近年来，因交通事故、工业生产等意外导致的手足骨骼与肌腱外露深度损伤的患者日益增多，其治疗一直是亟待解决的临床难题^{［1, 2, 3］}。由于在骨骼与肌腱外露深度创面直接移植皮片不易成活，目前临床上多将局部或游离皮瓣移植术作为该类创面的首选疗法^{［4, 5, 6, 7］}。然而皮瓣移植存在移植操作难度大、供瓣区损伤大及供瓣区面积有限的局限性^{［8, 9］}。

人工真皮是一种由硅胶膜和胶原海绵构成的新型生物材料，其中胶原蛋白海绵层为创面Fb的有序长入和毛细血管形成提供支架，构建出血运丰富的类真皮组织，覆盖于暴露的肌腱及骨组织，从而为自体皮片移植提供良好的移植床，同时能有效减少创面瘢痕形成，改善皮肤弹性和肢体运动功能^{［10, 11, 12, 13, 14］}。目前，人工真皮已被广泛应用于烧伤、其他严重外伤以及难愈合创面的修复，效果均较佳^{［15, 16, 17］}，但有关人工真皮联合自体刃厚皮在手足骨骼与肌腱外露创面中应用的报道较少。因此，本课题组就人工真皮联合自体刃厚皮移植术与皮瓣移植术治疗手足骨骼与肌腱外露创面的临床效果进行比较分析，旨在为临床修复术式选择提供参考。

1.   对象与方法

本前瞻性随机对照研究获得郑州市第一人民医院伦理委员会批准（批号：201809001），所有纳入患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）入院时诊断为Ⅲ度烧伤，预计清创后会存在手足骨骼与肌腱外露创面；入院时存在手足骨骼与肌腱外露创面。（2）符合人工真皮移植和皮瓣移植术相关指征^［18］。（3）人工真皮移植需求面积<600 cm²，皮瓣移植需求面积<90 cm²。（4）均自愿参与本次研究。排除标准：（1）合并严重的心脑血管、肝、肾或肺等实质性脏器组织严重疾病。（2）伴有创面严重感染。（3）大面积创面、妊娠期等情况无法耐受移植术者。（4）在外院接受手术治疗失败者。（5）合并糖尿病者。剔除标准：未顺利完成移植术或临床资料不全者。

1.2   样本量估算与临床资料

依据主要疗效指标——手的总主动活动度（TAM）评分和足的美国矫形外科足踝协会踝与后足功能量表（AOFAS-AHS）评分来确定本研究样本量，根据公式n=2×［（Z_α+Z_β）×σ÷δ］²进行计算，其中n代表每组样本数，α表示Ⅰ类错误（检验水准），Z_α表示确定α的查表Z值，β表示Ⅱ类错误（检验效能），Z_β表示确定β的查表Z值，σ代表样本标准差，δ代表有意义的平均值差，设把握度β=0.1，双侧检验，显著水平α=0.05（双侧），平均值差（TAM评分或者AOFAS-AHS评分平均值差别）为7，样本标准差为9，计算得出每组样本量估计为35例，总样本量为70例，考虑失访率约10%，由此将总样本量增加至82例。

2018年10月—2020年2月，郑州市第一人民医院烧伤科收治的82例手足骨骼与肌腱外露创面患者符合入选标准，纳入本研究。患者中男56例、女26例，年龄22~76岁。采用随机数字表法将患者分为皮瓣组和人工真皮+刃厚皮组，每组41例。2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1  2组手足骨骼与肌腱外露创面患者临床资料比较

组别	例数	性别（例）		年龄（岁，x¯±s）	创面形成原因（例）			部位（例）		创面总面积（cm2，x¯±s）	骨骼与肌腱外露面积（cm2，x¯±s）	骨骼和肌腱外露面积与非骨骼和肌腱外露面积比值
		男	女		交通事故伤	热压伤	烧伤后创面感染坏死	手	足
皮瓣组	41	27	14	37±7	22	13	6	24	17	10±6	7±3	2.1±0.5
人工真皮+刃厚皮组	41	29	12	37±7	21	13	7	22	19	11±5	7±3	2.2±0.5
统计量值		—		t=0.15	χ2=0.72			χ2=1.26		t=0.15	t=0.07	t=0.27
P值		0.08		0.88	0.79			0.24		0.88	0.94	0.79
注：皮瓣组患者创面采用股前外侧皮瓣修复；“—”表示无此统计量值

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1.3   手术方法

1.3.1   清创准备

所有患者入院后，常规动态监测血常规、超敏C反应蛋白、肝肾功能等指标；完善双上肢或者下肢动脉血管造影、彩色多普勒超声等影像学检查；取创面分泌物行细菌培养及药物敏感试验，根据结果选择敏感抗生素行抗感染治疗；积极完善术前准备。术中均给予创面彻底清创处理，即将坏死组织清理干净，最大限度保留原有骨膜和腱膜（如骨质血运不良或无骨膜时，充分清除坏死骨质），创面止血成功后，按顺序采用碘伏、过氧化氢溶液、生理盐水行反复冲洗，避免创面病菌残留感染。

1.3.2   移植术

人工真皮+刃厚皮组患者接受人工真皮（Lando^®，深圳齐康医疗器械有限公司）移植和自体刃厚皮移植术治疗，根据创面形状和大小选用人工真皮与自体皮，其中人工真皮移植面积为（11±5）cm²，刃厚皮移植面积为（10±5）cm²。将人工真皮浸泡于生理盐水中，每次浸泡5 min，浸泡2次或3次至人工真皮充分软化，根据创面形状及面积裁剪人工真皮，以刚好覆盖创面为宜，移植前常规采用容积为50 mL注射器针头对人工真皮表面进行戳孔便于引流。将人工真皮内层胶原蛋白海绵直接贴附于骨质部，间断缝合固定人工真皮和创面皮缘。在人工真皮外层覆盖凡士林纱布后，确保人工真皮无皱褶及里层无气泡，并给予中心负压持续负压引流1~2周，负压选择-13.3 kPa左右。拆除负压装置后，每5天更换纱布1次并常规抗炎，预防创面感染。术后2~3周待人工真皮颜色变为金黄色时，去除纱布和硅胶膜，再次扩创去除坏死组织，根据创面大小于大腿外侧取厚度为0.3~0.5 mm刃厚皮片，使用容积50 mL注射器针头将刃厚皮打孔后，覆盖到血管化真皮组织上，常规缝合固定。创面完全愈合后进行手部或足部功能训练。

皮瓣组患者接受皮瓣移植术治疗，根据创面部位和周边软组织情况，选用合适大小的游离股前外侧皮瓣［本组患者皮瓣面积为（13±5）cm²］修复。术后2周拆线，观察有无皮瓣边缘坏死，如有则进行常规换药，换药1周不能愈合者，再次清创缝合或者行自体刃厚皮移植。创面完全愈合后进行手部或足部功能训练。术后6个月皮瓣明显臃肿导致手功能活动受限者，再次行手术修薄皮瓣。

1.4   观察指标

（1）自体皮片/皮瓣移植术后1周，观察创面移植物成活情况并计算成活率，移植物成活率=移植物成活患者数÷患者总数×100%。皮瓣/皮片成活判定标准为移植区血供丰富，未出现皮瓣/皮片坏死和脱落等情况。（2）记录创面完全愈合时间、手术次数、住院时间、住院费用以及自体皮片/皮瓣移植术后住院期间手术相关并发症发生情况并计算并发症发生率，并发症发生率=并发症发生例数÷患者总数×100%。人工真皮移植和刃厚皮移植记为2次手术；并发症包括血管痉挛、血管栓塞、创面感染、创面水肿及皮片/皮瓣破溃等，出现1种就计为1例，1例患者反复出现同一并发症只计为1例。（3）自体皮片/皮瓣移植术后6个月，采用温哥华瘢痕量表（VSS）评价受区瘢痕增生情况；参考中华医学会手外科学会关于手部功能的评定标准^［19］，采用TAM系统评定法测评手功能恢复情况；采用AOFAS-AHS测评足功能恢复情况。其中VSS评分包括色泽、厚度、血管分布及柔软度等参数，总分为15分，评分越高提示瘢痕增生越严重^［20］；TAM最终评分为近侧指间关节、远侧指间关节及掌指关节的总屈曲度减去总欠伸度，总分为58分，分数越低提示手部关节总活动度越低；AOFAS-AHS评分包括疼痛和功能2个部分，其中疼痛总评分为40分、功能总评分为60分，满分为100分，分数越高提示足部功能越好。

1.5   统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料数据均符合正态分布，以x¯±s表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料数据以频数（百分率）表示，行χ²检验或Fisher确切概率法检验（软件自动略去该统计量值）。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

纳入患者均顺利完成本研究。

2.1   移植物成活率

自体皮片/皮瓣移植术后1周，人工真皮+刃厚皮组41例患者中38例患者自体皮片完全成活，3例患者皮片边缘破溃，常规换药后愈合，移植物成活率为92.68%；皮瓣组41例患者移植皮瓣全部成活，移植物成活率为100%。2组患者创面移植物成活率比较，差异无统计学意义（P=0.24）。

2.2   创面完全愈合时间、手术次数、住院时间、住院费用及并发症发生情况

与皮瓣组比较，人工真皮+刃厚皮组患者创面完全愈合时间、住院时间明显延长（P<0.01），手术次数明显减少（P<0.01），住院费用无明显变化（P>0.05）。见表2。

表2  2组手足骨骼与肌腱外露创面患者治疗相关情况比较(x¯±s)

组别	例数	创面完全愈合时间（d）	手术次数（次）	住院时间（d）	住院费用（万元）
皮瓣组	41	22±4	3.3±0.6	28±5	4.7±0.5
人工真皮+刃 厚皮组	41	29±5	2.5±0.4	35±5	4.6±0.6
t值		6.96	7.39	6.22	1.51
P值		<0.01	<0.01	<0.01	0.14
注：皮瓣组患者创面采用股前外侧皮瓣修复

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自体皮片/皮瓣移植术后住院期间，人工真皮+刃厚皮组41例患者中，发生创面水肿者1例、发生移植物破溃者1例，无血管痉挛、血管栓塞、创面感染病例，手术相关并发症发生率为4.88%；皮瓣组41例患者中，发生血管痉挛者5例、发生血管栓塞者7例、发生创面感染者2例、发生创面水肿者3例、发生移植物破溃者2例，手术相关并发症发生率为46.34%。人工真皮+刃厚皮组患者的手术相关并发症发生率明显低于皮瓣组（P<0.01）。

2.3   VSS、TAM和AOFAS-AHS评分

自体皮片/皮瓣移植术后6个月，皮瓣组患者受区VSS评分为（4.2±0.6）分，与人工真皮+刃厚皮组的（4.1±0.5）分相近（t=0.32，P=0.75）。人工真皮+刃厚皮组患者手功能的TAM评分及足功能的AOFAS-AHS评分分别为（40±6）、（62±12）分，明显高于皮瓣组的（34±6）、（53±11）分（t=4.66、3.41，P<0.01）。

2.4   典型病例

患者男，29岁，左手热压伤后1 d入院。专科检查示创面位于左手第2~5指，背侧创面较深、基底苍白、表皮撕脱、痛觉迟钝，掌侧创面基底红白相间、质韧、痛觉存在，各指末端血运正常，皮温正常，烧伤总面积约15 cm²，其中Ⅲ度面积约10 cm²，深Ⅱ度面积约5 cm²。入院后完善实验室常规检查及左手X线检查，行围手术期抗感染、内脏保护、提高免疫力及对症治疗。入院第3天手术，术中彻底清创，可见左手第2~5指肌腱骨骼外露（总面积约10 cm²），取面积约15 cm²人工真皮覆盖后，经过中心负压持续负压吸引（负压约-13.3 kPa）2周，拆除负压装置，见左手第2~5指背侧肉芽组织生长良好，肌腱外露创面呈线状。次日行左手第2~5指背侧扩创，自体刃厚皮（面积15 cm²、厚度0.3 mm）移植覆盖，无菌敷料适当加压包扎。皮片移植术后3 d创面换药，见移植皮片成活。术后2周创面基本愈合，拆除缝线后继续换药4 d创面完全愈合。患者共住院32 d，治疗总费用4.5万元，住院期间未出现手术相关并发症。随访6个月，左手植皮区瘢痕不明显，可见色素沉着，VSS评分为3分；手部屈曲功能不受限，指间关节活动度达90°，TAM评分40分，手功能恢复良好。见图1。

1  人工真皮+刃厚皮修复热压伤患者清创后手骨骼与肌腱外露创面。1A.清创术前可见左手第2~5指基底苍白、表皮撕脱、痛觉迟钝，掌侧创面基底红白相间、质韧；1B.彻底清创后可见骨骼与肌腱外膜；1C.人工真皮移植术后即刻；1D.人工真皮移植后负压封闭引流第5天；1E.负压封闭引流2周后可见左手第2~5指背侧肉芽组织生长良好，肌腱外露创面呈线状；1F.术中扩创后创面外观；1G.自体刃厚皮移植术后即刻；1H.刃厚皮移植2周后创面基本愈合；1I、1J.分别为术后6个月随访创面外观、屈曲功能，均良好

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3.   讨论

手足骨骼与肌腱外露创面在手足外科以及烧伤整形外科医师的临床工作中极为常见。皮瓣移植术是修复此类创面的常用术式，但是采用这种以牺牲正常软组织为代价修复创面的治疗方式后，常出现供区和受区大面积瘢痕增生和皮瓣臃肿，不仅影响美观而且会影响手指关节活动，需多次手术修薄。随着人们生活水平的提高，对损伤外观修复和功能恢复的要求也越来越高。能够使创面愈合后外观接近正常、手术创伤小的人工真皮+刃厚皮移植为修复手足骨骼与肌腱外露创面提供了新的治疗策略^{［21, 22］}。

人工真皮移植术的初衷是解决大面积烧伤患者无法行自体皮瓣移植的问题，目前在烧伤创面修复中的应用已较为成熟；且随着近年来皮肤组织工程技术的发展完善，人工真皮移植术的适应证得到广泛延伸，目前已在骨骼和肌腱外露创面、慢性溃疡创面、皮肤缺失创面修复等领域得到应用，并在骨骼和肌腱外露创面修复中展现出独特优势^{［23, 24, 25, 26］} ，得到骨科医师的高度关注。人工真皮移植术本质是利用不具免疫排斥的海绵状多孔隙植入体，通过结构引导使血管内皮细胞和Fb等有条理地覆盖于创面，随着胶原蛋白沉积和人工真皮材料降解，在创面表面形成类似正常真皮的组织学结构，后采用移植刃厚皮替代硅胶膜最终实现创面愈合^［27］。研究指出，人工真皮移植术不仅可解决皮瓣移植术供区皮瓣面积限制和创伤问题，同时具有对术者经验技术要求低、手术操作简单、创伤小等优势，且不存在皮瓣坏死、患者无法耐受手术等问题，极大降低因创面长时间不愈合引起的截肢甚至致死等极端情况^［28］。由于人工真皮可以有效促进血管化的肉芽组织覆盖骨骼与肌腱外露创面，为自体皮片移植提供了良好的移植床，为Ⅱ期植皮手术封闭创面提供了可能。本研究结果显示，人工真皮+刃厚皮移植修复手足骨骼与肌腱外露创面的移植物成活率达到92.68%，同时患者手术次数明显少于皮瓣组，该结果与既往文献报道结果^［17］一致，提示人工真皮+刃厚皮移植修复效果较好且有助于减少手术次数，这可能与人工真皮+刃厚皮移植修复术后因并发症导致再次手术概率小、不需要二次手术解决皮瓣修复术后皮瓣臃肿问题等有关。但人工真皮移植术同样存在材料价格昂贵、肌腱外露部位组织易粘连、完成创面修复所需时间较皮瓣修复长及能够有效修复的肌腱外露面积存在争议等问题^［29］。本研究结果表明采用人工真皮+刃厚皮修复患者创面完全愈合所需时间及住院时间明显长于行皮瓣移植修复的患者，这可能与人工真皮在促进肉芽组织血管化方面所需时间较长有关。

创面感染、水肿、血管痉挛等并发症是导致移植物坏死的重要原因，Heimbach等^［30］研究指出，人工真皮移植术在烧伤创面中应用后的浸润性感染发生率为3.1%，而浅表性感染发生率高达13.2%。这可能与人工真皮抗感染能力差、术中清创不彻底或手术过程中造成骨膜和肌膜损伤有关。本课题组在术中彻底清除无血运骨的骨质及坏死软组织，同时避免损伤骨膜和肌膜；清创术后反复使用碘伏等冲洗2次或3次。结果显示，人工真皮+刃厚皮组患者的血管痉挛、血管栓塞、创面感染、创面水肿及皮肤破溃等并发症发生率明显低于皮瓣组，且经积极处理后并发症均得到有效控制，这可能也是该组患者移植物成活率较高的原因。

由于手和足对患者日常生活极其重要，在决定这些部位创面的修复方式时，应优先考虑患肢的功能和美学外观。国内外多项研究证实人工真皮移植术具有移植物存活率高、瘢痕增生轻的优点，可作为骨骼和肌腱外露创面的理想修复方案^{［31, 32, 33］}。本研究结果显示，2组患者的瘢痕增生程度无明显差异，说明瘢痕控制效果均较好。同时本研究结果显示，人工真皮+刃厚皮组患者术后6个月的TAM评分和AOFAS-AHS评分均明显高于皮瓣组，提示人工真皮+刃厚皮移植还能有效改善患者手足关节功能，分析其原因可能为人工真皮+刃厚皮移植术后由于皮片厚度较薄因而手足关节活动灵活，而皮瓣修复术后受皮瓣厚度影响，手足关节活动受限^［34］。

综上所述，人工真皮联合刃厚皮修复治疗手足骨骼与肌腱外露创面效果明显，可降低手术相关并发症发生率，改善患者术后手足关节功能，且手术次数相对皮瓣修复术少，无明显瘢痕增生，住院总费用无明显增加，但创面愈合时间和住院时间可能会相应延长。

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