Clinical effects of free superficial peroneal artery perforator flaps in repairing skin and soft tissue defects of the hallux
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摘要:
目的 探讨游离腓浅动脉穿支皮瓣修复拇趾皮肤软组织缺损的临床效果。 方法 采用回顾性观察性研究方法。2020年1月—2021年1月，苏州大学附属瑞华医院足踝外科收治13例符合入选标准的拇趾皮肤软组织缺损患者，其中男12例、女1例，年龄16~53岁。术前于患趾同侧小腿行彩色多普勒超声定位腓浅动脉穿支穿出点并于体表标记。手术于脊椎麻醉+连续硬膜外麻醉下进行，扩创后皮肤软组织缺损面积为4.5 cm×2.5 cm~12.0 cm×3.0 cm。根据创面的大小、形状，以腓骨小头与外踝尖连线向胫侧平移2 cm为皮瓣轴心线，以轴心线中点附近穿支穿出点为中心，设计腓浅动脉穿支皮瓣。皮瓣切取面积为5.0 cm×3.0 cm~13.0 cm×4.0 cm，游离蒂部时切取部分深筋膜。供区创面直接缝合。术中记录穿支数目、类型及皮瓣切取时间，测量穿支血管蒂长度及穿支直径。术后记录皮瓣成活情况、供受区愈合时间及愈合情况。随访记录皮瓣的色泽、质地、弹性，患者站立及行走功能，供区恢复情况以及患者对供受区恢复情况的满意度。末次随访，采用英国医学研究会感觉功能评定标准评定皮瓣感觉，采用美国足踝外科学会评分系统评价患肢功能并计算优良率。 结果 术中共探及腓浅动脉穿支13条，均为肌间隔穿支，穿支直径0.3~0.5 mm；血管蒂长度2~5 cm。皮瓣切取时间11~26 min。13例患者术后皮瓣均完全成活。术后9~18 d，供受区创面均愈合良好。随访6~14个月，皮瓣色泽、质地、弹性良好；11例患者外形无明显臃肿，另外2例患者因外观臃肿，Ⅱ期行皮瓣修薄整形；所有患者均恢复正常行走、站立功能；供区仅遗留一条线状瘢痕，无明显瘢痕增生或色素沉着；所有患者对供受区恢复情况表示满意。末次随访，皮瓣感觉功能评定为S3级者2例、S2级者9例、S1级者2例；患肢功能评定为优者7例、良者6例，优良率为100%。 结论 游离腓浅动脉穿支皮瓣血管解剖较为恒定，皮瓣薄且耐磨，皮瓣切取后供区损伤小，可以最大限度保留拇趾外形及功能，是一种修复拇趾皮肤软组织缺损的有效方法。 Abstract:Objective To explore the clinical effects of free superficial peroneal artery perforator flaps in repairing skin and soft tissue defects of the hallux. Methods A retrospective observational study was conducted. From January 2020 to January 2021, 13 patients with skin and soft tissue defects of the hallux who met the inclusion criteria were admitted to Department of Foot and Ankle Surgery of Ruihua Affiliated Hospital of Soochow University, including 12 males and 1 female, aged 26 to 53 years. Before operation, the perforating point of the superficial peroneal artery perforator was located by color Doppler ultrasound on the calf on the same side of the affected hallux and marked on the body surface. The operation was performed under spinal anesthesia combined with continuous epidural anesthesia. The area of skin and soft tissue defect after debridement was 4.5 cm×2.5 cm to 12.0 cm×3.0 cm. According to the size and shape of the wound, the superficial peroneal artery perforator flap was designed with the line between the fibular head and the lateral malleolus tip parallel shifting 2 cm to the tibial side as the flap axis line, and the perforating point of the perforator near the midpoint of the axis line as the center. The cut area of the flap was 5.0 cm×3.0 cm to 13.0 cm×4.0 cm, and part of the deep fascia was cut when the pedicle was freed. The donor site wound was sutured directly. During the operation, the number and type of the perforator and the cutting time of the flap were recorded, and the length of the perforator pedicle and diameter of the perforator were measured. The survival of the flap, the healing time and the healing condition of the donor and recipient areas were recorded after operation. The color, texture, elasticity of the flap, standing and walking functions of patients, the recovery of the donor area, and the patients' satisfaction with the recovery of the donor and recipient areas were recorded during the follow-up. At the last follow-up, the sensation of the flap was evaluated by the British Medical Association sensory function evaluation standard, the function of the affected limb was evaluated by the American Society of Foot and Ankle Surgery scoring system, and the excellent and good rate of the function of the affected limb was calculated. Results A total of 13 perforators of the superficial peroneal artery were detected during the operation, all of which were septocutaneous perforators, and the perforator diameter was 0.3 to 0.5 mm. The vascular pedicle length was 2 to 5 cm. Flap cutting time was 11 to 26 minutes. The flaps of 13 patients all survived completely. The wounds at the donor and recipient sites healed well 9 to 18 days after operation. During follow-up of 6 to 14 months, the flaps had good color, texture, and elasticity; 11 patients had no obvious bloated appearance, and the other 2 patients underwent flap thinning and plastic surgery in the second stage because of their bloated appearance; all the patients returned to normal walking and standing functions. There was only one linear scar left in the donor site, with no obvious scar hyperplasia or hyperpigmentation. All the patients were satisfied with the recovery of the donor and recipient areas. At the last follow-up, the sensation of the flap was evaluated as grade S3 in 2 cases, grade S2 in 9 cases, and grade S1 in 2 cases; the function of the affected limb was evaluated as excellent in 7 cases and good in 6 cases, with an excellent and good rate of 100%. Conclusions The free superficial peroneal artery perforator flap has relatively constant vascular anatomy, which is thin and wear-resistant, with less damage to the donor site after flap excision, and can preserve the shape and function of the hallux to the greatest extent. It is an effective method for repairing skin and soft tissue defect of the hallux. -
(1)甘草酸二铵能减轻严重烫伤大鼠的肝功能损伤，并且多次使用比单次使用效果好。
(2)甘草酸二铵可能通过减轻线粒体损伤及抑制内质网应激发挥减轻肝功能损伤的作用。
烧伤是一个全世界的重大公共卫生问题，烧伤患者器官功能障碍、感染及死亡风险都明显高于其他外伤患者［1］，重度烧伤患者病死率更高［2, 3］。据统计，近年来烧伤患者死亡的主要原因为MODS及脓毒血症［1］，其中肝脏器官功能障碍是烧伤预后不良的早期危险因素［4］。研究表明，重度烧伤患者肝功能变化与死亡风险有明显关联，而早期采取有效措施保护肝脏及防止肝损伤进一步恶化有助于提高患者存活率［2］。烧伤后肝损伤的发生与肝脏应激性损伤、缺血缺氧及再灌注损伤、感染、肝毒性物质损伤等［5, 6, 7, 8, 9, 10, 11］息息相关，内质网应激与线粒体损伤在肝损伤的发生过程中也有着不可忽视的作用［12］。
甘草酸具有抗炎、抗肝毒性、抗病毒、抗纤维化、调节免疫等生物学特性［13, 14, 15］，被证实可有效改善肝功能损伤，在临床上常被用于治疗肝炎［16］、药物性肝损伤［17］、非酒精性脂肪肝［18］等肝脏疾病。也有临床研究表明，严重烧伤患者早期使用甘草酸二铵能有效地治疗肝损伤［19, 20］，但其机制并不明确。本研究团队推测，甘草酸二铵对烧伤后肝脏的保护作用可能是通过缓解内质网应激及减少线粒体损伤来实现的。本文旨在通过体内实验探讨甘草酸二铵对烫伤大鼠肝损伤的影响及其作用机制。
1. 材料与方法
本实验研究遵循国家和安徽医科大学第一附属医院有关实验动物管理和使用的规定。
1.1 动物及主要试剂与仪器来源
54只7~9周龄健康清洁级雌性SD大鼠，体重200~250 g，由安徽医科大学动物实验中心提供，许可证号：SCXK（皖）2014-003。甘草酸二铵注射液购自正大天晴药业集团股份有限公司，RIPA裂解液、二辛丁酸蛋白浓度测定试剂盒（增强型）购自上海碧云天生物技术有限公司，兔抗大鼠葡萄糖调节蛋白78（GRP78）多克隆抗体购自美国Abcam公司，兔抗大鼠转录激活因子4（ATF4）多克隆抗体、兔抗大鼠B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）多克隆抗体、兔抗大鼠Bcl-2相关X蛋白（Bax）多克隆抗体购自武汉三鹰生物技术有限公司，兔抗大鼠蛋白激酶R样内质网激酶（PERK）单克隆抗体购自美国Cell Signaling公司，兔源性GAPDH多克隆抗体购自北京爱必信生物技术有限公司，辣根过氧化物酶（HRP）标记的山羊抗兔IgG多克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司，大鼠鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OCT）ELISA检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，RNA反转录试剂盒、SYBR Green定量PCR荧光染料购自南京诺唯赞生物科技有限公司。
CKX53型倒置相差显微镜购自日本Olympus公司，PowerPac Basic型琼脂糖凝胶电泳仪购自美国伯乐公司，SMR16.1型酶标仪购自武汉优尔生生命科学装备有限公司，4500SF型凝胶数码成像分析系统购自上海Tanon科技有限公司，NANODROP 2000c型超微量蛋白核酸检测仪购自美国赛默飞世尔科技公司，AG22331型PCR扩增仪购自美国Eppendorf公司，Mx300P型实时荧光定量PCR仪购自德国罗氏科技有限公司，AU680型全自动生化检测分析仪购自贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司。
1.2 动物模型制备、分组及标本采集
取54只大鼠，在通风、恒温、恒湿环境下适应性饲养10 d。按随机数字表法将大鼠分为假伤组、单纯烫伤组、烫伤+甘草酸二铵组，每组18只。按照3 mL/kg腹腔注射100 g/L水合氯醛将大鼠麻醉（麻醉方法下同），剃除背部毛发。单纯烫伤组及烫伤+甘草酸二铵组大鼠背部在98 ℃的水浴锅中持续浸泡12 s，造成30%TBSAⅢ度烫伤（经病理切片证实）；假伤组大鼠背部在37 ℃水浴锅中持续浸泡15 s模拟致伤。假伤组大鼠伤后不进行特殊处理；单纯烫伤组及烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后立即按Parkland公式经腹腔注射补充乳酸林格液4 mL·kg-1·%TBSA-1抗休克，其中前8 h补充液体总量的1/2，后16 h补充剩余的1/2；烫伤+甘草酸二铵组大鼠分别于伤后1、25、49 h经腹腔注射50 mg/kg甘草酸二铵溶液。伤后24、48、72 h，每组各取6只大鼠，麻醉后取3~5 mL腹主动脉血，以2 500×g离心10 min后取上清液，于-80 ℃冰箱保存；大鼠经腹主动脉放血处死后，取肝左外叶，部分于40 g/L多聚甲醛中固定保存，部分于-80 ℃冰箱保存。
1.3 血生物化学指标检测
取3组大鼠伤后各时间点血清，于4 ℃冰箱过夜，于次日使用全自动生化检测分析仪检测血清肝功能损伤相关指标AST、ALT、乳酸脱氢酶（LDH）、总蛋白、白蛋白含量。另取3组大鼠伤后各时间点血清，37 ℃水浴融化，按ELISA检测试剂盒说明书步骤检测线粒体损伤指标OCT含量。
1.4 肝组织病理学变化观察
取储存于多聚甲醛中的3组大鼠伤后72 h肝组织，送至武汉赛维尔生物科技有限公司制作病理切片（厚度为4 μm）并进行HE染色，于400倍光学显微镜下观察肝组织病理学变化。
1.5 实时荧光定量RT-PCR法检测肝组织中内质网应激和线粒体损伤相关标志物的mRNA表达
取-80 ℃冰箱中保存的3组大鼠伤后各时间点适量肝组织，裂解后提取总RNA，并测定浓度和纯度，经反转录合成互补DNA。采用Primer3（
http：//primer3.ut.ee ）自行设计引物并由通用生物（安徽）股份有限公司合成，引物序列及产物大小见表1。采用实时荧光定量PCR仪检测ATF4、GRP78、PERK、Bcl-2、Bax的mRNA表达。以GAPDH为内参照，采用Δ循环阈值（Ct）法分析数据，计算各基因的相对表达量，即2-ΔΔCt。表1 大鼠肝组织中内质网应激和线粒体损伤相关标志物的引物序列及产物大小基因名称 引物序列（5'→3'） 产物大小（bp） GAPDH 上游：AGACAGCCGCATCTTCTTGT 207 下游：CTTGCCGTGGGTAGAGTCAT ATF4 上游：TCCTCGATACCAGCAAATCC 64 下游：ACCCATGAGGTTTGAAGTGC GRP78 上游：GATGTAGGCACGGTGGTTGG 131 下游：GTGAAGGCCACATACGACGG PERK 上游：CCAGGCATCGTGAGGTATTT 160 下游：GATCCATCTGCCGGATCTTA Bcl-2 上游：ATACCTGGGCCACAAGTGAG 214 下游：TGATTTGACCATTTGCCTGA Bax 上游：CGAGCTGATCAGAACCATCA 191 下游：CTCAGCCCATCTTCTTCCAG 注：GAPDH 为3-磷酸甘油醛脱氢酶，ATF4为转录激活因子4，GRP78 为葡萄糖调节蛋白78，PERK为蛋白激酶R样内质网激酶，Bcl-2为B淋巴细胞瘤-2，Bax为Bcl-2相关X蛋白 1.6 蛋白质印迹法检测肝组织中内质网应激和线粒体损伤相关标志物的蛋白表达
取适量冻存于-80 ℃冰箱的假伤组大鼠伤后72 h和烫伤2组大鼠伤后各时间点肝组织，提取组织蛋白，并测定蛋白浓度，进行十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳，采用湿法转膜，用50 g/L脱脂牛奶室温封闭1~2 h。加入一抗兔抗大鼠GRP78多克隆抗体（稀释比为1∶1 000）、兔抗大鼠ATF4多克隆抗体（稀释比为1∶1 000）、兔抗大鼠Bcl-2多克隆抗体（稀释比为1∶1 000）、兔抗大鼠Bax多克隆抗体（稀释比为1∶6 000）、兔抗大鼠PERK单克隆抗体（稀释比为1∶1 000）和兔源性GAPDH多克隆抗体（稀释比为1∶3 000），于4 ℃条件下孵育过夜。洗涤后加入HRP标记的山羊抗兔 IgG多克隆二抗（稀释比为 1∶10 000），室温孵育1.5 h。洗涤后行化学发光显影，采用Image J 图像分析软件（美国国立卫生研究院）行灰度分析，以GAPDH为内参照，观察GRP78、ATF4、PERK、Bcl-2、Bax蛋白表达。
1.7 统计学处理
采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料数据均符合正态分布，以
2. 结果
2.1 血清肝功能损伤相关指标的含量
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清中AST、ALT、LDH含量均明显升高（P<0.01），总蛋白、白蛋白含量均明显降低（P<0.05或P<0.01）。伤后24 h，相较于单纯烫伤组，烫伤+甘草酸二铵组大鼠血清中AST含量明显下降（P<0.05），而ALT、LDH、总蛋白和白蛋白含量均无明显变化（P>0.05）。伤后48 h，相较于单纯烫伤组，烫伤+甘草酸二铵组大鼠血清中AST、ALT、LDH含量均明显下降（P<0.01），总蛋白含量明显升高（P<0.01），而白蛋白含量无明显变化（P>0.05）。伤后72 h，相较于单纯烫伤组，烫伤+甘草酸二铵组大鼠血清中AST、ALT、LDH含量均明显下降（P<0.01），总蛋白和白蛋白含量均明显升高（P<0.01）。见表2。
表2 假伤组与严重烫伤2组大鼠伤后各时间点肝功能损伤相关指标含量比较（U/L，组别与时间点 鼠数（只） AST ALT LDH 总蛋白 白蛋白 假伤组 18 24 h 60±5 23±3 126±40 53.3±1.0 31.6±1.0 48 h 65±11 25±4 129±41 51.4±1.5 30.0±1.3 72 h 73±15 27±6 124±39 48.8±2.6 30.5±1.1 单纯烫伤组 18 24 h 1 520±291a 285±48a 2 257±568a 48.9±2.9d 22.7±1.6a 48 h 928±91a 211±23a 687±312a 43.3±2.0a 22.7±1.4a 72 h 515±125a 127±30a 568±208a 34.4±7.1a 18.2±3.2a 烫伤+甘草酸二铵组 18 24 h 1 228±63b 248±40 1 817±422 50.1±3.2 24.1±3.0 48 h 628±41c 136±10c 269±59c 47.5±2.5c 24.1±1.6 72 h 186±27c 64±16c 145±36c 46.0±2.4c 24.1±2.5c F 1值 121.08 92.62 45.38 4.74 33.72 P 1值 <0.001 <0.001 <0.001 0.025 <0.001 F 2值 344.11 236.87 14.83 24.29 42.84 P 2值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 F 3值 57.07 37.41 24.42 16.74 37.99 P 3值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 注：各组各时间点鼠数均为6只；AST为天冬氨酸转氨酶，ALT为丙氨酸转氨酶，LDH为乳酸脱氢酶；AST、ALT、LDH、总蛋白、白蛋白含量处理因素主效应，F值分别为309.40、242.67、68.65、35.33、105.21，P值均<0.001；时间因素主效应，F值分别为162.92、88.07、97.16、25.46、4.06，P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.024；两者交互作用，F值分别为42.25、24.72、24.30、5.21、3.46，P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、0.002、0.015；F 1值、P 1值，F 2值、P 2值，F 3值、P 3值分别为3组大鼠伤后24、48、72 h各指标总体比较所得；与假伤组比较，a P<0.01，d P<0.05；与单纯烫伤组比较，b P<0.05，c P<0.01 2.2 血清OCT含量
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清OCT含量均明显升高（P<0.01）；与单纯烫伤组相比，烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后各时间点血清中OCT的含量均明显降低（P<0.05或P<0.01）。见表3。
表3 假伤组与严重烫伤2组大鼠伤后各时间点血清OCT含量比较（U/L，组别 鼠数（只） 24 h 48 h 72 h 假伤组 18 15.1±2.5 15.7±2.6 16.4±3.7 单纯烫伤组 18 48.5±3.9a 40.8±2.4a 38.7±2.0a 烫伤+甘草酸二铵组 18 39.0±4.5b 31.8±2.0c 22.1±2.6c F值 127.48 179.10 127.42 P值 <0.001 <0.001 <0.001 注：各组各时间点鼠数均为6只；OCT为鸟氨酸氨甲酰基转移酶；处理因素主效应，F=355.49，P<0.001；时间因素主效应，F=35.30，P<0.001；两者交互作用，F=20.37，P<0.001；F值、P值为3组伤后各时间点OCT含量总体比较所得；与假伤组比较，a P<0.01；与单纯烫伤组比较，b P<0.05，c P<0.01 2.3 肝组织病理学变化
伤后72 h，假伤组大鼠肝组织中细胞形态正常，排列规则，未见明显炎症细胞浸润；单纯烫伤组大鼠肝组织中细胞排列紊乱，可见明显胞质疏松，并伴有弥漫性的脂肪病变和中等量炎症细胞浸润；烫伤+甘草酸二铵组大鼠肝组织中细胞排列较规则，可见散在的脂肪变性，伴有少量散在炎症细胞浸润。见图1。
1 假伤组与严重烫伤2组大鼠伤后72 h肝组织病理学变化 苏木精-伊红×400。1A.假伤组肝细胞呈放射状排列，排列规则，未见明显炎症细胞浸润；1B.单纯烫伤组肝细胞排列紊乱，胞质疏松，伴有中等量炎症细胞浸润；1C.烫伤+甘草酸二铵组肝细胞排列较规则，有少量炎症细胞浸润2.4 肝组织中线粒体损伤相关标志物的mRNA和蛋白表达
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后24、48、72 h肝组织Bcl-2 mRNA（P<0.05或P<0.01）和蛋白表达均明显减少，Bax的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显增加。与单纯烫伤组比较，烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后24 h肝组织Bcl-2、Bax的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后48 h肝组织Bax 的mRNA（P<0.05）和蛋白表达均明显减少，Bcl-2的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后72 h肝组织Bax的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显减少，Bcl-2的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显增加。见图2。
2 假伤组与烫伤2组大鼠伤后各时间点肝组织中线粒体损伤相关标志物的mRNA和蛋白表达比较。2A.Bcl-2的mRNA表达（样本数均为6，2.5 肝组织中内质网应激相关标志物的mRNA和蛋白表达
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点肝组织ATF4、GRP78、PERK的mRNA（P<0.05或P<0.01）和蛋白表达均明显增加。与单纯烫伤组相比，烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后24 h肝组织ATF4、GRP78、PERK的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后48 h肝组织ATF4的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显减少，但GRP78、PERK的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后72 h肝组织ATF4、GRP78、PERK的mRNA（P<0.05或P<0.01）和蛋白表达均明显减少。见图3。
3 假伤组与烫伤2组大鼠伤后各时间点肝组织中内质网应激相关标志物的mRNA和蛋白表达比较。3A.PERK的mRNA表达（样本数均为6，3. 讨论
肝脏在烧伤后的机体代谢、炎症反应及免疫调节过程中发挥着巨大作用，肝损伤是重度烧伤患者常见的并发症之一［21］。甘草作为中草药，一直被广泛用于治疗肝脏相关疾病，而甘草酸是甘草中最为重要的生物活性化合物［22, 23］。甘草酸二铵作为第3代甘草酸制剂，是18β-甘草酸与18α-甘草酸的混合构型体，具有水溶性强、扩散性强等特点。有研究证实，甘草酸二铵能有效减轻由刀豆蛋白A诱导的小鼠肝损伤［23］。还有临床研究表明，严重烧伤患者使用甘草酸二铵能显著减轻肝损伤［19, 20］。本研究建立了30%TBSA的Ⅲ度烫伤SD大鼠模型，并观察了腹腔注射甘草酸二铵对大鼠烫伤后肝损伤的影响。结果显示，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清中AST、ALT、LDH等肝功能损伤指标的含量均较假伤组显著升高，血清总蛋白、白蛋白含量均较假伤组明显减少，HE染色显示单纯烫伤组大鼠肝脏出现脂肪病变、炎症反应，表明严重烧伤大鼠伤后存在肝损伤。
白蛋白是由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白，肝脏受损后白蛋白及总蛋白的合成将会减少，因此血清中白蛋白及总蛋白含量减少提示着肝功能受损；但对严重烧伤患者来说，血清白蛋白及总蛋白的减少主要是由创面渗出及低血容量性休克所致，因此这2项指标减少只能在一定程度上提示肝功能受损，需结合其他指标一起观察。本研究结果表明，当注射1次甘草酸二铵后，大鼠血清中总蛋白及白蛋白含量均无明显改变，但当连续注射3次甘草酸二铵后，大鼠血清中总蛋白及白蛋白含量均明显升高，提示连续多次使用甘草酸二铵可减轻大鼠肝功能损伤。
线粒体是真核细胞中一个极为重要的细胞器。在维持细胞生理功能的过程中，线粒体结构和功能的完整性起着尤为重要的作用［24］，它不仅能合成ATP为细胞供能，还在细胞损伤过程中起着关键作用［25］。OCT是一种主要存在于肝细胞线粒体内的标志性酶，肝损伤后肝细胞膜及线粒体外膜通透性增加，OCT随之释放入血，因此血清内OCT含量增加提示肝细胞线粒体受损［11，23］。本研究结果显示，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清OCT含量均较假伤组显著升高，说明严重烫伤大鼠伤后存在线粒体损伤，而注射甘草酸二铵后大鼠血清OCT含量均明显降低，与相关研究结果［12，26］一致。且连续注射甘草酸二铵3次后，大鼠血清中OCT含量下降得更为明显，这说明多次使用甘草酸二铵对线粒体损伤的改善作用较单次注射更为明显。本研究团队还检测了肝组织中Bcl-2和Bax的表达水平，Bcl-2及Bax是Bcl-2蛋白家族中的重要成员［25］。Bcl-2蛋白家族定位在线粒体外膜上，其促凋亡和抗凋亡成员在线粒体表面相互作用。当细胞内出现应激信号时，促凋亡蛋白如胞质Bax蛋白被激活并转移到线粒体表面，在线粒体表面中和抗凋亡蛋白如Bcl-2膜蛋白，从而触发线粒体膜通透性增加，继而诱导凋亡［25］。本研究结果显示，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点Bcl-2 mRNA和蛋白表达均较假伤组减少，而Bax mRNA和蛋白表达均较假伤组增加；注射1次甘草酸二铵后，大鼠肝组织中Bcl-2及Bax的mRNA及蛋白表达均无明显改变，但连续注射3次甘草酸二铵后，大鼠肝组织中Bcl-2的mRNA及蛋白表达均明显增加，Bax的mRNA及蛋白表达均明显减少。以上结果提示连续多次使用甘草酸二铵可减轻烫伤引起的线粒体损伤。
研究表明，严重烧伤会导致肝脏结构和功能完整性破坏，钙稳态失衡，肝凋亡和内质网稳态失衡等改变［27］，继而使肝脏功能出现紊乱，其中内质网过度应激和线粒体损伤是2种重要的通路。内质网是细胞中不可或缺的亚细胞单位，负责蛋白质的合成、修饰、折叠、组装和运输［28, 29］。当在炎症、氧化应激和缺氧等压力条件下，错误折叠或未折叠蛋白不断累积，内质网稳态被打破，功能出现紊乱，即为内质网应激［30］。细胞为缓解内质网应激，帮助内质网恢复功能，会触发未折叠蛋白反应（UPR）。本研究主要关注的是UPR中的PERK通路。在正常情况下，PERK与GRP78紧密连接，保持在非活力状态；当内质网稳态受到干扰时，PERK会与GRP78解离，磷酸化后形成二聚体，即磷酸化PERK（p-PERK）。 p-PERK将下游的真核起始因子2α磷酸化，促进ATF4翻译，从而启动一系列基因转录来缓解内质网压力［31］。然而，内质网应激过于严重时，ATF4会诱导促细胞凋亡程序的运行［30］。有研究表明，严重烧伤可激活内质网应激信号转导途径 ［23］。同样，本研究结果显示，严重烫伤大鼠肝组织中内质网应激相关标志物GRP78、ATF4、PERK的mRNA和蛋白表达水平在烫伤后显著升高；注射1次甘草酸二铵后，肝组织中ATF4、GRP78及PERK的mRNA及蛋白表达均无明显改变；连续注射2次甘草酸二铵后，肝组织中ATF4的mRNA及蛋白表达有所下降，但GRP78及PERK的mRNA及蛋白表达均无明显改变；连续注射3次甘草酸二铵后，肝组织中ATF4、GRP78及PERK的mRNA及蛋白表达均明显降低。以上结果提示连续多次使用甘草酸二铵可减轻烫伤引起的内质网应激。
综上所述，严重烫伤会起内质网应激与线粒体损伤，造成肝功能损伤；甘草酸二铵可明显减弱肝内质网应激，同时改善线粒体功能，继而有效降低严重烫伤后大鼠肝损伤的程度。然而，目前尚不清楚线粒体损伤是否诱导内质网应激，或者内质网应激是否诱导线粒体损伤。有研究显示，线粒体损伤和内质网应激可能是相互联系的［32］，而甘草酸二铵具有改善肝线粒体功能的作用并减轻肝内质网应激，从而减轻肝损伤，但其潜在关联仍需进一步实验深入研究。
张韬：酝酿和设计研究、手术实施、采集资料、分析数据与论文撰写；柳志锦、刘胜哲：手术实施、采集资料、分析数据与修改文章；程俊楠、杨林：手术实施与采集资料；周荣、郭礼平、杨亮：手术实施与采集资料；熊胜：采集资料；巨积辉：酝酿和设计研究、手术实施、分析数据、修改文章与获取研究经费所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
(37) [1] LimthongthangR,EamsobhanaP.First dorsal metatarsal artery perforator flap to cover great toe defect[J].J Orthop Surg (Hong Kong),2017,25(3):2309499017739497.DOI: 10.1177/2309499017739497. [2] LeeY,LeeYH,KimMB,et al.The innervated distally based first dorsal metatarsal artery flap with a wide pedicle for reconstruction of a great toe defect[J].Clin Orthop Surg,2019,11(3):325-331.DOI: 10.4055/cios.2019.11.3.325. [3] NikiH,AokiH,InokuchiS,et al.Development and reliability of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders I: development of standard rating system[J].J Orthop Sci,2005,10(5):457-465.DOI: 10.1007/s00776-005-0936-2. [4] KitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.DOI: 10.1177/107110079401500701. [5] ChanJK,SongM,ShirleyR,et al.Free dorsal toe flap for reconstruction of the hallux[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2020,8(9):e3117.DOI: 10.1097/GOX.0000000000003117. [6] BargA,HarmerJR,PressonAP,et al.Unfavorable outcomes following surgical treatment of hallux valgus deformity: a systematic literature review[J].J Bone Joint Surg Am,2018,100(18):1563-1573.DOI: 10.2106/JBJS.17.00975. [7] ZeidermanMR, PuLLQ. Contemporary approach to soft-tissue reconstruction of the lower extremity after trauma[J/OL]. Burns Trauma, 2021,9:tkab024[2022-07-06]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34345630/.DOI: 10.1093/burnst/tkab024. [8] 李攀登,沈国良.携带腓肠肌的腓动脉穿支腓肠神经营养血管双血供复合组织瓣修复足踝部腔隙性缺损的临床效果[J].中华烧伤杂志,2019,35(5):392-394.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.05.013. [9] 李海,张程,邓呈亮,等.腓动脉中低位穿支皮瓣带蒂转移修复足踝部皮肤软组织缺损的临床效果[J].中华烧伤杂志,2017,33(10):607-610.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.10.004. [10] 秦建忠,朱振华,周聚普,等.腓动脉外踝前终末穿支降支蒂岛状皮瓣修复中足和前足软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2020,43(1):20-23.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2020.01.016. [11] 曹胜军,丰波,王凌峰,等.足底内侧岛状皮瓣修复足底负重区创面11例[J].中华烧伤杂志,2017,33(7):455-457.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.07.016. [12] 黎斌,徐长春,刘志强,等.足内侧远端筋膜蒂岛状皮瓣修复(拇)趾创面缺损[J].中华手外科杂志,2016,32(1):73-74.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.01.031. [13] 杨英才,李养群,叶永奇,等.(拇)横动脉分支皮瓣修复(拇)趾皮肤缺损[J].中华整形外科杂志,2017,33(3):224-225.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.03.015. [14] 王国伟,王静,焦玉坤,等.逆行第1跖背动脉皮瓣在(足母)趾软组织缺损中的应用[J].中华显微外科杂志,2019,42(3):282-284.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2019.03.019. [15] 张海永,王宝英,牛军,等.跗外侧动脉皮瓣修复足拇趾末节皮肤软组织缺损13例[J].郑州大学学报(医学版),2017,52(2):223-225.DOI: 10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.030. [16] 裴少琨,李卫海,崔留超,等.不同形式足内侧皮瓣修复前足软组织缺损[J].中国美容整形外科杂志,2019,30(11):651-654.DOI: 10.3969/j.issn.1673-7040.2019.11.004. [17] 李楚炎,李文庆,姚海波,等.足内侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志,2017,35(4):445-447.DOI: 10.13418/j.issn.1001-165x.2017.04.018. [18] 杨洪涛,齐杰,李雯,等.足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复足拇趾电击伤创面[J].中国美容整形外科杂志,2016,27(10):616-618.DOI: 10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.012. [19] 窦金兰,田振欣,郑珊珊,等.三维CT血管造影辅助设计足内侧隐神经营养血管皮瓣修复足远端软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2020,36(2):175-179.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2020.02.012. [20] 胡长青,连勇,白晓亮,等.游离胸背动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部创面九例[J].中华烧伤杂志,2018,34(4):240-242.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.04.009. [21] 潘冬经,姚志伟,姜魏,等.腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复四肢及面部皮肤软组织缺损六例[J].中华烧伤杂志,2017,33(12):772-775.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.12.010. [22] 董建峰,史光华,王建国,等.游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复(足母)𧿹甲瓣供区创面七例[J].中华显微外科杂志,2019,42(3):300-302.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2019.03.027. [23] 胡朝波,邱勋永,林晶,等.腓动脉穿支皮瓣游离移植修复前足皮肤缺损13例[J].中华显微外科杂志,2017,40(5):486-488.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2017.05.019. [24] 杜伟力,沈余明,胡骁骅,等.供瓣区美学修复方法的探讨[J].中华烧伤杂志,2020,36(2):97-105.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.02.004. [25] 韩军涛,王洪涛,谢松涛,等.供瓣区选择与修复策略的初步探讨[J].中华烧伤杂志,2020,36(2):85-90.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.02.002. [26] 刘毅.重视供区的美容修复[J].中华烧伤杂志,2020,36(2):81-84.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2020.02.001. [27] 陈珺,章一新.章氏超减张缝合在闭合高张力创面中的临床应用效果[J].中华烧伤杂志,2020,36(5):339-345.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200314-00163. [28] YangX,ZhangG,LiuY,et al.Vascular anatomy and clinical application of anterolateral leg perforator flaps[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(4):534e-543e.DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182827675. [29] 秦向征,刘鹏,许东元,等.腓浅动脉皮支链的应用解剖[J].中华显微外科杂志,2015,38(1):66-69.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2015.01.016. [30] 徐永清.小腿穿支皮瓣在中国的临床应用及进展[J].中华显微外科杂志,2020,43(6):521-534.DOI: 10.3760/cma.j.cn441206-20200527-00243. [31] 熊胜,巨积辉,金光哲,等.游离同侧多块小腿腓浅动脉穿支皮瓣修复手部多发创面效果观察[J].中华烧伤杂志,2019,35(9):655-660.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.09.003. [32] 程贺云,张韬,巨积辉,等.Flow-through腓浅动脉皮瓣修复手指伴指掌侧固有动脉缺损创面[J].中华显微外科杂志,2021,44(4):369-373.DOI: 10.3760/cma.j.cn441206-20210111-00011. [33] 熊胜,巨积辉,金光哲,等. 彩超定位下游离腓浅动脉穿支皮瓣修复手足部创面[J]. 中华手外科杂志,2018,34(6):418-420. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2018.06.007. [34] 石岩,何晓清,杨曦,等. CT血管造影检查结合三维重建辅助设计腓浅动脉穿支皮瓣修复手部创面的疗效[J]. 中华创伤杂志,2021,37(6):501-507. DOI: 10.3760/cma.j.cn501098-20210202-00105. [35] StoccoC,MurphyDC,GargiuloM,et al.Superficial peroneal nerve accessory artery (SPNAA) flap for head and neck reconstruction: a cadaveric anatomical study and retrospective case series review[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2021,74(7):1524-1533.DOI: 10.1016/j.bjps.2020.11.012. [36] 张威凯,龚永清,尹绍猛,等. 游离腓浅动脉穿支双叶皮瓣修复双指皮肤缺损[J]. 中华手外科杂志,2016,32(5):397-398. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.05.035. [37] 徐永清,何晓清,陈雪松,等. 手和足部创面修复时四种吻合血管的皮神经营养血管穿支皮瓣的选择[J]. 中华显微外科杂志,2020,43(4):331-337. DOI: 10.3760/cma.j.cn441206-20200218-00068. -
1 游离腓浅动脉穿支皮瓣修复患者右足拇趾皮肤软组织缺损。1A.急诊术后12 d，拇趾末节甲床处皮肤坏死；1B.急诊术后 12 d，坏死组织清创后；1C.急诊术后12 d，以腓骨小头与外踝尖连线（图中直线）向胫侧平移2 cm为轴心线，以轴心线中点附近穿支穿出点为中心，设计面积为8.0 cm×3.0 cm的皮瓣；1D.皮瓣断蒂前；1E.供瓣区直接缝合后即刻；1F.皮瓣覆盖创面并缝合后即刻；1G.皮瓣修复术后8个月随访，皮瓣存活良好，拇趾外形恢复良好，无明显色素沉着；1H.皮瓣修复术后8个月随访，右小腿供区仅遗留线状瘢痕，无明显瘢痕增生或色素沉着
注：黄色箭头指示腓浅神经，黑色箭头指示腓浅动脉穿支
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