评分明显低于对照组(SMD=-3.10,95%置信区间为-4.87~-1.34,P<0.001)。敏感性分析结果显示,逐一剔除文献[15]、[17]、[18]后,余下2项研究中试验组患者VSS评分均明显低于对照组(SMD分别为-2.42、-3.01、-3.89,95%置信区间分别为-4.15~-0.68、-5.90~-0.11、-5.05~-2.73,P值分别为0.006、0.040、<0.001),显示VSS评分合并效应量结果稳定性良好,剩余2项研究均存在明显异质性(I2值分别为95%、98%、81%,P值分别为<0.001、<0.001、0.020)。

    2.4.4   并发症发生比例

    7项研究1116, 17, 18, 19, 20, 21间无明显异质性(I²=0,P=0.760),固定效应模型合并分析结果显示,试验组患者并发症发生比例明显低于对照组(RR=0.23,95%置信区间为0.14~0.37,P<0.001)。

    2.4.5   植皮比例

    2项研究12, 13间无明显异质性(I²=0,P=0.440),固定效应模型合并分析结果显示,试验组患者植皮比例明显低于对照组(RR=0.32,95%置信区间为0.15~0.67,P=0.003)。

    2.4.6   细菌检出比例

    2项研究8, 9间无明显异质性(I²=0,P=0.870),固定效应模型合并分析结果显示,试验组患者细菌检出比例明显低于对照组患者(RR=0.27,95%置信区间为0.11~0.69,P=0.006)。

    2.4.7   发表偏倚

    瘢痕增生比例不存在发表偏倚(P=0.054),创面愈合时间、VSS评分、并发症发生比例存在发表偏倚(P值分别为<0.001、0.017、0.010),植皮比例和细菌检出比例由于仅有2项研究未行此检验。

    异种ADM敷料大部分取自猪皮22,经过病毒灭活和脱细胞工序处理后与人体皮肤结构和胶原成分相似,具备黏附性、透气性以及止血性等生物学特性。异种ADM敷料具有来源丰富、制备工艺成熟、抗原性弱、组织相容性好等特点,被广泛应用于Ⅱ度烧伤创面、磨痂植皮手术等23, 24。近年来,异种ADM敷料在取材来源和制备方法等方面有了不少新的发展。人源异种ADM、牛源异种ADM在临床医学领域都得到了充分的开发利用25, 26。而且目前已研发出多种制备方法,如分散酶Ⅱ-曲拉通法、机械刮除法、高渗盐水-十二烷基硫酸钠法、高渗盐水-氢氧化钠法和反复冻融后置于超声振荡仪洗脱法等,主要是为了去除α-半乳糖抗原、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原蛋白等异质成分,保留真皮结构27

    本研究通过整理有关内容,对纳入的16项临床随机对照试验进行荟萃分析,结果显示,与对照组疗法相比,异种ADM敷料可显著缩短烧伤患者的创面愈合时间。这可能与异种ADM敷料作为创面覆盖物时,可以在相对无菌条件下创造一个湿润的微酸环境有关。微酸环境中,创面渗出液释放增多,激活多种酶及酶活化因子,如蛋白酶、尿激酶等,有利于清除和溶解创面坏死细胞28,加快愈合。从分子生物学看,异种ADM敷料维持了完整的真皮支架,可构建快速血管化通道,利于基底面血管的长入并吸引宿主Fb的附着增殖和新生胶原沉积,促进皮肤创面愈合29。另外,异种ADM敷料还可以在烧伤创面部位分泌FGF和TGF,介导创面血管的再生30, 31,通过改善血供来缩短创面愈合时间。

    深度烧伤的愈合过程中多伴随着大范围软组织损伤,形成以胶原纤维等结缔组织的基质过度沉积为特征的瘢痕组织,其过程并不可逆,影响了皮肤美观性。试验组在减轻烧伤患者瘢痕增生和降低VSS评分方面优于对照组,这可能与异种ADM敷料可显著缩短创面愈合时间,从根源上降低瘢痕增生程度有关32。Mansilla等33研究显示将异种ADM敷料与负载生长因子的纳米纤维相结合作用于烧伤猪模型后,其瘢痕厚度、柔软度、血管分布、色泽等情况得到改善,与本次研究的结果一致。

    烧伤后病情复杂多变,如果不及时覆盖创面容易引起创面液化、感染和发热、脓毒血症等并发症,创面愈合效果并不理想,往往需要植皮手术来封闭创面,然而植皮术后也存在着皮瓣坏死、瘢痕痉挛等问题。本研究显示,试验组患者的并发症发生比例和植皮比例均明显少于对照组。这可能与异种ADM加工后去除真皮层细胞仅保留胶原,无抗原干扰作用或排斥反应,能够直接参与愈合过程,对新生创面刺激小有关。

    另外烧伤导致皮肤这一层天然屏障的结构性和完整性被破坏,细菌微生物容易侵袭暴露在空气中的创面,从而引发全身性炎症反应或脓毒血症,直接影响了救治成功率及预后34, 35, 36。选择一种具有抗菌性的创面覆盖物以保护创面,对烧伤创面的修复具有重要意义。研究显示异种ADM敷料含有丰富的锌37。有学者指出,锌离子具有广谱抗菌性,在调节创面愈合过程中的氧化应激、凝血、炎症和免疫防御等阶段起着重要作用,锌离子的加入赋予了异种ADM敷料抗感染的新功能38。而且异种ADM敷料营造的微酸环境也可进一步减少创面定植菌的数量。本研究结果显示,试验组患者的细菌检出比例明显低于对照组,进一步证明异种ADM敷料抗菌性良好。综上所述,本次荟萃分析显示异种ADM敷料作用于烧伤创面具有良好的临床效果,可提升烧伤创面的愈合质量。

    本研究纳入文献均为中文文献,缺少其他语言种类的研究,可能造成发表偏倚。另外由于医患需共同参与敷料使用,纳入研究未能严格使用盲法。虽然总共有1 596例患者参与试验,但单项研究中样本量较小影响了论证强度。各研究中的随访时间不尽相同,可能造成偏倚。纳入文献中有的报告了具体的异种ADM敷料批号,而有的文献并未报告,这可能影响荟萃分析结果。市售异种ADM规格单一,多为8 cm×4 cm、8 cm×8 cm及10 cm×8 cm等,不同烧伤部位对敷料的规格要求各异,可能存在一定的偏倚。

    综上所述,异种ADM敷料作为烧伤创面覆盖物的临床效果较其他治疗更好。然而使用异种ADM敷料需要承担的医疗费用较高,因此应用于烧伤患者时需要综合考虑其经济支出能力,未来有必要加大异种ADM敷料的研发投入力度,优化生产率以降低成本从而减轻患者经济负担。且由于纳入研究的差异性和统计数据有限,期待未来开展更多高质量的随机对照试验,以全面评价异种ADM敷料对烧伤创面的治疗作用。

  • [1]
    徐文心,朱晓光,李梅芳,等.血栓弹力图对创伤性凝血病患者诊断和输血治疗的研究[J].中华急诊医学杂志,2019,28(4):504-509.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.04.021.
    [2]
    HengX,CaiP,YuanZ,et al.Efficacy and safety of extracorporeal membrane oxygenation for burn patients: a comprehensive systematic review and meta-analysis[J/OL].Burns Trauma,2023,11:tkac056[2024-04-16].https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36873286/.DOI: 10.1093/burnst/tkac056.
    [3]
    张昕,钟林翠,吴峻,等.基于随机森林算法的创伤患者并发血栓事件危险因素分析[J].解放军医学杂志,2023,48(1):78-83.DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.2023.01.0078.
    [4]
    李全,巴特,曹胜军,等.电烧伤患者弥散性血管内凝血风险预测模型的建立与验证[J].中华烧伤与创面修复杂志,2023,39(8):738-745.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230419-00132.
    [5]
    VaghardoostR,SaraeeA,GhavamiY,et al.Evaluation of electrical burn injuries in Iran: a 7-year retrospective study[J].J Burn Care Res,2022,43(1):104-108.DOI: 10.1093/jbcr/irab070.
    [6]
    LiQ,ZhangT,WangL,et al.Clinical significance of R-TEG in severe burn patients with coagulation dysfunction[J].Injury,2022,53(12):3993-3999.DOI: 10.1016/j.injury.2022.09.061.
    [7]
    赵婧楠,蒋航,陈宾,等.重症烧伤患者早期凝血功能变化探究[J].中华烧伤与创面修复杂志,2023,39(11):1057-1063.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20210915-00320.
    [8]
    荆晶,王文婷,常艳,等.临床凝血功能异常患者血栓弹力图与常规凝血检测的比较及相关性分析[J].中国实验血液学杂志,2020,28(2):629-635.DOI: 10.19746/j.cnki.issn1009-2137.2020.02.045.
    [9]
    罗高兴,张清荣,钱卫,等.重视烧伤后凝血异常[J].中华烧伤与创面修复杂志,2023,39(5):401-406.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20221223-00545.
    [10]
    马晓媛,肖雅,陈涛,等.解剖学评分联合生理学评分对严重创伤患者并发多器官功能障碍综合征的预测价值[J].中华烧伤杂志,2016,32(2):105-108.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.02.009.
    [11]
    BartelsP,ThammOC,ElrodJ,et al.The ABSI is dead, long live the ABSI - reliable prediction of survival in burns with a modified Abbreviated Burn Severity Index[J].Burns,2020,46(6):1272-1279.DOI: 10.1016/j.burns.2020.05.003.
    [12]
    陈国芬,彭国璇,任廷果,等.创伤凝血病的诊疗进展[J].创伤外科杂志,2021,23(9):714-717,721.DOI: 10.3969/j.issn.1009-4237.2021.09.018.
    [13]
    李继如,关文贺,王丽杰.不同实验方法诊断创伤性凝血病及危险因素分析[J].中国小儿急救医学,2020,27(11):821-825.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.11.005.
    [14]
    ChakkaK,ClarkA,KowalskeK.We got your back: evaluating recovery following spinal cord injury after high-voltage electric burns[J].J Burn Care Res,2023,44(2):414-418.DOI: 10.1093/jbcr/irac115.
    [15]
    LiQ,WangLF,ChenQ,et al.Amputations in the burn unit: a retrospective analysis of 82 patients across 12 years[J].Burns,2017,43(7):1449-1454.DOI: 10.1016/j.burns.2017.04.005.
    [16]
    ZhangTN,BaT,LiF,et al.Coagulation dysfunction of severe burn patients: a potential cause of death[J].Burns,2023,49(3):678-687.DOI: 10.1016/j.burns.2022.05.003.
    [17]
    陆悦,卢仁泉,张杰,等.联合凝血功能指标在结直肠癌患者化疗后高凝状态监测中的应用价值[J].中国癌症杂志,2024,34(3):278-285.DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2024.03.005.
    [18]
    ButtAL,RamarapuS,KyoH,et al.In response: caution in extrapolating hypercoagulable viscoelastic coagulation test results to in vivo hemostasis[J].Transfusion,2024,64(3):563-564.DOI: 10.1111/trf.17734.
    [19]
    BallRL,KeylounJW,Brummel-ZiedinsK,et al.Burn-induced coagulopathies: a comprehensive review[J].Shock,2020,54(2):154-167.DOI: 10.1097/SHK.0000000000001484.
    [20]
    刘泽世,周谨,刘月彩,等.高压电烧伤对大鼠凝血功能的早期影响[J].中华烧伤杂志,2015,31(3):218-220.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2015.03.014.
    [21]
    ZouZY,HuangJJ,LuanYY,et al.Early prophylactic anticoagulation with heparin alleviates mortality in critically ill patients with sepsis: a retrospective analysis from the MIMIC-IV database[J/OL].Burns Trauma,2022,10:tkac029[2024-04-16].https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168402/.DOI: 10.1093/burnst/tkac029.
    [22]
    陈文达,彭娜,刘帅,等.中性粒细胞侧向荧光强度对重症中暑合并弥散性血管内凝血的早期诊断价值[J].解放军医学杂志,2023,48(4):431-436.DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.2023.04.0431.
    [23]
    马继中,王野平,孔敏刚,等.静脉双功超声联合红细胞分布宽度、血小板/淋巴细胞预测烧伤患者静脉血栓栓塞症的价值研究[J].浙江医学,2024,46(5):490-495.DOI: 10.12056/j.issn.1006-2785.2024.46.5.2023-1973.
    [24]
    LinJC,WuGH,ZhengJJ,et al.Prognostic values of platelet distribution width and platelet distribution width-to-platelet ratio in severe burns[J].Shock,2022,57(4):494-500.DOI: 10.1097/SHK.0000000000001890.
    [25]
    陈慧敏,姚梦雅,黄利民,等.红细胞分布宽度和血小板分布宽度联合格拉斯哥昏迷评分对重度创伤性颅脑损伤患者预后的评估价值[J].医学研究生学报,2020,33(5):493-497.DOI: 10.16571/j.cnki.1008-8199.2020.05.009.
    [26]
    付鹤鹏,张玉想,魏彦芳,等.重症创伤患者血小板/淋巴细胞比值联合血栓最大振幅与死亡的相关性分析[J].解放军医学杂志,2018,43(6):509-513.DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.2018.06.11.
    [27]
    张怡,卓海龙,程晨,等.血栓弹力图监测体外模拟创伤性低纤维蛋白原血症患者凝血功能变化[J].临床输血与检验,2023,25(3):363-367.DOI: 10.3969/j.issn.1671-2587.2023.03.013.
    [28]
    JohnsonBZ,StevensonAW,BarrettLW,et al.Platelets after burn injury - hemostasis and beyond[J].Platelets,2022,33(5):655-665.DOI: 10.1080/09537104.2021.1981849.
    [29]
    KoamiH,SakamotoY,MatsuokaA,et al.Thromboelastometric analysis of the correlation between burn-induced coagulopathy and severity of burn injury[J].Cureus,2024,16(2):e54489.DOI: 10.7759/cureus.54489.
    [30]
    万珍,徐俊,方强.纤维蛋白原水平对创伤性凝血病预后影响的前瞻性观察研究[J].中国急救医学,2020,40(9):829-834.DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2020.09.007.
    [31]
    MooreHB,WalshM,KwaanHC,et al.The complexity of trauma-induced coagulopathy[J].Semin Thromb Hemost,2020,46(2):114-115.DOI: 10.1055/s-0040-1702202.
    [32]
    卞良,单彪,雷秋香,等.血栓弹力图检测结果影响因素及其参数与凝血功能、血小板指标相关性分析[J].临床军医杂志,2023,51(6):618-621.DOI: 10.16680/j.1671-3826.2023.06.17.
    [33]
    秦丹,周华友.血栓弹力图联合常规凝血指标在流行性出血热患者内源性肝素检测中的应用[J].中国输血杂志,2024,37(6):620-624.DOI: 10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2024.06.002.
  • Relative Articles

    [1]He Weifeng, Yan Lingfeng. The regulatory role and related mechanisms of macrophages in wound healing[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2023, 39(2): 106-113. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20230110-00010
    [2]Ji Chao, Xiao Shichu. Clinical application and related research advances of negative pressure wound therapy in wound treatment[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2022, 38(6): 585-589. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210511-00179
    [3]Jia Shanshan, Wang Xiaochuan, Jiao Ya, Jiang Duyin, Zhao Jie. Research advances on skin wounds suturing techniques and their clinical application[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2021, 37(11): 1099-1104. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200701-00334
    [4]Yang Yi, Chu Wanli, Feng Guang, Zhang Haijun, Hao Daifeng. Retrospective analysis of 2 997 inpatients with skin and soft tissue injuries[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2020, 36(9): 821-829. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200202-00036
    [5]Feng Guang, Hao Daifeng, Yao Dan, Zhang Xinjian, Yang Yi. Clinical effects of autologous platelet-rich plasma gel in the repair of chronic wounds[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2019, 35(6): 451-455. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.06.010
    [6]Liu Zhiyuan, Wang Dali. Advances in the research of animal model of pressure ulcer[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2019, 35(2): 153-156. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.02.012
    [7]Chen Xiaoqiang, Zhang Wei, Li Xueyong. Advances in the research of biomechanical effects of negative-pressure wound therapy in promoting wound healing[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2018, 34(4): 243-246. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.04.010
    [8]Lin Junhan, Chen Jiong, Xue Dijian, Huang Wenxiang, Su Guoliang. Influence of different inner dressings in negative-pressure wound therapy on escharectomy wound of full-thickness burn rabbits[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2017, 33(7): 431-436. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.07.008
    [9]Shao Huawei, Wang Xin′gang, You Chuan′gang, Han Chunmao. Advances in the research of negative-pressure wound therapy inducing the vascularization of dermal substitute[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2017, 33(8): 523-525. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.019
    [10]Liu Yang, Hu Dahai. Advances in the research of molecular mechanism of negative pressure wound therapy in improving wound healing[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2017, 33(11): 718-720. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.11.015
    [11]Fu Xiaobing. New challenge of tissue repair and regenerative medicine: to achieve a perfect repair and regeneration of multiple tissues in wound sites[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2016, 32(1): 6-10. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.01.003
    [12]Xie Haohuang, Zhang Hongyu, Mao Tingting, Wang Xiaohui, Pan Yingying, Xiao Jian, Jiang Liping. Effects of exogenous recombinant human basic fibroblast growth factor on the healing of muscles in rats after deep tissue injury of pressure ulcers[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2015, 31(6): 439-445. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2015.06.013
    [13]Liu Yifeng, Liu Dewu, Guo Guanghua, Mao Yuangui, WangXianlin. Effects of recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on wound healing and microRNA expression in diabetic rats[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2014, 30(3): 243-250. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2014.03.014
    [14]Niu Yiwen, Miao Mingyuan, Cao Xiaozan, Song Fei, Ji Xiaoyun, Dong Jiaoyun, Lu Shuliang. Infiltration of macrophages and their phenotype in the healing process of full-thickness wound in rat[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2014, 30(2): 109-115. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2014.02.004
    [15]CUI Fei-fei, PAN Ying-ying, DAI Yah-li, WANG Zhou- guang, XIAO Jian, JIANG Li-ping. Effects of endoplasmic reticulum stress related proteins and their mediated apoptosis in the formation of deep tissue injury of pressure ulcer in rats[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2013, 29(5): 448-453. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2013.05.011
    [16]WANG Qing-mei, TANG Yan-guang. Advances in wound care theory and technology[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2012, 28(2): 142-144. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2012.02.016
    [17]HAN Chun-mao. Facing wound healing--let our mind soar[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2012, 28(1): 3-4. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2012.01.002
    [18]ZHOU Ye-ping. Current situation of negative-pressure wound therapy[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2011, 27(4): 253-254. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2011.04.003
    [20]MIAO Yun-ping, YE Xiao-di, CHENG Min, ZHUGE Ding-juan, WANG Hu-gen, ZHENG Gao- li. Influence of recombinant human keratinocyte growth factor-2 liniment on the wound healing of scald wound in rabbits[J]. CHINESE JOURNAL OF BURNS AND WOUNDS, 2006, 22(2): 105-108.
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    通讯作者: 陈斌, bchen63@163.com
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      沈阳化工大学材料科学与工程学院 沈阳 110142

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