Microbiological characteristics of patients with severe burns caused by blast and application of meta- genomics next-generation sequencing in the detection of pathogenic microorganisms
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摘要:
目的 分析严重爆炸致烧伤患者在不同时间段感染病原微生物的特征，同时探讨宏基因组学第二代测序（mNGS）技术在病原微生物检测中的应用价值。 方法 采用回顾性观察性研究方法。2020年6月13日—9月13日浙江大学医学院附属第二医院收治符合入选标准的23例严重爆炸致烧伤患者，其中男21例、女2例，年龄（64±5）岁，烧伤总面积（86±14）%体表总面积。统计入院时，患者的简明烧伤严重指数（ABSI）评分、修订Baux评分、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分和序贯器官衰竭（SOFA）评分。记录患者入院后≤7 d、8~20 d、21~30 d并发症及病原微生物感染来源分布情况，统计病原微生物检出情况并比较微生物培养法与mNGS检测效能的差异。统计患者入院后感染的病原微生物来源分布总体情况并比较微生物培养法与mNGS检测效能差异。对数据行McNemar和Fisher确切概率法检验。 结果 入院时，患者ABSI评分、修订Baux评分、APACHE Ⅱ评分和SOFA评分分别为（12.6±2.4）、（91±22）、（26±4）和（10.3±2.3）分。入院后≤7 d，患者的并发症主要为吸入性损伤、脓毒症休克和低蛋白血症；患者感染病原微生物的来源主要为创面、血流和肺部。入院后8~20 d，患者脓毒症休克的发生率最高，吸入性损伤的发生率明显低于入院后≤7 d（P<0.01）；病原微生物感染来源仍然以创面、肺部和血流为主，其中创面和血流感染发生率均明显低于入院后≤7 d（P<0.01）。入院后21~30 d，患者仅有多器官功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征存在且发生率低，吸入性损伤的发生率明显低于入院后≤7 d（P<0.01），脓毒症休克的发生率明显低于入院后≤7 d（P<0.01）和入院后8~20 d（P<0.01）；仅存在较低的血流感染，创面感染发生率明显低于入院后≤7 d（P<0.01）和入院后8~20 d（P<0.05），肺部和血流感染发生率明显低于入院后≤7 d（P<0.01）。入院后≤7 d，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主；革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主；真菌中仅含念珠菌。入院后8~20 d，革兰阳性菌仍以金黄色葡萄球菌为主，肠球菌的检出率明显低于入院后≤7 d（P<0.01）；革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，且其检出率均明显高于入院后≤7 d（P<0.01）；新检出了镰刀菌。入院后21~30 d，革兰阳性菌仍以金黄色葡萄球菌为主，肠球菌和芽孢杆菌的检出率明显低于入院后≤7 d（P<0.01）；革兰阴性菌仍以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，且随呈时间依赖性增高趋势，铜绿假单胞菌检出率明显高于入院后≤7 d（P<0.01）和入院后8~20 d（P<0.01），鲍曼不动杆菌的检出率明显高于入院后≤7 d（P<0.01），肺炎克雷伯菌检出率均明显低于入院后≤7 d（P<0.01）和入院后8~20 d（P<0.01）；念珠菌、霉菌、镰刀菌均有检出。在入院后≤7 d和入院后8~20 d，mNGS和微生物培养法检出病原微生物的一致性较高（κ=0.659、0.596）；而在入院后21~30 d，mNGS和微生物培养法检出病原微生物的一致性为中度（κ=0.407）。不同时间段，mNGS的病原微生物阳性检验率是基本恒定的，而微生物培养法呈时间依赖性下降。入院后，创面、血液、痰液和留置导管中共分离出506株病原微生物，以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主。创面标本以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为多见，血液标本中以肺炎克雷伯菌多见，在痰液标本中以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，留置导管标本中以鲍曼不动杆菌最为多见。铜绿假单胞菌在创面和痰液中的检出率均分别显著高于血液（P<0.05或P<0.01）和留置导管（P<0.01）。mNGS和微生物培养法检测病原微生物总体结果的一致性为中度（κ=0.556），其中血液和留置导管标本的mNGS与微生物培养法检测病原微生物结果的一致性为高度（κ=0.631、0.619）；而痰液和创面检测结果的一致性为中度（κ=0.558、0.528）。 结论 该研究中的严重爆炸致烧伤患者最常见的感染是创面感染和血流感染。随入院时间的延长，患者感染的病原微生物由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主转为以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主；mNGS检测与微生物培养法相比，表现出更高的病原微生物阳性检出率。 Abstract:Objective To analyze the microbiological characteristics of patients with severe burns caused by blast in different periods and explore the application value of metagenomics next-generation sequencing (mNGS) in detecting pathogenic microorganisms. Methods The retrospective observational study was applied. From June 13 to September 13, 2020, twenty-three patients (21 males and 2 females) with severe burns caused by blast who met the inclusion criteria were admitted to the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, with age of (64±5) years and total burn area of (86±14) % total body surface area. Abbreviated burn severity index (ABSI) score, revised Baux score, acute physiology and chronic health status evaluation (APACHE) Ⅱscore, and sequential organ failure assessment (SOFA) score were counted on admission. Within 7, 8-20 and 21-30 d after admission, the complications, infection source and distribution of pathogenic microorganisms in patients were recorded. The detection of pathogenic microorganisms was analyzed, and the difference in detection efficiency between microbial culture method and mNGS was compared. After admission, the infection of overall source distribution of pathogenic microorganisms in patients was analyzed, and the difference in detection efficiency between microbial culture method and mNGS was compared. Data were statistically analyzed with McNemar and Fisher exact probability test. Results On admission, ABSI score, revised Baux score, APACHE Ⅱ score and SOFA score were (12.6±2.4), (91±22), (26±4), and (10.3±2.3) respectively. Within 7 d after admission, the main complications of patients were inhalation injury, septic shock, and hypoproteinemia. Patients were mainly infected with pathogenic microorganism on wound, blood stream, and lung. Within 8-20 d after admission, the incidence of septic shock was the highest. The incidence of inhalation injury was significantly lower than that of ≤7 d after admission (P<0.01), the main source of infection were wound, lung, and blood stream, and the incidence of wound and blood stream infection were significantly lower than that of ≤7 d after admission (P<0.01). Within 21-30 d after admission, the incidences of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome were low, the incidence of inhalation injury was significantly lower than that of ≤7 d after admission (P<0.01), and the incidence of septic shock was significantly lower than that of ≤7 d after admission (P<0.01) and 8-20 d after admission (P<0.01). There were only low bloodstream infections, and the incidence of wound infection was significantly lower than that of ≤7 d after admission (P<0.01) and 8-20 d after admission (P<0.05), and the incidences of lung and blood stream infection were significantly lower than those of ≤7 d after admission (P<0.01). Within ≤7 d after admission, gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus aureus. Gram-negative bacteria were mainly Klebsiella pneumoniae and Stenotrophomonas maltophilia. The fungi contained only Candida. Within 8-20 d after admission, Staphylococcus aureus was mainly the gram-positive bacteria, and the detection rate of Enterococcus was significantly lower than that of ≤7 d after admission (P<0.01). Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were the main gram-negative bacteria, and their detection rates were significantly lower than those of ≤7 d after admission (P<0.01).There was a new detection of Fusarium. Within 21-30 d after admission, Staphylococcus aureus was the mainly gram-positive bacteria, and the detection rates of Enterococcus and Bacillus were significantly lower than those of ≤7 d after admission (P<0.01). Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were still the main gram-negative bacteria, and increased with the extension of time after admission. The detection rate of Pseudomonas aeruginosa was significantly higher than that of ≤7 d after admission (P<0.01) and 8-20 d after admission (P<0.01), and the detection rate of Acinetobacter baumannii was significantly higher than that of ≤7 d after admission (P<0.01). The detection rate of Klebsiella pneumoniae was significantly lower than those of ≤7 d after admission (P<0.01) and 8-20 d after admission (P<0.01). All Candida, Mould, Fusarium were detected. Within ≤7 d and 8-20 d, the consistency between mNGS and bacterial culture was high (κ=0.659, 0.596). Within 21-30 d after admission, the consistency between mNGS and bacterial culture was moderate (κ=0.407). In different time periods, the positive test rate of mNGS was basically constant, while that of microbial culture showed a decline with the extension time after admission. Five hundred and six strains of pathogenic microorganisms were isolated from wound, blood, sputum, and indwelling catheter, and Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae were the main pathogenic microorganisms. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were the most common in the wound samples, Klebsiella pneumoniae was more often seen in blood samples while Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in sputum samples, and Acinetobacter baumannii in indwelling catheter samples were the most common. The detection rates of Pseudomonas aeruginosa in wound and sputum were significantly higher than those of blood (P<0.05 or P<0.01) and indwelling catheter (P<0.01), respectively. The consistency between the overall results of mNGS and microbial culture were moderate (κ=0.556). The consistency between mNGS and microbial culture was high in samples of blood and indwelling catheter (κ=0.631, 0.619), but those were moderate in sputum and wound (κ=0.558, 0.528). Conclusions The most common infections of patients with severe burn caused by blast injury were wound infection and blood stream infection. With the extension of time after admission, the main pathogenic bacterial strains of patients changed from Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, and Stenotrophomonas maltophilia to Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa. mNGS showed a higher positive rate of detecting pathogenic microorganisms than conventional microbial culture. -
Key words:
- Burns /
- Infection /
- Metagenome /
- Blast injury /
- Microbiological characteristics /
- Next-generation sequencing
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(1)回顾分析显示，脉冲染料激光动态联合曲安奈德治疗瘢痕疙瘩可较单纯曲安奈德注射治疗缩短显效时间，减少曲安奈德注射次数，增加随访次数，提高患者依从性。
(2)通过与单纯曲安奈德注射治疗效果对比，为脉冲染料激光动态联合曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的临床深入应用提供了参考依据。
瘢痕疙瘩是一种特殊的病理性瘢痕，不仅影响患者外观及功能，还对患者生活造成影响［1, 2］。目前瘢痕疙瘩治疗方法众多［3］，但单一治疗方式往往难以达到满意的疗效，个体化、综合性动态治疗已成为瘢痕疙瘩治疗的趋势［4, 5］。糖皮质激素类药物瘢痕内局部注射是瘢痕疙瘩综合性治疗的常用方法，曲安奈德则是使用最广泛的糖皮质类激素［6］。但单独注射糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩的耗时较长，不良反应较多，且愈后瘢痕疙瘩的复发率较高［5］。近年来的研究表明，糖皮质激素类药物瘢痕内注射联合激光治疗模式，可提高治疗效果并减少不良反应［7］。目前，脉冲染料激光（PDL）已成为瘢痕疙瘩综合性治疗中的主要激光之一［8］。不同于皮肤血管性疾患，瘢痕疙瘩具有自身特殊性，如质地较硬且厚等；采用PDL治疗瘢痕疙瘩可能难以达到治疗深度而影响治疗效果，且不恰当的治疗时机以及过激的照射可能激发炎症反应反而加重病情。因此，PDL在瘢痕疙瘩综合动态治疗中的临床应用及疗效尚需进一步探索。本研究拟通过分析PDL动态联合曲安奈德在非手术瘢痕疙瘩患者治疗中的应用效果，探讨该动态疗法在瘢痕疙瘩的个体化综合治疗方案中的有效性。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据河南大学淮河医院伦理委员会的相关规定，可以在不泄露患者身份的前提下分析、使用相关临床资料。
1.1 入选标准
纳入标准：（1）接受非手术治疗的瘢痕疙瘩患者；（2）随访时间≥1年，临床资料数据完整的患者；（3）至少进行过1次PDL+曲安奈德联合治疗或者单纯曲安奈德注射治疗。排除标准：（1）免疫缺陷患者或6个月内接受过其他治疗患者；（2）合并心脏病、糖尿病等原发性基础性疾病患者。
1.2 临床资料与分组
2015年4月—2020年10月，河南大学淮河医院收治34例符合入选标准的瘢痕疙瘩患者，共46处瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩病程为2~240个月。根据采用的治疗方式，将患者分为曲安奈德组（18例）与动态治疗组（16例），前一组患者中男8例、女10例，年龄（30±12）岁，与后一组患者中男6例、女10例的性别分布（P=0.738）及（26±11）岁的年龄（t=0.89，P=0.382）相近。曲安奈德组、动态治疗组患者瘢痕疙瘩数分别为26、20个，病程分别为36.0（24.0，51.0）、42.0（19.5，120.0）个月（Z=-0.64，P=0.524），初诊体积分别为0.52（0.20，1.53）、0.66（0.17，1.54）cm3（Z=-0.06，P=0.956）；曲安奈德组患者瘢痕疙瘩分布在前胸（11个）与肩背、耳、下颌（各3个）以及颈、腹、四肢（各2个），与动态治疗组患者前胸（13个）、肩背（3个）、耳（2个）及颈与会阴（各1个）的部位分布相近（χ2=7.08，P=0.424）；曲安奈德组患者瘢痕疙瘩随访时间为26.0（15.0，37.8）个月，明显长于动态治疗组的15.0（12.0，24.5）个月（Z=-2.78，P=0.005）。
1.3 治疗方法
（1）曲安奈德组：将5 mL质量浓度为10 mg/mL的曲安奈德与5 mL质量浓度为20 g/L的利多卡因混合配制成注射混合液，根据瘢痕大小选择适当的注射范围。采用多点分层注射法，尽可能覆盖患处。边退针边注射，至瘢痕组织苍白充盈为止，注射量为2 mg/cm2，每次注射总量不高于40 mg。建议该组患者1个月治疗1次并行治疗前温哥华瘢痕量表（VSS）评分。（2）动态治疗组：每次治疗前，采用VSS评估瘢痕情况，据此选择治疗方式。若仅厚度和/或柔软度>2分，则仅同前给予曲安奈德注射治疗；若仅色泽和/或血管分布>2分，则仅给予PDL治疗；若厚度和/或柔软度>2分且色泽和/或血管分布>2分，则给予PDL+曲安奈德联合治疗［9］；若厚度、柔软度、色泽、血管分布各项评分均<2分，则不进行治疗。PDL治疗中使用595 nm PDL治疗仪，选择光斑直径7 mm、脉冲宽度1.5~30.0 ms、能量密度8.5~13.5 J/cm2，以出现轻度紫癜为治疗终点。PDL+曲安奈德联合治疗中先进行同前PDL治疗后，即刻冷敷30 min，之后继续行前述曲安奈德注射治疗。建议该组患者每个月就诊接受评估。
1.4 评估指标
1.4.1 瘢痕疙瘩评分
首次治疗前及首次治疗后（以下简称治疗前与治疗后）12个月，由2名未参与治疗的河南大学淮河医院整形修复外科医师使用同一台数码相机拍摄患者瘢痕疙瘩照片，并采用VSS、患者与观察者瘢痕评估量表（POSAS）评估瘢痕疙瘩情况［10］。VSS包含厚度、柔软度、色泽、血管分布条目，总分为0~15分［11］；POSAS包含观察者量表和患者量表，观察者量表包括血管分布、色泽、厚度、表面粗糙度、柔软度和表面积条目，患者量表包括疼痛程度、瘙痒程度、颜色、硬度、厚度及自我感受条目，总分为12~120分［10］。结果记录总评分及各量表中色泽和血管分布总分。总分越低越好。
1.4.2 生活质量评分
同1.4.1中时间，由1.4.1中医师采用皮肤病生活质量指数（DLQI）量表评估瘢痕疙瘩对患者生活质量的影响情况。DLQI量表共有10个问题，包括症状感受、日常活动、休闲娱乐、工作学习、人际关系及治疗维度，总分为0~30分［12］。总分越低越好。
1.4.3 疗效评价
治疗后12个月，依据VSS评分进行瘢痕疙瘩疗效评价并计算显效率。VSS总评分11~15分为无效，6~10分为好转，1~5分为显效，0分为痊愈［13］；显效率=（显效瘢痕疙瘩数+痊愈瘢痕疙瘩数）÷瘢痕疙瘩总数×100%。
1.4.4 首次显效时间及达到首次显效时曲安奈德累计注射次数
记录瘢痕疙瘩首次达到显效所花的治疗时间、从治疗开始至首次达到显效期间所注射的曲安奈德次数。
1.4.5 随访次数及不良反应
记录瘢痕疙瘩治疗后12个月内随访次数（以此体现患者依从性）与不良反应发生情况并计算不良反应发生率。PDL治疗后可能出现水疱、紫癜、色素沉着等不良反应，曲安奈德治疗后可能出现皮质醇增多症、毛细血管扩张、局部凹陷、色素沉着或脱失、药物沉渣等不良反应。同一个瘢痕疙瘩多次发生同一种不良反应只计1次。不良反应发生率=不良反应发生次数÷瘢痕疙瘩总数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料数据中符合正态分布者用
2. 结果
2.1 瘢痕疙瘩评分
曲安奈德组、动态治疗组患者瘢痕疙瘩治疗后12个月的VSS总评分均较治疗前明显降低（t值分别为7.53、8.09，P<0.001），VSS、POSAS中色泽和血管分布总分与POSAS总评分均较治疗前明显降低（Z值分别为-3.71、-4.04、-4.21，-3.76、-3.73、-3.92，P<0.001）。2组患者瘢痕疙瘩治疗前、治疗后12个月的VSS、POSAS总评分以及治疗前VSS、POSAS中色泽和血管分布总分均相近（P>0.05），动态治疗组患者治疗后12个月瘢痕疙瘩的VSS、POSAS中色泽和血管分布总分均明显低于曲安奈德组（P<0.05）。见表1。
表1 2组瘢痕疙瘩患者首次治疗前后瘢痕疙瘩评分比较（分）组别 瘢痕疙瘩数（个） VSS总评分（ VSS中色泽和血管分布总分［M（Q1，Q3）］ POSAS总评分［M（Q1，Q3）］ POSAS中色泽和血管分布总分［M（Q1，Q3）］ 治疗前 治疗后12个月 治疗前 治疗后12个月 治疗前 治疗后12个月 治疗前 治疗后12个月 曲安奈德组 26 9.1±1.2 5.3±2.7a 4.00（4.00，4.25） 3.00（1.00，3.25）a 60.5（54.0，65.0） 37.0（22.5，52.8）a 14.0（13.0，17.0） 11.0（6.8，12.5）a 动态治疗组 20 9.4±1.7 4.8±2.7a 4.00（4.00，5.00） 1.00（1.00，2.00）a 60.5（49.5，80.0） 30.0（22.8，38.8）a 14.0（14.0，16.8） 6.0（3.5，9.0）a 统计量值 t=-0.55 t=0.54 Z=-0.07 Z=-2.03 Z=-0.52 Z=-0.37 Z=-0.17 Z=-2.12 P值 0.587 0.593 0.941 0.042 0.602 0.593 0.866 0.034 注：动态治疗组疗法包括行曲安奈德注射、脉冲染料激光（PDL）或者PDL联合曲安奈德注射治疗；VSS为温哥华瘢痕量表，POSAS为患者与观察者瘢痕评估量表；与治疗前比较，aP<0.01 2.2 生活质量评分
曲安奈德组、动态治疗组患者瘢痕疙瘩治疗后12个月DLQI量表评分分别为4.0（0，10.0）、3.0（2.0，6.8）分，均明显低于治疗前的12.0（8.0，13.0）和10.0（9.0，11.0）分（Z值分别为-4.11、-3.93，P<0.001）。2组患者治疗前、治疗后12个月DLQI量表评分均相近（Z值分别为-1.02、-0.09，P值分别为0.309、0.930）。
2.3 疗效评价
治疗后12个月，曲安奈德组患者瘢痕疙瘩达到显效者12个（46.15%）、好转者12个（46.15%）、无效者2个（7.70%），显效率为46.15%（12/26）；动态治疗组患者瘢痕疙瘩达到痊愈者2个（10.00%）、显效者13个（65.00%）、好转者4个（20.00%）、无效者1个（5.00%），显效率为75.00%（15/20），明显高于曲安奈德组（Z=3.88，P=0.047）。
2.4 首次显效时间及达到首次显效时曲安奈德累计注射次数
动态治疗组患者瘢痕疙瘩首次显效时间为5.5（2.0，6.0）个月，明显短于曲安奈德组的6.0（2.3，10.3）个月（Z=4.02，P=0.045）。动态治疗组患者瘢痕疙瘩达到首次显效时曲安奈德累计注射次数为（3.2±1.7）次，明显少于曲安奈德组的（4.2±1.8）次（t=2.09，P=0.043）。
2.5 随访次数及不良反应
动态治疗组患者瘢痕疙瘩治疗后12个月内随访次数为（6.5±2.1）次，明显多于曲安奈德组的（5.0±1.4）次（t=-2.94，P=0.005）。
治疗后12个月内，2组患者均未出现皮质醇增多症等全身性不良反应，动态治疗组患者激光治疗后未出现水疱等不良反应。动态治疗组患者瘢痕疙瘩治疗后12个月内5种不良反应发生率及总不良反应发生率均低于曲安奈德组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 2组瘢痕疙瘩患者首次治疗后12个月内不良反应发生情况[次（%）]组别 瘢痕疙瘩数（个） 毛细血管扩张 色素沉着 局部凹陷 药物沉渣 色素脱失 总不良反应 曲安奈德组 26 7（26.92） 4（15.38） 2（7.69） 2（7.69） 2（7.69） 17（65.38） 动态治疗组 20 2（10.00） 2（10.00） 1（5.00） 1（5.00） 1（5.00） 7（35.00） P值 0.262 0.684 >0.999 >0.999 >0.999 0.073 注：动态治疗组疗法包括行曲安奈德注射、脉冲染料激光（PDL）或者PDL联合曲安奈德注射治疗 2.6 典型病例
例1
女，33岁，前胸部表面皮肤毛囊炎后形成瘢痕疙瘩14年余，瘢痕疙瘩体积约为2.40 cm3，偶伴瘙痒、疼痛等症状，因采用的治疗方式被纳入动态治疗组。治疗前VSS、POSAS总评分分别为10、64分，VSS、POSAS中色泽和血管分布总分分别为4、13分，DLQI评分10分，行PDL联合曲安奈德注射治疗。治疗后1个月，瘢痕疙瘩质地有所软化，厚度变薄，基本平整，颜色得到改善，VSS总评分为6分，继续进行前述联合治疗。治疗后2个月，瘢痕疙瘩平整，质地柔软，颜色改善，VSS总评分为3分，此时首次达到显效（累计注射2次曲安奈德）。治疗后3~5个月随访未治疗，至治疗后6个月，瘢痕疙瘩稍突出皮面，色泽加深伴血管增生，VSS总评分为5分，再次给予联合治疗。之后随访（治疗后7、9个月未随访），至治疗后12个月，瘢痕疙瘩趋于平稳，VSS、POSAS总评分分别为4、20分，VSS、POSAS中色泽和血管分布总分分别为2、5分，DLQI评分4分；治疗后12个月内，随访10次，未发生不良反应。治疗后24个月，VSS总评分为4分，瘢痕疙瘩趋于平稳，未见复发迹象。见图1。
1 例1动态治疗组患者前胸部表面皮肤毛囊炎后形成瘢痕疙瘩首次治疗前后情况。1A.治疗前，瘢痕疙瘩明显高于体表，充血明显；1B.行脉冲染料激光联合曲安奈德注射治疗后1个月，瘢痕疙瘩厚度变薄，颜色得到改善；1C.治疗后2个月，瘢痕疙瘩平整，颜色改善，达到显效例2
女，45岁，不明原因导致肩背部形成瘢痕疙瘩10年余，瘢痕疙瘩体积约为10.18 cm3，偶伴瘙痒，无疼痛等症状，因采用的治疗方式被纳入曲安奈德组。治疗前VSS、POSAS总评分分别为11、71分，VSS、POSAS中色泽和血管分布总分分别为5、14分，DLQI评分13分，患者拒绝激光治疗，仅接受局部曲安奈德注射治疗。治疗后1个月，瘢痕疙瘩颜色加深，厚度变厚，硬度变硬，VSS总评分为12分，继续给予注射治疗。治疗后2~7个月，瘢痕疙瘩逐渐趋于平整，质地逐渐变软，颜色逐渐改善，但VSS总评分均>5分，在此期间继续每个月给予1次曲安奈德注射治疗。治疗后8、9个月未随访。治疗后10个月，瘢痕疙瘩变平整，质地软，颜色变淡，VSS总评分为5分，此时首次达到显效（累计注射7次曲安奈德）。治疗后11个月随访未治疗，至治疗后12个月，瘢痕疙瘩趋于平稳，未见复发迹象，VSS、POSAS总评分分别为5、26分，VSS、POSAS中色泽和血管分布总分分别为2、5分，DLQI评分5分；治疗后12个月内，随访10次，出现毛细血管扩张不良反应。治疗后24个月，瘢痕疙瘩突出皮面，VSS总评分为7分，再次给予曲安奈德注射治疗。之后几个月随访未治疗，至治疗后27个月，VSS总评分为4分，瘢痕疙瘩趋于平稳，未见复发迹象。见图2。
2 例2曲安奈德组患者肩背部不明原因所致瘢痕疙瘩首次治疗前后情况。2A.治疗前，瘢痕疙瘩明显高出体表，色泽较深；2B.行曲安奈德注射治疗后1个月，瘢痕疙瘩色泽加深，厚度变厚；2C.治疗后2个月，瘢痕疙瘩稍平整，颜色改善；2D.治疗后7个月，瘢痕疙瘩颜色改善；2E.治疗后10个月，瘢痕疙瘩变平整，颜色淡，达到显效3. 讨论
瘢痕疙瘩是一种纤维化疾病［14］，全球发生率为0.09%~16%［15］，其临床特征为超出原始损伤范围，突出皮肤表面，呈侵袭性生长且无自发消退性［16］。90%瘢痕疙瘩组织中存在线性并且相对平行于皮肤表面的血管结构［17］。瘢痕疙瘩组织中持续存在增多的微血管、Fb及炎症细胞［18］，且由边缘到中心区域逐渐减少，提示瘢痕疙瘩组织内持续存在炎症反应［19］。曲安奈德是目前最为常用的瘢痕疙瘩局部注射药物，其作用机制主要是干扰炎症细胞的迁移与吞噬，并通过抑制血管再形成，造成瘢痕疙瘩区域营养供给障碍［20］。Ogawa和Akaishi［19］认为，在创面愈合的炎症反应阶段，局部因素（如高张力、遗传因素等）导致血管内皮细胞功能障碍，致使血管通透性增高，进而加速炎症细胞及炎症因子聚集，最终使Fb聚集，ECM增多。因此，在瘢痕疙瘩的炎症反应期局部注射曲安奈德可有效抑制局部炎症反应，减少胶原合成及ECM沉积。但糖皮质激素产生的全身性及局部不良反应不容忽视，这也限制了其应用。
近年来，PDL越来越多地被应用于瘢痕疙瘩治疗中［5，21, 22］，其治疗瘢痕疙瘩的效果亦逐渐被认可，相关机制主要有以下几个方面：（1）PDL可被血管中血红蛋白选择性吸收，从而引起血管受热闭塞［23, 24］。（2）PDL可促使G0/G1期的细胞比例升高，抑制组织中Fb增殖，减少ECM沉积［25］；（3）PDL可降低TGF-β1分泌量，增加TGF-β3分泌量，进而抑制胶原生成［26, 27］。PDL治疗瘢痕疙瘩不仅效果显著，且能有效减少激素注射后的不良反应［5］。因局部激素注射后，组织内压增加，毛细血管不充盈，无法特异性吸收激光能量，因此有学者研究提出PDL治疗后联合曲安奈德注射治疗的模式［28］。Blanco de Tord等［21］治疗1例难治性耳郭瘢痕疙瘩患者时，应用PDL治疗后局部注射0.5 mL曲安奈德，6个月后疗效显著且未见复发。本研究中，根据首次显效时间及达到首次显效时曲安奈德累计注射次数的对比分析可见，相对于单纯曲安奈德治疗，PDL动态联合曲安奈德治疗可缩短瘢痕疙瘩治疗时间，减少激素注射次数。VSS、POSAS中色泽和血管分布总分统计结果显示，动态治疗优于单纯曲安奈德治疗，提示PDL可能是通过对局部血管的治疗作用而提高瘢痕疙瘩的临床疗效的。这与Khattab等［22］的研究结果一致，其研究结果表明，PDL联合局部注射维拉帕米较单独注射维拉帕米治疗瘢痕疙瘩，可显著减少局部血管分布。
瘢痕的发生发展是一个渐进和长期的病理过程，需要对其进行持续、充分的治疗。易复发性是瘢痕疙瘩的特点，瘢痕疙瘩的综合动态治疗是目前的趋势，而定期随访、动态评估、及时干预是综合动态治疗的核心［9］。本研究中采用动态治疗模式，根据VSS评估结果及瘢痕疙瘩临床症状制订不同的随访及治疗计划。与传统PDL+曲安奈德联合治疗模式［21，29］相比，本研究中的动态治疗模式根据患者实际病情，决定其治疗内容，避免了因不恰当时机的激光照射刺激而加重临床症状的发生。Muneuchi等［30］采用曲安奈德注射治疗94例瘢痕疙瘩患者，治疗间隔≥4周，结果显示31例患者在10次注射治疗内放弃治疗，原因是患者难以忍受注射时的疼痛，以及在短期内没有看到明显疗效。本研究结果显示，接受动态治疗的患者依从性高于仅接受曲安奈德注射治疗的患者；且本课题组临床研究显示仅接受曲安奈德注射治疗患者的放弃治疗率为43.75%（14/32），高于动态治疗组的20.00%（4/20），另文发表。这可能与接受动态治疗的患者曲安奈德注射次数减少从而减轻了注射痛苦，短时间治疗有明显的症状改善增加了患者信心，使得患者更易接受治疗有关。患者依从性提高可使随访率增高，便于及时评估病情选择适当治疗方式，进一步提高患者临床疗效，从而达到良性循环。本研究结果提示了PDL动态联合曲安奈德注射治疗在综合性动态治疗中的优势。
本研究纳入的瘢痕疙瘩患者在接受不同方式治疗后，均未出现全身性不良反应如皮质醇增多症等。动态治疗组患者的5种不良反应、总不良反应发生率低于曲安奈德组，其原因可能与接受动态治疗的患者曲安奈德注射次数减少、曲安奈德注射总量减少有关。动态治疗组患者瘢痕疙瘩毛细血管扩张的发生率亦低于曲安奈德组，且此并发症可通过PDL治疗得以改善，提示了PDL动态联合曲安奈德治疗的优势。然而该不良反应结果缺乏统计学意义，可能与本研究样本量较少有关，尚需进一步研究验证。
综上所述，与单纯曲安奈德注射治疗比较，PDL动态联合曲安奈德治疗瘢痕疙瘩可减少曲安奈德注射次数，缩短疗程，提高患者依从性，进而提高瘢痕疙瘩治疗效果。然而本研究是基于现有样本量的回顾性研究，样本量较少，结果存在一定的局限性，且动态治疗中2种疗法如何相互作用尚不明确，还需要进一步研究。未来，本研究团队拟加大样本量并且以更加客观的指标对疗效进行评价，以提高研究结果的准确性。
所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
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表1 入院后不同时间段23例严重爆炸致烧伤患者的并发症发生情况及病原微生物感染来源分布情况 [例（%）]
时间段（d） 并发症 感染来源 吸入性损伤 脓毒症休克 MOF 消化道出血 凝血功能障碍 ARDS 低蛋白血症 尿路 留置导管 肺部 创面 血流 ≤7 14（60.87） 8（34.78） 0 0 0 0 4（17.39） 0 0 8（34.78） 17（73.91） 16（69.57） 8~20 0a 7（30.43） 3（13.04） 5（21.74） 3（13.04） 1（4.35） 3（13.04） 1（4.35） 3（13.04） 4（17.39） 6（26.09）a 4（17.39）a 21~30 0a 0ab 1（4.35） 0 0 1（4.35） 0 0 0 0a 0ac 1（4.35）a 注：MOF为多器官功能衰竭，ARDS为急性呼吸窘迫综合征；与入院<7 d比较，aP<0.01；与入院后8~20 d比较，bP<0.01，cP<0.05 
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表2 入院后不同时间段23例严重爆炸致烧伤患者感染病原微生物的检出株[频数（%）]
时间段（d） 菌株数（株） 革兰阳性菌 革兰阴性菌 真菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 芽孢杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 SM 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 BC 黏质沙雷菌 念珠菌 霉菌 镰刀菌 ≤7 192 33（17.19） 15（7.81） 10（5.21） 12（6.25） 14（7.29） 35（18.23） 11（5.73） 38（19.79） 6（3.12） 14（7.29） 4（2.08） 0 0 8~20 150 20（13.33） 2（1.33）a 3（2.00） 26（17.33）a 31（20.67）a 22（14.67） 6（4.00） 24（16.00） 3（2.00） 8（5.33） 2（1.33） 0 3（2.00） 21~30 164 19（11.59） 1（0.61）a 0a 55（33.54）ab 44（26.83）a 13（7.93） 3（1.83） 9（5.49）ab 2（1.22） 2（1.22） 3（1.83） 5（3.05） 8（4.88） P值 0.642 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.072 0.412 <0.001 0.621 0.221 0.898 0.346 0.116 注：SM为嗜麦芽窄食单胞菌，BC为洋葱伯克霍尔德菌；念珠菌包括白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌，霉菌包括根霉菌、毛霉菌、曲霉菌；P值为不同时间段微生物总体比较所得；与入院后≤7 d比较，aP<0.01；与入院后8~20 d比较，bP<0.01
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表3 入院后不同时间段23例严重爆炸致烧伤患者感染病原微生物的宏基因组学第二代测序（mNGS）法和微生物培养法结果一致性比较
时间段（d）与微生物培养法结果 mNGS法结果 κ值 阳性 阴性 ≤7 阳性 140 18 0.659 阴性 11 44 8~20 阳性 139 18 0.596 阴性 21 50 21~30 阳性 110 14 0.407 阴性 35 34 注：3个不同时间段的样本数依次为190、150、164
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表4 入院后23例严重爆炸致烧伤患者不同来源标本的病原微生物分布[株（%）]
标本来源 菌株数（株） 革兰阳性菌 革兰阴性菌 真菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 芽孢杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 SM 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 BC 黏质沙雷菌 念珠菌 霉菌属 镰刀菌 创面 150 27（18.00） 7（4.67） 10（6.67） 30（20.00） 7（4.67） 21（14.00） 7（4.67） 18（12.00） 2（1.33） 5（3.33） 3（2.00） 5（3.33） 8（5.33） 血液 58 8（13.79） 0 0 3（5.17）a 9（15.52） 10（17.24） 2（3.45） 15（25.86） 3（5.17） 5（8.62） 2（3.45） 0 1（1.72） 痰液 269 32（11.90） 11（4.09） 3（1.12） 55（20.45）b 60（22.30）ab 38（14.13） 11（4.09） 33（12.27） 6（2.23） 14（5.20） 4（1.49） 0 2（0.74） 留置导管 29 5（17.24） 0 0 5（17.24）cd 13（44.83）cd 1（3.45） 0 5（17.24） 0 0 0 0 0 P值 0.572 0.571 0.564 <0.001 <0.001 0.438 0.686 0.386 0.425 0.278 0.519 0.608 0.397 注：SM为嗜麦芽窄食单胞菌，BC为洋葱伯克霍尔德菌；念珠菌包括白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌，霉菌包括根霉菌、毛霉菌、曲霉菌；P值为各标本来源微生物总体比较所得；与创面标本比较，aP<0.05，cP<0.01；与血液标本比较，bP<0.01；与痰液标本比较，dP<0.01
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表5 入院后严重爆炸致烧伤患者感染病原微生物的宏基因组学第二代测序（mNGS）法和微生物培养法总体结果一致性比较
微生物培养法结果 mNGS法结果 κ值 阳性 阴性 阳性 389 50 0.556 阴性 67 128
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表6 入院后不同来源的严重爆炸致烧伤患者感染病原微生物宏基因组学第二代测序（mNGS）法和微生物培养法结果一致性比较
标本来源与微生物培养法结果 mNGS法结果 κ值 阳性 阴性 创面 阳性 124 16 0.558 阴性 20 39 血液 阳性 54 0 0.631 阴性 8 9 痰液 阳性 185 34 0.528 阴性 36 77 留置导管 阳性 26 0 0.619 阴性 3 3 注：创面、血液、痰液、留置导管的样本数依次为150、58、269、29
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