Clinical application of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of burn patients with acute respiratory distress syndrome: a retrospective analysis and systematic review
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摘要:
目的 分析体外膜肺氧合（ECMO）治疗烧伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床效果。 方法 采用回顾性观察性研究和系统评价研究的方法。2014年3月—2020年7月，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所收治5例接受ECMO治疗的烧伤合并ARDS患者，均为男性，年龄40~62岁，平均烧伤总面积为58.8%体表总面积（TBSA），其中4例存在重度吸入性损伤。记录患者ECMO开始使用时间、使用模式、持续时长，是否成功脱机及死亡原因等；统计并分析患者ECMO使用前、中、后的氧合和感染指标变化。以“Extracorporeal Membrane Oxygenation”“ECMO”“burn”“inhalation”为检索词，以“Title/Abstract”为检索范围，以建库至2021年8月为检索时间范围，在《PubMed》和《Web of Science》数据库中检索并筛选符合入选标准的回顾性论著。提取文章的基本信息及患者样本量、性别、年龄、烧伤总面积、有无吸入性损伤、ECMO上机指征、ECMO开始时间、ECMO持续时间、ECMO使用模式、ECMO成功脱机率、死亡率、ECMO并发症、CRRT联用情况等资料进行分析。 结果 5例患者于伤后平均10.2 d开始ECMO治疗，均采用静脉到静脉（VV）-ECMO模式，平均持续时间180.4 h。5例患者中3例成功脱机，其中1例患者存活。4例患者均死于多器官功能障碍综合征（MODS）和脓毒症休克。与ECMO使用前相比，使用中、使用后3例成功脱机患者的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）均升高；吸入气氧浓度均下降至50%以下；氧合指数（PaO2/吸入气氧浓度）均升高至200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上；乳酸、呼吸频率均基本下降。较ECMO使用前，使用中2例未成功脱机患者的PaO2和SaO2均下降，乳酸均升高；2例未成功脱机病例在ECMO使用前、使用中的氧合指数均<200 mmHg，PaCO2均>40 mmHg。与ECMO使用前相比，使用中、使用后患者的体温均无明显变化，均<38 ℃。与ECMO使用前相比，使用中4例患者的白细胞计数（略去未成功脱机病例无此项的指标，下同）基本呈显著下降趋势，使用后有所回升。与ECMO使用前相比，使用中3例患者的中性粒细胞水平略升高，且在使用后无明显变化。与ECMO使用前相比，使用中3例患者的血小板计数明显降低。ECMO使用中，所有患者的血小板计数低于血小板计数正常水平下限。与ECMO使用前相比，使用中4例死亡患者的降钙素原水平均明显升高。3例成功脱机患者的导管微生物培养结果均为阴性。共纳入13篇文献，研究时间最早为1990年，最晚截止到2019年；6项研究样本量小于10，4项研究介于10~20，仅2篇文献样本量大于50；共295例烧伤患者接受ECMO治疗，包括157例成年和138例儿童烧伤患者；总体死亡率为48.8%（144/295）；烧伤人群使用ECMO最常见的指征是重度ARDS。157例成年烧伤患者中，男95例、女62例；36例存在吸入性损伤；5项研究平均烧伤总面积在27%~37%TBSA，2项研究平均烧伤总面积大于50%TBSA；最常用模式为VV-ECMO，平均于伤后26.5 h~7.4 d开始ECMO治疗，持续90 h~18 d，成功脱机率为50%~100%；最常见的并发症是出血和感染；病死率为52.9%（83/157），最常见的死亡原因为MODS和脓毒症。138例儿童烧伤患者中，77例为男童、61例为女童；29例合并吸入性损伤；3项研究平均烧伤总面积在17%~50.2%TBSA；ECMO持续165.2~324.4 h；最常见的并发症是出血；病死率为44.2%（61/138）。 结论 ECMO是挽救性治疗烧伤合并ARDS的有效手段，使用过程中应着重防治出血、感染和脏器功能障碍，亟须基于临床证据的操作指南以进一步提高ECMO的救治效果。 Abstract:Objective To analyze the clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the treatment of burn patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods The retrospective observational study and the systematic review were applied. From March 2014 to July 2020, five burn patients with ARDS received ECMO treatment in the First Affiliated Hospital of Army Medical University (the Third Military Medical University). All the five patients were male, aged from 40 to 62 years. The average total burn surface area was 58.8% total body surface area (TBSA) and four cases had severe inhalation injury. Patient's ECMO starting time, duration and mode, and whether successfully weaned or the cause of death, and others. were recorded. Furthermore, the changes of oxygenation and infection before, during, and after utilizing ECMO were analyzed. PubMed and Web of Science from the establishment of each database to August 2021 were searched using "Extracorporeal Membrane Oxygenation", "ECMO", "burn", "inhalation" as the search terms and "Title/Abstract" as the field to retrieve the clinical articles that meet the selection criteria . Basic information were extracted from the articles, including sample size, gender, age, total burn area, inhalation injury, the indication of ECMO, the start and lasting time of ECMO, ECMO mode, rate of successful weaning, complications of ECMO, mortality, the combined application of continuous renal replacement therapy (CRRT). Results Five patients started venovenous ECMO on an average of 10.2 days after injury and lasted an average of 180.4 hours. Three out of 5 patients were weaned successfully with one patient survived. Four patients died of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and septic shock. Compared with those before ECMO treatment, the arterial oxygen partial pressure (PaO2) and oxygen saturation in arterial blood (SaO2) of three successfully weaned patients obviously increased during and after ECMO treatment. The fraction of inspired oxygen (FiO2) decreased below 50% and PaO2/FiO2 ratio increased above 200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) during and after ECMO. Furthermore, lactic acid and respiratory rate decreased, basically. Compared with those before ECMO, PaO2 and SaO2 in the other two patients during ECMO, who failed to be weaned, continuously decreased while lactic acid increased. Before and during ECMO, the PaO2/FiO2 ratios of unsuccessfullg weaned cases were less than 200 mmHg, and partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (PaCO2) were more than 40 mmHg. Compared with those before ECMO, there were no significant changes in body temperature during and after ECMO, which were less than 38 ℃. Compared with those before ECMO, the leucocyte number (the index without this in unsuccessfully weaned cases was omitted, the same as below) in four patients showed a significant decrease during ECMO, but rose after removal of ECMO. The proportion of neutrophils in three patients were slightly higher during ECMO than before ECMO, and did not change significantly after removal of ECMO. Compared with those before ECMO, platelet counts in three patients were significantly reduced during ECMO, and all five patients during ECMO were below normal levels. Compared with those before ECMO, the procalcitonin levels in four deaths were significantly increased during ECMO. Catheter culture of microorganism was performed in three successfully weaned patients, all of which were negative. A total of 13 literature were included, ranging from 1990 to 2019. The sample size in 6 studies was less than 10, and the sample size in 4 studies was between 10 and 20, and only 2 literatures had a sample size larger than 50. ECMO was applied in 295 burn patients with overall mortality of 48.8% (144/295), including 157 adults and 138 children. The most common indication of ECMO was severe ARDS. Among 157 adult burn patients (95 males and 65 females), 36 cases had inhalation injury. The average burn area was 27%-37%TBSA in 5 reported studies and was more than 50%TBSA in 2 reported studies. The most common mode was venovenous ECMO. ECMO treatment began 26.5 hours to 7.4 days after injury and lasted from 90 hours to 18 days, and the rate of successful weaning ranged from 50% to 100%. The most common complications were bleeding and infection. The mortality was 52.9% (83/157). MODS and sepsis were the leading causes of death. Among 138 pediatric burn patients (77 boys and 61 girls), 29 patients had inhalation injury. The average burn area was 17%-50.2%TBSA in 3 studies. ECMO treatment lasted from 165.2 hours to 324.4 hours. Bleeding was the most common complication. The mortality was 44.2% (61/138). Conclusions ECMO is an effective strategy for the salvage treatment of burns complicated with ARDS. Furthermore, the prevention and treatment of bleeding, infection and organ dysfunction should be emphasized during the use of ECMO. More importantly, evidence-based guidelines for burns are urgently needed to further improve the clinical effect of ECMO. -
颌面部软组织感染、颌骨骨髓炎、颌面部软组织或骨肿瘤术后放射治疗，以及其他部位肿瘤骨转移后静脉输注唑来膦酸注射液导致颌骨坏死伴感染等原因均容易造成面部皮肤软组织感染、破溃，形成窦道，尤其是与口腔、鼻腔等相通者，更容易形成颇为复杂的窦道，且往往具有结构复杂、迁延不愈等特点，治疗难度大。大网膜具有丰富的血管网以及淋巴循环，具有很好的抗感染、抗肿瘤的能力。大网膜切取时比较容易保留较长的血管蒂，且血管管径通常比较恒定，便于与受区血管进行吻合。据报道，男性大网膜长度为（28.26±5.05）cm、宽度为（35.59±5.20）cm，女性大网膜长度为（30.34±4.68）cm、宽度为（38.17±5.60）cm，具有很强的可塑性，在软组织缺损填充修复的应用中发挥着重要作用［1, 2］。空军军医大学第二附属医院整形烧伤科于2017年7月—2019年12月收治4例颌面部感染合并复杂窦道患者，采用大网膜游离移植技术进行填充治疗，效果良好。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。
1.1 入选标准
纳入标准：性别、年龄不限，颌面部感染合并复杂窦道并采用自体大网膜游离移植，无腹腔手术史。排除标准：自动出院或放弃治疗者。
1.2 临床资料
患者中女1例、男3例，年龄36~60岁。颌骨骨髓炎所致感染合并窦道形成3例，其中上颌骨骨髓炎2例（1例为上颌骨黏液瘤侵犯上颌骨伴感染，1例为腮腺恶性肿瘤术后放射治疗致上颌骨骨髓炎），下颌骨骨髓炎1例，脑膜瘤术后眼鼻瘘伴颌面部感染合并复杂窦道形成1例。4例患者均无腹腔手术史。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
术前完善各项常规检查，并对颌面部进行CT三维重建，使用Mimics19.0软件（比利时Materialise公司）计算窦道体积，预估需切除组织大致为5 cm×3 cm×2 cm~10 cm×5 cm×3 cm，根据切除后组织缺损计算出所需大网膜的量［3, 4］。所有患者术前行颈部血管彩色多普勒超声检查以及颈部CT血管造影（CTA）判断血管走行质量，术前检查不能明确血管质量的则术中探查进行判断［5, 6, 7］。腹部CT检查排除腹腔内其他疾病以及大网膜切取的手术禁忌证等。
1.3.2 术前创面细菌培养及抗感染治疗
1例脑膜瘤术后眼鼻瘘伴颌面部感染患者入院后行左眼眶分泌物细菌培养，结果为大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌感染，且均为多重耐药菌，根据药物敏感试验结果选取美罗培南行抗感染治疗。1例腮腺恶性肿瘤术后上颌骨骨髓炎患者创面分泌物细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），给予万古霉素抗感染治疗。另外2例患者入院后创面分泌物细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，根据药物敏感试验结果给予头孢唑林抗感染治疗。
1.3.3 手术方法
患者入院后常规换药，使创面处于相对清洁状态。排除麻醉及手术禁忌证，取仰卧位行全身麻醉及气管插管。手术医师分为2组同时进行手术，一组由空军军医大学第二附属医院普通外科医师经腹腔镜下切取大网膜。解剖游离胃网膜右动脉并标记，将外膜剥离，预留2~5 cm血管蒂，避免热切割，备吻合使用。根据术前预估所需大网膜量，沿横结肠进行游离，术中保护好胃网膜右动脉、动脉弓、垂直动脉等血管，保证以胃网膜右动脉为血管蒂的大网膜的完整性。将无菌标本袋沿腹腔镜通道送入腹腔，小心将断蒂后的网膜组织装入标本袋内，缓慢经腹腔镜牵拉至体外，以36 ℃、10 U/mL肝素钠生理盐水冲洗3遍，生理盐水湿纱布包裹好并保存备用。取出的大网膜体积为100~300 mL。另一组由空军军医大学第二附属医院整形烧伤科的医师进行受区准备。首先根据窦道部位及术前计算的窦道体积设计手术切口，切口的设计以充分暴露窦道且位置尽量隐蔽为原则。随后进行彻底清创，用体积分数3%过氧化氢溶液、生理盐水交替冲洗窦道3遍。在窦道同侧沿下颌角内侧，下颌缘以下2 cm处设计手术切口，解剖出面动脉及颈外静脉。沿皮下潜行分离软组织至创面处，形成皮下隧道，分离时尽量确保隧道通畅、无纤维隔，以保证血管蒂部不受压，用大网膜充分填充组织缺损处，修剪多余组织，注意保护蒂部及血管网。沿皮下隧道牵拉胃网膜右动脉及其伴行静脉至颌下手术切口处。胃网膜右动脉与面动脉吻合，胃网膜右静脉与颈外静脉吻合，观察吻合口通畅，确定移植大网膜血液循环良好后，关闭手术切口。窦道处留置负压引流管，负压值控制在-10.64~-7.98 kPa，颌下手术切口留置橡胶引流条，包扎时避免血管蒂受压。
1.3.4 术后处理
术后卧床休息，注意保暖，行游离瓣移植术后常规护理，创面按时换药。给予抗感染、抗凝、抗血管痉挛、扩充血容量以及改善微循环等治疗。大网膜移植后血运观察不便，可间接通过面部肿胀程度、引流管引流量及引流液性质间接判断，术后48~72 h视引流量适时拔除引流管及引流条。
1.4 观察指标
术后观察大网膜成活情况、受区再次感染和并发症发生情况。术后第10天、1个月，彩色多普勒超声及CTA检查移植大网膜血运情况，头面部CT检查组织缺损区域填充情况。术后随访，观察面部外观和功能［8］及供区瘢痕增生情况。
2. 结果
4例患者移植大网膜术后全部成活，无术后并发症和再次感染发生。术后第10天、1个月，移植大网膜血运良好，大网膜填充区域形态良好，未见无效腔形成。术后随访6~10个月，面部外观恢复良好，患侧面部表情肌运动、张口度及张口型正常，患者对手术效果均表示满意；供区仅留有3个或4个腹腔镜手术小切口，均无明显瘢痕增生。
典型病例：患者女，58岁，5年前因左侧海绵窦区脑膜瘤在空军军医大学第二附属医院神经外科行左侧海绵窦区占位性病变切除术，术后4个月行残余瘤体伽马刀治疗。2年前脑膜瘤复发，在空军军医大学第二附属医院眼科行左眼眶肿瘤切除+放射性粒子（碘125）植入术，1年前因脑膜瘤进一步增大再次于空军军医大学第二附属医院眼科行左眼眶放射性粒子（碘125）植入术，10个月前行术后瘤床区放射治疗。放射治疗后患者逐渐出现左眼球萎缩、视力丧失、张口受限，5个月余前出现反复发热，左眼眶周皮肤红肿、流黄白色脓液，自行口服阿莫西林、布洛芬等药物治疗，效果不佳。2019年10月以脑膜瘤术后眼鼻瘘伴感染收入空军军医大学第二附属医院整形烧伤科。入院后行创面分泌物细菌培养并给予抗感染治疗，完善相关术前常规检查，行创面常规换药处理。于入院后第10天行手术治疗，切口的设计以充分暴露窦道及感染部位为原则。沿上唇中部做一纵行切口并上行至鼻小柱，然后向左鼻翼横向延伸至鼻旁，再向上延伸至内眦下1 cm并横向向外眦处延伸至外眦外侧1 cm，口内沿左侧上颌穹隆切开至上颌结节。手术清创在保留硬腭的基础上切除部分上颌骨，切除上颌骨的过程中注意游离腭大神经血管束，并及时进行结扎处理。清创后缺损的组织量体积约为8 cm×6 cm×3 cm。解剖游离出面动脉及颈外静脉以备吻合，普通外科医师在腹腔镜下切取体积约为300 mL大网膜备用。将大网膜修剪至合适大小后置于创区，调整好位置，使左右面部基本对称，将大网膜与受区软组织稍加固定。分别将胃网膜右动脉和面动脉，胃网膜右静脉和颈外静脉经皮下隧道进行吻合，确认吻合后的动脉及静脉血流通畅后，关闭手术切口。术后行抗感染、抗痉挛、扩充血容量等常规治疗。术后第10天、1个月移植大网膜血运良好，大网膜填充区域形态良好，无术后并发症及再次感染发生。术后随访6个月，面部左右轮廓基本对称，功能恢复良好，供区手术切口无明显瘢痕增生。见图1。
1 大网膜游离移植修复脑膜瘤患者术后颌面部感染合并复杂窦道。1A.入院时左眼可见脓性分泌物，眶区以及左侧颜面部皮肤发红，软组织萎缩塌陷；1B.术中手术切口设计；1C.术中沿设计切口切开后可见感染已侵犯上颌骨，可见骨质呈灰白色，为骨坏死表现；1D.术中切除部分上颌骨以及全部坏死的软组织后；1E.术中切取的大网膜组织；1F.术后第1天，左侧面部肿胀明显；1G.术后第10天，头面部CT三维重建以及CT血管造影显示上颌骨切除范围及头面部血管情况；1H.术后半年，面型恢复良好，未见再次感染3. 讨论
大网膜是腹膜的一部分，具有独特的解剖和生理特点，主要由网格脂肪组织构成，组织含量丰富、可塑性强。大网膜丰富的淋巴管和血管可以很快地吸收渗出的液体，具有强大的抗感染能力和修复能力。另外，大网膜与其他组织很容易建立侧支循环，据报道，大网膜与缺血组织接触后6 h即开始有毛细血管形成，并与缺血的组织发生纤维素性粘连，24 h内两者粘连逐渐致密［9］。大网膜可构成一个肉芽基础，且为双面性血流，为皮肤及深层组织补充血流，利于大网膜自身存活［10, 11］。根据大网膜的这些特点，临床上很早就有人利用大网膜覆盖，填充膜腔内实质性脏器损伤，修补中空性脏器的穿孔等。大网膜还可用于修复子宫全切除手术过程中，由于膀胱后壁分离受损导致的残端瘘［12］。近年来，随着显微外科技术的进步，大网膜的应用也日益广泛。谢宏彬等［13］曾报道了1例大网膜游离移植矫正半侧颜面萎缩，随访结果显示移植的大网膜组织中间可见大量脂肪组织沉积，血管粗大密集，仍基本保留大网膜组织的血管特点，移植的大网膜组织和深部组织结合紧密。大网膜游离移植在整形外科中的应用非常广泛，有研究者在20世纪80年代报道了大网膜游离移植在复杂创面修复以及乳房重建中的应用［14, 15］。随后大网膜游离移植技术逐渐被广泛应用于如头皮撕脱伤后的颅骨外露、放射性溃疡、严重电损伤、大面积皮肤软组织缺损、严重的半侧颜面萎缩等的治疗［16］。这些应用主要利用大网膜组织的可塑性、重建和抗感染作用，均取得良好的治疗效果［17, 18, 19, 20］。
整形外科在手术方式的选择上应当将外观作为一项重要的考量标准，应最大限度减轻手术创伤。因此，本研究团队在切取大网膜时，优先考虑腹腔镜切取的方式，最大限度避免了腹部大切口及供区瘢痕的产生。而且腹腔镜的使用可在非开腹的前提下预先了解大网膜的情况，避免开腹带来的肠粘连等并发症，对患者损伤小，术后肠道功能恢复快，并发症少。颌面部手术切口的设计也尽量采取隐蔽、低张力性切口，避免较为明显的瘢痕形成。本文中介绍的4例患者面部切口均未见明显瘢痕增生，未发生再次感染，腹腔镜切口也均无明显瘢痕形成。
颌面部血管分布密集，血运较好，颌面部感染合并复杂窦道的发病率较低。但在一些特殊情况下，如颌骨骨髓炎、肿瘤的放射治疗和化学治疗术后，则容易形成复杂窦道，且形成的窦道往往具有结构复杂、局部血液循环差、伴有严重感染渗出等特点。颌面部的感染合并复杂窦道治疗难度大，目前常采用局部清创、冲洗、引流、填塞、换药等治疗方法，但治疗周期较长，效果不佳，且容易复发。因此彻底的清创加修复手术是治疗此类疾病的最佳手段［21, 22, 23］。大网膜具有组织量充足、可塑性强、局部血管化、抗感染和吸收能力强等特点［24, 25, 26, 27, 28］，是修复颌面部感染合并复杂窦道的良好方法。本组患者手术清创后缺损范围较大，需要可塑性强且抗感染能力强的软组织进行充填，选择大网膜进行填充后，术后外观恢复良好，且无再次感染的情况发生。
根据颌面部感染合并复杂窦道的病理特点，术前准备、手术操作及术后治疗需要注意以下几点：（1）术前需行颌面部CT三维重建，明确窦道的大体形状、估算清创后组织缺损量，以便估算大网膜切除组织量。（2）术前面部受区血管行彩色多普勒超声检查，明确受区血管走行和质量，如肿瘤放射治疗后局部血管可能会出现挛缩、弹性变差等情况，需及时调整受区血管选择方案［5, 6, 7，29, 30, 31］。（3）术前腹部行CT检查，排除腹部其他疾病及大网膜切取手术禁忌证。（4）术中切取、牵拉大网膜操作轻柔，避免大网膜血管网损伤，影响血管吻合效果；大网膜取出后需保温，避免大网膜因温度降低而变硬，影响塑形和填充；受区以及供区血管吻合处的皮下隧道应尽可能减小张力，确保无纤维隔，避免血管蒂在皮下隧道内受压或弯折［32］。（5）术后按照一般显微外科术后进行护理，但由于大网膜移植后不便观察血运，可通过表面组织肿胀程度、引流管引流量及引流液性质间接判断血运情况。如必要可于床旁采用彩色多普勒超声检查血管吻合口远侧血流情况［33］。
大网膜游离移植的应用也有一定的局限性，应当把握好手术适应证。首先，既往有腹腔手术史、腹腔粘连的患者不宜采用该术式；其次，体重指数≥35 kg/m2的肥胖患者，由于大网膜体积通常过大，很难在不增加腹部切口的情况下取出大网膜，因此通常也不宜采用该术式［34, 35］。
综上所述，自体大网膜游离移植适用于修复颌面部感染合并复杂窦道，窦道填充、抗感染等效果良好，且并发症少，术后再次感染的发生率低，手术效果良好，值得推广应用。
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表1 5例接受体外膜肺氧合治疗的烧伤合并急性呼吸窘迫综合征患者的临床资料
患者编号 年龄（岁） 致伤原因 烧伤总面积（%TBSA） Ⅲ度烧伤面积（%TBSA） 吸入性损伤 合并症 APACHEⅡ评分（分） 病例1 43 汽油火焰烧伤 85.0 28.0 无 无 24 病例2 49 高温蒸汽烫伤 87.0 46.0 重度 无 19 病例3 40 瓦斯爆炸伤 80.0 35.0 重度 右侧气胸 10 病例4 47 氨水烧伤 27.0 10.0 重度 呼吸衰竭、急性氨中毒 16 病例5 62 氨水烧伤 15.0 0 重度 右侧气胸、呼吸衰竭、急性氨中毒 9 注：TBSA为体表总面积，APACHEⅡ评分为急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分 
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表2 5例烧伤合并急性呼吸窘迫综合征患者行体外膜肺氧合（ECMO）治疗的总体情况
患者编号 治疗年份 是否成功脱机 是否存活 伤后死亡时间（d） 死亡原因 上机前24 h氧合指数<100 mmHg时长（h） ECMO使用模式 伤后ECMO开始时间（d） ECMO持续时长（h） 是否使用血管活性药物 是否使用镇静镇痛药物 是否使用CRRT 病例1 2014 否 否 23 MODS、脓毒症休克 12 VV 20 80 是 是 是 病例2 2018 否 否 17 MODS、脓毒症休克 7 VV 9 178 是 是 是 病例3 2014 是 否 34 MODS、脓毒症休克 8 VV 12 279 是 是 是 病例4 2020 是 否 19 MODS、脓毒症休克 11 VV 7 118 是 是 是 病例5 2020 是 是 — — 14 VV 3 247 否 是 否 注：MODS为多器官功能障碍综合征，VV为静脉到静脉，CRRT为连续性肾脏替代治疗；“—”表示无此项；1 mmHg=0.133 kPa
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表3 5例行体外膜肺氧合治疗的烧伤合并急性呼吸窘迫综合征患者各时间点氧合作用的变化[M（min,max）]
患者编号 PaO2（mmHg） FiO2（%） 氧合指数（mmHg） PaCO2（mmHg） 使用前 使用中 使用后 使用前 使用中 使用后 使用前 使用中 使用后 使用前 使用中 使用后 病例1 80（57，140） 57（43，100） — 90（80，100） 33（33，100） — 86（61，175） 173（100，195） — 44（30，59） 47（25，57） — 病例2 101（64，137） 67（44，135） — 70（70，100） 90（37，100） — 132（67，166） 74（44，365） — 48（39，72） 44（35，52） — 病例3 86（64，161） 89（67，121） 165（120，201） 70（70，80） 38（15，48） 45（41，48） 123（91，201） 238（149，318） 380（267，447） 37（31，43） 34（27，40） 38（29，49） 病例4 79（64，132） 94（33，158） 102（63，167） 65（45，100） 40（40，100） 45（40，100） 121（94，173） 224（74，351） 227（80，410） 54（38，97） 41（36，57） 55（50，102） 病例5 62（56，68）* 94（57，162） 116（59，207） 70（55，70）* 35（35，50） 35（35，41） 97（89，102）* 271（114，437） 327（169，591） 37（35，38）* 35（29，39） 30（23，36） 注：PaO2为动脉血氧分压，FiO2为吸入气氧浓度，PaCO2为动脉血二氧化碳分压，SaO2为动脉血氧饱和度；“*”表示该数据样本量为3，“φ”表示该指标样本量为8~72，其余数据样本量为7~65；“—”表示无此项；1 mmHg=0.133 kPa
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表4 5例行体外膜肺氧合治疗的烧伤合并急性呼吸窘迫综合征患者各时间点感染指标的变化［M（min,max）］
患者编号 体温（℃）φ 白细胞计数（×109/L） 中性粒细胞比例 使用前 使用中 使用后 使用前 使用中 使用后 使用前 使用中 使用后 病例1 37.9（36.6，39.1） 36.4（35.3，36.9） — 11.3（2.3，28.7） 5.3（2.0，13.9） — 0.94（0.76，0.96） 0.94（0.81，0.97） — 病例2 37.6（36.8，38.3） 36.9（36.2，37.9） — 10.9（9.1，15.0） 7.8（6.8，13.0） — 0.89（0.85，0.92） 0.90（0.80，0.93） — 病例3 36.8（35.6，37.8） 37.2（35.4，37.9） 37.1（35.6，39.6） 11.5（8.6，12.3） 8.1（6.8，13.7） 16.6（11.2，29.8） 0.88（0.85，0.89） 0.91（0.88，0.94） 0.93（0.90，0.96） 病例4 37.2（36.7，40） 36.6（36.5，37.0） 36.7（36.0，38.1） 8.5（4.4，13.7） 20.1（18.3，36.6） 37.1（35.7，38.5）# 0.89（0.85，0.91） 0.95（0.91，0.96） 0.95（0.94，0.95）# 病例5 37.5（37.0，38.5） 37.8（37.0，39.3） 37.4（36.6，40.0） 12.7* 9.4（7.5，16.2） 9.5（4.5，31.0） 0.89* 0.85（0.80，0.96） 0.81（0.70，0.97） 注：“*”表示该数据样本量为1，“#”表示该数据样本量为2，“φ”表示该指标样本量为8~70，其余数据样本量为3~12；“—”表示无此项
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表5 13篇回顾性论著的烧伤人群体外膜肺氧合（ECMO）使用情况
人群类别与第一作者（发表年份） 例数 烧伤总面积（%TBSA） 吸入性损伤（例） ECMO指征 伤后ECMO开始时间 ECMO持续时间 ECMO模式 CRRT（例） 死亡（例） 死亡原因 成年烧伤人群 Marcus［16］（2019） 20 30 2 ARDS — 249 h 静脉到静脉 — 8 ARDS、颅内出血 Dadras［17］（2019） 8 37 1 ARDS — 388 h — 4 3 脓毒症 Szentgyorgyi［18］（2018） 5 27.8 5 重度ARDS 7.4 d 18 d 静脉到静脉 4 1 MODS Chiu（2018）［19］ 5 82.9 5 重度ARDS — 119 h 静脉到静脉 4 3 — Ainsworth［20］（2018） 14 27 4 重度ARDS — 276 h — 9 6 — Nosanov［21］（2017） 30 17.0 8 呼吸衰竭、肺部感染、ARDS — — — — 16 MODS Hsu［22］（2017） 6 89.0 5 ARDS、心源性休克 26.5 h 169.6 h 2例静脉到静脉、4例静脉到动脉 — 5 MODS、脓毒症休克、 心源性休克 Burke［23］（2017） 58 — — 重度ARDS 130 h 185 h 44例静脉到静脉、14例静脉到动脉 32 33 — Soussi［24］（2016） 11 31 6 重度ARDS 4 d 90 h 8例静脉到静脉、2例静脉到动脉、1例静脉到静脉与静脉到动脉混合使用 — 8 MODS 儿童烧伤人群 Thompson［12］（2020） 113 — 19 重度ARDS — 177.0 h 37例静脉到静脉、73例静脉到动脉、3例未报道 51 54 — Eldredge［13］（2019） 8 17 3 重度ARDS 7.5 d 11 d 静脉到静脉 — 1 — Kane［14］（1999） 12 50.2 4 重度ARDS 7.8 d 165.2 h — — 4 ARDS Pierre［15］（1998） 5 41.8 3 — — 324.4 h — 3 2 — 注：ARDS为急性呼吸窘迫综合征，MODS为多器官功能障碍综合征，TBSA为体表总面积，CRRT为连续性肾脏替代治疗；“—”表示无此项
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脱细胞真皮基质（ADM） 重症监护病房（ICU） 动脉血氧分压（PaO2） 丙氨酸转氨酶（ALT） 白细胞介素（IL） 磷酸盐缓冲液（PBS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 角质形成细胞（KC） 反转录-聚合酶链反应（RT-PCR） 天冬氨酸转氨酶（AST） 半数致死烧伤面积（LA50） 全身炎症反应综合征（SIRS） 集落形成单位（CFU） 内毒素/脂多糖（LPS） 超氧化物歧化酶（SOD） 细胞外基质（ECM） 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK） 动脉血氧饱和度（SaO2） 表皮生长因子（EGF） 最低抑菌浓度（MIC） 体表总面积（TBSA） 酶联免疫吸附测定（ELISA） 多器官功能障碍综合征（MODS） 转化生长因子（TGF） 成纤维细胞（Fb） 多器官功能衰竭（MOF） 辅助性T淋巴细胞（Th） 成纤维细胞生长因子（FGF） 一氧化氮合酶（NOS） 肿瘤坏死因子（TNF） 3-磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH） 负压伤口疗法（NPWT） 血管内皮生长因子（VEGF） 苏木精-伊红（HE） 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 负压封闭引流（VSD）
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