Analysis of risk factors of early enteral nutrition intolerance in extremely severe burn patients
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摘要:
目的 探讨特重度烧伤患者早期肠内营养不耐受的危险因素。 方法 采用回顾性病例对照研究。2018年1月—2020年12月，中国科学院大学宁波华美医院收治符合入选标准的76例成年特重度烧伤患者，其中男55例、女21例，年龄（45±11）岁，烧伤总面积62%（52%，82%）体表总面积。根据患者对早期肠内营养耐受与否将患者分为耐受组（47例）和不耐受组（29例），统计2组患者年龄、性别、体重指数、基础疾病、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、简明烧伤严重指数（ABSI）评分、入院当天是否使用机械通气、休克期度过是否平稳、喂养前是否呕吐。记录不耐受组患者早期肠内营养不耐受始发时间、持续时间、发生次数及2组患者手术次数、住院天数、伤后2周内是否发生脓毒症、转归情况以及伤后第1、5、9、13天血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白蛋白、空腹血糖、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等数据。对数据行独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验，筛选患者早期肠内营养不耐受的相关因素。对前述相关因素进行单因素和多因素logistic回归分析，筛选患者早期肠内营养不耐受的独立危险因素。 结果 2组患者年龄、性别、体重指数、基础疾病百分比比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与耐受组相比，不耐受组患者烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、ABSI评分、入院当天机械通气百分比、休克期度过不平稳百分比、喂养前呕吐百分比均明显增加（Z=-4.559、-3.378、-4.067，χ2=18.375、23.319、8.339，P<0.01）。不耐受组患者在肠内营养过程中不耐受始发时间为伤后第（9±4）天，持续时间为4（2，6）d，共发生46次。与耐受组相比，不耐受组患者伤后2周内发生脓毒症百分比及死亡百分比均显著升高（χ2=16.571、12.665，P<0.01）。2组患者手术次数及住院天数相近（P>0.05）；而剔除死亡病例，不耐受组患者的住院天数显著多于耐受组（Z=-2.266，P<0.05）。伤后第1天，不耐受组患者空腹血糖、AST水平显著高于耐受组（t=3.070，Z=-3.070，P<0.01）；伤后第5天，2组患者hs-CRP、白蛋白、空腹血糖、ALT、AST、γ-GT水平均相近（P>0.05）；伤后第9天，不耐受组患者hs-CRP水平高于耐受组（t=2.836，P<0.01），ALT、γ-GT水平则低于耐受组（Z=-3.932、-2.052，P<0.05或P<0.01）；伤后第13天，不耐受组患者hs-CRP水平高于耐受组（t=3.794，P<0.01），空腹血糖、ALT、γ-GT水平则低于耐受组（t=-2.176，Z=-2.945、-2.250，P<0.05或P<0.01）。单因素logistic回归分析显示患者烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、ABSI评分、入院当天行机械通气、休克期度过不平稳、喂养前呕吐和伤后第1天空腹血糖与早期肠内营养不耐受相关（比值比=1.086、1.052、1.775、9.167、12.797、10.125、1.249，95%置信区间=1.045~1.129、1.019~1.085、1.320~2.387、3.132~26.829、4.199~39.000、2.003~51.172、1.066~1.464，P<0.01）。多因素logistic回归分析显示患者烧伤总面积大、休克期度过不平稳、喂养前呕吐和伤后第1天高空腹血糖是特重度烧伤患者发生早期肠内营养不耐受的独立危险因素（比值比=1.073、6.390、9.004、1.246，95%置信区间=1.021~1.128、1.527~26.734、1.134~71.496、1.007~1.540，P<0.05或P<0.01）。 结论 特重度烧伤患者发生早期肠内营养不耐受的百分比较高，与预后不良密切相关。烧伤总面积大、喂养前呕吐、休克期度过不平稳以及伤后第1天高空腹血糖是特重度烧伤患者发生早期肠内营养不耐受的独立危险因素，针对这类患者启动肠内营养前需仔细评估效益与风险，不可盲目追求早期肠内营养。 Abstract:Objective To explore the risk factors of early enteral nutrition intolerance in extremely severe burn patients. Methods A retrospective case-control study was performed. From January 2018 to December 2020, seventy-six adult patients with extremely severe burns who met the inclusion criteria were admitted to Hwa Mei Hospital of University of Chinese Academy of Sciences, including 55 males and 21 females, aged (45±11) years with burns of 62% (52%, 82%) total body surface area. Depending on the patient's tolerance to early enteral nutrition, they were divided into tolerance group (47 patients) and intolerance group (29 patients), and their clinical data were statistically analyzed, including age, sex, body mass index (BMI), underlying disease, total burn area, full-thickness burn area, abbreviated burn severity index (ABSI) score, implementation of mechanical ventilation on the day of admission, stable shock state, vomiting before feeding. The following data were recorded including the onset time, duration length, and frequency of enteral nutrition intolerance of patients in intolerance group, and the number of operations, the length of hospitalization, the occurrence of sepsis within 2 weeks after injury, the outcome, as well as the serum hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), albumin, fasting blood glucose, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and γ-glutamyl transpeptidase (γ-GT) on post burn day (PBD) 1, 5, 9, and 13 of patients in the two groups. Data were statistically analyzed with independent sample t test, Mann-Whitney U test, and chi-square test to screen the related factors of early enteral nutrition intolerance of the patients. Binary univariate and multivariate logistic regression analysis were used to analyze the independent risk factors of early enteral nutrition intolerance of the patients. Results There were no statistically significant differences in age, sex, BMI, and percentage of underlying disease of patients between the two groups (P>0.05). The total burn area, full-thickness burn area, ABSI score, mechanical ventilation percentage on the day of admission, percentage of unstable shock period, percentage of vomiting before feeding of patients in intolerance group were significantly higher than those in tolerance group (Z=-4.559, -3.378, -4.067, χ2=18.375, 23.319, 8.339, P<0.01). In intolerance group, the onset time of intolerance was (9±4) d after injury, and the duration length was 4 (2, 6) d, with a total of 46 times occurred. Compared with tolerance group, the percentage of sepsis and mortality of patients in intolerance group were significantly higher within 2 weeks after injury (χ2=16.571, 12.665, P<0.01). The number of operation and length of hospitalization of patients in the two groups were similar (P>0.05); however the length of hospitalization of patients in the intolerance group was significantly more than that in tolerance group after excluding the death cases (Z=-2.266, P<0.05). On PBD 1, the level of fasting blood glucose and AST of patients in intolerance group were significantly higher than those in tolerance group (t=3.070, Z=-3.070, P<0.01). On PBD 5, the levels of hs-CRP, albumin, fasting blood-glucose, ALT, AST, and γ-GT of patients in the two groups were similar (P>0.05). On PBD 9, the level of hs-CRP of patients in intolerance group was significantly higher than that in tolerance group (t=2.836, P<0.01), and the levels of ALT and γ-GT of patients in intolerance group were significantly lower than those in tolerance group (Z=-3.932, -2.052, P<0.05 or P<0.01). On PBD 13, the level of hs-CRP of patients in intolerance group was significantly higher than that in tolerance group (t=3.794, P<0.01), and the levels of fasting blood glucose, ALT, and γ-GT of patients in intolerance group were significantly lower than those in tolerance group (t=-2.176, Z=-2.945, -2.250, P<0.05 or P<0.01). Binary univariate logistic regression analysis showed that total burn area, full-thickness burn area, ABSI score, implementation of mechanical ventilation on the day of admission, unstable shock period, vomiting before feeding, and fasting blood-glucose on PBD 1 of patients were related to early enteral nutrition intolerance (odds ratio=1.086, 1.052, 1.775, 9.167, 12.797, 10.125, 1.249, 95% confidence interval=1.045 - 1.129, 1.019 - 1.085, 1.320 - 2.387, 3.132 - 26.829, 4.199 - 39.000, 2.003 - 51.172, 1.066 - 1.464, P<0.01). Multivariate logistic regression analysis showed that the large total burn area, unstable shock period, vomiting before feeding, and high fasting blood-glucose on PBD 1 of patients were the independent risk factors of early enteral nutrition intolerance in patients (odds ratio=1.073, 6.390, 9.004, 1.246, 95% confidence interval=1.021 - 1.128, 1.527 - 26.734, 1.134 - 71.496, 1.007 - 1.540, P<0.05 or P<0.01). Conclusions The percentage of early enteral nutrition intolerance is very high in extremely severe burn patients, which is closely related to poor prognosis. Large total burn area, vomiting before feeding, unstable shock phase, high fasting glucose on PBD 1 of patients are the independent risk factors for early enteral nutrition intolerance in extremely severe burn patients. The benefits and risks should be carefully evaluated before starting enteral nutrition in such patients, and early enteral nutrition should not be blindly pursued. -
(1)回顾性分析西藏自治区高原雷击伤患者的临床特征。
(2)筛选出受伤地平均海拔为雷击伤患者发生心脏损伤的独立危险因素。
(3)介绍雷击伤的治疗情况，总结合理的治疗策略，为西藏自治区高原雷击伤的预防和治疗提供参考依据。
Highlights:
(1)The clinical characteristics of patients with lightning injury on plateau in Tibet Autonomous Region were retrospectively analyzed.
(2)The average altitude at the location of injury was screened as an independent risk factor for heart injury in patients with lightning injury.
(3)The treatment of lightning injury was introduced, and the reasonable treatment strategies were summarized to provide references for the prevention and treatment of lightning injury on plateau in Tibet Autonomous Region.
检索国内文献显示，雷击伤发病率虽不高，但致死率、致残率较高 ［ 1, 2, 3, 4］ ，且受伤因素复杂多变、临床表现各异、并发症种类繁多，可引发致命性损伤。为提高临床工作中对雷击伤的认识和诊治能力，本研究回顾分析解放军西藏军区总医院（以下简称本院）15年间收治的雷击伤住院患者的临床资料，结合国内外相关文献，对雷击伤的临床特征、诊疗情况进行分析，并探讨雷击伤患者发生心脏损伤的危险因素。
1. 对象与方法
本回顾性病例系列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据本院伦理委员会政策，可以在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。
1.1 入选标准
纳入标准：满足以下现场特点和体表体内特点中1个及以上，被诊断为雷击伤的患者。现场特点如下：（1）有雷电的天气条件、发生过雷击，且多发生于下雨时；（2）可有多名同时受伤者，或有现场目击者；（3）现场多为旷野、农田或室内电器旁，可有电气设备、建筑物、树木等被击穿或烧毁，可有牲畜死伤。体表体内特点如下：（1）衣物和随身金属物品损坏，衣物被撕碎或烧焦，鞋子被炸开或有圆形境界分明孔洞，腰带扣、项链等金属物品被熔化，铁制品被磁化。（2）出现雷击纹。在雷电的弧光作用下皮下的静脉血管受到电击后麻痹、扩张、充血，出现线状、红色或暗红色的花纹，是雷击伤发生时非体表烧伤性的典型皮损，也称利希滕贝格图 ［ 5］ 。（3）伴或不伴体表烧伤及体内机械性创伤。排除标准：入院后病历资料保留不完整，有严重心、肺、肾等基础疾病者。
1.2 临床资料
2008年1月―2023年7月，本院收治55例符合入选标准的雷击伤患者，受伤地点均为西藏自治区高原地区，包括拉萨市（24例）、那曲市（25例）、日喀则市（3例）、山南市（2例）、林芝市（1例）。
1.3 统计指标
1.3.1 一般资料
包括性别、年龄、民族，其中按年龄段将患者分为少年组（7~18岁，11例）、青年组（19~40岁，28例）、中年组（41~65岁，14例）、老年组（>65岁，2例），比较4组患者性别、民族分布。
1.3.2 受伤情况
包括受伤时间、受伤地（平均海拔）、受伤时活动、发生体表热力烧伤的情况（烧伤面积、深度、部位）、发生并发症情况、发生复合伤情况、伤前合并基础疾病/生理过程等。
1.3.3 转归情况
包括住院天数、治疗结局和有效率。其中雷击伤导致体表热力烧伤、并发症、复合伤等完全恢复至正常为治愈，上述情况较入院时明显改善或基本恢复正常为好转，统计治疗有效率。治疗有效率=（治愈例数+好转例数）÷总例数×100%。
1.4 雷击伤患者发生心脏损伤的危险因素分析
患者具有心脏损伤的症状、体征、心电图表现以及心肌酶学检测异常则诊断为心脏损伤。（1）临床上出现心悸、心前区不适及疼痛症状和心肌缺血体征。（2）心电图异常符合电损伤损害的心律失常、传导阻滞、T波及ST段改变、心肌坏死特征性QRS改变等。（3）心肌酶学改变。根据本院检验科校对标准，肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥24 U/L、肌钙蛋白I≥1.6 ng/mL、肌酸激酶≥200 U/L、AST≥40 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）≥250 U/L，属于心肌酶学异常。
根据入院时是否发生心脏损伤，将患者分为心脏损伤组（44例）和非心脏损伤组（11例），比较2组患者性别、年龄、民族、受伤地平均海拔、住院天数、发生并发症情况、发生复合伤情况、体表热力烧伤部位、体表热力烧伤面积。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料数据均不符合正态分布 ，以 M（ Q 1， Q 3）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验。计数资料数据以频数表示，组间比较行 χ 2检验或Fisher确切概率法检验；等级资料数据以频数表示，行Mann-Whitney U检验。结合单因素分析结果（ P<0.1）及临床意义，选取自变量，进行多因素logistic回归分析，筛选出雷击伤患者发生心脏损伤的独立危险因素。 P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床特征
2.1.1 一般资料
55例患者中，男39例、女16例，男女比为2.44∶1.00；年龄为10~68岁；藏族47例、汉族8例，藏族与汉族比为5.88∶1.00。雷击伤患者以藏族男性青年居多。4组患者性别和民族分布比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），见 表1。
表1 4组雷击伤患者性别和民族分布比较（例）表1. Comparison of gender and ethnicity distribution of patients with lightning injury among 4 groups组别 例数 性别 民族 男 女 藏族 汉族 少年组 11 6 5 11 0 青年组 28 22 6 23 5 中年组 14 9 5 11 3 老年组 2 2 0 2 0 P值 0.360 0.461 2.1.2 受伤情况
55例患者受伤时间为5~9月，其中5月6例（10.9%）、6月21例（38.2%）、7月13例（23.6%）、8月6例（10.9%）、9月9例（16.4%），以6、7月多发。受伤地点主要位于平均海拔最高的那曲市（25例，45.5%），其次为拉萨市（24例，43.6%）；具体到区县后，拉萨市城关区、那曲市巴青县雷击伤发病率较高，分别为20.0%（11/55）、16.4%（9/55），见 表2。其中96.4%（53/55）的患者受伤时正在进行室外活动，如放牧、挖虫草、收青稞等，2例（3.6%）患者在室内休息时受伤。
表2 55例雷击伤患者受伤地点及平均海拔分布表2. Location of injury and average altitude distribution of 55 patients with lightning injury市与区/县 平均海拔（m） 例数 山南市 3 600 2 贡嘎县 3 680 1 扎囊县 3 680 1 林芝市 3 100 1 工布江达县 3 600 1 拉萨市 3 650 24 城关区 3 650 11 墨竹工卡县 4 000 3 林周县 4 200 3 当雄县 4 200 3 堆龙德庆县 4 500 4 日喀则市 4 000 3 桑珠孜区 4 000 3 那曲市 4 500 25 巴青县 4 500 9 比如县 4 500 5 嘉黎县 4 500 4 色尼区 4 500 4 聂荣县 4 700 2 安多县 5 200 1 55例患者中发生体表热力烧伤者46例，占83.6%。烧伤面积以不超过10%TBSA为主（38例，69.1%），烧伤深度以深Ⅱ度为主（39例，70.9%）。烧伤部位主要为四肢（39例，70.9%），其次为躯干（32例，58.2%）和头面颈部（19例，34.5%）；单一部位烧伤者4例，以躯干为主；2个部位同时烧伤者20例，以躯干合并肢体烧伤为主；多部位烧伤者21例，为头面颈部、躯干合并四肢烧伤。
52例（94.5%）患者共发生21种并发症，以心脏损伤（44例，80.0%）最为常见。此外，35例（63.6%）患者发生其他并发症，其中发生呼吸系统并发症者21例，包括肺冲击伤者8例、胸腔积液者6例、肺部炎症及感染者7例；神经系统并发症者12例，包括神经损伤者7例、肢体麻木者3例、癫痫样抽搐者1例、神经源性膀胱者1例；泌尿系统并发症者4例，包括急性肾损伤者2例、睾丸损伤者2例；消化系统并发症者38例，包括肝脏损害者30例、消化道溃疡者4例、肠穿孔者2例、肠麻痹者1例、肠梗阻者1例；耳鼻喉并发症者26例，包括鼓膜穿孔者14例、爆震性耳聋者9例、眼损伤者3例；其他并发症者4例，包括坏疽者1例、静脉栓塞者1例、血管损伤者2例。
22例（40.0%）患者共发生11种复合伤。其中创伤性颅脑损伤者23例，包括头皮下血肿者5例、硬膜外血肿者4例、脑挫裂伤者7例、颅骨骨折者7例；骨与关节损伤者4例，包括椎体骨折者1例、多发肋骨骨折者2例、锁骨骨折者1例、关节损伤者1例；软组织损伤者10例，包括皮肤软组织挫裂伤者8例、皮肤开放性损伤者2例；开放性腹部外伤者1例。复合伤中最常见的是创伤性颅脑损伤，其次为软组织损伤。
17例（30.9%）患者伤前共合并11种基础疾病/生理过程，主要为肺结核（3例）及肺动脉高压（3例），其次为病毒性肝炎（2例）、脂肪肝（2例）、胆囊结石（2例）、妊娠（2例）、腰椎间盘突出症（3例）、胆囊息肉（1例）、高血压（1例）、化脓性中耳炎（1例）、急性肾功能衰竭（1例）。
2.1.3 转归情况
本组患者住院天数为9（5，17）d。55例患者中治愈出院14例、好转40例、死亡1例，治疗有效率为98.2%。有3例（5.5%）患者雷击伤病情好转后转科继续行专科治疗，其中2例患者转入耳鼻喉科、1例患者转入脊柱外科。
2.2 雷击伤患者发生心脏损伤的危险因素分析
2.2.1 单因素分析
与非心脏损伤组比较，心脏损伤组患者并发症发生比例、躯干烧伤比例、受伤地平均海拔均明显增加（ P<0.05），其余指标均无明显变化（ P>0.05）。见 表3。
表3 2组雷击伤患者临床资料比较表3. Comparison of clinical data of patients with lightning injury between 2 groups组别 例数 性别（例） 年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］ 民族（例） 受伤地平均海拔（例） 男 女 藏族 汉族 3 600~3 680 m 4 000~4 200 m ≥4 500 m 心脏损伤组 44 31 13 29.0（18.3，41.8） 39 5 7 11 26 非心脏损伤组 11 8 3 27.0（24.0，32.0） 8 3 6 2 3 统计量值 χ 2=0.02 Z=-0.67 χ 2=1.79 Z=-2.38 P值 0.882 0.500 0.181 0.017 注：TBSA为体表总面积 2.2.2 多因素logistic回归分析
以患者发生心脏损伤的情况（发生心脏损伤=1，不发生心脏损伤=0）为因变量，将自变量中年龄以原始值代入，性别赋值（男=1，女=0）、躯干烧伤赋值（是=1，否=0）、下肢烧伤赋值（是=1，否=0）、受伤地平均海拔赋值（≥4 500 m为2，4 000~4 200 m为1，3 600~3 680 m为0）、烧伤面积赋值（31%~50%TBSA为2，11%~30%TBSA为1，≤10%TBSA为0），进行雷击伤患者发生心脏损伤的多因素logistic回归分析。结果显示，受伤地平均海拔为雷击伤患者发生心脏损伤的独立危险因素（比值比为3.28，95%置信区间为1.35~7.99， P=0.009）。
2.3 典型病例
例1
男，53岁，藏族，西藏自治区拉萨市墨竹工卡县牧民。患者于9月在野外放牧时被雷电击伤，当即意识丧失，逐渐苏醒后自觉全身疼痛、无力，右眼视物模糊、双耳听力下降，全身多处均有烧伤创面，会阴部见活动性渗血，约2 h后至本院就诊。入院体格检查：双眼结膜充血，尤以右眼充血明显，右眼视物模糊；四肢肌力Ⅲ级；右侧颈部、躯干、双上肢、右小腿、右足背均可见雷击致烧伤创面，面积约10%TBSA，深度为深Ⅱ度；右大腿根部内侧可见类圆形创面，直径约4 cm，创缘呈皮革样焦痂，创基为肌肉组织；右大腿前侧可见“蜘蛛样”雷击纹，左上臂屈侧可见“条索样”雷击纹；会阴部肿胀，右侧阴囊皮肤裂开，皮肤发黑、坏死，皮缘处无渗血，睾丸外露并发黑，可见白色“鞘膜样”组织及部分血凝块。睾丸彩色多普勒超声检查显示：右侧睾丸回声不均匀，未见明显血流信号。心肌标志物检测：肌酸激酶2 226 U/L、CK-MB 80 U/L、LDH 286 U/L。诊断：（1）雷击致全身多处烧伤，面积为10%TBSA，深度为深Ⅱ度；（2）右大腿皮肤开放性损伤；（3）阴囊损伤；（4）右侧睾丸缺血坏死；（5）心肌损伤；（6）双耳混合性耳聋；（7）双耳鼓膜穿孔。入院予以吸氧、镇痛、补液、抗感染、抑酸、营养心肌、营养神经、止血、碱化尿液，保护肾功能等治疗。经泌尿科医师会诊联合行会阴阴囊清创探查术，术中见右侧睾丸呈灰黑色，已缺血坏死。经过患者本人及其家属同意，行右侧睾丸切除术，结扎右侧精索。病理检查结果回报：右侧睾丸见大片坏死伴充血。伤后57 d患者治愈出院，遗留右侧睾丸缺损。见 图1。
例2
男，36岁，藏族，西藏自治区那曲市巴青县牧民。患者于6月在放牧时因突发雷击受伤，当即向后摔倒，同时昏迷（时间约5 min），清醒后自感全身多处疼痛，以胸腹部为甚。于伤后21 h收入本院。入院体格检查：全身可见雷击伤创面及雷击纹，自右颈部向双下肢延伸，以胸腹部为重，创基红白相间样，烧伤面积约20%TBSA；双肺呼吸音粗，右肺中段叩诊浊音；全腹触之硬，呈“板状腹”，全腹压痛，剑突下及脐下明显。入院急查血常规：白细胞计数21.0×10 9/L、中性粒细胞0.919、C反应蛋白140.7 mg/L、超敏C反应蛋白>5 mg/L；肝肾功能：r-谷氨酰基转移酶82.00 U/L、降钙素原27.57 ng/mL、ALT 65 U/L、总胆红素32.0 μmol/L、直接胆红素17.8 μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 1 871 U/L、CK-MB 45 U/L、LDH 352 U/L、AST 48 U/L。动脉血标本微生物培养检出表皮葡萄球菌。心电图提示：窦性心律电轴右偏。胸腹CT提示：双肺挫伤、水肿伴感染及右肺下叶部分实变，右侧胸腔积液、心包腔少量积液；肝周及膈下多发游离气体，胃肠道穿孔，腹腔少量积液；升结肠周围及右侧后腹膜水肿；肠腔内少量典型气液平。诊断：（1）雷击伤致全身多处烧伤，面积为20%TBSA，深度为深Ⅱ度；（2）肺损伤，包括肺淤血、肺部感染、肺炎、肺挫伤；（3）肠穿孔；（4）急性肝功能损伤；（5）急性心肌损伤；（6）脓毒血症；（7）胸腔积液；（8）心包积液；（9）浅表性胃炎；（10）反流性食管炎。见 图2。给予吸氧、镇痛、抗休克、抗炎、抗感染、抑酸、禁食水胃肠减压、营养支持治疗、保护胃黏膜、调节肠道菌群、止血、雾化吸入、抗氧化、营养神经、保护心肌、创面清创换药等治疗。住院治疗22 d，患者创面基本愈合，腹部损伤、肺部炎症感染治愈，心肌损伤好转，患者要求出院。
3. 讨论
西藏自治区高原雷击伤属季节性灾害事故，雷击伤也是一种特殊类型的电烧伤，发生地点和频率与海拔相关。5~9月为西藏自治区高原地区的雨季，雨季来临时雷暴、强降雨、冰雹等强对流天气多发，正值牧民放牧、采挖虫草和收割青稞的时节，本研究显示雷击伤患者受伤时间以6、7月居多。西藏自治区高原平均海拔4 000 m，那曲市（平均海拔4 500 m）地处藏北高原，拉萨市平均海拔3 650 m，本研究中海拔较高的那曲市巴青县、拉萨市城关区雷击伤发病率高。受伤人群主要为藏族青年男性，受伤时多在室外活动。
雷击伤受伤因素包括电流、高热及冲击波 ［ 6, 7］ ，这种多因素联合造成的病理损害相对复杂，临床上伤者病情多变且严重，除了体表热力烧伤外，常伴复合伤及并发症，严重程度受多因素影响。本研究中83.6%雷击伤患者出现了体表热力烧伤的体征，可见烧伤是雷击伤的常见症状 ［ 8, 9］ 。统计数据显示，本组患者烧伤以面积不超过10%TBSA、深Ⅱ度的轻度烧伤为主，然而因雷电发生时可产生高压电流和高温白热气体引起烧伤，也可引起表里程度不一、累及组织深层的严重烧伤。体表创面存在易掩盖内脏器官的损伤，不能因烧伤创面小或深度浅而忽略了内脏器官损伤的情况，应重视维护全身多器官的系统治疗。
本研究中22例患者因雷击时爆震、坠落、摔倒、痉挛、撞击等发生复合伤。复合伤中最常见的是创伤性颅脑损伤。高压电流因造成神经髓鞘脱失、电穿孔、直接损伤及谷氨酸能过度刺激等还可引起神经系统损伤 ［ 10］ ，包括急性神经系统障碍、严重颅内损害 ［ 11］ 、周围神经损害，引发精神神经症状等，损伤可累及大脑、小脑、脊髓和周围神经。本研究中患者神经系统损伤未累及脊髓、小脑，仅表现为一过性意识障碍，5 min左右转醒。临床症状以意识丧失最为多见，其次为头晕、头痛及肢体无力、麻木、僵硬、活动受限。
本研究中并发鼓膜穿孔者14例、爆震性耳聋者9例、肺冲击伤者8例、眼损伤者3例。雷电击时可使局部空气在极短的时间内受热膨胀产生强烈的冲击波，可造成直接损伤，如鼓膜破裂致耳聋 ［ 12, 13］ 、肺脏损伤、颅骨骨折、腹部损伤及脏器穿孔或破裂、眼挫伤 ［ 14, 15］ ；冲击波还可因掀起气浪造成摔伤、飞石击伤等间接损伤。冲击波的受伤原理是多方面的，各脏器组织对其耐受性不一致，应警惕冲击波造成多脏器闭合性损伤。
在临床工作中，雷击伤患者心脏损伤未获足够重视，但其发病率高，如本研究中80.0%（44/55）的雷击伤患者并发心脏损伤。而且雷击伤患者心脏损伤具有迟发性特点 ［ 16］ ，应重视早期预警、动态监测和早期诊治。雷击对心血管系统会产生广泛的效应，包括促使大量释放儿茶酚胺或自主兴奋，导致心肌损害、心肌坏死、心律失常、心血管系统损害及神经体液调节失衡 ［ 17, 18, 19］ 。雷击发生时产生大电流、高电压、强电磁辐射、冲击波、高热，可对心肌细胞造成直接损害，也可导致起搏系统及传导系统损害，引起血流动力学障碍，心脏因灌注不足继发缺血缺氧损害，引起心肌氧化应激、炎症、能量代谢等改变，损伤心肌。雷击伤的心电图会出现T波改变、QT间期延长、QRS低电压及束支传导阻滞等表现 ［ 20, 21］ 。本研究根据患者雷击后症状、体征、心电图表现及心肌酶谱变化，将患者分为心脏损伤组及非心脏损伤组进行临床资料的比较分析，筛选发生心脏损伤的危险因素。本研究显示，与非心脏损伤组比较，心脏损伤组患者并发症发生比例、躯干烧伤比例、受伤地平均海拔均明显增加。进行多因素logistic回归分析时，须结合临床经验，将有临床意义和/或有统计学差异，且互相之间无明确影响的指标纳入自变量。本研究中2组患者间年龄、性别、体表热力烧伤面积比较，虽差异均无统计学意义（ P>0.05），但均为公认的对雷击伤患者病情严重程度有重要影响的因素，故均作为自变量。单因素分析中 P<0.1的有5个因素，即并发症情况、躯干烧伤情况、受伤地平均海拔、下肢烧伤情况、住院天数，其中并发症情况及住院天数为结局事件，不宜作为自变量，因此将除这2个指标外的其他3个指标作为自变量。多因素logistic回归分析结果显示受伤地平均海拔为雷击伤患者发生心脏损伤的独立危险因素，其余指标未拟合进入回归方程，可能原因为样本量较小，结果存在一定偏倚。综合考虑该类患者流行病学特点，本研究结果具有一定临床参考价值。
雷击伤还可导致患者当场死亡，心搏骤停是死亡的主要原因 ［ 22, 23］ 。雷击瞬间的巨大直流电击，使心肌同时去极化，部分患者不能恢复自主心律重新起搏心脏，可引发心搏骤停。呼吸肌痉挛和呼吸中枢抑制引起的呼吸骤停在心搏骤停后仍可继续存在，也可发生继发性缺氧性心搏骤停；雷击引起的心脏传导系统障碍导致室颤等心律失常也可引发心搏骤停。本研究中有2例患者的同伴因雷击在事故现场死亡，衣物有撕裂、烧焦，现场有类似“爆炸”的征象及植物发生枯萎现象 ［ 24］ 。
病例1出现会阴损伤、右侧睾丸缺血坏死，同时伴肌肉损伤及心肌损伤，遗留生殖系统器官缺损，对患者造成严重影响。雷击时高压电流可引起肾脏和肌肉损伤，引起急性肾衰竭、骨筋膜室综合征，导致多脏器功能损害 ［ 25, 26］ ；电流还可引起血管内皮结构性损伤，导致受损血管栓塞、组织器官供血障碍、缺血坏死。
病例2体表烧伤程度较轻，面积仅20%TBSA，伤后腹痛症状明显，虽然腹痛可能由腹部创面导致，还是引起了本研究团队的重视，及时检查观察到消化道穿孔的体征，同时患者胸部体征不明显，在完善检查过程中观察到双肺挫伤和感染、肺淤血、胸腔积液、心包积液等内脏器官的损害。通过及时全面体格检查逐一排查多器官伤情，明确诊断后给予积极治疗，经过保守治疗，创面治愈，消化道穿孔、肺部损伤感染、多器官损害好转，患者顺利出院。
雷击伤的治疗应注重现场急救，高质量的心肺复苏及生命支持治疗是挽救患者生命的关键。雷击伤患者即使症状轻微、体表损伤或烧伤严重程度较轻也应收治入院、全面检查、动态监测，警惕多器官损害、内脏器官闭合性损伤。因患者普遍存在心肌损害，应行持续心电监测、早期保护心肌治疗，改善心肌细胞代谢、能量支持、扩血管、改善微循环、防止血管痉挛、抗血小板聚集等治疗。液体复苏除考虑烧伤创面大小及深度外，还应该根据肌肉损伤情况适当扩容、碱化尿液、渗透性利尿、行抗炎抗氧自由基治疗，保护肾脏、肝脏功能。对于补液量，可根据个体伤后血管通透性改变、对容量反应性的不同程度，给予目标式滴定式的调整。神经系统损伤也是雷击伤常见症状，全面的神经系统体格检查、早期及定期复查头颅CT是十分必要的，营养神经治疗也需尽早开展。雷击伤治疗是全身性、系统性、维护多器官功能的综合治疗，不能仅仅关注烧伤创面处理。在患者生命体征平稳后，应尽早实施营养支持治疗和针对鼓膜破裂、眼损伤的专科治疗。西藏自治区高原海拔较高，患者氧分压降低，可导致创面愈合延缓和愈合质量降低，高压氧治疗可改善创面的缺血缺氧状态，促进Fb增殖和胶原纤维的合成以及血管生成，使创面局部血氧含量增高，从而促进创面愈合，还可减轻神经系统损伤，促进康复，对高原雷击伤患者进行高压氧治疗可取得良好的疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突·读者·作者·编者·本刊可直接使用英文缩写的常用词汇已被公知公认的缩略语如ATP、CT、DNA、HBsAg、Ig、mRNA、PCR、RNA，可不加注释直接使用。对本刊常用的以下词汇，也允许在正文中图表以外处直接使用英文缩写（按首字母排序）。 -
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表1 2组特重度烧伤患者入院早期临床资料比较
组别 例数 性别［例（%）］ 年龄（岁， 体重指数（kg/m2， 基础疾病［例（%）］ 烧伤总面积［%TBSA，M（P25，P75）］ Ⅲ度烧伤面积［%TBSA，M（P25，P75）］ 男 女 是 否 不耐受组 29 21（72.4） 8（27.6） 47±11 25±4 8（27.6） 21（72.4） 85（63，90） 28（16，43） 耐受组 47 34（72.3） 13（27.7） 44±12 24±3 5（10.6） 42（89.4） 60（51，66） 14（5，28） 统计量值 χ2=0.001 t=1.015 t=0.777 χ2=2.536 Z=-4.559 Z=-3.378 P值 0.994 0.313 0.440 0.111 <0.001 0.001 注：TBSA为体表总面积，ABSI为简明烧伤严重指数 
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表2 2组特重度烧伤患者的预后情况比较
组别 例数 伤后2周内发生脓毒症［例（%）］ 手术次数［次，M（P25，P75）］ 住院天数［d，M（P25，P75）］ 转归［例（%）］ 是 否 全组患者 存活患者 死亡 存活 不耐受组 29 19（65.5） 10（34.5） 3（2，5） 34（17，49） 42（35，62） 10（34.5） 19（65.5） 耐受组 47 9（19.1） 38（80.9） 3（1，5） 33（25，47） 34（26，47） 1（2.1） 46（97.9） 统计量值 χ2=16.571 Z=-1.713 Z=-0.262 Z=-2.266 χ2=12.665 P值 <0.001 0.087 0.793 0.023 <0.001
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表3 2组特重度烧伤患者伤后各时间点血清hs-CRP、白蛋白、空腹血糖及肝功能酶学指标比较
组别 例数 hs-CRP（mg/L， 白蛋白（g/L， 伤后第1天 伤后第5天 伤后第9天 伤后第13天 伤后第1天 伤后第5天 伤后第9天 伤后第13天 不耐受组 29 58±38 148±74 203±89 180±68 32±7 30±5 31±4 30±4 耐受组 47 62±45 123±78 155±60 127±52 31±5 30±4 30±4 30±4 统计量值 t=-0.462 t=1.354 t=2.836 t=3.794 t=0.167 t=0.007 t=0.546 t=0.312 P值 0.646 0.180 0.006 <0.001 0.868 0.994 0.587 0.756 注：hs-CRP为超敏C反应蛋白，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，γ-GT为γ-谷氨酰转肽酶
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表4 影响76例特重度烧伤患者早期肠内营养不耐受的单因素logistic回归分析结果
危险因素 回归系数 Wald值 比值比 95%置信区间 P值 烧伤总面积 （%TBSA） 0.083 17.433 1.086 1.045~1.129 <0.001 Ⅲ度烧伤面积 （%TBSA） 0.050 9.903 1.052 1.019~1.085 0.002 ABSI评分（分） 0.574 14.433 1.775 1.320~2.387 <0.001 入院当天机械通气 2.216 16.351 9.167 3.132~26.829 <0.001 休克期度过不平稳 2.549 20.103 12.797 4.199~39.000 <0.001 喂养前呕吐 2.315 7.843 10.125 2.003~51.172 0.005 伤后第1天空腹 血糖（mmol/L） 0.222 7.533 1.249 1.066~1.464 0.006 注：略去伤后第1天天冬氨酸转氨酶差异无统计学意义的指标；ABSI为简明烧伤严重指数
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表5 影响76例特重度烧伤患者早期肠内营养不耐受的多因素logistic回归分析结果
危险因素 回归系数 Wald值 比值比 95%置信区间 P值 烧伤总面积（%TBSA） 0.071 7.729 1.073 1.021~1.128 0.005 休克期度过不平稳 1.855 6.452 6.390 1.527~26.734 0.011 喂养前呕吐 2.198 4.322 9.004 1.134~71.496 0.038 伤后第1天空腹 血糖（mmol/L） 0.220 4.107 1.246 1.007~1.540 0.043 注：略去Ⅲ度烧伤面积、简明烧伤严重指数评分、入院当天机械通气3个差异无统计学意义的指标；TBSA为体表总面积
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脱细胞真皮基质（ADM） 重症监护病房（ICU） 动脉血氧分压（PaO2） 丙氨酸转氨酶（ALT） 白细胞介素（IL） 磷酸盐缓冲液（PBS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 角质形成细胞（KC） 反转录-聚合酶链反应（RT-PCR） 天冬氨酸转氨酶（AST） 半数致死烧伤面积（LA50） 全身炎症反应综合征（SIRS） 集落形成单位（CFU） 内毒素/脂多糖（LPS） 超氧化物歧化酶（SOD） 细胞外基质（ECM） 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK） 动脉血氧饱和度（SaO2） 表皮生长因子（EGF） 最低抑菌浓度（MIC） 体表总面积（TBSA） 酶联免疫吸附测定（ELISA） 多器官功能障碍综合征（MODS） 转化生长因子（TGF） 成纤维细胞（Fb） 多器官功能衰竭（MOF） 辅助性T淋巴细胞（Th） 成纤维细胞生长因子（FGF） 一氧化氮合酶（NOS） 肿瘤坏死因子（TNF） 3-磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH） 负压伤口疗法（NPWT） 血管内皮生长因子（VEGF） 苏木精-伊红（HE） 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 负压封闭引流（VSD）
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期刊类型引用(18)
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