氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术在烧伤外科应用的专家共识（2021版）.pdf
疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5项生命体征，日益受到重视［1］。烧伤的治疗和康复过程都伴随着疼痛，如未得到有效缓解，可引发患者抑郁、焦虑等负面情绪，甚至发展为抑郁症、创伤后应激障碍等严重心理疾病［2, 3］。相关心理学并发症亦可加重患者感知的疼痛程度，形成恶性循环［4］。因此，烧伤疼痛的管理是患者与医护人员均需要面临的严峻挑战［5, 6］。氧化亚氮（俗称笑气）与氧气混合吸入镇静镇痛起效快，镇痛效果好，镇静深度易控制，代谢快且完全，毒性和不良反应少而轻，在烧伤疼痛的管理中具有较大应用前景［7, 8］。
烧伤疼痛是指在烧伤早期、创面愈合或康复过程中均可出现的，由各种致伤因素（热力、化学物质、电流、放射性物质等）、多种诊疗操作、患者日常活动以及烧伤相关并发症（如创面感染、瘢痕形成）给患者带来的不愉快感觉与体验［4，9, 10］。
烧伤疼痛主要包括急性疼痛、背景性疼痛（静息痛）、操作性疼痛、术后疼痛、暴发性疼痛和其他疼痛。（1）急性疼痛指烧伤即刻至伤后2~3 d，烧伤导致皮肤神经末梢暴露或受损等引起的疼痛；烧伤后多种致痛炎症介质作用于神经末梢引起的烧伤创面局部或邻近部位急性、剧烈疼痛；烧伤后继发创面肿胀、皮肤张力增高等刺激或压迫皮肤神经引起的持续疼痛。（2）背景性疼痛（静息痛）发生于烧伤早期或创面愈合或瘢痕增生挛缩过程中，静息状态下仍然存在，往往休息时疼痛更明显，易影响患者情绪和睡眠。（3）操作性疼痛为清创换药、翻身、功能锻炼等操作所引起的疼痛，与烧伤患者手术相关。于术中或术后所发生的术区疼痛，亦属于操作性疼痛。（4）术后疼痛包括术区较大范围的疼痛，疼痛强度和持续时间与患者身体情况、手术情况和术后管理密切相关。（5）暴发性疼痛是指突然发生的剧烈、短暂的疼痛，常与各种活动有关，也可自发产生。自发性暴发性疼痛的发生可能与随着时间推移患者疼痛机制发生改变以及血清镇痛药物浓度低于控制背景性疼痛的最低有效浓度有关［10］。（6）慢性疼痛指持续时间超过6个月或在所有烧伤创面以及供皮、植皮区完全愈合后仍然存在的疼痛，往往与瘙痒及焦虑、抑郁等不良情绪共存。此种慢性疼痛通常属于神经病理性疼痛，由皮肤神经末梢的损伤所引起［4］。
这些疼痛使患者产生心理恐惧，从而激活交感-肾上腺髓质系统以及下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统，使得皮质醇、儿茶酚胺大量释放，造成机体分解代谢显著增强，从而抑制免疫反应，诱发血糖升高，影响内环境稳定，甚至严重影响循环、呼吸等系统，加重患者重要生命器官的负担，增加死亡风险［11］。
氧化亚氮是一种无色、有甜味的气体，具有代谢快、毒性小、室温下稳定的特点。氧化亚氮于1772年由Joseph Priestly首次制成，其镇痛与麻醉作用在1800年由Humphrey Davy等发现。1884年Horrace Wells将其用作麻醉剂应用于拔牙手术中。1969年Ruben［12］总结了300多万次应用氧化亚氮与氧气混合吸入进行镇静镇痛的情况，无一例患者出现窒息、呕吐、昏迷、成瘾等不良情况，从那时起，氧化亚氮被广泛接受用于牙科［13］，后被逐渐应用于院前急救、急诊科和妇产科。
目前的氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术是让经过筛查的患者吸入适当浓度的氧化亚氮与氧气的混合气体以达到镇静、镇痛，同时保留意识的行为管理技术。氧化亚氮与氧气的混合气体经呼吸道进入肺内，氧化亚氮通过弥散作用进入肺循环，在血液中稳定存在，与血红蛋白不结合，易穿过血脑屏障到达脑部。随着浓度升高首先抑制大脑皮层，产生镇静作用，到达脑干后通过抑制中枢神经系统兴奋性递质释放和神经冲动传导，以及改变离子通道的通透性等机制产生镇痛作用，对呼吸道无刺激，对心、肺、肾、脑以及血液动力学均无明显影响。吸入后显效快，30 s即产生镇痛作用，停吸后数分钟效应消失，患者始终处于有意识的镇静状态，且小剂量吸入无成瘾性［14, 15, 16, 17］。混合气体中必须有30%以上体积分数的氧气，以提供机体的氧气需要量。
近年来，氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术已在英国、美国、澳大利亚等73个国家得到广泛应用［18, 19］，而且涉及临床多个领域，包括急救、分娩、牙科、烧伤、美容整形、断瘾治疗及内镜辅助检查，是控制患者焦虑和疼痛最安全、最有效的方式之一［20, 21, 22］。
在我国，目前氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术已在无痛分娩、无痛人工流产、无痛拔牙等领域得到初步应用，部分领域已制订了相应的管理规范和指南［23］。不少医院也针对烧伤疼痛开展了氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛的治疗［24, 25, 26］，2012年海军军医大学第一附属医院烧伤外科率先在国内完成了一项多中心随机对照临床应用研究［27, 28, 29］，结果表明体积分数为50%的氧化亚氮对烧伤操作性疼痛的镇痛效果明显，且安全系数高。《成人烧伤疼痛管理指南（2013版）》中，吸入预混氧化亚氮和氧气被认为是针对烧伤急性疼痛、烧伤换药痛等较好的管理方式［30］。随着浓度可调的氧化亚氮与氧气混合吸入装置的问世，不少医院开展了氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术的临床应用，且效果好、安全性高［31, 32, 33, 34, 35］。但是因使用资质存疑、使用方案不统一、适应证和禁忌证不明确，氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术使用时仍存在一定的安全隐患，因此未能在临床推广应用。
有鉴于此，海军军医大学第一附属医院烧伤外科发起并组织国内烧伤、麻醉等领域专家，多次召开会议，汇聚专家们对氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术应用的经验和体会，最终编写成本共识。本共识的目的在于汇集国内外临床研究成果及专家同行的经验，就氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术在烧伤外科的适应证、禁忌证、不良反应、使用流程、开展条件和培训等方面达成共识，形成较为规范统一的治疗方案，供临床使用时参考。
氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术在烧伤外科应用的适应证包括：（1）烧伤急性疼痛。（2）烧伤、皮肤外伤、慢性创面等清创换药时。（3）烧创伤后功能锻炼时。（4）在门诊或手术室进行手术时。该技术除了止痛，还可以缓解恐惧、焦虑或紧张情绪。但是健康人群有5%左右对氧化亚氮与氧气耐受，致使镇静镇痛效果不佳［36］。长期酗酒也可影响镇静镇痛效果。
氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术在烧伤外科应用的禁忌证包括：（1）存在急性上呼吸道感染，如咳嗽、咳痰、流鼻涕、打喷嚏。（2）伴有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、气胸、肺尘埃沉着病以及肺纤维化、肺栓塞、肺动脉高压等。（3）伴有耳鼻喉等器官的疾病，如鼻窦炎、中耳疾患、鼓膜移植等。（4）既往有较严重的高血压、心脏病史，尤其有心脏衰竭、心肌缺血者［20，31］。（5）既往有内分泌系统疾病史，如糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖皮质激素代谢异常等。（6）严重药物依赖及精神异常，如精神分裂症、幽闭恐惧症、妄想症、孤独症，或长期使用抗抑郁药或抗精神病药等。（7）患有肠梗阻。（8）有怀孕打算或处于妊娠期。（9）维生素B12或叶酸缺乏、免疫抑制者。（10）最近1周内出现过昏迷、进行过气脑造影术或进行过潜水活动者。（11）有潜水病者。
氧化亚氮不良反应少，停止吸入后数分钟即可缓解，最终可完全恢复，其可能出现以下不良反应：（1）恶心、呕吐在镇静过度时偶尔出现，极少数严重者可造成误吸，引起支气管痉挛甚至窒息，最终可能导致肺炎、肺不张等。一般经过清除呕吐物和吸氧处理能缓解，必要时需行气管插管处理［37］。（2）少数患者可能出现低血压、心动过缓和其他心律失常，停止氧化亚氮与氧气混合吸入后一般可自行恢复［38］。因此，在行氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛时，建议配备升压药、降压药、抗心律失常药物等。（3）个别患者可能出现头痛等不适症状，停止吸入后一般可自行恢复。
（1）知情同意。医师有责任告知患者和/或其监护人使用氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术的适应证、禁忌证及存在的潜在风险，由患者本人和/或其监护人与医师一起来决定是否采用该技术，使用该技术之前医患双方需签署知情同意书。（2）禁食水。氧化亚氮体积分数≤50%建议禁食、水2 h，氧化亚氮体积分数>50%建议禁水≥2 h、禁食≥6 h、婴幼儿禁母乳≥4 h。（3）病史采集。包括全身主要器官和系统有无异常、既往麻醉或镇痛时有无不良经历、药物过敏史、当前用药情况、末次药物摄入时间及种类、吸烟史、饮酒史以及其他不良嗜好。（4）生理指征记录。在实施该技术前应该测量并记录患者的血压、脉搏、呼吸频率和脉搏血氧饱和度。特别要求使用听诊器来检查气道通畅性，必要时应检查头颈部及牙颌情况。（5）氧化亚氮及氧气供给系统的确认。在每次进行操作前，医护人员必须检查所使用的氧化亚氮、氧气气源是否充足；使用能自动控制氧化亚氮体积分数不超过70%的装置。为便于区别2种气体，氧化亚氮瓶和氧气瓶表面颜色和接口装置应有所不同。根据国家标准，氧气瓶表面颜色为蓝色，氧化亚氮瓶表面为灰色。（6）急救设备、药品的确认。具备心电监护仪、除颤仪、机械或电动吸引器、简易人工呼吸复苏器、直接喉镜、气管插管相关器械、建立静脉通路的器具和一次性耗材、应急照明设施等，配备升压药、降压药、阿托品、利多卡因、皮质类固醇激素、静脉输液液体及管路等。
（1）患者的监护。基本内容包括患者的意识状态和肺通气情况的监护，必要时还应监测脉搏血氧饱和度和血压。治疗现场至少应该有2名医护人员，助手至少应该具备独立观察及评估监护设备上各数据的能力。（2）浓度的选择。采用浓度可调的氧化亚氮与氧气混合吸入装置时，对于成人及>5岁且能配合的儿童，推荐循序渐进（增加浓度）滴定浓度。操作者于换药前将面罩紧贴患者口鼻，使患者通过呼吸面罩或鼻罩自主吸入气体，建议氧化亚氮起始体积分数为30%，后逐步增加氧化亚氮的体积分数，每次增加体积分数不超过5%，间隔时间应在1 min以上。当镇静镇痛显效时，推荐等待3 min左右，以判断该浓度是否能达到适宜的效果，最好以最小的氧化亚氮吸入浓度达到最佳的镇痛效果。操作间隙可暂停吸入或放慢吸入；换药结束时吸入5 min以上体积分数100%的氧气直至患者感觉恢复正常［39］，以便完成肺泡冲洗，使肺泡完全复张，此过程仍要严密监护各项生命体征。
对于儿童，不建议长时间吸入氧化亚氮与氧气的混合气体达到镇痛效果［40］。该共识建议≤5岁的患儿或>5岁但不能配合的患儿可以选择降浓度治疗的冲击法，即一开始吸入氧化亚氮体积分数为50%或60%的氧化亚氮与氧气的混合气体，等患儿安静后，再根据操作时医师评估的疼痛程度和患儿哭闹程度，逐步降低吸入氧化亚氮浓度。有研究者认为，所有儿童在操作开始前20 min口服0.4 mg/kg盐酸吗啡，并于操作开始前3 min吸入体积分数分别为50%的氧化亚氮和氧气的混合气体的方案是安全、有效的［41］。在有条件的情况下，可以如此实施。
此外，也有固定浓度的氧化亚氮与氧气混合吸入装置，如预先制备的体积分数分别为50%、50%和65%、35%的氧化亚氮和氧气混合气体的装置。这些氧化亚氮和氧气混合供气装置均可实现患者自控吸入，起效快、镇痛效果好、安全、操作简便［18，27，29，42］。另外，因含有体积分数35%~50%的氧气，换药中可减轻患者因疼痛而屏住呼吸造成的低氧环境的不利影响，使患者在操作过程中保持呼吸和循环稳定，明显减少血压下降，甚至休克等并发症的发生［43］。
（1）做好离院前评估。主观指标包括患者应表现精神放松，无嗜睡、头晕眼花、软弱无力、眩晕恶心等。客观指标包括血压值（收缩压和舒张压）应该为（术前数值±10）mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），术后脉搏应该为（术前值±10）次/min，呼吸频率应该为（术前值±5）次/min，能准确完成指鼻测试。（2）做好离院建议。建议在患者达到可离院标准时，由医师告知离院注意事项，患者或其家属知晓、掌握后方可离开医院。如果患者有任何不适都应评定为恢复不完全，应继续吸入体积分数100%的氧气直至所有不适消失。建议患者不要在治疗结束后马上从事需要精密操作、凝神聚力或存在风险的活动，如驾驶、高空作业等。（3）检查病历内容是否完整。病历中必须对治疗全过程有准确而完整的记录，包括患者的全身健康情况、用药史、知情同意、治疗过程中氧化亚氮和氧气的流量和浓度、治疗过程中患者各项生命体征、术后建议等。这不仅为患者提供治疗过程的文字记录，而且为患者后续治疗提供参考。
整个氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛的过程中，患者应该意识清醒，表情轻松，恐惧、焦虑情绪得到缓解，呼吸略微加深，眼球运动减缓，上眼睑轻度下垂，对物理刺激有相应反应，对语言指令有合理反应，配合治疗。建议使用Richmond镇静程度评估表（表1）［44］进行评估，使评分保持在0或-1分。
（1）资质。须在符合国家各项政策依法设立的医疗机构开展。（2）设备同3.4.1，使用厂商推荐的方法进行消毒灭菌。 （3）急救药品同3.4.1，（4）人员要求。麻醉科医师可独立开展本技术；烧伤科医师或护士可在接受该技术专业培训后开展；其他未经培训的医护人员，必须在麻醉科医师或已经取得相应资质的医师或护士的协助和指导下开展本技术。（5）环境要求。在使用该技术时不可避免会有氧化亚氮扩散到周围空气中，所以建议配备专用的氧化亚氮废气回收装置，并保证诊室通风，无专用废气回收装置时推荐使用落地摇头电扇增加空气流动。建议在治疗过程中减少患者说话的机会，并嘱其持续用鼻呼吸。诊室的换气能力应大于45 L/min［45］。
氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术拥有近150年的历史，具有成本低廉、起效快、安全的特点，且在停止吸入后能迅速从患者体内移除。在实施过程中除了麻醉科医师，还可以由受过培训的医师、护士、助产士等相关人员负责，因为受过良好训练和有经验的医护人员完全可以进行该技术的使用［18，41，43］。
本共识对氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术培训建议如下：（1）培训机构。培训机构为开展本技术200例以上的大学附属医院或三级甲等专科医院，且具备为被培训者提供授课和临床实践操作的资源，包括合适的授课地点、充足的临床病源和相应的培训设备和器材，以保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训，并有考核的能力。（2）培训内容。具体培训内容包括应用该技术的急救复苏知识、高级心血管生命支持培训、呼吸道管理知识、临床观摩及操作。不少于16 h的专业知识培训和不少于16 h的临床实践培训，在培训结束后应对被培训人员的能力进行考核评估，通过后方可获取操作资质证书。（3）师资要求。应具备讲解该技术的急救复苏知识、呼吸道管理知识的能力。
氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术是烧伤疼痛控制的新理念和新技术，需要制订简洁的操作流程；明确适应证和禁忌证；探讨最佳的治疗浓度，保证其有效性和安全性，探讨联合用药，以提高镇静镇痛效果，降低不良反应。希望全国烧伤界同道密切关注氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术在不同烧伤患者不同操作中的使用效果，为本共识的修订提供更多的临床资料和证据。
《氧化亚氮与氧气混合吸入镇静镇痛技术在烧伤外科应用的专家共识（2021版）》编写组
专家组成员（姓名以姓氏拼音排序）：贲道锋（海军军医大学第一附属医院）、陈旭林（安徽医科大学第一附属医院）、范锟铻（深圳市第二人民医院）、冯苹（海军军医大学第一附属医院）、胡晓燕（海军军医大学第一附属医院）、赖文（广东省人民医院）、李平松（江苏省苏北人民医院）、李玉香（宁夏医科大学护理学院）、刘文军（昆明医科大学第二附属医院）、刘琰（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、罗高兴［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院］、吕国忠［江南大学附属医院（无锡市第三人民医院）］、倪文（海军军医大学第一附属医院）、孙炳伟（南京医科大学附属苏州医院）、唐洪泰（海军军医大学第一附属医院）、夏照帆（海军军医大学第一附属医院）、肖仕初（海军军医大学第一附属医院）、姚明（宁夏医科大学总医院）、张国良（空军军医大学口腔医院）、赵继军（海军军医大学第一附属医院）、周华（江西省赣州市立医院）
执笔：胡晓燕、肖仕初、唐洪泰、冯苹（海军军医大学第一附属医院）
所有编写组成员均声明不存在利益冲突，无商业组织向本共识编写组支付费用
