不同年龄段不同烧伤面积严重烧伤患儿休克期液体复苏策略及疗效评价

杨萌; 戴小华; 郭光华; 闵定宏; 廖新成; 张红艳; 付忠华; 刘名倬

doi:10.3760/cma.j.cn501120-20210408-00119

不同年龄段不同烧伤面积严重烧伤患儿休克期液体复苏策略及疗效评价

doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210408-00119

南昌大学第一附属医院烧伤科　　330006

基金项目:

国家自然科学基金地区科学基金项目 81760342, 81960352

详细信息

通讯作者:
郭光华，Email：guogh2000@hotmail.com

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出版历程
- 收稿日期: 2021-04-08

Fluid resuscitation strategy and efficacy evaluation in shock stage in severely burned children with different burn areas in different age groups

Department of Burns, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

Funds:

Regional Science Foundation Project of National Natural Science Foundation of China 81760342, 81960352

More Information

Corresponding author: Guo Guanghua, Email: guogh2000@hotmail.com

摘要

摘要: 目的探讨不同年龄段不同烧伤面积严重烧伤患儿休克期液体复苏策略并进行疗效评价。方法采用回顾性队列研究方法。2015年1月—2020年6月，南昌大学第一附属医院收治235例符合入选标准的重度及以上烧伤患儿，其中男150例、女85例，年龄3个月~12岁。入院后计划按照国内小儿烧伤休克补液公式采用电解质、胶体及水分对患儿进行补液，根据患儿精神状态、末梢循环、心率、血压、尿量等适当调整补液量及速度。统计所有患儿补液8 h与伤后第1、2个24 h实际输入和计划输入电解质量、胶体量、水分量、液体总量。根据补液8 h尿量情况，将所有患儿分为尿量≥1 mL·kg^-1·h^-1的尿量维持满意组（119例）和尿量<1 mL·kg^-1·h^-1的尿量维持不满意组（116例），计算患儿补液8 h电解质系数、胶体系数、水分系数。根据烧伤总面积，将<3岁（155例）、3~12岁（80例）年龄段患儿均分为15%~25%体表总面积（tbsa）组和>25%TBSA组，计算或统计患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、胶体系数、水分系数、尿量，统计患儿伤后48 h体温、心率、呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度等无创监测指标以及血细胞比容、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、肌酐、丙氨酸转氨酶（ALT）等疗效指标水平。统计所有患儿治疗期间并发症、治愈、好转出院、自动出院及死亡情况等预后及转归指标。对数据行独立样本或配对样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ²检验以及Fisher确切概率法检验。结果所有患儿补液8 h实际输入电解质量明显大于计划输入量，实际输入胶体量、水分量及液体总量均明显小于计划输入量（Z=13.094、5.096、13.256、7.742，P<0.01）；伤后第1、2个24 h实际输入电解质量明显大于计划输入量，实际输入水分量与液体总量明显小于计划输入量（Z=13.288、-13.252、3.867，13.183、-13.191、10.091，P<0.01），实际输入胶体量与计划输入量相近（P>0.05）。补液8 h，与尿量维持不满意组比较，尿量维持满意组患儿电解质系数和胶体系数无明显变化（P>0.05），水分系数明显升高（Z=2.574，P<0.05）。<3岁患儿中，与>25%TBSA组比较，15%~25%TBSA组患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、水分系数均明显升高，尿量明显降低（Z=-3.867、-6.993、-3.417，-5.396、-5.062、1.503，P<0.05或P<0.01），胶体系数无明显变化（P>0.05）；伤后48 h疗效指标中的血细胞比容、血小板计数、血红蛋白水平均明显升高，ALT水平则明显降低（Z=-2.720、-3.099、-2.063、-2.481，P<0.05或P<0.01）；伤后48 h其余疗效指标及无创监测指标水平无明显变化（P>0.05）。3~12岁患儿中，与>25%TBSA组比较，15%~25%TBSA组患儿伤后第1、2个24 h电解质系数、水分系数均明显升高，伤后第2个24 h胶体系数明显降低（Z=-2.042、-4.884，-2.297、-3.448、-2.480，P<0.05或P<0.01），伤后第1个24 h胶体系数和伤后第1、2个24 h尿量及伤后48 h无创监测指标与疗效指标无明显变化（P>0.05）。治疗期间共17例患儿发生并发症。235例患儿中，治愈211例，占89.79%；好转出院5例，占2.13%；自动出院16例，占6.81%；死亡3例，占1.28%。结论严重烧伤小儿早期液体复苏电解质量超出公式计算量可获得较好的治疗效果。<3岁患儿中，特重度烧伤患儿较重度烧伤患儿在液体复苏时应适量增加补液量；3~12岁患儿中，特重度烧伤患儿较重度烧伤患儿在液体复苏时应适当增加胶体量；无创监测指标可用于监控严重烧伤患儿血流动力学和指导其液体复苏。
- 烧伤 /
- 儿童 /
- 休克 /
- 补液疗法 /
- 疗效比较研究 /
- 无创监测 /
- 液体复苏
Abstract: Objective To explore the fluid resuscitation strategy in shock stage in severely burned children with different burn areas in different age groups, and to evaluate the curative effect. Methods A retrospective cohort study was conducted. From January 2015 to June 2020, 235 children with severe and above burns who met the inclusion criteria were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Nanchang University, including 150 males and 85 females, aged 3 months to 12 years. After admission, it was planned to rehydrate the children with electrolyte, colloid, and water according to the domestic rehydration formula for pediatric burn shock, and the rehydration volume and speed were adjusted according to the children's mental state, peripheral circulation, heart rate, blood pressure, and urine output, etc. The actual input volume and planned input volume of electrolyte, colloid, water, and total fluid of all the children were recorded during the 8 hours since fluid replacement and the first and second 24 hours after injury. According to urine output during the 8 hours since fluid replacement, all the children were divided into satisfactory urine output maintenance group (119 cases) with urine output ≥1 mL·kg^-1·h^-1 and unsatisfactory urine output maintenance group (116 cases) with urine output<1 mL·kg^-1·h^-1, and the electrolyte coefficient, colloid coefficient, and water coefficient of the children were calculated during the 8 hours since fluid replacement. According to the total burn area, children aged<3 80="" 155="" years="" and="" 3-12="" were="" divided="" into="" total="" body="" surface="" area="" group="">25%TBSA group, respectively. The electrolyte coefficient, colloid coefficient, water coefficient, and urine output of the children were calculated or counted during the first and second 24 hours after injury, and the non-invasive monitoring indicators of body temperature, heart rate, respiratory rate, and percutaneous arterial oxygen saturation and efficacy indicators of hematocrit, platelet count, hemoglobin, albumin, creatinine, and alanine aminotransferase (ALT) of the children were recorded 48 hours after injury. The prognosis and outcome indicators of all the children during the treatment were counted, including complications, cure, improvement and discharge, automatic discharge, and death. Data were statistically analyzed with independent sample or paired sample t test, Mann-Whitney U test, chi-square test, and Fisher's exact probability test. Results During the 8 hours since fluid replacement, the actual input volume of electrolyte of all the children was significantly more than the planned input volume, and the actual input volumes of colloid, water, and total fluid were significantly less than the planned input volumes (Z=13.094, 5.096, 13.256, 7.742, P<0.01). During the first and second 24 hours after injury, the actual input volumes of electrolyte of all the children were significantly more than the planned input volumes, and the actual input volumes of water and total fluid were significantly less than the planned input volumes (Z=13.288, -13.252, 3.867, 13.183, -13.191, 10.091, P<0.01), while the actual input volumes of colloid were close to the planned input volumes (P>0.05). During the 8 hours since fluid replacement, compared with those in unsatisfactory urine output maintenance group, there was no significant change in electrolyte coefficient or colloid coefficient of children in satisfactory urine output maintenance group (P>0.05), while the water coefficient was significantly increased (Z=2.574, P<0.05). Among children <3 years="" compared="" with="" those="" in="">25%TBSA group, the electrolyte coefficient and water coefficient of children were significantly increased and the urine output of children was significantly decreased in 15%-25%TBSA group during the first and second 24 hours after injury (Z=-3.867, -6.993, -3.417, -5.396, -5.062, 1.503, P<0.05 or P<0.01), while the colloid coefficient did not change significantly (P>0.05); the levels of efficacy indicators of hematocrit, platelet count, and hemoglobin at 48 h after injury were significantly increased, while ALT level was significantly decreased (Z=-2.720, -3.099, -2.063, -2.481, P<0.05 or P<0.01); the levels of the rest of the efficacy indicators and non-invasive monitoring indicators at 48 h after injury did not change significantly (P>0.05). Among children aged 3-12 years, compared with those in >25%TBSA group, the electrolyte coefficient and water coefficient of children in 15%-25%TBSA group were significantly increased during the first and second 24 hours after injury, the colloid coefficient during the second 24 h was significantly decreased (Z=-2.042, -4.884, -2.297, -3.448, -2.480, P<0.05 or P<0.01), while the colloid coefficient during the first 24 hours after injury, urine output during the first and second 24 hours after injury, and the non-invasive monitoring indicators and efficacy indicators at 48 hours after injury did not change significantly (P>0.05). Complications occurred in 17 children during the treatment. Among the 235 children, 211 cases were cured, accounting for 89.79%, 5 cases were improved and discharged, accounting for 2.13%, 16 cases were discharged automatically, accounting for 6.81%, and 3 cases died, accounting for 1.28%. Conclusions The electrolyte volume in early fluid resuscitation in severely burned children exceeding the volume calculated by the formula can obtain a good therapeutic effect. Among children<3 years old, the volume of fluid resuscitation should be appropriately increased in children with extremely severe burns compared with children with severe burns during fluid resuscitation; among children aged 3-12 years, the colloid volume should be appropriately increased in children with extremely severe burns compared with children with severe burns during fluid resuscitation; non-invasive monitoring indicators can be used to monitor hemodynamics and guide fluid resuscitation in severely burned children.
- Burns /
- Child /
- Shock /
- Fluid therapy /
- Comparative effectiveness research /
- Non-invasive monitoring /
- Fluid resuscitation
所有作者均声明不存在利益冲突

严重烧伤会导致患者局部或系统的免疫反应且持续数月，甚至可导致SIRS、脏器功能损害及增生性瘢痕等长期后遗症。为了预防这些病理改变，更好地了解其发生机制是至关重要的。该研究中，选择20例烧伤ICU患者为实验组，20位健康人为对照组，分别采集其外周静脉血，采用流式细胞术和分泌蛋白组技术检测免疫表达变化。实验组患者的系统炎症标志物及促炎介质持续性高表达，包括IL-6、IL-8、单核细胞趋化蛋白1、巨噬细胞炎症蛋白1b（MIP-1b）和MIP-3a。通过流式细胞术观察到机体在烧伤后39 d内，可持续释放中性粒细胞及单核细胞入血。烧伤后第1个3周内，患者外周血中未成熟中性粒细胞明显增加，从5×10³/mL上升至（0.1~2.8）×10⁶/mL。虽然实验组患者的淋巴细胞的总数没有增加，但是T细胞和调节性T细胞的数量从第2周起开始增加。综上，这些数据表明严重烧伤可导致机体持续的炎症反应，包括释放未成熟的中性粒细胞和促进T细胞向促炎的亚型转变，继而导致持续性全身性炎症反应，增加继发性并发症。

刘洋，编译自《Front Immunol》，2020, 11: 621222；郇京宁，审校

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参考文献(14)

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表1 2组严重烧伤患儿一般资料比较

组别	例数	性别（例）		年龄［岁，M（P₂₅，P₇₅）］	体重［kg，M（P₂₅，P₇₅）］	伤后入院时间［h，M（P₂₅，P₇₅）］	致伤原因（例）		烧伤总面积［%TBSA，M（P₂₅，P₇₅）］	Ⅲ度烧伤（例）
组别	例数	男	女	年龄［岁，M（P₂₅，P₇₅）］	体重［kg，M（P₂₅，P₇₅）］	伤后入院时间［h，M（P₂₅，P₇₅）］	热液烫伤	火焰烧伤	烧伤总面积［%TBSA，M（P₂₅，P₇₅）］	有	无
尿量维持满意组	119	71	48	2.0（1.0，4.0）	12（10，17）	3（2，4）	100	19	25（18，28）	73	46
尿量维持不满意组	116	79	37	1.0（1.0，2.8）	12（10，15）	3（2，4）	92	24	20（16，26）	60	56
统计量值		χ²=1.812		Z=-1.938	Z=-1.518	Z=-1.049	χ²=0.877		Z=-1.753	χ²=2.213
P值		0.178		0.053	0.129	0.294	0.349		0.080	0.137
注：TBSA为体表总面积

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表2 2个年龄段中不同面积组间严重烧伤患儿一般资料比较

年龄段与组别	例数	性别（例）		年龄（岁，x¯±s）	体重（kg，x¯±s）	伤后入院时间（h，x¯±s）	致伤原因（例）		Ⅲ度烧伤（例）
年龄段与组别	例数	男	女	年龄（岁，x¯±s）	体重（kg，x¯±s）	伤后入院时间（h，x¯±s）	热液烫伤	火焰烧伤	有	无
<3岁
15%~25%TBSA组	112	79	33	1.2±0.5	11.2±2.1	3.0±1.2	106	6	53	59
>25%TBSA组	43	26	17	1.2±0.6	10.9±3.2	2.7±1.3	39	4	27	16
3~12岁
15%~25%TBSA组	51	28	23	5.1±2.6	20.1±8.7	2.7±1.3	31	20	30	21
>25%TBSA组	29	17	12	5.6±2.9	21.4±9.5	2.9±1.4	16	13	23	6
统计量值₁		χ²=1.442		t=0.342	t=1.026	t=1.270	—		χ²=2.977
P₁值		0.230		0.732	0.305	0.204	0.466		0.084
统计量值₂		χ²=0.104		t=-0.606	t=-0.876	t=-0.815	χ²=0.240		χ²=3.470
P₂值		0.747		0.545	0.381	0.415	0.624		0.062
注：TBSA为体表总面积；统计量值₁、P₁值，统计量值₂、P₂值分别为<3岁、3~12岁年龄段中2个面积组间各指标比较所得；“—”表示无此统计量值

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表3 235例严重烧伤患儿各时间段实际与计划补液情况比较[mL，M(P₂₅，P₇₅)]

补液情况与时间段	电解质量	胶体量	水分量	液体总量
实际补液
补液8 h	350（250，500）	100（0，200）	150（100，250）	600（480，850）
伤后第1个24 h	750（580，1 000）	300（150，450）	400（350，500）	1 425（1 200，1 850）
伤后第2个24 h	480（350，650）	150（50， 200）	300（210，430）	960（760，1 200）
计划补液
补液8 h	132（100，187）	132（100，187）	500（450，600）	792（678，936）
伤后第1个24 h	264（200，374）	264（200，374）	1 000（900，1 200）	1 584（1 356，1 872）
伤后第2个24 h	132（100，187）	132（100，187）	1 000（900，1 200）	1 280（1 150，1 560）
Z₁值	13.094	5.096	13.256	7.742
P₁值	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
Z₂值	13.288	0.072	-13.252	3.867
P₂值	<0.001	0.314	<0.001	<0.001
Z₃值	13.183	0.355	-13.191	10.091
P₃值	<0.001	0.241	<0.001	<0.001
注：Z₁值、P₁值，Z₂值、P₂值，Z₃值、P₃值分别为补液8 h、伤后第1个24 h、伤后第2个24 h实际补液与计划补液各指标比较所得

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表4 2组严重烧伤患儿补液8 h补液系数比较

表4. [mL·kg-1·%TBSA-1，M(P25，P75)]

组别	例数	电解质系数	胶体系数	水分系数
尿量维持满意组	119	1.19（0.82，1.56）	0.33（0，0.57）	0.52（0.38，0.91）
尿量维持不满意组	116	1.25（0.83，1.66）	0.33（0，0.58）	0.42（0.31，0.71）
Z值		-0.584	-0.022	2.574
P值		0.552	0.983	0.010
注：TBSA为体表总面积

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表5 2个年龄段中不同面积组间严重烧伤患儿补液系数及尿量在伤后各时间段的比较［M(P₂₅,P₇₅)］

年龄段与组别	例数	电解质系数（mL·kg^-1·%TBSA^-1）		胶体系数（mL·kg^-1·%TBSA^-1）		水分系数（mL·kg^-1·%TBSA^-1）		尿量（mL·kg^-1·h^-1）
年龄段与组别	例数	第1个24 h	第2个24 h	第1个24 h	第2个24 h	第1个24 h	第2个24 h	第1个24 h	第2个24 h
<3岁
15%~25%TBSA组	112	3.1（2.4，4.0）	2.2（1.8，2.7）	1.0（0.6，1.5）	0.5（0.2，0.7）	1.8（1.4，2.5）	1.3（1.0，1.9）	1.9（1.4，2.6）	3.3（2.4，4.8）
>25%TBSA组	43	2.4（1.8，2.9）	1.2（1.0，2，0）	1.0（0.7，1.5）	0.5（0.4，0.8）	1.0（0.8，1.4）	0.8（0.5，1.0）	2.5（2.1，3.2）	3.7（2.9，5.1）
3~12岁
15%~25%TBSA组	51	2.1（1.7，3.1）	1.3（0.9，1.9）	0.7（0.3，1.1）	0.3（<0.1，0.6）	1.2（0.9，1.7）	1.0（0.6，1.4）	1.8（1.3，2.4）	2.7（1.8，3.8）
>25%TBSA组	29	1.9（1.5，2.5）	0.9（0.5，1.4）	1.0（0.6，1.1）	0.5（0.3，0.7）	0.8（0.5，0.9）	0.5（0.4，0.9）	1.7（1.2，2.2）	2.9（2.3，3.5）
Z₁值		-3.867	-5.396	-0.298	-1.799	-6.993	-5.062	-3.417	1.503
P₁值		<0.001	<0.001	0.766	0.072	<0.001	<0.001	<0.001	0.044
Z₂值		-2.042	-2.297	-1.608	-2.480	-4.884	-3.448	0.555	-0.861
P₂值		0.041	0.022	0.108	0.013	<0.001	0.001	0.579	0.389
注：TBSA为体表总面积；Z₁值、P₁值，Z₂值、P₂值分别为<3岁、3~12岁年龄段中不同面积组间各指标比较所得

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表6 2个年龄段中不同面积组间严重烧伤患儿伤后48 h无创监测指标及疗效指标水平比较

年龄段与组别	例数	体温（℃，x¯±s）	心率（次/min，x¯±s）	呼吸频率（次/min，x¯±s）	SpO₂［M（P₂₅，P₇₅）］	血细胞比容［M（P₂₅，P₇₅）］	血小板计数［×10⁹/L， M（P₂₅，P₇₅）］	血红蛋白［g/L， M（P₂₅，P₇₅）］	白蛋白［g/L， M（P₂₅，P₇₅）］	肌酐［μmoI/L， M（P₂₅，P₇₅）］	ALT［U/L， M（P₂₅，P₇₅）］
<3岁
15%~25%TBSA组	112	36.8±0.4	131±12	30±4	1（1，1）	0.32（0.29，0.35）	268（229，332）	103（95，111）	31（28，33）	22（18，24）	25（22，30）
>25%TBSA组	43	36.7±0.3	133±13	30±4	1（1，1）	0.30（0.28，0.32）	235（195，274）	97（93，108）	33（28，34）	20（18，23）	31（22，42）
3~12岁
15%~25%TBSA组	51	36.8±0.3	132±10	28±5	1（1，1）	0.35±0.05	259±74	113（105，122）	30±4	31（24，37）	22（17，25）
>25%TBSA组	29	36.7±0.4	127±14	27±4	1（1，1）	0.34±0.06	231±82	109（97，118）	29±6	29（25，34）	23（19，37）
统计量值₁		t=-0.820	t=-0.968	t=-1.112	Z=-0.695	Z=-2.720	Z=-3.099	Z=-2.063	Z=1.885	Z=-1.153	Z=-2.481
P₁值		0.412	0.334	0.266	0.487	0.007	0.002	0.039	0.059	0.249	0.013
统计量值₂		t=0.035	t=1.847	t=1.301	Z=-0.407	t=1.041	t=1.585	Z=-1.522	t=1.287	Z=-0.480	Z=-1.463
P₂值		0.972	0.069	0.197	0.684	0.301	0.117	0.128	0.202	0.631	0.143
注：TBSA为体表总面积，SpO₂为经皮动脉血氧饱和度，ALT为丙氨酸转氨酶；统计量值₁、P₁值，统计量值₂、P₂值分别为<3岁、3~12岁年龄段中不同面积组间各指标比较所得