磨痂术在烧伤创面中的临床应用全国专家共识（2021版）.pdf
烧伤创面的自然愈合过程，包括坏死组织溶解去除、肉芽组织形成、上皮细胞增殖迁移等，其中清除坏死组织通常是处理烧伤创面的第1步［1］。尽管已有多种外用药物、酶和功能性敷料可以辅助清创，但就目前而言，外科清创术仍是清除烧伤创面坏死组织的主要方式［2］。
烧伤创面的外科清创术式包括以下几类：（1）经典锐性清创术式，即切痂术和削痂术。该类术式应用锐性刀具清除目标层次以浅的所有皮肤组织结构，清创效果确切，但对非坏死组织的过度清除几乎不可避免。（2）新型精确清创术式，即水动力清创系统。该类术式应用高压高速水流精确清除与深部结构松散结合的所有组织结构，清创效果精确，但操作耗时，仅适用于小面积创面清创。（3）钝性清创术式，即磨痂术。该类术式应用粗糙硬质材料通过机械摩擦的方式逐层清除浅表坏死组织结构，可实现去除创面坏死组织和保留间生态组织的良好平衡。
磨痂术来源于皮肤摩擦术，该术式从20世纪初开始被用于处理痤疮、色素沉着、文身、瘢痕、光老化等皮肤问题［3］。1964年法国的Lorthioir［4］最先报道了皮肤摩擦术对烧伤创面的清创作用，但未引起广泛关注。我国于20世纪50年代引入皮肤摩擦术，在20世纪80年代将其广泛用于治疗痤疮和天花后遗瘢痕等皮肤问题［5］。20世纪80—90年代，我国不同单位的多位医师开始尝试应用该技术处理头面部小面积烧伤创面。1998年，南昌大学第一附属医院的苏子毅等［6］最先指出该技术适用于头面部深Ⅱ度创面的处理，并将之命名为磨痂术；2000年，山东省立医院的王一兵等［7］介绍了应用该技术处理面部深Ⅱ度烧伤的经验，并称之为削刮术；2000年，天津市第一中心医院的张静琦等［8］将该技术命名为研磨术。2001年，山东省立医院的傅洪滨等［9, 10］报道了大宗临床病例（120例）回顾性分析结果，将磨痂术的应用推广至全身非Ⅲ度创面，并提出应用金属丝球作为磨痂器具可显著提高操作效率；同年，山东省立医院的王华和玉萍［11］首次报道了前瞻性随机对照研究结果，指出对于深Ⅱ度创面，同早期削痂组和磺胺嘧啶银外用保守治疗组相比，早期磨痂组患者愈合时间显著缩短，换药次数显著减少。2002年，山东省立医院的傅洪滨［12］、王明青［13］和王德昌［14］分别就磨痂术的操作要点、动物实验结果和病理生理机制等方面进行了详细阐述，奠定了我国磨痂术的推广基础。2007年，山东省立医院的Feng等［15］在《Burns》杂志发表了金属丝球磨痂术的系统综述和病例介绍，得到了多个国家医师的肯定和效仿［16, 17］。
目前，磨痂术的临床应用已有广泛报道，涉及Ⅱ度创面［18, 19］、混合度创面［20, 21］、爆炸伤［22］、儿童烧伤［23, 24］、成批伤［25］、大面积烧伤［26］患者等，磨痂术的器具也时有革新［27, 28, 29, 30］，磨痂术后的创面覆盖物研究［31, 32, 33, 34, 35, 36, 37］也相当丰富。但我国不同省市地区的各医疗单位，应用磨痂术的时机、器具、步骤、术后敷料选择以及术后换药和护理方式均有较大不同，造成临床效果参差不齐。为此，中华医学会烧伤外科学分会组织烧伤医学界专家，针对磨痂术的适应证、禁忌证、临床应用操作规范、注意事项和并发症防治等问题，通过查阅文献、专家讨论等方式，根据Delphi分级标准（表1），编写了《磨痂术在烧伤创面中的临床应用全国专家共识（2021版）》，以期为临床实践提供依据和指导。
皮肤摩擦术英文名称为“dermabrasion”，为了与之区分，经专家深入讨论，推荐磨痂术英文名称为“eschar dermabrasion”。
关于磨痂术的基础研究并不充分，主要集中于以猪为实验对象建立烧伤模型，并应用各种磨痂器具对烧伤创面进行磨痂，进一步研究动物局部及全身的组织学或病理生理学改变。关于清创效果的研究显示，磨痂术去除的物质内有大量坏死组织，无真皮或皮肤附件（毛囊、汗腺和皮脂腺），仅含有少量纤维组织细胞［38, 39］；关于局部炎症反应的研究显示，磨痂术后局部组织内炎症细胞浸润较轻，循环内LPS、TNF-α、IL-6、IL-8等炎症指标均较非磨痂组织迅速下降［40］；局部组织免疫组织化学染色显示，磨痂后创面FGF、EGF、角蛋白、EGF受体表达量增加，新生表皮细胞S期比例增加，可加速上皮化，缩短创面愈合时间［41］。
磨痂术的手术时间（包括创面包扎）一般在60 min内，大面积烧伤患者可多人同时操作，并不增加手术时间。磨痂术采用钝性清创方式，不造成皮肤浅表血管开放，创面仅出现广泛针尖样渗血或鲜红色充血，出血量极小，几乎不出现术中或术后血色素下降情况［29］。
磨痂术后通常仅更换外层敷料，不更换内层敷料，所以换药疼痛感较轻，儿童亦可较好地耐受。磨痂术后通常仅需更换外层敷料1~4次，即可开始内层敷料半暴露治疗，直到创面愈合，内层敷料自然脱落。
磨痂术操作简单，各类磨痂器具的操作均不需要高超的手术技巧和丰富临床经验即可完成。磨痂术适用于全身所有部位，尤其适用于面部、颈部、腋窝、关节、会阴、指蹼等特殊部位的创面［42, 43］。
磨痂术通过反复摩擦的方式实现钝性逐层清创，不同烧伤深度磨痂后基底层次不同。临床医师在磨痂过程中，可动态、直接地观察组织坏死的层次，从而相对精确地判断创面深度，以及推断创面愈合时间和预后情况。本文执笔人临床经验显示，磨痂术后临床医师对创面的愈合时间及瘢痕情况判断与患者临床结局高度一致。
磨痂术主要适用于以深Ⅱ度为主的烧伤创面，尤其适用于处理小儿热液烫伤、电弧烧伤、爆炸伤创面以及其他不适合削痂处理的情况。
婴幼儿皮肤较薄，热液烫伤形成的创面通常以深Ⅱ度为主，深度不均一，形状不规则，尤其容易累及颈部、会阴、腹股沟、足踝等易于积聚液体的部位。磨痂术是处理此类创面的相对理想术式，可实现所有创面，尤其是不均一深度、散在部位、不规则边界创面的相对精确清创，显著缩短愈合时间，减轻远期瘢痕形成。同时，患儿术后内层敷料通常无须更换，外层敷料亦可极少更换甚至不更换，可最大限度减少患儿痛苦。
电弧烧伤通常为致伤时间极短的火焰烧伤，形成创面多以深Ⅱ度为主，易累及头面部、双上肢等裸露部位。此类创面通常较干燥，表面呈苍白色，无水疱形成，临床中容易被误判为Ⅲ度创面，且因头面部包扎不便，临床多采用暴露疗法治疗，易造成创面干燥加深，远期遗留明显瘢痕。磨痂术也是处理此类创面的相对理想术式，可在伤后早期清除表层干燥的坏死组织，改善真皮内血液灌注，提供良好湿性环境，加速创面愈合。头面部电弧烧伤创面磨痂术后通常不遗留增生性瘢痕，仅出现轻微色素沉着或脱失。
爆炸伤经常发生在工厂、加油站、液化气站或厨房，为瞬间极大膨胀的高温气体烧伤。通常造成累及多人的、累及全身多处的、以深Ⅱ度为主的大面积成批烧伤。此类创面常在休克期出现迅速加深，保守治疗易出现严重创面脓毒症，切削痂处理则造成远期瘢痕增生、功能不良。磨痂术适用于在休克期处理此类创面，可迅速清除表层坏死组织，加盖生物敷料后，可显著改善创面微循环淤滞，防止创面加深，减轻全身炎症反应，使患者平稳度过愈合期，减少植皮面积，远期瘢痕轻微。该术式操作相对简便，可保证多例爆炸伤患者同时接受早期清创处理。
主要包括以下以深Ⅱ度为主的创面：（1）涉及关节、腋窝、颈部等特殊部位，削痂难以操作。（2）对削痂层次无法准确评估的烧伤创面。
专家推荐意见（推荐强度为B）：磨痂术主要适用于以深Ⅱ度为主的烧伤创面。
磨痂术没有绝对禁忌证。对于以浅Ⅱ度或Ⅲ度为主的非适应证创面（电烧伤创面除外），磨痂术依然是确认创面深度的一种相对准确的方式，临床可基于磨痂清创对创面深度的判断，选择适宜的后续处理方式。磨痂操作易造成创面局部感染扩散，所以感染创面通常不建议磨痂。由于磨痂术需要气管插管全身麻醉，需要准确评估和预判相关麻醉风险。通常对于心肺功能较差的高龄烧伤患者，不建议行磨痂术。
专家推荐意见（推荐强度为E）：磨痂术没有绝对禁忌证，但感染创面不建议磨痂，手术应充分考虑麻醉风险。
截至目前，曾报道应用过的磨痂器具有多种，包括金属丝球、电刀清洁片、砂纸、手动锉及电动磨皮机等［17，38，44］。以上产品在形状、材质、操作方式上各有不同，但均因有明显不足（产品注册、操作动力、磨头设计等）使临床应用受限。目前国内已有烧伤专用一次性电动磨痂器获批上市，但缺乏研究报道提供推荐证据。
专家推荐意见（推荐强度为E）：磨痂器具可根据创面大小、部位及客观条件选择，优选合法注册2类及以上的器械。
磨痂术通常于伤后早期完成，轻中度烧伤患者最好于伤后24 h内手术，重度及特重度烧伤患者可适当推迟手术时间，但建议不超过伤后72 h。
创面术前包扎应以油剂、膏剂包扎处理为主，避免暴露疗法或外用磺胺嘧啶银等保痂药物，以防创面干燥或结痂。
进行补液复苏，纠正休克，维持血流动力学稳定。应尽量保证尿量为0.5~1.0 mL·kg-1 ·h-1，对肾功能不全患者需个体化评估术前尿量。
所有适应证创面应尽量1次手术完成磨痂，1次手术最大磨痂面积为100%TBSA。
手术过程中术者应做好相应防护措施，避免喷溅及气溶胶污染。
大面积烧伤患者可分组同时进行磨痂操作，也可按照头面部、四肢、躯干的顺序分区完成。术区无须应用止血带。
应用合适器具反复摩擦创面，适时停歇应用生理盐水冲洗创面，观察磨痂深度。理想的磨痂目标层次为无明显坏死组织残留，基底创面床相对充血，组织液或血液渗出活跃。术中观察表现为创面出现广泛针尖样渗血或鲜红充血。
磨痂处理后创面应反复使用无菌生理盐水冲洗3遍。一般创面无明显出血；若持续渗血，可用浸于含肾上腺素生理盐水溶液（配制比例为1∶10 000~1∶20 000）的湿纱布压迫止血［29，45］。
磨痂术后创面应保持湿润无菌环境，选择合适的内层敷料，保证内层敷料与创面密切贴合并引流通畅。目前文献报道的磨痂术后创面内层覆盖物分为生物敷料和非生物敷料，有不同的产品在不同年龄、深度和面积的创面中的应用，创面愈合时间亦各有不同［18, 19，22, 23, 24，26，30，33, 34, 35, 36, 37，45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55］，见表2。根据随机对照研究［36，45］和病例对照研究［37，47］结果，术后可应用生物敷料和负压材料，以及亲水性银离子敷料、水胶体敷料和油性纱布等。
专家推荐意见（推荐强度为B）：大面积或深Ⅱ度偏深的创面磨痂术后最好应用同种或异种生物敷料保护创面，难以妥善包扎的部位可应用负压材料，小面积且深Ⅱ度偏浅的创面可应用非生物敷料。
磨痂术后外层敷料应至少2 cm厚，弹力绷带或自粘绷带妥善包扎。术后3 d内适当制动，促进内层敷料与创面紧密贴合。
术后72 h内可进行红外线照射或其他促进创面渗出物蒸发的处理，利于保持外层敷料干燥，降低细菌感染风险；大面积烧伤患者应卧翻身床或悬浮床，尽量保持创面干燥，且避免创面受压。外层敷料浸湿应及时更换，换药操作应相对轻柔，避免内层敷料移位或脱离。
磨痂术的清创层次在真皮浅层，大部分深Ⅱ度创面可以自行愈合。但仍有研究汇报了形成肉芽创面需要后期植皮的病例，该类患者的百分率为6.7%~15.0%［24，33，56］。有研究者尝试在伤后2~3周对所有未愈合创面进行植皮，后期创面愈合后外观满意，但会有出现植皮排异现象的概率［16］。有研究者比较了分别接受早期磨痂后植皮和晚期肉芽组织覆盖创面植皮的面部深度烧伤患者的远期随访情况，观察到磨痂后植皮组的温哥华瘢痕量表评分显著优于另一组［21］。另2项自身对照的前瞻性随机观察研究显示，双手背深度创面随机分别接受磨痂术和削痂术并均立即行自体皮移植后，磨痂组的远期外观和功能优良率显著优于削痂组［29，47］。尽管有上述文献报道，但专家组深入讨论后认为，磨痂术后早期植皮不应是常规选择，局部深度创面肉芽组织覆盖后可植皮修复。
创面感染为磨痂术后最常见并发症，常因创面较深使得磨痂层次不足、创面污染或受压造成，表现为创面渗出较多或出现脓性渗出，渗出严重且引流不畅者甚至出现内层敷料下积液。换药见渗液增加时需加强换药，取渗出物进行细菌培养与药物敏感试验，针对性使用敏感抗菌药物；内层敷料出现积液时，可以开窗引流或更换内层敷料的同时进一步行清创处理。
磨痂术后常伴有中度疼痛，可使用非甾体类消炎镇痛药。必要时，也可使用阿片类镇痛药物。
磨痂术后早期可出现低热，常因坏死物质吸收或炎症介质释放造成，一般不需要特殊处理。磨痂术后1~2周若出现高热，应警惕创面感染，除积极对症治疗之外，应仔细检查内层敷料下是否存在感染、积液，如果存在感染征象或者积液则按照感染创面处理。
磨痂术作为烧伤创面外科清创技术的一种，具有其临床价值。本共识基于对该技术30余年的应用经验完成起草，对主题相关的基础和临床研究进行综述和证据分级，并经学会专家组深入讨论和修改，对该技术的理论认识、操作方法和注意事项等提出建议和规范，以期促进该技术的推广应用。对于磨痂器具的革新、新型敷料的选择等仍需要更多基础及临床研究的探索。
《磨痂术在烧伤创面中的临床应用全国专家共识（2021版）》编写组
组长：吴军［深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）］
专家组成员（单位名称及专家姓名均以首字拼音排序）：安徽医科大学第一附属医院徐庆连，北京积水潭医院沈余明，川北医学院附属医院周国富，福建医科大学附属协和医院陈昭宏，广东省人民医院陈华德、赖文，广州市红十字会医院李孝建，哈尔滨市第五医院李宗瑜，海军军医大学第一附属医院唐洪泰，河北医科大学第一医院张庆富，空军军医大学第一附属医院官浩、胡大海，陆军军医大学（陆军军医大学）第一附属医院贺伟峰、罗高兴、彭毅志，南昌大学第一附属医院郭光华，南通大学附属医院张逸，宁夏医科大学总医院姚明，青海大学附属医院晁生武，瑞安市人民医院陈炯，山东第一医科大学第一附属医院王一兵，山西医科大学第六医院段鹏，上海交通大学医学院附属瑞金医院郇京宁、刘琰，首都医科大学附属北京儿童医院齐鸿燕，天津市第一中心医院李小兵，皖南医学院第一附属医院吕大伦，厦门大学附属翔安医院贾赤宇，浙江大学医学院附属第二医院韩春茂，《中华烧伤杂志》梁光萍，中南大学湘雅医院张丕红
执笔：赵冉（山东第一医科大学附属省立医院）
所有编写组成员均声明不存在利益冲突
