Effects of methacrylic anhydride gelatin hydrogel loaded with silver and recombinant human basic fibroblast growth factor on deep partial-thickness burn wounds in rabbits
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摘要:
目的 探讨负载银和重组人碱性成纤维细胞生长因子（rh-bFGF）的甲基丙烯酸酐化明胶（GelMA）水凝胶对兔深Ⅱ度烧伤创面的影响。 方法 采用实验研究方法。制备含不同浓度甲基丙烯酸酐（MA）的低浓度MA明胶（GelMA）材料、中浓度GelMA材料和高浓度GelMA材料，加入光引发剂后分别制得低浓度GelMA水凝胶、中浓度GelMA水凝胶和高浓度GelMA水凝胶。采用核磁共振波谱仪检测前述3种浓度GelMA材料的氢核磁共振谱并根据波谱图计算其取代度，采用场发射扫描电子显微镜（FESEM）检测前述3种浓度GelMA水凝胶的三维微观结构及孔径，样本数均为9。根据前述筛选出的MA浓度合成含10种浓度银的GelMA（含银GelMA）溶液，将每种浓度的含银GelMA溶液均分为3份，加入光引发剂后分别暴露于紫外光下持续20、25、35 s，制得相应的含银GelMA水凝胶。采用胶原酶降解法测定不同光交联时间含银GelMA水凝胶降解12、24、36、48 h的降解剩余率及彻底降解所需时长，样本数为5。测定前述筛选出光交联时间下含10种浓度银GelMA水凝胶对金黄色葡萄球菌的抑菌圈直径反映其抑菌能力，样本数均为5。以与含最低浓度银（即不含银）GelMA水凝胶抑菌圈直径相比有统计学意义的含银GelMA水凝胶为有抑菌活性。选取具有抑菌活性的且载药浓度最低的含银GelMA水凝胶，采用FESEM检测其三维微观结构及孔径，采用能谱仪检测其内部银元素的存在情况，样本数均为9。将冻干单纯GelMA水凝胶和冻干含银GelMA水凝胶分别浸没于磷酸盐缓冲液中24 h，通过称重法计算并比较2种水凝胶的溶胀率，样本数为5。根据预实验及前述实验结果，制备含银和rh-bFGF的GelMA水凝胶（简称复合水凝胶）。大体观察复合水凝胶的外观，并采用FESEM检测其三维微观结构与孔径。取30只4~6个月龄、雌雄各半日本大耳兔，在其背部制作深Ⅱ度烧伤创面。以兔头侧为基准，将脊柱左侧创面作为复合水凝胶治疗组，右侧作为纱布对照组，2组创面分别作相应处理。观察伤后3、7、14、21、28 d创面愈合情况；记录伤后7、14、21、28 d创面愈合面积并计算其愈合率，样本数为30。对数据行重复测量方差分析、单因素方差分析、独立样本t检验。 结果 低浓度GelMA材料、中浓度GelMA材料及高浓度GelMA材料的取代度，差异明显（F=1 628.00，P<0.01）。低浓度GelMA水凝胶存在疏松、不规则三维空间网状结构，孔径为（60±17）μm；中浓度GelMA水凝胶的三维空间网络、孔径大小均较均匀规则，孔径为（45±13）μm；高浓度GelMA水凝胶的三维空间网状结构致密、层次混乱，孔径为（25±15）μm。3种GelMA水凝胶孔径大小差异有统计学意义（F=12.20，P<0.01），选取（MA）中浓度为后续材料制作浓度。相同光交联时间下的含不同浓度银GelMA水凝胶的降解性基本一致；20、25、35 s光交联时间下含银GelMA水凝胶降解12 h的降解剩余率分别为（74.2±1.7）%、（85.3±0.9）%、（93.2±1.2）%，降解24 h的降解剩余率分别为（58.3±2.1）%、（65.2±1.8）%、（81.4±2.6）%，降解36 h的降解剩余率分别为（22.4±1.9）%、（45.2±1.7）%、（68.1±1.4）%，降解48 h的降解剩余率分别为（8.2±1.7）%、（32.4±1.3）%、（54.3±2.2）%；20、25、30 s光交联时间下含银GelMA水凝胶彻底降解所需时间分别为（50.2±2.4）、（62.4±1.4）、（72.2±3.2）h，差异有统计学意义（F=182.40，P<0.01），选取25 s作为后续光交联时间。低浓度至高浓度的10种含银GelMA水凝胶对金黄色葡萄球菌的抑菌圈直径依次为（2.6±0.4）、（2.5±0.4）、（3.2±0.4）、（12.1±0.7）、（14.8±0.7）、（15.1±0.5）、（16.2±0.6）、（16.7±0.5）、（16.7±0.4）、（16.7±0.6）mm，基本呈浓度依赖性升高趋势，总体比较差异有统计学意义（F=428.70，P<0.01），与含最低浓度银GelMA水凝胶相比，其他有抑菌活性的含低浓度至高浓度银GelMA水凝胶的抑菌圈直径均明显增大（t值分别为26.35、33.84、43.65、42.17、49.24、55.74、43.72，P<0.01）。对金黄色葡萄球菌抑菌圈直径为（12.1±0.7）mm的含银GelMA水凝胶具有抑菌活性且载药浓度最低，选取该含银浓度为后续材料制作浓度。含银GelMA水凝胶的微观形貌为规律的趋于平行线性的条索状结构，孔径为（45±13）μm，且含有银元素。浸没24 h，含银GelMA水凝胶的溶胀率与单纯GelMA水凝胶相近（P>0.05）。复合水凝胶呈无色清亮透明状；其三维结构为规则、均匀的网格状，内部存在细丝网状结构，孔径为（40±21）μm。伤后3 d，复合水凝胶组兔创面可见大量坏死组织及渗出物；纱布对照组兔创面可见散在结痂，亦可见少量坏死组织及渗出物。伤后7 d，复合水凝胶组兔创面已明显缩小，纱布对照组兔出现创面存在与纱布粘连情况。伤后14 d，复合水凝胶组兔创面红润、可见肉芽组织生长；纱布对照组兔创面基底呈苍白色、血运差。伤后21 d，复合水凝胶组兔创面完全愈合，纱布对照组兔创面出现愈合趋势。伤后28 d，复合水凝胶组兔创面部位可见新生毛发，纱布对照组兔仍残存椭圆形创面。伤后7、14、21、28 d，复合水凝胶组兔创面愈合率均明显大于纱布对照组（t值分别为2.24、4.43、7.67、7.69，P<0.05或P<0.01）。 结论 中浓度GelMA水凝胶在溶胀性、可降解性方面具有良好的理化特性，筛选出的含银GelMA水凝胶具有抑菌活性且载药浓度最低，制得的复合水凝胶可明显缩短兔深Ⅱ度烧伤创面愈合时间。 Abstract:Objective To investigate the effects of methacrylic anhydride gelatin (GelMA) hydrogel loaded with silver and recombinant human basic fibroblast growth factor (rh-bFGF) on deep partial-thickness burn wounds in rabbits. Methods The experimental research method was adopted. Low-concentration GelMA materials, medium-concentration GelMA materials and high-concentration GelMA materials containing different concentrations of methacrylic anhydride (MA) were prepared, after adding photoinitiator, low-concentration GelMA hydrogels, medium-concentration GelMA hydrogels, and high-concentration GelMA hydrogels were obtained, respectively. The nuclear magnetic resonance spectroscopy was performed to detect the hydrogen nuclear magnetic resonance spectra of the above-mentioned three concentrations of GelMA materials, and to calculate the degree of substitution according to the spectrum diagram. The three-dimensional microstructure and pore size of 3 types of above-mentioned GelMA hydrogels were detected by field emission scanning electron microscopy (FESEM), with 9 samples measured. According to the selected concentration of MA, ten kinds of solutions of GelMA with different concentration of silver (silver-containing GelMA) were synthesized, and the silver-containing GelMA solution of each concentration was divided into three parts, and then exposed to ultraviolet light lasting for 20, 25, and 35 s, respectively. After adding photoinitiator,the corresponding silver-containing GelMA hydrogels were obtained. The residual degradation rate of silver-containing GelMA hydrogel with different photocrosslinking times was detected by collagenase degradation method at degradation of 12, 24, 36, and 48 h; and the time required for complete degradation was detected, and the sample number was 5. The inhibition zone diameter of GelMA hydrogel under above screened photocrosslinking times containing 10 concentrations of silver against Staphylococcus aureus was measured to reflect its antibacterial ability, and the sample numbers were all 5. The silver-containing GelMA hydrogel with statistical significance compared with the antibacterial circle diameter of the silver-containing GelMA hydrogel containing the lowest concentration (no silver) was considered as having antibacterial activity. The three-dimensional microstructure and pore size of the silver-containing GelMA hydrogels with antibacterial activity and the lowest drug concentration selected were detected by FESEM, and the sample numbers were all 9. The freeze-dried alone GelMA hydrogel and the freeze-dried silver-containing GelMA hydrogel were soaked in phosphate buffer solution for 24 h, respectively, then the swelling rate of the two GelMA hydrogel were calculated and compared by weighing method, and the sample number was 5. GelMA hydrogel containing silver and rh-bFGF, namely compound hydrogel for short, was prepared according to the preliminary experiment and the above experimental results. The appearance of the composite hydrogel was observed in general, and its three-dimensional microstructure and pore size were detected by FESEM. The deep partial-thickness burn wound was made on the back of 30 rabbits (aged 4-6 months, female half and half). Meanwhile, with the rabbit head as the benchmark, the wounds on the left side of the spine were treated as composite hydrogel treatment group, and the wounds on the right side were treated as gauze control group, and which were treated accordingly. On post injury day (PID) 3, 7, 14, 21, and 28, the healing of wounds in the two groups was observed. On PID 7, 14, 21, and 28, the wound healing area was recorded and the healing rate was calculated, with a sample number of 30. Data were statistically analyzed with analysis of variance for repeated measurement, one-way analysis of variance, and independent sample t test. Results The substitution degree among low-concentration GelMA materials, medium-concentration GelMA materials, and high-concentration GelMA materials was significantly different (F=1 628.00, P<0.01). The low-concentration GelMA hydrogel had a loose and irregular three-dimensional spatial network structure with a pore size of (60±17) μm; the medium-concentration GelMA hydrogel had a relatively uniform three-dimensional spatial network and pore size with a pore size of (45±13) μm; the high-concentration GelMA hydrogel had the dense and disordered three-dimensional spatial network with a pore size of (25±15) μm, the pore sizes of 3 types of GelMA hydrogels were significantly differences (F=12.20, P<0.01), and medium concentration of MA was selected for the concentration of subsequent materials. The degradability of silver-containing GelMA hydrogels with different concentrations of the same photocrosslinking time was basically same. The degradation residual rates of silver-containing GelMA hydrogels with 20, 25, and 35 s crosslinking time at 12 h were (74.2±1.7)%, (85.3±0.9)%, and (93.2±1.2)%, respectively; the residual rates of degradation at 24 h were (58.3±2.1)%, (65.2±1.8)%, and (81.4±2.6)%, respectively; the residual rates of degradation at 36 h were (22.4±1.9)%, (45.2±1.7)%, and (68.1±1.4)%, respectively; the residual rates of degradation at 48 h were (8.2±1.7)%, (32.4±1.3)%, and (54.3±2.2)%, respectively, and 20, 25, and 30 s photocrosslinking time required for complete degradation of silver-containing GelMA hydrogels were (50.2±2.4), (62.4±1.4), and (72.2±3.2) h, and the difference was statistically significant (F=182.40, P<0.01), 25 s were selected as the subsequent photocrosslinking time. The antibacterial diameters of 10 types of silver-containing GelMA hydrogels against Staphylococcus aureus from low to high concentrations were (2.6±0.4), (2.5±0.4), (3.2±0.4), (12.1±0.7), (14.8±0.7), (15.1±0.5), (16.2±0.6), (16.7±0.5), (16.7±0.4), and (16.7±0.6) mm, respectively, and which basically showed a concentration-dependent increasing trend, and the overall difference was statistically significant (F=428.70, P<0.01). Compared with the silver-containing GelMA hydrogel with the lowest concentration, the antibacterial circle diameters of other silver-containing GelMA hydrogels with antibacterial ability from low to high concentration were significantly increased (with t values of 26.35, 33.84, 43.65, 42.17, 49.24, 55.74, and 43.72, respectively, P<0.01). The silver-containing GelMA hydrogel with the antibacterial diameter of (12.1±0.7) mm had the lowest antibacterial activity against Staphylococcus aureus and the lowest drug loading concentration, and the concentration of silver was selected for the concentration of subsequent materials. The microscopic morphology of the silver-containing GelMA hydrogel containing silver element with a pore size of (45±13) μm had a regular and linear strip-like structure. After soaking for 24 h, the swelling ratio of silver-containing GelMA hydrogel was similar to that of alone GelMA hydrogel. The composite hydrogel was colorless, clear and transparent, and its three-dimensional microstructure was a regular and uniform grid, with a filament network structure inside, and the pore size of (40±21) μm. On PID 3, a large amount of necrotic tissue and exudate of rabbit wound in composite hydrogel group were observed, and scattered scabs, a small amount of necrotic tissue and exudate of rabbit wound in gauze control group were observed. On PID 7, the area of rabbit wound in composite hydrogel group was significantly reduced, and adhesion of rabbit wound and gauze in gauze control group was observed. On PID 14, In composite hydrogel group, the rabbit wound surface was ruddy, and the growth of granulation tissue was observed, and in gauze control group, the rabbit wound base was pale, and the blood supply was poor. On PID 21, the rabbit wounds in composite hydrogel group healed completely, and rabbit wound in gauze control group had healing trend. On PID 28, new hair could be seen on rabbit wound surface in composite hydrogel group; oval wound of rabbit in gauze control group still remained. On PID 7, 14, 21, and 28, the wound healing areas of rabbit in composite hydrogel group were significantly larger than those in gauze control group (with t values of 2.24, 4.43, 7.67, and 7.69, respectively, P<0.05 or P<0.01). Conclusions The medium-concentration GelMA hydrogel has good physical and chemical properties in terms of swelling and degradability. The screened silver-containing GelMA hydrogels had the lowest antibacterial activity and the lowest drug loading concentration. Composite hydrogel can significantly shorten the healing time of deep partial-thickness burn wounds in rabbits. -
Key words:
- Bandages, hydrocolloid /
- Fibroblast growth factors /
- Wound healing /
- Skin /
- Methacrylic anhydride gelatin /
- Nanosilver
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(1)针对成年住院烧伤患者压力性损伤预防管理这一主题，通过系统检索文献并进行质量评价，提取、汇总了最佳证据并进行证据分级。
(2)该证据总结易于理解和传播，为医护人员提供了成年住院烧伤患者压力性损伤预防的实践依据。
Highlights:
(1)Aiming at the topic of prevention and management of pressure injury in adult hospitalized burn patients, this research extracted, summarized, and graded the best evidence through systematical search and quality evaluation of literature.
(2)The summary of evidence is easy to understand and disseminate, and provides a practical basis for health care personnel to prevent pressure injury in adult hospitalized burn patients.
根据世界卫生组织的数据，每年有180 000例与烧伤有关的患者死亡 ［ 1］ 。人体皮肤不仅是抵御外界环境的保护性屏障，还能防止体液、电解质和蛋白质的流失，并在钙代谢、维生素D3生成、体温调节和免疫系统中发挥重要作用 ［ 2, 3］ 。烧伤患者因皮肤屏障功能受损、长时间卧床、营养不良、严重水肿等原因，住院期间发生压力性损伤的风险较其他住院患者高 ［ 4, 5］ 。虽然目前指导压力性损伤预防的指南较多 ［ 6, 7, 8］ ，但适用人群较为广泛，尚缺乏针对烧伤患者压力性损伤预防的指南和共识。采取有效的预防措施能避免绝大多数压力性损伤事件的发生 ［ 9, 10］ 。因此，本研究采用文献计量学方法，针对“成年住院烧伤患者压力性损伤预防管理”这一主题，通过系统检索文献并评价，提取相关证据进行分级汇总，构建基于最佳证据的压力性损伤预防管理方案，以期帮助医护人员快速做出科学决策。
1. 资料与方法
1.1 问题的确立
基于如何预防成年住院烧伤患者压力性损伤的发生、如何提高成年住院烧伤患者压力性损伤的照护质量等问题，依照PIPOST模式将临床问题转化为循证问题 ［ 11］ ，其中证据应用的目标人群（P）：成年住院烧伤患者，干预方法（I）：压力性损伤的预防、干预，专业人员（P）：烧伤科的护理人员，结局指标（O）：烧伤患者压力性损伤的发生率、预防措施落实率、护理质量，证据应用场所（S）：烧伤普通病房、烧伤ICU，证据类型（T）：临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识。
1.2 检索策略
按照循证检索资源的“6S”模型，依次检索临床决策系统、指南网站、专业学术组织网站及数据库。以“pressure injury/pressure ulcer/pressure ulcers/bedsore/bedsores/pressure sore/pressure sores/decubitus ulcers/decubitus ulcer/decubital ulcer、burn/burns/burning/burnt/burned”为英文检索词检索UpToDate、BMJ Best Practice临床决策系统，国际烧伤协会（ISBI）、美国烧伤协会、日本皮肤病协会等相关学术组织官方网站，美国压力性损伤专家咨询小组和欧洲压力性损伤专家咨询小组与环太平洋压力性损伤联盟合作的国际指南网站，MedSci、Joanna Briggs Institute（JBI） Evidence-Based Practice Database、Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed等外文数据库。以“烧伤/压力性创伤/压力性损伤/压疮/压力性溃疡/褥疮”为检索词检索中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、医脉通指南网等中文数据库，检索日期截至2023年2月21日。
1.3 文献入选标准
纳入标准：（1）研究对象为年龄≥18岁的烧伤患者；（2）研究内容涉及住院烧伤患者压力性损伤的预防和管理策略；（3）研究类型为临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识；（4）发表语种为中文、英文。
排除标准：（1）重复发表的文献；（2）无法获取原文的文献；（3）已经更新过的旧版指南文献；（4）质量评价低的文献。
1.4 文献质量评价
由2名经过JBI循证护理中心系统培训的研究者根据相应的文献质量评价标准进行独立评价。当2人意见不一致时则与第3名研究者共同讨论，直至达成一致意见。
采用质量评价工具CASE（critical appraisal for summaries of evidence）进行证据总结的质量评价，共10个条目，均对每个条目进行“是/不完全是/否”的判定 ［ 12］ 。
采用2017年更新的《临床实践指南研究与评价系统Ⅱ》进行指南的质量评价，结果以6个领域标准化百分比表示，所有领域标准化百分比＞60%为A级（推荐），≥3个领域标准化百分比＜30%为C级（不推荐），其余情况为B级（修改完善后推荐） ［ 13］ ，最终纳入A级指南。
采用JBI循证卫生保健中心对应的标准进行专家共识的质量评价，共6个条目，均对每个条目进行“是/否/不清楚”的判定 ［ 14］ 。
1.5 证据提取和分级
由3名具备循证经验的烧伤和创面修复领域的研究者独立对最终纳入文献进行内容提取，参照文献［ 15］对纳入证据追溯的原始文献进行等级划分，证据级别共分为5级（1级最高，5级最低）。组织在烧伤领域、伤口护理领域工作10年以上、职称为中级及以上且熟悉本研究主题的1名烧伤领域医疗专家、2名烧伤领域护理专家、2名伤口护理专家、2名经JBI循证护理中心系统培训的护理专家共同组成专家组，进行证据级别推荐（A级推荐即强推荐，B级推荐即弱推荐）。
2. 结果
2.1 文献筛选结果
初步检索获得文献3 185篇，剔除重复文献后获得2 980篇，通过阅读文题和摘要后保留103篇，阅读全文复筛后最终纳入文献10篇，包括证据总结6篇 ［ 16, 17, 18, 19, 20, 21］ 、指南3篇 ［ 6, 7, 8］ 、专家共识1篇 ［ 22］ 。纳入文献的基本特征见 表1。
表1 纳入的10篇成年住院烧伤患者压力性损伤预防策略相关文献的基本特征表1. Basic characteristics of the included 10 papers about prevention strategies for pressure injury in adult hospitalized burn patients第1作者 发表年份 类型 主题 来源 Abdulsalam A ［ 16］ 2021 证据总结 烧伤患者压力性损伤的患病率 Joanna Briggs Institute Munn Z ［ 17］ 2021 证据总结 烧伤患者压力性损伤缓解策略 Joanna Briggs Institute Abdulsalam A ［ 18］ 2021 证据总结 烧伤患者压力性损伤预防（使用减压床垫） Joanna Briggs Institute Overall B ［ 19］ 2022 证据总结 成年压力性损伤的风险评估 Joanna Briggs Institute Marin T ［ 20］ 2022 证据总结 成年压力性损伤患者的营养支持 Joanna Briggs Institute Abdulsalam A ［ 21］ 2021 证据总结 手术患者压力性损伤的预防策略 Joanna Briggs Institute ISBI Practice Guidelines Committee ［ 6］ 2018 指南 烧伤患者的护理 ISBI官网 Cartotto R ［ 7］ 2023 指南 危重烧伤患者的早期康复运动 PubMed Kottner J ［ 8］ 2019 指南 压力性损伤患者的预防和治疗 NPUAP和EPUAP与PPPIA合作的国际指南网站 中国老年医学学会烧创伤分会 ［ 22］ 2022 专家共识 烧伤患者俯卧位治疗的管理 万方数据库 注：ISBI为国际烧伤协会，NPUAP为美国压力性损伤专家咨询小组，EPUAP为欧洲压力性损伤专家咨询小组，PPPIA为环太平洋压力性损伤联盟 2.2 文献质量评价结果
2.2.1 证据总结的质量评价结果
6篇证据总结 ［ 16, 17, 18, 19, 20, 21］ 评价为“是”的条目均≥7/10，见 表2，均予以纳入。
表2 纳入的6篇成年住院烧伤患者压力性损伤预防策略相关证据总结的质量评价结果表2. The quality evaluation results of the included 6 evidence summaries about prevention strategies of pressure injury in adult hospitalized burn patients第1作者 条目1 条目2 条目3 条目4 条目5 条目6 条目7 条目8 条目9 条目10 Abdulsalam A ［ 16］ 是 是 否 是 是 是 否 是 否 是 Munn Z ［ 17］ 是 是 否 是 是 是 是 是 否 是 Abdulsalam A ［ 18］ 是 是 否 是 是 是 是 是 否 是 Overall B ［ 19］ 是 是 否 是 是 是 是 是 否 是 Marin T ［ 20］ 是 是 否 是 是 是 是 是 否 是 Abdulsalam A ［ 21］ 是 是 否 是 是 是 是 是 否 是 注：条目1为“证据总结应用的范围和对象是否具体？”,条目2为“证据总结作者的身份是否清晰透明？”,条目3为“评审是否清晰透明？”,条目4为“证据分级是否清晰？”,条目5为“推荐意见是否清晰？”,条目6为“推荐意见引注是否恰当？”,条目7为“推荐意见是否有时效性？”,条目8为“证据总结条目是否适用于本研究人群评价？”,条目9为“文献检索是否全面？”,条目10为“是否有利益冲突声明？” 2.2.2 指南的质量评价结果
3篇指南 ［ 6, 7, 8］ 所有领域标准化百分比均＞60%，质量评价为A级，见 表3，均予以纳入。
表3 纳入的3篇成年住院烧伤患者压力性损伤预防策略相关指南的质量评价各领域标准化百分比（%）表3. The quality evaluation results of the included 3 guidelines about prevention strategies of pressure injury in adult hospitalized burn patients2.2.3 专家共识的质量评价结果
1篇专家共识 ［ 22］ 明确标注了观点来源，观点来源于该领域有影响力的专家，所提出的观点以研究的人群利益为中心，陈述的结论是基于分析的结果且观点的表达具有逻辑性，参考了现有的其他文献，但未说明提出的观点与以往文献有不一致的地方，即专家共识质量评价标准的前5个条目评价均为“是”，第6个条目评价为“否”，整体质量较高，予以纳入。
2.3 最佳证据汇总与分级
2.3.1 压力性损伤预防的培训和监管
共3条证据，具体如下。（1）评估烧伤科医护人员关于压力性损伤预防的知识、态度、行为，针对烧伤科医护人员进行压力性损伤预防知识和技能培训 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。（2）组织医院管理人员、医护人员、患者及其照护者参与压力性损伤预防计划的实施和监督 ［ 8］ （等级5，A级推荐）。（3）通过开展烧伤患者压力性损伤管理质量改进项目，降低压力性损伤的发生率 ［ 8］ （等级5，A级推荐）。
2.3.2 风险评估
共8条证据，具体如下。（1）建议在成年烧伤患者入院时，采用有效的量表，包括Norton压力性损伤风险评估表、Braden压力性损伤风险评估表、Waterlow压力性损伤风险评估表进行压力性损伤风险筛查 ［ 19, 20］ （等级3，A级推荐）。（2）建议在烧伤患者病情发生显著变化时，重新应用有效量表进行压力性损伤风险评分 ［ 19］ （等级3，A级推荐）。（3）建议在烧伤创面换药期间，进行压力性损伤风险评估 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。（4）注意区分烧伤患者的压力性损伤和其他类型创面 ［ 8］ （等级5，A级推荐）。（5）烧伤患者压力性损伤危险因素包括老年、烧伤程度重、合并骨折或吸入性损伤、感染、多次手术等 ［ 19］ （等级3，A级推荐）。（6）建议重点评估烧伤患者的枕部、骶骨和脚后跟皮肤发生压力性损伤的风险 ［ 16］ （等级2，A级推荐）。（7）建议每天定时检查烧伤患者使用胃管、气管插管、夹板、弹力绷带处皮肤的颜色变化和水肿情况，及时调整上述医疗器具的固定位置和松紧度 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。（8）建议在患者入院72 h内采用经过验证的工具筛查患者的营养状况，从而评估患者发生压力性损伤的风险 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。
2.3.3 预防措施
共16条证据，具体如下。（1）推荐使用压力再分布床垫预防烧伤患者压力性损伤的发生 ［ 19］ （等级2，B级推荐）。（2）对于未合并严重呼吸系统损伤的成年烧伤患者，采用翻身床治疗有助于预防压力性损伤 ［ 22］ （等级5，A级推荐）。（3）针对烧伤患者制订并实施个体化的体位变更计划，翻身频率应考虑患者活动水平、活动能力、独立翻身的能力、皮肤耐受性、治疗状况、舒适度和疼痛情况 ［ 20］ （等级1，A级推荐）。（4）烧伤患者使用气垫床的情况下，每4小时翻身1次；对使用常规床垫卧床的压力性损伤高风险患者，至少每2小时翻身1次，被认为易受压力影响的烧伤患者应该更频繁地翻身 ［ 19］ （等级1，B级推荐）。（5）烧伤患者优先行30°侧卧，一般情况下不行90°侧卧 ［ 20］ （等级5，A级推荐）。（6）双足功能位摆放期间采取措施，如使用足跟保护装置缓解脚后跟压力 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。（7）使用专用腿部抬高装置预防下肢皮肤移植部位和供皮部位发生压力性损伤 ［ 19］ （等级3，B级推荐）。（8）大便失禁患者肛周潮湿区域使用液体成膜剂或敷料等建立皮肤屏障，保持局部清洁干燥，预防失禁性皮炎 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。（9）烧伤患者避免使用一次性尿布 ［ 19］ （等级4，A级推荐）。（10）鼓励烧伤患者多饮水，必要时通过静脉补充液体 ［ 20］ （等级5，A级推荐）。（11）烧伤患者受压皮肤干燥，可考虑外用保湿霜 ［ 17］ （等级4，B级推荐）。（12）对于手术中发生压力性损伤风险较大的烧伤患者，建议手术前对骨突出处预防性使用敷料 ［ 21］ （等级5，A级推荐）。（13）对于手术中发生压力性损伤风险较大的烧伤患者，术前应在手术台上覆盖1层减压垫，如高规格反应性泡沫床垫，或压力可交替变化的床垫，并记录使用效果 ［ 21］ （等级5，A级推荐）。（14）建议制订并实施烧伤患者早期活动方案，预防压力性损伤的发生 ［ 6, 7］ （等级2，B级推荐）。（15）建议针对烧伤患者实施个体化的营养方案，确保患者有足够的营养摄入量 ［ 19］ ，合理补充维生素和矿物质，预防压力性损伤的发生 ［ 19, 20］ （等级1，A级推荐）。（16）对烧伤患者及其照护者进行健康教育，内容包括压力性损伤发生原因和危险因素、预防措施、自我护理方法，并提供社会心理支持指导 ［ 8， 22］ （等级5，A级推荐）。
3. 讨论
3.1 证据总结的形成过程科学严谨
本研究通过PIPOST ［ 11］ 界定研究问题，聚焦“成年住院烧伤患者压力性损伤预防管理”进行文献检索，文献质量由2名经过JBI循证护理中心系统培训的研究者进行评价，确保证据来源的科学性。证据提取阶段，由3名具备循证经验的烧伤和创面修复领域的研究者独立对最终纳入文献进行内容提取，从压力性损伤预防的培训与监管、风险评估、预防措施3个方面分类汇总27条证据并注明每条证据的等级和推荐强度，为临床医护人员开展烧伤患者压力性损伤预防管理提供了科学依据。
3.2 加强医护人员培训和压力性损伤预防工作质量管理
住院患者压力性损伤发生率是评价护理工作质量的敏感指标之一 ［ 23, 24］ 。加强医院组织层面管理是降低压力性损伤发生率的前提和保障 ［ 24］ 。本文总结了3条相关证据，强调规范化培训体系和质量管理对烧伤患者压力性损伤的预防具有重要意义 ［ 8， 19］ 。2条证据建议对烧伤科医护人员进行压力性损伤相关知识的培训，组织医院管理人员、医护人员、患者及其照护者参与压力性损伤预防计划的实施和质量管理，形成闭环管理 ［ 8， 19］ 。证据应用过程中，建议使用医院电子病历系统来追踪压力性损伤风险评估和预防措施的落实率，促进压力性损伤预防工作质量提升。
3.3 规范和动态开展烧伤患者压力性损伤风险评估
风险评估是预防压力性损伤发生的第1步 ［ 8］ 。Braden压力性损伤风险评估表、Norton压力性损伤风险评估表和Waterlow压力性损伤风险评估表各有评估的侧重点。虽然多项研究表明Braden压力性损伤风险评估表是评估烧创伤患者压力性损伤发生风险的重要工具 ［ 9, 10］ ，但也有1项单中心回顾性研究证实Braden量表对烧伤患者压力性损伤风险辨别能力有限，需要进一步探讨并建立适用于住院烧伤患者的压力性损伤风险评估量表 ［ 9］ 。现有证据建议结合烧伤患者病情特点和发生压力性损伤的高风险因素开展全面评估。由于烧伤患者表皮完整性受到损害，长时间的体位固定以及敷料覆盖，会导致创面受压且不易观察 ［ 8］ 。在烧伤创面换药期间，应进行压力性损伤风险评估，注意鉴别压力性损伤和其他类型创面 ［ 8］ 。烧伤患者治疗期间管道固定位置不当、使用不当或应用后未规范监测，均会导致局部组织受损，进一步发展为医疗器械相关性压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI），推荐开展MDRPI的评估 ［ 19］ 。烧伤后，机体处于较强应激状态，分解代谢过程加快，容易导致患者营养不良 ［ 2］ ，建议常规开展烧伤患者营养风险评估，为实施科学的营养管理和预防压力性损伤提供依据 ［ 19］ 。
3.4 采取有效措施预防烧伤患者压力性损伤的发生
烧伤患者压力性损伤预防措施包括合理选择床具、及时变更体位、皮肤管理、术中压力性损伤预防管理、落实营养支持和早期康复活动等。减压床垫通过减少烧伤患者身体和接触面之间的压力，并将压力重新分配到面积大的承重表面上，预防压力性损伤的发生，但目前尚无高质量证据表明哪种床垫能兼顾最佳的临床结局和成本效益，因此研究小组讨论后给予B级推荐。翻身床在烧伤科临床中应用普遍，在未合并严重呼吸系统损伤的前提下，烧伤患者行翻身床治疗有助于预防压力性损伤 ［ 22］ 。医用悬浮床可提供干爽和碱性环境减少局部受压 ［ 23］ ，但此次未收集到相关的高质量证据，提示可进一步收集相关原始研究证据。在体位选择方面，30°侧卧体位是减少身体受到的摩擦力和剪切力的有效措施，建议优先采用 ［ 20］ 。建议烧伤患者应采取比每2小时1次更为频繁的翻身 ［ 19］ ，但由于重症烧伤患者多合并严重并发症，建议临床医护人员充分考虑患者病情严重程度、已采取的预防措施及患者耐受度等因素，确定个体化的体位变换频率，保障患者安全。通过容量管理和外用保湿霜，以保持皮肤适当的湿润度并预防烧伤患者大小便失禁，避免使用一次性尿布、及时清理排泄物、会阴及肛周皮肤使用液体成膜剂或敷料建立皮肤屏障，预防失禁性皮炎 ［ 17， 19, 20］ 。重度烧伤患者需经历清创、皮片移植、皮瓣转移等多次手术，对于手术中发生压力性损伤风险较大的烧伤患者，根据手术时长、术中体位，合理使用保护性敷料、手术台上使用减压设备预防术中压力性损伤 ［ 21］ 。证据推荐通过早期活动预防烧伤患者发生压力性损伤 ［ 6, 7］ ，但ISBI指南同时也提出，尚缺乏足够的原始研究证明在ICU环境中启动早期活动能够减少成年危重烧伤患者压力性损伤的发生 ［ 6］ ，经研究小组讨论，给予“B级推荐”。
3.5 本研究存在的不足与未来研究方向
本研究通过循证方法学汇总了成年住院烧伤患者压力性损伤预防策略的最佳证据，包括压力性损伤预防的团队培训和组织管理、风险评估、防范措施。未来，拟将这些证据应用到临床，开展循证实践，制订适合我国成年住院烧伤患者的压力性损伤预防策略的最佳方案，降低成年住院烧伤患者压力性损伤的发生率。
陈向军：研究设计、实施与论文撰写；吴兴、林欢欢、刘肇兴、刘沙：实验实施与资料收集所有作者均声明不存在利益冲突广告目次深圳市源兴医药股份有限公司 封二上海铠唏尔医疗器械贸易有限公司 对封二南海朗肽制药有限公司 对中文目次1深圳海卓科赛医疗有限公司 对中文目次2上海腾瑞制药股份有限公司 对英文目次1江西省科星生物工程有限公司 插页1保赫曼（上海）贸易有限公司 插页2浙江医学科技开发有限公司 插页3苏州汇涵医用科技发展有限公司 插页4苏州爱得科技发展股份有限公司 对正文珠海亿胜生物制药有限公司 封三武汉维斯第医用科技股份有限公司 封底 -
参考文献
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1 3种浓度甲基丙烯酸酐化明胶（GelMA）冻干材料的氢核磁共振波谱描记图。1A、1B、1C.分别为低浓度GelMA、中浓度GelMA和高浓度GelMA，均在5.63、5.68 ppm处存在连续的波峰Ⅰ，在4.14 ppm处存在波峰Ⅱ
注：红色箭头指示波峰
2 3种浓度甲基丙酸烯酐化明胶（GelMA）水凝胶微观形貌 场发射扫描电子显微镜×600，图中标尺为50 μm。2A.低浓度GelMA水凝胶支架存在疏松、不规则三维空间网状结构；2B.中浓度GelMA水凝胶三维空间网络、孔径大小均较均匀规则；2C.高浓度GelMA水凝胶支架三维空间网状结构致密、层次混乱
4 含不同浓度银GelMA水凝胶对金黄色葡萄球菌的抑菌圈直径
注：GelMA为甲基丙烯酸酐化明胶；横坐标轴下方的1、2、3、4、5、6、7、8、9、10依次代表从低至高的10种含不同浓度银GelMA水凝胶；与最低浓度含银GelMA水凝胶相比，aP<0.01
5 含银甲基丙烯酸酐化明胶（GelMA）水凝胶微观形貌观察及银元素检测结果。5A.含银GelMA水凝胶为规律的趋于平行线性的条索状结构 场发射扫描电子显微镜×200，图中标尺为50 μm；5B.能谱仪检测结果描记图显示，含银GelMA水凝胶含有银元素
7 不同观察倍数下负载银和重组人碱性成纤维细胞生长因子的复合水凝胶微观形貌 场发射扫描电子显微镜。7A.2 000倍放大倍数下复合水凝胶呈规则均匀的网格状，图中标尺为25 μm；7B.10 000倍放大倍数下复合水凝胶内部存在细丝网状结构，图中标尺为5 μm
8 2组兔各时间点创面愈合情况比较。8A.伤后3 d，复合水凝胶组创面可见大量坏死组织及渗出物；8B.伤后7 d，复合水凝胶组创面仍可见少量渗出及坏死组织；8C.伤后14 d，复合水凝胶组创面坏死组织减少、痂皮逐渐脱落，创面红润可见肉芽组织生长；8D.伤后21 d，复合水凝胶组创面完全愈合；8E.伤后28 d，复合水凝胶组创面部位可见新生毛发；8F.伤后3 d，纱布对照组创面可见散在结痂，亦可见少量坏死组织及渗出物；8G.伤后7 d，纱布对照组创面出现与纱布粘连情况；8H.伤后14 d，创面基底呈苍白色、血运差，仍有少量渗出物；8I.伤后21 d，纱布对照组创面也出现愈合趋势，创面基底红润；8J.伤后28 d，纱布对照组仍残存椭圆形创面
注：复合水凝胶指负载银和重组人碱性成纤维细胞生长因子的甲基丙烯酸酐化明胶水凝胶
表1 2组兔深Ⅱ度烧伤创面各时间点愈合率比较（%，
组别 兔数（只） 伤后7 d 伤后14 d 伤后21 d 伤后28 d 复合水凝胶组 30 34±7 70±8 89±6 100±3 纱布对照组 30 29±10 59±11 75±8 88±8 t值 2.24 4.43 7.67 7.69 P值 0.030 <0.001 <0.001 <0.001 注：复合水凝胶指负载银和重组人碱性成纤维细胞生长因子的甲基丙烯酸酐化明胶；处理因素主效应，F=104.40，P<0.001；时间因素主效应，F=699.50，P<0.001；两者交互作用，F=3.55，P=0.015 
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