The role of first-aid network construction in the early treatment of patients with critically severe hydrofluoric acid burns
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摘要:
目的 探讨急救网络建设在危重氢氟酸烧伤患者早期救治中的作用。 方法 以浙江省、江西省、福建省、内蒙古自治区的27家氟化工企业，浙江省内有烧伤/整形科或烧伤专业组的包括浙江衢化医院在内的22家医院及省外5家医院为成员单位，进行氢氟酸烧伤急救网络建设，其中浙江衢化医院是急救网络的主体单位，负责急救网络的日常维护和技术指导。20家氟化工企业的定点急救医院是浙江衢化医院，7家氟化工企业就近指定1家定点急救医院。收集2006年1月—2021年6月5家急救网络医院收治的符合入选标准的56例（均为男性）危重氢氟酸烧伤患者的病历资料，进行回顾性队列研究。按照患者所在企业是否纳入急救网络建设，将患者分为急救网络组［27例，年龄（41±9）岁］和非急救网络组［29例，年龄（42±10）岁］。急救网络组的患者伤后所在企业立即与医院联动，接诊医院利用急救网络，提前调集救治力量、设备和物资药品，做到院前急救与院内治疗无缝对接。非急救网络组患者到达医院急诊科后启动急救流程，临时调集救治力量、设备和物资药品。统计2组患者的院前时间、血钙首次检出时间、急诊科停留时间、低钙血症与低镁血症持续时间，以及治疗转归情况。对数据行χ2检验、Fisher确切概率法检验、独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验。 结果 急救网络组患者的院前时间、血钙首次检出时间、急诊科停留时间分别为40.0（30.0，55.0）、23.0（17.5，37.5）、42.0（37.0，53.0）min，明显短于非急救网络组的180.0（120.0，240.0）、31.0（22.5，47.5）、61.0（52.0，65.5）min（Z=-6.17、-1.98、-4.15，P<0.05或P<0.01）。急救网络组患者伤后低钙血症、低镁血症持续时间为1.2（1.1，1.6）、1.9（1.7，2.1）h，明显短于非急救网络组的4.6（3.1，6.2）、3.2（2.5，4.6）h（Z=-5.80、-4.81，P<0.01）。急救网络组患者死亡3例（11.1%），其中2例患者于伤后40 min死亡，另1例患者于伤后9.0 h死亡；非急救网络组患者死亡4例（13.8%），分别于伤后3.0、3.0、4.5、7.0 h死亡。2组患者病死率相近（P>0.05）。 结论 危重氢氟酸烧伤是临床上遇到的非常紧急的状况，急救网络建设为患者就地救治创造了条件，提高了急救效率，从而为挽救生命赢得时间。 Abstract:Objective To explore the role of first-aid network construction in the early treatment of patients with critically severe hydrofluoric acid burns. Methods Twenty-seven fluorine chemical enterprises distributed in Zhejiang province, Jiangxi Province, Fujian Province, and Inner Mongolia Autonomous Region and 22 hospitals with burn/plastic department or professional burn treatment group in Zhejiang province, including Zhejiang Quhua Hospital, and 5 hospitals outside Zhejiang province were involved in the first-aid network construction as member units. As the main unit, Zhejiang Quhua Hospital was responsible for the daily maintenance and technical guidance of the first-aid network. Zhejiang Quhua Hospital was assigned as the designated emergency hospital for 20 fluorine chemical enterprises, a near emergency hospital to the other 7 fluorine chemical enterprises was assigned as the designated hospital for them. Medical records of 56 patients (all males) with critically severe hydrofluoric acid burns who admitted to 5 first-aid network hospitals from January 2006 to June 2021, meeting the inclusion criteria, were involved in the retrospective cohort study. Based on whether the enterprise belonging to the first-aid network construction or not, the patients were divided into first-aid network group (27 cases, aged (41±9) years) and non first-aid network group (29 cases, aged (42±10) years). After the patients in the first-aid network group were injured, the enterprises and hospitals linked up immediately. The hospital where the patient was treated mobilize the treatment force, equipment, materials, and drugs in advance by the first-aid network, thereby realizing seamless joint between pre-hospital first-aid and in-hospital treatment. The hospital started the first-aid process and temporarily mobilized the rescue forces, equipment, materials, and drug after patients in non first-aid network group arrived at the department of emergency of the hospital. The time from injury to medical service, the first detection time of serum calcium, the time staying in department of emergency, the duration of hypocalcemia and hypomagnesemia, and the treatment outcome of patients in the two groups were recorded. Data were statistically analyzed with chi-square test, Fisher's exact probability test, independent-sample t test, and Wilcoxon rank-sum test. Results The time from injury to medical service, the first detection time of serum calcium, and the time staying in department of emergency of patients in first-aid network group were 40.0 (30.0, 55.0), 23.0 (17.5, 37.5), and 42.0 (37.0, 53.0) min, which were significantly shorter than 180.0 (120.0, 240.0), 31.0 (22.5, 47.5), 61.0 (52.0, 65.5) min in non first-aid network group (Z=-6.17, -1.98, -4.15, P<0.05 or P<0.01). The duration of hypocalcemia and hypo- magnesemia of patients in first-aid network group were 1.2 (1.1, 1.6) and 1.9 (1.7, 2.1) h, which were significantly shorter than 4.6 (3.1, 6.2) and 3.2 (2.5, 4.6) h in non first-aid network group (Z=-5.80, -4.81, P<0.01). Three patients (11.1%) in first-aid network group died, among whom 2 patients died at 40 min after injury and 1 patient died 9.0 h after injury. Four patients (13.8%) died in non first-aid network group at 3.0, 3.0, 4.5, and 7.0 h after injury, respectively. The mortality rates of patients in the two groups were similar (P>0.05). Conclusions Critically severe hydrofluoric acid burn is an extremely urgent situation encountered in clinical practice. The construction of a first-aid network creates condition for on-site treatment of patients and improves the first-aid efficiency, thereby gaining time to save lives. -
Key words:
- Burns, chemical /
- Hydrofluoric acid /
- Fluorosis /
- First-aid network
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(1)甘草酸二铵能减轻严重烫伤大鼠的肝功能损伤，并且多次使用比单次使用效果好。
(2)甘草酸二铵可能通过减轻线粒体损伤及抑制内质网应激发挥减轻肝功能损伤的作用。
烧伤是一个全世界的重大公共卫生问题，烧伤患者器官功能障碍、感染及死亡风险都明显高于其他外伤患者［1］，重度烧伤患者病死率更高［2, 3］。据统计，近年来烧伤患者死亡的主要原因为MODS及脓毒血症［1］，其中肝脏器官功能障碍是烧伤预后不良的早期危险因素［4］。研究表明，重度烧伤患者肝功能变化与死亡风险有明显关联，而早期采取有效措施保护肝脏及防止肝损伤进一步恶化有助于提高患者存活率［2］。烧伤后肝损伤的发生与肝脏应激性损伤、缺血缺氧及再灌注损伤、感染、肝毒性物质损伤等［5, 6, 7, 8, 9, 10, 11］息息相关，内质网应激与线粒体损伤在肝损伤的发生过程中也有着不可忽视的作用［12］。
甘草酸具有抗炎、抗肝毒性、抗病毒、抗纤维化、调节免疫等生物学特性［13, 14, 15］，被证实可有效改善肝功能损伤，在临床上常被用于治疗肝炎［16］、药物性肝损伤［17］、非酒精性脂肪肝［18］等肝脏疾病。也有临床研究表明，严重烧伤患者早期使用甘草酸二铵能有效地治疗肝损伤［19, 20］，但其机制并不明确。本研究团队推测，甘草酸二铵对烧伤后肝脏的保护作用可能是通过缓解内质网应激及减少线粒体损伤来实现的。本文旨在通过体内实验探讨甘草酸二铵对烫伤大鼠肝损伤的影响及其作用机制。
1. 材料与方法
本实验研究遵循国家和安徽医科大学第一附属医院有关实验动物管理和使用的规定。
1.1 动物及主要试剂与仪器来源
54只7~9周龄健康清洁级雌性SD大鼠，体重200~250 g，由安徽医科大学动物实验中心提供，许可证号：SCXK（皖）2014-003。甘草酸二铵注射液购自正大天晴药业集团股份有限公司，RIPA裂解液、二辛丁酸蛋白浓度测定试剂盒（增强型）购自上海碧云天生物技术有限公司，兔抗大鼠葡萄糖调节蛋白78（GRP78）多克隆抗体购自美国Abcam公司，兔抗大鼠转录激活因子4（ATF4）多克隆抗体、兔抗大鼠B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）多克隆抗体、兔抗大鼠Bcl-2相关X蛋白（Bax）多克隆抗体购自武汉三鹰生物技术有限公司，兔抗大鼠蛋白激酶R样内质网激酶（PERK）单克隆抗体购自美国Cell Signaling公司，兔源性GAPDH多克隆抗体购自北京爱必信生物技术有限公司，辣根过氧化物酶（HRP）标记的山羊抗兔IgG多克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司，大鼠鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OCT）ELISA检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，RNA反转录试剂盒、SYBR Green定量PCR荧光染料购自南京诺唯赞生物科技有限公司。
CKX53型倒置相差显微镜购自日本Olympus公司，PowerPac Basic型琼脂糖凝胶电泳仪购自美国伯乐公司，SMR16.1型酶标仪购自武汉优尔生生命科学装备有限公司，4500SF型凝胶数码成像分析系统购自上海Tanon科技有限公司，NANODROP 2000c型超微量蛋白核酸检测仪购自美国赛默飞世尔科技公司，AG22331型PCR扩增仪购自美国Eppendorf公司，Mx300P型实时荧光定量PCR仪购自德国罗氏科技有限公司，AU680型全自动生化检测分析仪购自贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司。
1.2 动物模型制备、分组及标本采集
取54只大鼠，在通风、恒温、恒湿环境下适应性饲养10 d。按随机数字表法将大鼠分为假伤组、单纯烫伤组、烫伤+甘草酸二铵组，每组18只。按照3 mL/kg腹腔注射100 g/L水合氯醛将大鼠麻醉（麻醉方法下同），剃除背部毛发。单纯烫伤组及烫伤+甘草酸二铵组大鼠背部在98 ℃的水浴锅中持续浸泡12 s，造成30%TBSAⅢ度烫伤（经病理切片证实）；假伤组大鼠背部在37 ℃水浴锅中持续浸泡15 s模拟致伤。假伤组大鼠伤后不进行特殊处理；单纯烫伤组及烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后立即按Parkland公式经腹腔注射补充乳酸林格液4 mL·kg-1·%TBSA-1抗休克，其中前8 h补充液体总量的1/2，后16 h补充剩余的1/2；烫伤+甘草酸二铵组大鼠分别于伤后1、25、49 h经腹腔注射50 mg/kg甘草酸二铵溶液。伤后24、48、72 h，每组各取6只大鼠，麻醉后取3~5 mL腹主动脉血，以2 500×g离心10 min后取上清液，于-80 ℃冰箱保存；大鼠经腹主动脉放血处死后，取肝左外叶，部分于40 g/L多聚甲醛中固定保存，部分于-80 ℃冰箱保存。
1.3 血生物化学指标检测
取3组大鼠伤后各时间点血清，于4 ℃冰箱过夜，于次日使用全自动生化检测分析仪检测血清肝功能损伤相关指标AST、ALT、乳酸脱氢酶（LDH）、总蛋白、白蛋白含量。另取3组大鼠伤后各时间点血清，37 ℃水浴融化，按ELISA检测试剂盒说明书步骤检测线粒体损伤指标OCT含量。
1.4 肝组织病理学变化观察
取储存于多聚甲醛中的3组大鼠伤后72 h肝组织，送至武汉赛维尔生物科技有限公司制作病理切片（厚度为4 μm）并进行HE染色，于400倍光学显微镜下观察肝组织病理学变化。
1.5 实时荧光定量RT-PCR法检测肝组织中内质网应激和线粒体损伤相关标志物的mRNA表达
取-80 ℃冰箱中保存的3组大鼠伤后各时间点适量肝组织，裂解后提取总RNA，并测定浓度和纯度，经反转录合成互补DNA。采用Primer3（
http：//primer3.ut.ee ）自行设计引物并由通用生物（安徽）股份有限公司合成，引物序列及产物大小见表1。采用实时荧光定量PCR仪检测ATF4、GRP78、PERK、Bcl-2、Bax的mRNA表达。以GAPDH为内参照，采用Δ循环阈值（Ct）法分析数据，计算各基因的相对表达量，即2-ΔΔCt。表1 大鼠肝组织中内质网应激和线粒体损伤相关标志物的引物序列及产物大小基因名称 引物序列（5'→3'） 产物大小（bp） GAPDH 上游：AGACAGCCGCATCTTCTTGT 207 下游：CTTGCCGTGGGTAGAGTCAT ATF4 上游：TCCTCGATACCAGCAAATCC 64 下游：ACCCATGAGGTTTGAAGTGC GRP78 上游：GATGTAGGCACGGTGGTTGG 131 下游：GTGAAGGCCACATACGACGG PERK 上游：CCAGGCATCGTGAGGTATTT 160 下游：GATCCATCTGCCGGATCTTA Bcl-2 上游：ATACCTGGGCCACAAGTGAG 214 下游：TGATTTGACCATTTGCCTGA Bax 上游：CGAGCTGATCAGAACCATCA 191 下游：CTCAGCCCATCTTCTTCCAG 注：GAPDH 为3-磷酸甘油醛脱氢酶，ATF4为转录激活因子4，GRP78 为葡萄糖调节蛋白78，PERK为蛋白激酶R样内质网激酶，Bcl-2为B淋巴细胞瘤-2，Bax为Bcl-2相关X蛋白 1.6 蛋白质印迹法检测肝组织中内质网应激和线粒体损伤相关标志物的蛋白表达
取适量冻存于-80 ℃冰箱的假伤组大鼠伤后72 h和烫伤2组大鼠伤后各时间点肝组织，提取组织蛋白，并测定蛋白浓度，进行十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳，采用湿法转膜，用50 g/L脱脂牛奶室温封闭1~2 h。加入一抗兔抗大鼠GRP78多克隆抗体（稀释比为1∶1 000）、兔抗大鼠ATF4多克隆抗体（稀释比为1∶1 000）、兔抗大鼠Bcl-2多克隆抗体（稀释比为1∶1 000）、兔抗大鼠Bax多克隆抗体（稀释比为1∶6 000）、兔抗大鼠PERK单克隆抗体（稀释比为1∶1 000）和兔源性GAPDH多克隆抗体（稀释比为1∶3 000），于4 ℃条件下孵育过夜。洗涤后加入HRP标记的山羊抗兔 IgG多克隆二抗（稀释比为 1∶10 000），室温孵育1.5 h。洗涤后行化学发光显影，采用Image J 图像分析软件（美国国立卫生研究院）行灰度分析，以GAPDH为内参照，观察GRP78、ATF4、PERK、Bcl-2、Bax蛋白表达。
1.7 统计学处理
采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料数据均符合正态分布，以
2. 结果
2.1 血清肝功能损伤相关指标的含量
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清中AST、ALT、LDH含量均明显升高（P<0.01），总蛋白、白蛋白含量均明显降低（P<0.05或P<0.01）。伤后24 h，相较于单纯烫伤组，烫伤+甘草酸二铵组大鼠血清中AST含量明显下降（P<0.05），而ALT、LDH、总蛋白和白蛋白含量均无明显变化（P>0.05）。伤后48 h，相较于单纯烫伤组，烫伤+甘草酸二铵组大鼠血清中AST、ALT、LDH含量均明显下降（P<0.01），总蛋白含量明显升高（P<0.01），而白蛋白含量无明显变化（P>0.05）。伤后72 h，相较于单纯烫伤组，烫伤+甘草酸二铵组大鼠血清中AST、ALT、LDH含量均明显下降（P<0.01），总蛋白和白蛋白含量均明显升高（P<0.01）。见表2。
表2 假伤组与严重烫伤2组大鼠伤后各时间点肝功能损伤相关指标含量比较（U/L，组别与时间点 鼠数（只） AST ALT LDH 总蛋白 白蛋白 假伤组 18 24 h 60±5 23±3 126±40 53.3±1.0 31.6±1.0 48 h 65±11 25±4 129±41 51.4±1.5 30.0±1.3 72 h 73±15 27±6 124±39 48.8±2.6 30.5±1.1 单纯烫伤组 18 24 h 1 520±291a 285±48a 2 257±568a 48.9±2.9d 22.7±1.6a 48 h 928±91a 211±23a 687±312a 43.3±2.0a 22.7±1.4a 72 h 515±125a 127±30a 568±208a 34.4±7.1a 18.2±3.2a 烫伤+甘草酸二铵组 18 24 h 1 228±63b 248±40 1 817±422 50.1±3.2 24.1±3.0 48 h 628±41c 136±10c 269±59c 47.5±2.5c 24.1±1.6 72 h 186±27c 64±16c 145±36c 46.0±2.4c 24.1±2.5c F 1值 121.08 92.62 45.38 4.74 33.72 P 1值 <0.001 <0.001 <0.001 0.025 <0.001 F 2值 344.11 236.87 14.83 24.29 42.84 P 2值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 F 3值 57.07 37.41 24.42 16.74 37.99 P 3值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 注：各组各时间点鼠数均为6只；AST为天冬氨酸转氨酶，ALT为丙氨酸转氨酶，LDH为乳酸脱氢酶；AST、ALT、LDH、总蛋白、白蛋白含量处理因素主效应，F值分别为309.40、242.67、68.65、35.33、105.21，P值均<0.001；时间因素主效应，F值分别为162.92、88.07、97.16、25.46、4.06，P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.024；两者交互作用，F值分别为42.25、24.72、24.30、5.21、3.46，P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、0.002、0.015；F 1值、P 1值，F 2值、P 2值，F 3值、P 3值分别为3组大鼠伤后24、48、72 h各指标总体比较所得；与假伤组比较，a P<0.01，d P<0.05；与单纯烫伤组比较，b P<0.05，c P<0.01 2.2 血清OCT含量
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清OCT含量均明显升高（P<0.01）；与单纯烫伤组相比，烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后各时间点血清中OCT的含量均明显降低（P<0.05或P<0.01）。见表3。
表3 假伤组与严重烫伤2组大鼠伤后各时间点血清OCT含量比较（U/L，组别 鼠数（只） 24 h 48 h 72 h 假伤组 18 15.1±2.5 15.7±2.6 16.4±3.7 单纯烫伤组 18 48.5±3.9a 40.8±2.4a 38.7±2.0a 烫伤+甘草酸二铵组 18 39.0±4.5b 31.8±2.0c 22.1±2.6c F值 127.48 179.10 127.42 P值 <0.001 <0.001 <0.001 注：各组各时间点鼠数均为6只；OCT为鸟氨酸氨甲酰基转移酶；处理因素主效应，F=355.49，P<0.001；时间因素主效应，F=35.30，P<0.001；两者交互作用，F=20.37，P<0.001；F值、P值为3组伤后各时间点OCT含量总体比较所得；与假伤组比较，a P<0.01；与单纯烫伤组比较，b P<0.05，c P<0.01 2.3 肝组织病理学变化
伤后72 h，假伤组大鼠肝组织中细胞形态正常，排列规则，未见明显炎症细胞浸润；单纯烫伤组大鼠肝组织中细胞排列紊乱，可见明显胞质疏松，并伴有弥漫性的脂肪病变和中等量炎症细胞浸润；烫伤+甘草酸二铵组大鼠肝组织中细胞排列较规则，可见散在的脂肪变性，伴有少量散在炎症细胞浸润。见图1。
1 假伤组与严重烫伤2组大鼠伤后72 h肝组织病理学变化 苏木精-伊红×400。1A.假伤组肝细胞呈放射状排列，排列规则，未见明显炎症细胞浸润；1B.单纯烫伤组肝细胞排列紊乱，胞质疏松，伴有中等量炎症细胞浸润；1C.烫伤+甘草酸二铵组肝细胞排列较规则，有少量炎症细胞浸润2.4 肝组织中线粒体损伤相关标志物的mRNA和蛋白表达
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后24、48、72 h肝组织Bcl-2 mRNA（P<0.05或P<0.01）和蛋白表达均明显减少，Bax的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显增加。与单纯烫伤组比较，烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后24 h肝组织Bcl-2、Bax的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后48 h肝组织Bax 的mRNA（P<0.05）和蛋白表达均明显减少，Bcl-2的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后72 h肝组织Bax的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显减少，Bcl-2的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显增加。见图2。
2 假伤组与烫伤2组大鼠伤后各时间点肝组织中线粒体损伤相关标志物的mRNA和蛋白表达比较。2A.Bcl-2的mRNA表达（样本数均为6，2.5 肝组织中内质网应激相关标志物的mRNA和蛋白表达
与假伤组比较，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点肝组织ATF4、GRP78、PERK的mRNA（P<0.05或P<0.01）和蛋白表达均明显增加。与单纯烫伤组相比，烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后24 h肝组织ATF4、GRP78、PERK的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后48 h肝组织ATF4的mRNA（P<0.01）和蛋白表达均明显减少，但GRP78、PERK的mRNA（P>0.05）和蛋白表达均无明显变化；烫伤+甘草酸二铵组大鼠伤后72 h肝组织ATF4、GRP78、PERK的mRNA（P<0.05或P<0.01）和蛋白表达均明显减少。见图3。
3 假伤组与烫伤2组大鼠伤后各时间点肝组织中内质网应激相关标志物的mRNA和蛋白表达比较。3A.PERK的mRNA表达（样本数均为6，3. 讨论
肝脏在烧伤后的机体代谢、炎症反应及免疫调节过程中发挥着巨大作用，肝损伤是重度烧伤患者常见的并发症之一［21］。甘草作为中草药，一直被广泛用于治疗肝脏相关疾病，而甘草酸是甘草中最为重要的生物活性化合物［22, 23］。甘草酸二铵作为第3代甘草酸制剂，是18β-甘草酸与18α-甘草酸的混合构型体，具有水溶性强、扩散性强等特点。有研究证实，甘草酸二铵能有效减轻由刀豆蛋白A诱导的小鼠肝损伤［23］。还有临床研究表明，严重烧伤患者使用甘草酸二铵能显著减轻肝损伤［19, 20］。本研究建立了30%TBSA的Ⅲ度烫伤SD大鼠模型，并观察了腹腔注射甘草酸二铵对大鼠烫伤后肝损伤的影响。结果显示，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清中AST、ALT、LDH等肝功能损伤指标的含量均较假伤组显著升高，血清总蛋白、白蛋白含量均较假伤组明显减少，HE染色显示单纯烫伤组大鼠肝脏出现脂肪病变、炎症反应，表明严重烧伤大鼠伤后存在肝损伤。
白蛋白是由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白，肝脏受损后白蛋白及总蛋白的合成将会减少，因此血清中白蛋白及总蛋白含量减少提示着肝功能受损；但对严重烧伤患者来说，血清白蛋白及总蛋白的减少主要是由创面渗出及低血容量性休克所致，因此这2项指标减少只能在一定程度上提示肝功能受损，需结合其他指标一起观察。本研究结果表明，当注射1次甘草酸二铵后，大鼠血清中总蛋白及白蛋白含量均无明显改变，但当连续注射3次甘草酸二铵后，大鼠血清中总蛋白及白蛋白含量均明显升高，提示连续多次使用甘草酸二铵可减轻大鼠肝功能损伤。
线粒体是真核细胞中一个极为重要的细胞器。在维持细胞生理功能的过程中，线粒体结构和功能的完整性起着尤为重要的作用［24］，它不仅能合成ATP为细胞供能，还在细胞损伤过程中起着关键作用［25］。OCT是一种主要存在于肝细胞线粒体内的标志性酶，肝损伤后肝细胞膜及线粒体外膜通透性增加，OCT随之释放入血，因此血清内OCT含量增加提示肝细胞线粒体受损［11，23］。本研究结果显示，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点血清OCT含量均较假伤组显著升高，说明严重烫伤大鼠伤后存在线粒体损伤，而注射甘草酸二铵后大鼠血清OCT含量均明显降低，与相关研究结果［12，26］一致。且连续注射甘草酸二铵3次后，大鼠血清中OCT含量下降得更为明显，这说明多次使用甘草酸二铵对线粒体损伤的改善作用较单次注射更为明显。本研究团队还检测了肝组织中Bcl-2和Bax的表达水平，Bcl-2及Bax是Bcl-2蛋白家族中的重要成员［25］。Bcl-2蛋白家族定位在线粒体外膜上，其促凋亡和抗凋亡成员在线粒体表面相互作用。当细胞内出现应激信号时，促凋亡蛋白如胞质Bax蛋白被激活并转移到线粒体表面，在线粒体表面中和抗凋亡蛋白如Bcl-2膜蛋白，从而触发线粒体膜通透性增加，继而诱导凋亡［25］。本研究结果显示，单纯烫伤组大鼠伤后各时间点Bcl-2 mRNA和蛋白表达均较假伤组减少，而Bax mRNA和蛋白表达均较假伤组增加；注射1次甘草酸二铵后，大鼠肝组织中Bcl-2及Bax的mRNA及蛋白表达均无明显改变，但连续注射3次甘草酸二铵后，大鼠肝组织中Bcl-2的mRNA及蛋白表达均明显增加，Bax的mRNA及蛋白表达均明显减少。以上结果提示连续多次使用甘草酸二铵可减轻烫伤引起的线粒体损伤。
研究表明，严重烧伤会导致肝脏结构和功能完整性破坏，钙稳态失衡，肝凋亡和内质网稳态失衡等改变［27］，继而使肝脏功能出现紊乱，其中内质网过度应激和线粒体损伤是2种重要的通路。内质网是细胞中不可或缺的亚细胞单位，负责蛋白质的合成、修饰、折叠、组装和运输［28, 29］。当在炎症、氧化应激和缺氧等压力条件下，错误折叠或未折叠蛋白不断累积，内质网稳态被打破，功能出现紊乱，即为内质网应激［30］。细胞为缓解内质网应激，帮助内质网恢复功能，会触发未折叠蛋白反应（UPR）。本研究主要关注的是UPR中的PERK通路。在正常情况下，PERK与GRP78紧密连接，保持在非活力状态；当内质网稳态受到干扰时，PERK会与GRP78解离，磷酸化后形成二聚体，即磷酸化PERK（p-PERK）。 p-PERK将下游的真核起始因子2α磷酸化，促进ATF4翻译，从而启动一系列基因转录来缓解内质网压力［31］。然而，内质网应激过于严重时，ATF4会诱导促细胞凋亡程序的运行［30］。有研究表明，严重烧伤可激活内质网应激信号转导途径 ［23］。同样，本研究结果显示，严重烫伤大鼠肝组织中内质网应激相关标志物GRP78、ATF4、PERK的mRNA和蛋白表达水平在烫伤后显著升高；注射1次甘草酸二铵后，肝组织中ATF4、GRP78及PERK的mRNA及蛋白表达均无明显改变；连续注射2次甘草酸二铵后，肝组织中ATF4的mRNA及蛋白表达有所下降，但GRP78及PERK的mRNA及蛋白表达均无明显改变；连续注射3次甘草酸二铵后，肝组织中ATF4、GRP78及PERK的mRNA及蛋白表达均明显降低。以上结果提示连续多次使用甘草酸二铵可减轻烫伤引起的内质网应激。
综上所述，严重烫伤会起内质网应激与线粒体损伤，造成肝功能损伤；甘草酸二铵可明显减弱肝内质网应激，同时改善线粒体功能，继而有效降低严重烫伤后大鼠肝损伤的程度。然而，目前尚不清楚线粒体损伤是否诱导内质网应激，或者内质网应激是否诱导线粒体损伤。有研究显示，线粒体损伤和内质网应激可能是相互联系的［32］，而甘草酸二铵具有改善肝线粒体功能的作用并减轻肝内质网应激，从而减轻肝损伤，但其潜在关联仍需进一步实验深入研究。
所有作者均声明不存在利益冲突烧伤并发症的发生率和病死率均较高，长期被低估。近几十年，随着烧伤创面治疗、营养支持、液体复苏及抗感染等手段不断提高，毁损性烧伤患者的存活率也在不断升高，但死亡的风险仍旧较高。目前,脓毒症已成为严重烧伤患者死亡的首要原因，也是烧伤最常见的并发症。四川大学华西医院华西基础医学与法医学学院Canhua Huang教授团队近期在《Burns & Trauma》发文《The pathogenesis and diagnosis of sepsis post burn injury》，该文指出烧伤患者可因大面积皮肤缺损引起的创面感染、大量体液流失、高代谢状态等导致序贯性多系统功能紊乱,极易诱发全身性感染甚至脓毒症。因此，明确其诊断标准和辅助诊断的生物标志物对防治脓毒症和感染性休克至关重要。目前通过C反应蛋白、降钙素原及细胞因子等生物标志物来预测烧伤脓毒症仍有局限性，因此寻找更多新型诊断标准十分有必要，如可溶性白细胞分化抗原14-亚型、中性粒细胞功能、未成熟粒细胞计数等也可能与烧伤脓毒症的诊断相关。该文着重讨论了烧伤创面感染及烧伤后导致的脓毒症的发病机制，归纳了更多可指导临床治疗和辅助诊断脓毒症的生物标志物。刘洋，编译自《Burns Trauma》，2021, 9:tkaa047；郇京宁，审校 -
参考文献
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3 非急救网络组例1患者面颈部、躯干、上肢被质量分数80%的氢氟酸烧伤，到达急诊科时，患者已死亡。3A.伤后3.0 h，面颈部、胸部创面表皮撕脱、基底红，右上臂约1%体表总面积（TBSA）创面基底呈灰白色，周边皮肤呈褐色；3B.伤后3.0 h，背部2%TBSA创面基底呈灰白色，周边皮肤呈褐色；3C.伤后3.0 h，左前臂1%TBSA创面基底呈灰白色
4 急救网络组例2患者面颈部、胸腹部、双下肢被无水氢氟酸烧伤的治疗。4A.伤后6.0 h，胸腹部皮肤潮红；4B.伤后6.0 h，双小腿部分表皮撕脱，基底呈褐色，双踝创面呈灰白色；4C.伤后10.0 h，双小腿上段绑扎弹力绷带止血带，小腿表皮浮脱；4D.伤后29 d，创面大部分愈合，双踝部创面行中厚自体皮移植
表1 2组危重氢氟酸烧伤患者一般资料比较
组别 例数 年龄（岁， 氢氟酸质量分数［%，M（P25，P75）］ 烧伤面积［%TBSA，M（P25，P75）］ 吸入性损伤（例） 眼烧伤（例） 总面积（包括Ⅰ度） 浅Ⅱ度及以上烧伤面积 有 无 有 无 急救网络组 27 41±9 40.0（18.0，99.0） 10.0（6.0，22.0） 4.0（2.0，8.0） 16 11 13 14 非急救网络组 29 42±10 40.0（25.0，80.0） 12.0（8.5，19.5） 5.0（2.5，7.0） 9 20 10 19 统计量值 t=-0.33 Z=-0.11 Z=-0.60 Z=-0.17 χ2=4.51 χ2=1.08 P值 0.74 0.91 0.55 0.87 0.03 0.30 注：TBSA为体表总面积 
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表2 2组危重氢氟酸烧伤患者的急救效率比较[min，M（P25，P75）]
组别 院前时间 血钙首次检出时间 急诊科停留时间 急救网络组 40.0（30.0，55.0） 23.0（17.5，37.5） 42.0（37.0，53.0） 非急救网络组 180.0（120.0，240.0） 31.0（22.5，47.5） 61.0（52.0，65.5） Z值 -6.17 -1.98 -4.15 P值 <0.01 <0.05 <0.01 注：急救网络组患者数为27例，非急救网络组29例中的1例院前死亡，未统计急诊科停留时间
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