A prospective randomized controlled study of the effectiveness of artificial dermis combined with split-thickness skin for repairing wounds with bone and tendon exposure in hands and feet
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摘要:
目的 探讨人工真皮联合刃厚皮修复手足骨骼与肌腱外露创面的临床疗效。 方法 采用前瞻性随机对照研究方法。选择郑州市第一人民医院烧伤科2018年10月—2020年2月收治的符合入选标准的82例手足骨骼与肌腱外露创面患者，采用随机数字表法将其分为皮瓣组（41例，其中男27例、女14例）和人工真皮+刃厚皮组（41例，其中男29例、女12例），其年龄均为（37±7）岁。2组患者创面彻底清创后，皮瓣组患者创面移植游离股前外侧皮瓣；人工真皮+刃厚皮组患者创面移植人工真皮并给予持续负压吸引，待创面人工真皮完全血管化后，移植自体大腿外侧刃厚皮。自体皮片/皮瓣移植术后1周，观察创面移植物成活情况并计算移植物成活率；记录创面完全愈合时间、手术次数、住院时间、住院费用、自体皮片/皮瓣移植术后住院期间手术相关并发症发生情况并计算并发症发生率；自体皮片/皮瓣移植术后6个月，采用温哥华瘢痕量表（VSS）评价受区瘢痕增生情况，分别采用总主动活动度（TAM）系统评定方法与美国矫形外科足踝协会踝与后足功能量表（AOFAS-AHS）评价手、足功能恢复情况。对数据行χ2检验、Fisher确切概率法检验、独立样本t检验。 结果 自体皮片/皮瓣移植术后1周，2组患者创面移植物成活率相近（P>0.05）。人工真皮+刃厚皮组患者创面完全愈合时间与住院时间分别为（29±5）、（35±5）d，较皮瓣组的（22±4）、（28±5）d明显延长（t=6.96、6.22，P<0.01）；与皮瓣组比较，人工真皮+刃厚皮组患者手术次数明显减少（t=7.39，P<0.01），自体皮片/皮瓣移植术后住院期间手术相关并发症发生率明显降低（P<0.01），住院费用无明显变化（P>0.05）。自体皮片/皮瓣移植术后6个月，2组患者受区VSS评分相近（t=0.32，P>0.05）；人工真皮+刃厚皮组患者手功能的TAM评分和足功能的AOFAS-AHS评分分别为（40±6）、（62±12）分，明显高于皮瓣组的（34±6）、（53±11）分（t=4.66、3.41，P<0.01）。 结论 采用人工真皮联合刃厚皮修复手足骨骼与肌腱外露创面手术次数相对皮瓣修复术少，可降低手术相关并发症发生率，改善患者术后手足关节功能，无明显瘢痕增生，但创面愈合时间和住院时间也可能会相应延长。 Abstract:Objective To explore the clinical effects of artificial dermis combined with split-thickness skin for repairing wounds with bone and tendon exposure in hands and feet. Methods A prospective randomized controlled study was conducted. From October 2018 to February 2020, 82 patients with bone and tendon exposed wounds in hands and feet admitted to the Department of Burns of Zhengzhou First People′s Hospital who met the inclusion criteria were selected. All the patients were divided into flap group (41 cases, including 27 males and 14 females) and artificial dermis+split-thickness skin group (41 cases, including 29 males and 12 females) according to the random number table, with age of (37±7) years. After complete debridement of wounds of patients in the two groups, the wounds of patients in flap group were transplanted with anterolateral femoral free flaps; the wounds of patients in artificial dermis+split-thickness skin group were grafted with artificial dermis with continuous negative pressure suction applied, and then grafted with split-thickness skin from autologous lateral thigh once the vascularization of artificial dermis was completed. One week after autologous skin graft/flap grafting, the survival of wound graft was observed and the graft survival rate was calculated. The complete wound healing time, number of operation, length of hospital stay, hospitalization cost, and the occurrence of surgery-related complications during hospitalization after autologous skin graft/flap grafting were recorded, and the incidence of complications was calculated. Six months after autologous skin graft/flap grafting, the scar hyperplasia of recipient area was evaluated by Vancouver Scar Scale (VSS), while the recovery of hand and foot function was evaluated by Total Action Mobility (TAM) System Rating method and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle and Hindfoot Function Scale (AOFAS-AHS), respectively. Data were statistically analyzed with chi-square test, Fisher's exact probability test, and independent sample t test. Results One week after autologous skin graft/flap grafting, the survival rates of wound grafts were similar in the two groups (P>0.05). The complete wound healing time and length of hospital stay were (29±5) and (35±5) d for patients in artificial dermis+split-thickness skin group, respectively, which were significantly longer than (22±4) and (28±5) d in flap group (t=6.96, 6.22, P<0.01). Compared with those in flap group, the number of operations was fewer (t=7.39, P<0.01), the incidence of surgery-related complications during hospitalization after autologous skin graft/flap grafting was lower (P<0.01), but there was no significant change in hospitalization cost of patients in artificial dermis+split-thickness skin group (P>0.05). Six months after autologous skin graft/flap grafting, the VSS scores of recipient area of patients in the two groups were similar (t=0.32, P>0.05); the TAM score of hand function and AOFAS-AHS score of foot function of patients in artificial dermis+split-thickness skin group were 40±6 and 62±12, respectively, which were significantly higher than 34±6 and 53±11 of flap group (t=4.66, 3.41, P<0.01). Conclusions The combined application of artificial dermis and split-thickness skin results in fewer number of operation compared with using flaps in the repair of wounds with bone and tendon exposure in hands and feet, reducing the incidence of surgery-related complications and improving the postoperative hand and foot joint function of patients, without significant scar hyperplasia, although it may also prolong the wound healing time and length of hospital stay accordingly. -
Key words:
- Skin, artificial /
- Skin transplantation /
- Hand /
- Foot /
- Split-thickness skin /
- Wounds with bone and tendon exposure
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创面修复是整形外科常见的临床问题，换药是最常用的促进创面愈合的方法，选择合适的敷料对创面愈合至关重要。随着材料学的发展，目前已有多种敷料被应用于临床，主要分为5类，包括多聚膜敷料、藻酸盐敷料、壳聚糖敷料、泡沫敷料和水胶体敷料。壳聚糖作为一种天然生物多糖，具有良好的生物相容性和可降解性，已被广泛应用于制备新型敷料［1, 2, 3］。壳聚糖能够抗感染、消炎、止血、减少创面渗出，从而促进组织再生和创面愈合［4, 5］。壳聚糖有多种类型，其中温敏性壳聚糖通过化学修饰引入亲水性羟丁基，可由低温液态转变为体温条件下的凝胶态，便于在创面表面形成保护膜，且适合携带可促进组织再生的生物活性物质［6, 7, 8, 9］。目前，温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶在止血、抗感染及药物传递方面的应用已有相关报道［6，9］，但在促进创面愈合中应用的研究较少。本研究旨在探讨温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶在大鼠全层皮肤缺损创面愈合中的作用和潜在机制，从而为其临床应用提供依据。
1. 材料与方法
本研究经解放军总医院实验动物福利伦理委员会审批通过，批号：2017-X13-12，并遵循国家有关实验动物管理和使用的相关规定。
1.1 动物及主要试剂来源
健康清洁级7~10周龄SD大鼠51只，雌雄不限，体重250~300 g，购自解放军总医院实验动物中心，许可证号：SYXK（军）2017-0017。HE和Masson染色试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司，温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶和羧甲基壳聚糖凝胶购自惠众国际医疗器械（北京）有限公司，戊巴比妥钠购自上海科丰化学试剂有限公司，TGF-β1、IL-6、基质金属蛋白酶1（MMP-1）ELISA检测试剂盒购自泰科兰博（北京）生物技术有限公司，DSX500型光学数码显微镜购自日本Olympus公司。
1.2 动物分组与处理
取51只大鼠，室温下单鼠单笼饲养，术前禁食24 h、禁水12 h，麻醉前称重。每只大鼠腹腔注射20 g/L戊巴比妥钠（30 mg/kg）麻醉后，背部脱毛，碘伏消毒皮肤后，在大鼠背部距脊柱两侧约1.0 cm处，制造2个直径2 cm的圆形创面，切开皮肤全层至背脊肌筋膜，创面皮缘用无菌橡胶圈缝线固定，伤后3 d换药时拆除。将大鼠按随机数字表法分为温敏性水凝胶组、凝胶组和空白对照组，每组17只大鼠（34个创面）。温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面伤后即刻分别涂抹0.3 mL温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶和羧甲基壳聚糖凝胶，温敏性水凝胶在体温作用下约10 s变成固态凝胶；空白对照组大鼠创面不进行其他处理。所有创面均贴凡士林油纱，用无菌纱布覆盖，并用弹力绷带包扎，每日换药。
1.3 水凝胶/凝胶状态和凡士林油纱去除情况
每天换药时观察温敏性水凝胶组大鼠创面温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶及凝胶组大鼠创面羧甲基壳聚糖凝胶状态，记录去除凡士林油纱的难易程度。
1.4 创面大体观察及创面愈合率
伤后3、7、10、14、21 d，观察3组大鼠所有创面愈合情况，包括是否有感染、渗血渗液、肉芽组织的生长、异味、结痂等并拍照记录，使用AutoCAD2010 图像分析软件（美国Auto desk公司）测量未愈合创面面积并计算创面愈合率。创面愈合率=（原始创面面积-未愈合创面面积）÷原始创面面积×100%。
1.5 创面标本采集
伤后3、7、10、14、21 d，行大体观察和创面测量之后，每组各取2只大鼠，断颈处死后取适量创缘皮肤及创面组织，部分组织固定于体积分数10％甲醛中；其余组织放入冻存管中并做好标记，立即放置于-80 ℃液氮中。
1.6 病理学观察及胶原容积分数检测
取甲醛中固定的3组大鼠伤后各时间点创缘皮肤及创面组织，石蜡包埋后切片（厚5 μm），并分成两部分。一部分行HE染色，100倍光学数码显微镜下观察炎症细胞浸润、血管新生、再上皮化等情况；另一部分行Masson染色，100倍光学数码显微镜下观察胶原纤维再生和重塑情况，并采用Image J 1.52a图像分析软件（美国国立卫生研究院）定量分析胶原容积分数，即被染为蓝色的阳性胶原面积与组织总面积的百分比。
1.7 细胞因子检测
取液氮中冻存的3组大鼠伤后各时间点创缘皮肤及创面组织，进行常规裂解、匀浆，在4 ℃下，以10 000×g离心20 min去除碎片和不溶性物质，获得上清液，采用ELISA法检测IL-6、TGF-β1、MMP-1的表达。
1.8 统计学处理
采用Stata 16.0统计软件进行数据分析。计量资料数据均符合正态分布，以
2. 结果
2.1 水凝胶/凝胶状态和凡士林油纱去除情况
伤后换药时，凝胶组大鼠创面羧甲基壳聚糖凝胶呈液态凝胶状，可随体位流动（图1A）；而温敏性水凝胶组大鼠创面温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶紧密贴附于创面，不随体位变化而流动，且较羧甲基壳聚糖凝胶分布更均匀（图1B）。伤后换药时，温敏性水凝胶组大鼠创面凡士林油纱较易去除，而其他2组大鼠创面凡士林油纱不易去除。
1 2组全层皮肤缺损大鼠伤后3 d换药时创面羧甲基壳聚糖凝胶或温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶状态。1A.凝胶组羧甲基壳聚糖凝胶呈液态凝胶状；1B.温敏性水凝胶组温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶呈固态凝胶状2.2 创面愈合情况观察
伤后各时间点，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面渗血较空白对照组减少，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面均未结痂，肉芽组织生长好，无分泌物及异味；空白对照组大鼠创面可见结痂，有分泌物及异味。温敏性水凝胶组及凝胶组大鼠创面伤后各时间点未见明显感染现象；空白对照组大鼠伤后3、5 d各有1只大鼠因感染而死亡，余未见感染。
随着伤后时间的延长，3组大鼠创面面积均不断缩小。伤后7、10 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面面积明显小于空白对照组。伤后14 d，温敏性水凝胶组大鼠创面基本愈合，凝胶组及空白对照组大鼠仍可见残余创面。伤后21 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面均完全愈合，可见线性瘢痕且凝胶组大鼠创面瘢痕较宽；空白对照组大鼠仍可见残余创面。见图2。
2 3组全层皮肤缺损大鼠伤后各时间点创面愈合情况。2A、2B、2C.分别为温敏性水凝胶组伤后0（即刻）、10、21 d创面情况，图2C创面完全愈合；2D、2E、2F.分别为凝胶组伤后0、10、21 d创面情况，图2E创面面积明显大于图2B，图2F创面基本愈合；2G、2H、2I.分别为空白对照组伤后0、10、21 d创面情况，图2H创面面积明显大于图2B，图2I仍可见残余创面注：温敏性水凝胶组、凝胶组大鼠创面分别涂抹温敏性羟丁基壳聚糖水溶胶、羧甲基壳聚糖凝胶2.3 创面愈合率
伤后3 d，3组大鼠创面愈合率相近（P>0.05）；伤后7、10、14、21 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面愈合率明显高于空白对照组（P<0.01）；伤后10 d，温敏性水凝胶组大鼠创面愈合率明显高于凝胶组（P<0.05）。见表1。
表1 3组全层皮肤缺损大鼠伤后各时间点创面愈合率比较（%，组别 3 d 7 d 10 d 14 d 21 d 温敏性水凝胶组 13.95±3.12 61.99±9.15 84.70±3.84 95.80±2.04 99.97±0.10 凝胶组 13.32±1.04 59.82±11.10 82.33±5.87c 93.02±3.72 99.24±1.30 空白对照组 13.06±0.85 38.13±16.40ab 48.16± 2.79ab 81.25± 6.75ab 97.51± 1.36ab F值 0.87 8.38 10.78 9.56 11.95 P值 0.05 0.02 <0.01 <0.01 <0.01 注：温敏性水凝胶组、凝胶组大鼠创面分别涂抹温敏性羟丁基壳聚糖水溶胶、羧甲基壳聚糖凝胶；伤后3、7、10、14、21 d，温敏性水凝胶组和凝胶组创面数分别为34、30、26、22、18个，空白对照组（伤后3、5 d各有1只大鼠死亡）创面数分别为32、26、22、18、14个；与温敏性水凝胶组比较，aP<0.01，cP<0.05；与凝胶组比较，bP<0.01 2.4 HE和Masson染色结果
HE染色显示，3组大鼠创面伤后3 d均有大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润。伤后7 d，3组大鼠创面炎症细胞浸润均较伤后3 d减少，同时可见毛细血管增生，创伤边缘上皮开始移行修复。伤后10 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面炎症细胞进一步减少，毛细血管增生明显，创面可见连续的上皮覆盖，而空白对照组大鼠创面较伤后7 d变化不明显。伤后14 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面炎症细胞浸润消失，且可见复层鳞状上皮结构已完整覆盖创面；空白对照组大鼠创面仍可见少量炎症细胞浸润。伤后21 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面完全愈合，可见表皮层和真皮层，未见毛囊等皮肤附件；空白对照组大鼠创面未完全愈合。见图3。
3 3组全层皮肤缺损大鼠伤后3、7、14 d创面炎症细胞浸润、血管新生和再上皮化情况 苏木精-伊红×100。3A、3B、3C.分别为温敏性水凝胶组、凝胶组及空白对照组伤后3 d，创面均有大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润；3D、3E、3F.分别为温敏性水凝胶组、凝胶组及空白对照组伤后7 d，炎症细胞分别较图3A、3B、3C减少，且图3D、3E炎症细胞均较图3F明显减少，3组同时可见毛细血管增生，创面边缘上皮开始移行修复；3G、3H、3I.分别为温敏性水凝胶组、凝胶组及空白对照组伤后14 d，图3G和3H创面炎症细胞浸润消失，并可见复层鳞状上皮结构已完整覆盖创面，图3I仍可见少量炎症细胞浸润且复层鳞状上皮结构不完整注：温敏性水凝胶组、凝胶组大鼠创面分别涂抹温敏性羟丁基壳聚糖水溶胶、羧甲基壳聚糖凝胶Masson染色显示，伤后3 d 时3组大鼠创面可见新生胶原纤维组织，伤后7、10 d时3组大鼠创面新生胶原纤维组织较伤后3 d增多。与空白对照组比较，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面伤后14、21 d胶原纤维更加致密，排列整齐有序。见图4。伤后10、14、21 d，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面胶原容积分数显著高于空白对照组（P<0.01）；伤后14 d，温敏性水凝胶组大鼠创面胶原容积分数显著高于凝胶组（P<0.01），见图5。
4 3组全层皮肤缺损大鼠伤后3、14、21 d创面胶原纤维变化 Masson×100。4A、4B、4C.分别为温敏性水凝胶组、凝胶组及空白对照组伤后3 d，创面新生胶原纤维组织较少；4D、4E、4F.分别为温敏性水凝胶组、凝胶组及空白对照组伤后14 d，图4D、4E胶原纤维组织较图4F多且排列更整齐；4G、4H、4I.分别为温敏性水凝胶组、凝胶组及空白对照组伤后21 d，图4G、4H较图4I胶原纤维更加致密，且排列整齐有序注：温敏性水凝胶组、凝胶组大鼠创面分别涂抹温敏性羟丁基壳聚糖水溶胶、羧甲基壳聚糖凝胶
5 3组全层皮肤缺损大鼠伤后各时间点创面胶原容积分数比较（2.5 细胞因子表达
伤后3、7、10 d，温敏性水凝胶组大鼠创面IL-6的表达显著高于凝胶组和空白对照组（P<0.01），凝胶组大鼠创面IL-6的表达显著低于空白对照组（P<0.01），见图6。伤后3、7、10 d，温敏性水凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达显著高于凝胶组及空白对照组（P<0.01）；伤后3、7 d，凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达显著低于空白对照组（P<0.01）；伤后10 d，凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达显著高于空白对照组（P<0.01）；伤后14 d，凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达明显高于温敏性水凝胶组和空白对照组（P<0.01）；伤后21 d，温敏性水凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达显著低于凝胶组大鼠和空白对照组（P<0.01），凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达显著低于空白对照组（P<0.01），见图7。伤后7 d，凝胶组大鼠创面MMP-1的表达显著高于温敏性水凝胶组和空白对照组（P<0.01）；伤后10、14、21 d，温敏性水凝胶组大鼠创面MMP-1的表达显著高于凝胶组及空白对照组（P<0.01）；伤后10 d，凝胶组大鼠创面MMP-1的表达显著低于空白对照组（P<0.01）；伤后14、21 d，凝胶组大鼠创面MMP-1的表达显著高于空白对照组（P<0.01），见图8。
6 3组全层皮肤缺损大鼠伤后各时间点创面白细胞介素6的表达比较（
7 3组全层皮肤缺损大鼠伤后各时间点创面转化生长因子β1的表达比较（
8 3组全层皮肤缺损大鼠伤后各时间点创面基质金属蛋白酶1的表达（3. 讨论
创面愈合是一个复杂有序的生物学过程，大致分为4个阶段，包括止血、炎症反应、增生、组织重塑阶段，各阶段相互交叉、重叠。当新鲜的肉芽形成时，表皮细胞从创面边缘向创面中心迁移、增殖和分化，创面的愈合需要一个湿润环境［10］，合适的敷料有助于加速创面愈合。
既往研究证实，壳聚糖具有抗感染作用，本研究中温敏性水凝胶组及凝胶组大鼠创面无感染现象，具有良好的愈合表现。温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶和羧甲基壳聚糖凝胶具备壳聚糖的止血、抗感染及促愈合等优势，且凝胶能使创面床保持湿润，提供一个非黏附的环境，且凝胶的吸水性有助于吸收创面渗出物；而空白对照组创面环境干燥，易形成痂皮，不能保持湿润环境，不利于创面的愈合。另外，由于羟丁基壳聚糖水凝胶具有独特的温敏特性，低温环境（2~4 ℃）下为可流动的黏性液体，方便涂抹于创面；而当接触创面组织后，由于温度升高，转变为不流动的固体凝胶状，紧密贴附于创面，不随体位变化而流动，不容易流失及被外层敷料吸走。羧甲基壳聚糖凝胶由于其流动性，导致发挥作用的壳聚糖凝胶变少，影响其效果。换药时观察到，温敏性水凝胶组大鼠创面凡士林油纱较另外2组更易去除，可减少换药过程中对上皮组织的破坏而影响创面愈合。
本研究结果表明，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面渗血较空白对照组少，说明2种壳聚糖凝胶具有止血作用。随着伤后时间的延长，温敏性水凝胶组大鼠创面面积明显小于凝胶组和空白对照组，且温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠伤后7~21 d创面愈合率明显高于空白对照组，说明2种壳聚糖凝胶均可促进创面愈合，且温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶的效果可能更佳。组织学染色观察到，温敏性水凝胶组大鼠创面胶原纤维、毛细血管增生较凝胶组及空白对照组出现得更早。炎症细胞在伤后早期迅速增多，以发挥抗炎、抗感染、促进组织修复的作用；后期更早减少和消失。愈合环境炎症细胞的变化促使胶原纤维组织大量增生、重建，排列整齐有序，使创面得以填充并引起收缩，创面迅速愈合，并可见更完整的复层鳞状上皮结构覆盖创面。以上结果显示，温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶和羧甲基壳聚糖凝胶通过调控炎症细胞，改善创面愈合的微环境，促进创面组织再生。胶原容积分数［11, 12］分析结果显示伤后10、14、21 d温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面胶原容积分数明显高于空白对照组，说明在创面修复的全过程中，温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶能够促进胶原蛋白大量合成，有助于创面更好、更快地愈合。
创面修复早期为炎症反应阶段，IL-6含量直接影响该阶段创面的上皮化和肉芽组织生成，在创伤修复过程中IL-6缺失或低水平表达都会妨碍创面的正常愈合，而IL-6过度表达常常会导致瘢痕形成［13, 14］。本研究结果显示，温敏性水凝胶组和凝胶组大鼠创面IL-6的表达在伤后早期迅速增多，伤后14、21 d，2组大鼠创面IL-6水平已经降到正常水平，这与创面修复早期为炎症反应阶段，然后进入组织修复阶段，炎症因子恢复至正常水平相符。
TGF-β1主要由白细胞、巨噬细胞、Fb和KC产生，发生创伤后，血小板立即释放大量TGF-β1［15, 16, 17］，并趋化中性粒细胞、巨噬细胞和Fb向创面迁移，这些迁移的细胞又进一步提高了TGF-β1的水平［18］。肉芽组织中的TGF-β1可以促进血管再生、Fb增殖、肌Fb分化以及基质的沉淀。有研究表明，外源性TGF-β1可以缩短创面愈合时间，并提高愈合的机械强度，可见TGF-β1对创面的愈合至关重要［19］。有研究表明，在创面修复早期，TGF-β1能作用于创面中的Fb，介导Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白，整合素，弹性蛋白，纤维连接蛋白等多种ECM成分大量合成，并抑制ECM降解酶的产生，加强基质与细胞的结合，促进创面张力增加和创面局部纤维化，从而促进创面愈合［20, 21］；但在创面修复后期，TGF-β1的过度表达可导致瘢痕形成［22, 23, 24］。本研究中温敏性水凝胶组大鼠创面TGF-β1的表达在创面修复的早期至中期（伤后3~10 d）呈现上升趋势；在修复后期，即伤后14~21 d呈现下降的趋势，在创面愈合后期呈现低表达状态，无明显促进瘢痕增生的表现。以上结果显示，温敏性水凝胶通过调控创面TGF-β1的表达，加速组织修复，提高创面愈合强度，缩短创面愈合时间并减少瘢痕形成。
MMP是ECM降解最主要的水解酶，MMP-1是第1个被定性的MMP，属于胶原酶，主要功能是分解胶原，调节ECM沉积［25, 26, 27］。胶原酶活性与创面重塑密切相关，胶原的合成和降解是影响创面愈合的重要因素［28］，而其降解主要由胶原酶来调控。正常组织中胶原酶组织抑制物的含量均较低，创伤、组织重塑过程等刺激Fb分泌MMP-1，增加其在组织中的含量［29, 30, 31］。对创面处MMP-1的表达测定结果表明，在创面组织重塑阶段（伤后10~21 d），温敏性水凝胶组大鼠创面MMP-1的表达显著高于凝胶组及空白对照组，温敏性水凝胶组大鼠创面愈合后胶原排列整齐，与正常皮肤组织基本一致。以上结果显示，温敏性水凝胶通过调控创面处胶原酶MMP-1的高度表达，从而加速对创面处胶原的分解和调节，使创面愈合良好，并有助于减少瘢痕的形成［32］。
IL-6、TGF-β1、MMP-1等细胞因子的分泌量与创面愈合之间的关系复杂而微妙，处于一种细微的平衡，这些细胞因子过多或不足的都会影响创面愈合质量。本研究通过动物实验观察到，温敏性水凝胶可通过调节细胞因子（IL-6、TGF-β1和MMP-1）的表达，促进创面愈合。因此，本课题组推断温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶可能通过某种机制，为创面提供一种信号，以调节细胞因子的分泌量，并为创面修复提供良好的愈合环境，促进创面修复，但这种复杂的促进创面修复的机制尚未明确，需要进一步深入研究。
综上所述，温敏性壳聚糖水凝胶在创面愈合的不同阶段，能够提高创面处IL-6、TGF-β1的含量，从而加速创面的愈合；并能够提高创面处MMP-1的含量，使新生胶原排列有序，从而提高创面愈合质量和强度。本研究结果表明温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶促进创面愈合的效果显著优于传统敷料，且比同类产品羧甲基壳聚糖凝胶的效果更佳，可为温敏性羟丁基壳聚糖水凝胶的临床应用奠定基础。
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高压氧联合血红蛋白喷雾剂治疗放射性溃疡的病例报告和文献综述
所有作者均声明不存在利益冲突上海交通大学医学院附属第九人民医院章一新教授团队在《Burns & Trauma》杂志发文《The modified bilobed flap for reconstructing sacral decubitus ulcers》，回顾性分析2015年1月—2019年12月使用改良双叶皮瓣治疗7例骶尾部压疮面积为 6.2 cm×4.5 cm~11 cm×10 cm的患者的效果。结果显示，术后改良双叶皮瓣均成活，随访12个月未见皮瓣坏死或复发等明显并发症。作者认为臀上动脉浅支或第4腰动脉后支可为双叶皮瓣提供可靠的血供，且皮瓣中可携带臀上神经。该方法操作简单、疗效可靠，可用于骶尾部深度压疮的修复。孙佳辰，编译自《Burns Trauma》，2020，8:tkaa012；申传安，审校 -
参考文献
(34) [1] 王永胜,邱健钊,李军,等.人工真皮覆盖修复手足小面积创面的效果[J].临床骨科杂志,2017,20(1):64-66.DOI: 10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.028. [2] 刘少华,李有斌,范嘉文,等.旋股外侧动脉降支游离穿支皮瓣修复伴骨外露的踝部皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2021,37(7):790-794.DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20190624-00202. [3] 蒋亮,朱红菊,唐佳玉,等.藻酸盐敷料联合rhGM-CSF用水胶体封闭治疗肌腱、骨外露的疗效研究[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版,2020,15(5):376-382.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2020.05.009. [4] WangHJ,WeiLG,WangCH,et al.A new form of artificial skin to promote permanent wound coverage: a preliminary report[J].Ann Plast Surg,2017,78(3 Suppl 2):S148-152.DOI: 10.1097/SAP.0000000000001021. [5] ZhuC,LiuJ,HeB,et al.The role of human immortal skin keratinocytes-acellular dermal matrix scaffold in skin repair and regeneration[J].J Cell Biochem,2019,120(8):12182-12191.DOI: 10.1002/jcb.28588. [6] 邢培朋,郭海娜,狄海萍,等.游离股前外侧皮瓣联合动脉血管重建修复腕部高压电烧伤创面的临床效果[J].中华烧伤杂志,2020,36(6):419-425.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200219-00067. [7] 沈余明,陈旭,张琮,等.旋股外侧动脉降支血流桥接皮瓣修复患者腕部高压电烧伤创面的效果[J].中华烧伤杂志,2017,33(7):422-425.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.07.006. [8] WangW,LiP,LiW,et al.Osteopontin activates mesenchymal stem cells to repair skin wound[J].PLoS One,2017,12(9):e0185346.DOI: 10.1371/journal.pone.0185346. [9] 王君,井刚,董道全,等.人工真皮联合自体刃厚皮片移植修复老年患者下肢感染创面[J].组织工程与重建外科杂志,2020,16(5):374-377.DOI: 10.3969/j.issn.1673-0364.2020.05.006. [10] 朱鑫,赵志坚,陈坤峰.皮瓣移植修复胫腓骨骨折固定术后小腿皮肤坏死28例[J].中华显微外科杂志,2018,41(1):74-77.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2018.01.019. [11] 董其强,谢书强,王礼军,等.负压封闭引流联合Lando®人工真皮并结合自体皮移植应用于手足部骨肌腱外露伴骨折创面的临床研究[J/CD]. 中华损伤与修复杂志:电子版,2020,15(1):51-55.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2020.01.008. [12] 姜凯,丁永虎,丁小珩.应用双层人工真皮修复指端及甲床缺损[J].中华手外科杂志,2020,36(3):203-205.DOI: 10.3760/cma.j.cn311653-20200223-00062. [13] LiuT,QiuC,BenC,et al.One-step approach for full-thickness skin defect reconstruction in rats using minced split-thickness skin grafts with Pelnac overlay[J/OL].Burns Trauma,2019,7:19[2021-03-25].https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31413962/.DOI: 10.1186/s41038-019-0157-0. [14] 于子云,张晓丽,刘晓辉,等.Lando双层人工真皮在手部皮肤缺损中的应用[J].实用手外科杂志,2021,35(1):13-15.DOI: 10.3969/j.issn.1671-2722.2021.01.004. [15] 王飞,周萍,段淑芳,等.人工真皮支架联合灌洗式负压封闭引流在肌腱或骨外露创面修复中的应用[J/CD]. 中华损伤与修复杂志:电子版,2020,15(6):470-474.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2020.06.008. [16] 陈欣,杜伟力,温春泉,等.单层型+双层型人工真皮复合移植修复下肢大面积骨外露创面的疗效[J].中华创伤杂志,2021,37(6):519-525.DOI: 10.3760/cma.j.cn501098-20210104-00007. [17] 王成,陈欣,沈余明,等.人工真皮联合自体皮片修复创伤后骨和/或肌腱外露创面的临床研究[J].中国医刊,2020,55(12):1334-1337.DOI: 10.3969/j.issn.1008-1070.2020.12.018. [18] LagusH,KankuriE,NuutilaK,et al.Induced granulation tissue but not artificial dermis enhances early host-graft interactions in full-thickness burn wounds[J].World J Surg,2018,42(4):981-991.DOI: 10.1007/s00268-017-4270-6. [19] WangJ,ChenY,ZhouG,et al.Polydopamine-coated Antheraea pernyi (A. pernyi) silk fibroin films promote cell adhesion and wound healing in skin tissue repair[J].ACS Appl Mater Interfaces,2019,11(38):34736-34743.DOI: 10.1021/acsami.9b12643. [20] ZajicekR,KubokR,PetrovaN,et al.Complex approach to skin repair in an extensively burned child: a case study[J].J Wound Care,2020,29(8):458-463.DOI: 10.12968/jowc.2020.29.8.458. [21] 李佳玲,王宇翀,薛春雨,等.人工真皮联合KCI负压吸引装置修复头皮恶性肿瘤术后颅骨外露[J].中华医学美学美容杂志,2021,27(3):199-202.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2021.03.011. [22] 邵阳,林伟,刘建疆,等.分叶背阔肌皮瓣游离移植修复小腿不规则软组织缺损创面[J].中华显微外科杂志,2019,42(5):450-454.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2019.05.008. [23] 刘安铭,周鑫,欧昌良,等.以足部为供区的微型皮瓣移植修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志,2019,35(5):391-392.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2019.05.027. [24] 李敏雄,马军,郑紫君,等.双层人工真皮复合自体皮移植修复骨质和/或肌腱外露创面的临床疗效[J].中华烧伤杂志,2020,36(3):179-186.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20191119-00437. [25] 弓辰,唐洪泰,王光毅,等.国产人工真皮移植结合自体皮移植修复骨质肌腱外露创面的疗效评价[J/CD]. 中华损伤与修复杂志:电子版,2016,11(1):34-39.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2016.01.008. [26] 宋德恒,刘继松,郝擎宇,等.人工真皮在整形外科中的应用[J].中国美容医学,2018,27(1):137-140. [27] SobtiN,JiE,BrownRL,et al.Evaluation of acellular dermal matrix efficacy in prosthesis-based breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2018,141(3):541-549.DOI: 10.1097/PRS.0000000000004109. [28] 刘洋,张宜澜,黄亚兰,等.人工真皮联合碱性成纤维细胞生长因子在瘢痕和皮肤深度创面整复中的临床应用[J] . 中华烧伤杂志,2016,32(4):198-203. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.04.003. [29] 张卫峰,冯亚高,陶忠生,等.人工真皮修复手足部肌腱和骨外露创面[J].临床骨科杂志,2016,19(4):448-450.DOI: 10.3969/j.issn.1008-0287.2016.04.025. [30] HeimbachDM,WardenGD,LutermanA,et al.Multicenter postapproval clinical trial of Integra dermal regeneration template for burn treatment[J].J Burn Care Rehabil,2003,24(1):42-48.DOI: 10.1097/00004630-200301000-00009. [31] YeongEK,ChenSH,TangYB.The treatment of bone exposure in burns by using artificial dermis[J].Ann Plast Surg,2012,69(6):607-610.DOI: 10.1097/SAP.0b013e318273f845. [32] 刘魁,孙一种,赵延宾,等.人工真皮与皮瓣修复术在下肢开放性损伤治疗中的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(6):657-658.DOI: 10.7531/j.issn.1672-9935.2019.06.035. [33] 李廷,王晨,程大胜,等.人工真皮支架早期修复特重烧伤手足深度创面[J].第二军医大学学报,2016,37(1):1-4.DOI: 10.16781/j.0258-879x.2016.01.0001. [34] 苑莎莎,范炜,王香坤,等.lando双层人工真皮修复材料与自体刃厚皮片移植对创面细胞因子的影响[J].河北医药,2020,42(7):1003-1006,1011.DOI: 10.3969/j.issn.1002-7386.2020.07.009. -
1 人工真皮+刃厚皮修复热压伤患者清创后手骨骼与肌腱外露创面。1A.清创术前可见左手第2~5指基底苍白、表皮撕脱、痛觉迟钝，掌侧创面基底红白相间、质韧；1B.彻底清创后可见骨骼与肌腱外膜；1C.人工真皮移植术后即刻；1D.人工真皮移植后负压封闭引流第5天；1E.负压封闭引流2周后可见左手第2~5指背侧肉芽组织生长良好，肌腱外露创面呈线状；1F.术中扩创后创面外观；1G.自体刃厚皮移植术后即刻；1H.刃厚皮移植2周后创面基本愈合；1I、1J.分别为术后6个月随访创面外观、屈曲功能，均良好
表1 2组手足骨骼与肌腱外露创面患者临床资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 创面形成原因（例） 部位（例） 创面总面积（cm2， 骨骼与肌腱外露面积（cm2， 骨骼和肌腱外露面积与非骨骼和肌腱外露面积比值 男 女 交通事故伤 热压伤 烧伤后创面感染坏死 手 足 皮瓣组 41 27 14 37±7 22 13 6 24 17 10±6 7±3 2.1±0.5 人工真皮+刃厚皮组 41 29 12 37±7 21 13 7 22 19 11±5 7±3 2.2±0.5 统计量值 — t=0.15 χ2=0.72 χ2=1.26 t=0.15 t=0.07 t=0.27 P值 0.08 0.88 0.79 0.24 0.88 0.94 0.79 注：皮瓣组患者创面采用股前外侧皮瓣修复；“—”表示无此统计量值 
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表2 2组手足骨骼与肌腱外露创面患者治疗相关情况比较(
组别 例数 创面完全愈合时间（d） 手术次数（次） 住院时间（d） 住院费用（万元） 皮瓣组 41 22±4 3.3±0.6 28±5 4.7±0.5 人工真皮+刃 厚皮组 41 29±5 2.5±0.4 35±5 4.6±0.6 t值 6.96 7.39 6.22 1.51 P值 <0.01 <0.01 <0.01 0.14 注：皮瓣组患者创面采用股前外侧皮瓣修复
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期刊类型引用(21)
1. 隋磊，谢强，孔宇，王晓雪，郝宇，李小东. 双层人工真皮联合负压封闭引流和自体刃厚皮片移植治疗慢性难愈合创面的疗效. 局解手术学杂志. 2025(02): 125-129 . 
百度学术2. 付全有，邢福席，李林，李勇，刘继松. 人工真皮联合自体瘢痕表皮移植修复大面积烧伤后期关节部位瘢痕畸形. 中国组织工程研究. 2024(10): 1533-1539 . 百度学术3. 李飞，何延奇，李东杰. 负压创面治疗技术的机制及在烧伤整形外科中的应用. 海南医学. 2024(01): 143-148 . 百度学术4. 蒋丹，刘亚兰，李胜，朱澳博. 不同人工真皮结合自体刃厚皮片移植修复骨质肌腱外露创面的疗效对比. 中国美容医学. 2024(04): 37-41 . 百度学术5. 彭祥，高玥，姜文华，李浩，章晓玲，张颖，何智灵，单记春，双峰，杨迪，万得恩. 人工真皮联合自体富血小板血浆凝胶修复骨/肌腱外露创面的早期临床疗效. 中华骨与关节外科杂志. 2024(06): 552-557 . 百度学术6. 刘江涛，陈蓝，王一勇，欧阳容兰，黄书润. 负压封闭引流联合含银液体敷料治疗糖尿病足的临床疗效研究. 感染、炎症、修复. 2024(02): 87-91+82 . 百度学术7. 刘江涛，曾纯，李丽香，王一勇，黄书润. 负压封闭引流联合腓动脉穿支皮瓣修复外踝部毁损伤创面的疗效. 吉林医学. 2024(08): 1802-1805 . 百度学术8. 孙浩博，贾志刚，虞俊杰. 3种不同创基准备程序性治疗方法在慢性难愈性创面中的效果观察. 中国现代医学杂志. 2023(05): 68-73 . 百度学术9. 刘江涛，王一勇，欧阳容兰，黄书润. 指背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的临床疗效. 安徽医学. 2023(06): 722-725 . 百度学术10. 陈永新，张元文，姚志慧，赵耀，唐文明，潘文东. 人工真皮与自体皮片复合移植联合负压封闭引流整复关节部位瘢痕的效果. 中华整形外科杂志. 2023(06): 590-595 . 百度学术11. 刘江涛，王一勇，林奕锋，黄书润. 掌背动脉穿支皮瓣修复手指深度创面的临床效果. 武警医学. 2023(08): 668-671+677 . 百度学术12. 刘海涛，韩志新，牛大伟，杜卫祺. 重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合复合皮修复糖尿病患者功能部位皮肤软组织缺损的临床效果. 慢性病学杂志. 2023(12): 1780-1784 . 百度学术13. 杨焕纳，梁琰，韩大伟，刘磊，谢江帆，田社民，夏成德，魏莹. 人工真皮联合自体皮修复儿童手指电烧伤后骨骼和/或肌腱外露创面的效果. 中华烧伤与创面修复杂志. 2023(12): 1180-1184 . 
本站查看14. 冯颜杰，欧阳欢庆，涂智鑫，袁剑，吴伟强. 双层人工真皮在手部或足部骨质肌腱外露创面治疗中的应用效果分析. 世界复合医学. 2023(10): 54-56+60 . 百度学术15. 吴磊，周济宏，杨婷，蒋琪霞. 人工真皮替代物应用于伤口护理的研究进展. 护理学报. 2022(05): 42-46 . 百度学术16. 戚建武，陈邵，孙斌鸿，柴益铜，黄剑，李一，杨科跃，孙赫阳，陈宏. 游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮及刃厚皮治疗下肢脱套伤的临床效果. 中华烧伤与创面修复杂志. 2022(04): 347-353 . 本站查看17. 刘江涛，黄书润，欧阳容兰，王一勇. 小腿穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损. 中国现代手术学杂志. 2022(02): 114-119 . 百度学术18. 曾皓，张烁，徐泽华，罗文跃，龙丽芸. 双层人工真皮在骨质肌腱外露创面中的应用. 临床医药实践. 2022(08): 583-585+618 . 百度学术19. 王春书，张鹏飞，王亮，薛士辉，杜康，汪剑龄，孙中洋. 人工真皮与游离植皮修复指腹皮肤软组织缺损的比较研究. 实用骨科杂志. 2022(09): 778-781+851 . 百度学术20. 刘江涛，欧阳容兰，李丽香，黄书润，李小毅. 膝降动脉穿支皮瓣应用于膝周软组织缺损创面修复的效果分析. 东南国防医药. 2022(05): 486-489 . 百度学术21. 由夫超，田文平，曹立鹤，高晗，马昌志，何雪峰. 人工真皮联合全厚皮移植在手指局部软组织缺损中的应用. 手术电子杂志. 2022(06): 26-31 . 百度学术其他类型引用(6)
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