Regulatory mechanism of deferoxamine on macrophage polarization and wound healing in mice with deep tissue injury
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摘要:
目的 探讨去铁胺对深部组织损伤（DTI）小鼠巨噬细胞极化和创面愈合的影响及其作用机制。 方法 采用实验研究方法。取54只6~8周龄雄性C57BL/6J小鼠，按随机数字表法分为DTI对照组、2 mg/mL去铁胺组、20 mg/mL去铁胺组，每组18只。采用磁铁压迫法在小鼠背部制造DTI，从伤后1 d开始，每隔1 d在创缘皮下注射100 µL生理盐水或相应质量浓度的去铁胺溶液，直至取材；另取6只不进行任何处理的小鼠为正常对照组。取3组DTI小鼠，每组6只，于伤后3、7、14 d观察创面变化并计算创面愈合率。于其他组伤后3 d取正常对照组小鼠正常皮肤组织（下同）和其余3组小鼠伤后7、14 d创面组织，行苏木精-伊红（HE）染色观察组织形态。取正常对照组小鼠正常皮肤组织和其余3组小鼠伤后7 d创面组织，行免疫组织化学染色观测CD206和CD11c阳性面积百分比，分别采用实时荧光定量反转录PCR法及蛋白质印迹法检测CD206、CD11c和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的mRNA及蛋白表达。取正常对照组小鼠正常皮肤组织和DTI对照组、20 mg/mL去铁胺组小鼠伤后3、7、14 d创面组织，采用蛋白质印迹法检测信号转导及转录活化因子3（STAT3）和白细胞介素10（IL-10）蛋白表达。以上实验各组各时间点样本数均为6。取RAW264.7细胞，分为进行相应处理的50 μmol/L去铁胺组、100 μmol/L去铁胺组、200 μmol/L去铁胺组和空白对照组，每组3孔，于培养48 h，采用流式细胞仪检测CD206和CD86阳性细胞百分比。数据分析采用重复测量方差分析、单因素方差分析和LSD检验。 结果 伤后7 d，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面愈合率分别为（17.7±3.7）%、（21.5±5.0）%，均明显高于DTI对照组的（5.1±2.3）%（P<0.01）；伤后14 d，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面愈合率分别为（51.1±3.8）%、（57.4±4.4）%，均明显高于DTI对照组的（25.2±3.8）%（P<0.01）。HE染色可见，正常对照组小鼠正常皮肤组织层次清晰，表皮厚度均一，真皮层可见毛囊和汗腺等皮肤附属器。伤后7 d，DTI对照组小鼠创面组织炎症明显，表皮有残缺，血管和皮肤附属器罕见；2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织炎症细胞减少，可见少量血管及皮肤附属器。伤后14 d，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织炎症明显减轻，血管和皮肤附属器较DTI对照组增多。伤后7 d，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD206阳性面积百分比均明显高于DTI对照组（P<0.01），DTI对照组小鼠创面组织CD206阳性面积百分比明显低于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01），20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD206阳性面积百分比明显高于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01）。2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD11c阳性面积百分比均明显低于DTI对照组和正常对照组正常皮肤组织（P<0.05或P<0.01），正常对照组小鼠正常皮肤组织CD11c阳性面积百分比明显高于DTI对照组（P<0.05）。伤后7 d，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD206 mRNA 表达量均明显高于DTI对照组（P<0.01），但均明显低于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01）；DTI对照组小鼠创面组织CD206 mRNA表达量明显低于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01）。2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD11c和iNOS的mRNA表达量均明显低于DTI对照组（P<0.01）；DTI对照组、2 mg/mL去铁胺组、20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD11c mRNA表达量均明显高于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01）；与正常对照组正常皮肤组织比较，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织iNOS mRNA 表达量均明显降低（P<0.01），DTI对照组小鼠创面组织iNOS mRNA 表达量明显增多（P<0.01）。伤后7 d，2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD206蛋白表达均明显高于DTI对照组和正常对照组正常皮肤组织（P<0.01），DTI对照组小鼠创面组织CD206蛋白表达明显低于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01）。2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD11c和iNOS蛋白表达均明显低于DTI对照组（P<0.01），DTI对照组小鼠创面组织CD11c和iNOS蛋白表达均明显高于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01），2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织CD11c蛋白表达均明显高于正常对照组正常皮肤组织（P<0.05或P<0.01），2 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织iNOS蛋白表达较20 mg/mL去铁胺组和正常对照组正常皮肤组织明显减少（P值均<0.05）。伤后3、7、14 d，20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织STAT3和IL-10蛋白表达均明显高于DTI对照组（P<0.05或P<0.01），STAT3蛋白表达明显高于正常对照组正常皮肤组织（P<0.05或P<0.01）。伤后7、14 d，20 mg/mL去铁胺组小鼠创面组织IL-10蛋白表达均明显高于正常对照组正常皮肤组织（P<0.01）。伤后3、7、14 d，DTI对照组小鼠创面组织IL-10蛋白表达均明显低于正常对照组正常皮肤组织（P<0.05或P<0.01）。培养48 h，与空白对照组比较，100 μmol/L去铁胺组、200 μmol/L去铁胺组CD206阳性细胞百分比均明显升高（P<0.01），100 μmol/L去铁胺组、200 μmol/L去铁胺组CD86阳性细胞百分比均明显降低（P<0.01）。 结论 去铁胺可能通过增强DTI小鼠STAT3/IL-10信号通路，促进巨噬细胞向抗炎M2表型极化，促进创面愈合。 Abstract:Objective To investigate the effects of deferoxamine on macrophage polarization and wound healing in mice with deep tissue injury (DTI) and its mechanism. Methods The experimental research methods were adopted. Fifty-four male C57BL/6J mice of 6-8 weeks old were divided into DTI control group, 2 mg/mL deferoxamine group, and 20 mg/mL deferoxamine group according to random number table, with 18 mice in each group. DTI was established on the back of mice by magnet compression method. From post injury day (PID) 1, mice were injected subcutaneously with 100 µL normal saline or the corresponding mass concentration of deferoxamine solution every other day at the wound edge until the samples were collected. Another 6 mice without any treatment were selected as normal control group. Six mice in each of the three DTI groups were collected on PID 3, 7, and 14 to observe the wound changes and calculate the wound healing rate. Normal skin tissue of mice in normal control group was collected on PID 3 in other groups (the same below) and wound tissue of mice in the other three groups on PID 7 and 14 was collected for hematoxylin-eosin (HE) staining to observe the tissue morphology. Normal skin tissue of mice in normal control group and wound tissue of mice in the other three groups on PID 7 were collected, and the percentages of CD206 and CD11c positive area were observed and measured by immunohistochemical staining, and the mRNA and protein expressions of CD206, CD11c, and inducible nitric oxide synthase (iNOS) were detected by real-time fluorescence quantitative reverse transcription polymerase chain reaction and Western blotting, respectively. Normal skin tissue of mice in normal control group and wound tissue of mice in DTI control group and 20 mg/mL deferoxamine group were collected on PID 3, 7, and 14, and the protein expressions of signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3) and interleukin-10 (IL-10) were detected by Western blotting. The sample number in each group at each time point in the above experiments. The RAW264.7 cells were divided into 50 μmol/L deferoxamine group, 100 μmol/L deferoxamine group, 200 μmol/L deferoxamine group, and blank control group, which were treated correspondingly, with 3 wells in each group. The positive cell percentages of CD206 and CD86 after 48 h of culture were detected by flow cytometry. Data were statistically analyzed with analysis of variance for repeated measurement, one-way analysis of variance, and least significant difference test. Results On PID 7, the wound healing rates of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were (17.7±3.7)% and (21.5±5.0)%, respectively, which were significantly higher than (5.1±2.3)% in DTI control group (P<0.01). On PID 14, the wound healing rates of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were (51.1±3.8)% and (57.4±4.4)%, respectively, which were significantly higher than (25.2±3.8)% in DTI control group (P<0.01). HE staining showed that the normal skin tissue layer of mice in normal control group was clear, the epidermis thickness was uniform, and skin appendages such as hair follicles and sweat glands were visible in the dermis. On PID 7, inflammation in wound tissue was obvious, the epidermis was incomplete, and blood vessels and skin appendages were rare in mice in DTI control group; inflammatory cells in wound tissue were reduced in mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoxamine groups, and a few of blood vessels and skin appendages could be seen. On PID 14, inflammation was significantly alleviated and blood vessels and skin appendages were increased in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoxamine groups compared with those in DTI control group. On PID 7, the percentages of CD206 positive area in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoxamine groups were significantly higher than that in DTI control group (P<0.01), the percentage of CD206 positive area in wound tissue of mice in DTI control group was significantly lower than that in normal skin tissue of mice in normal control group (P<0.01), the percentage of CD206 positive area in wound tissue of mice in 20 mg/mL deferoxamine group was significantly higher than that in normal skin tissue of mice in normal control group (P<0.01). The percentages of CD11c positive area in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoxamine groups were significantly lower than those in DTI control group and normal skin tissue in normal control group (P<0.05 or P<0.01), and the percentage of CD11c positive area in normal skin tissue of mice in normal control group was significantly higher than that in DTI control group (P<0.05). On PID 7, the CD206 mRNA expressions in the wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoxamine groups were significantly higher than that in DTI control group (P<0.01), but significantly lower than that in normal skin tissue in normal control group (P<0.01); the CD206 mRNA expression in wound tissue of mice in DTI control group was significantly lower than that in normal skin tissue in normal control group (P<0.01). The mRNA expressions of CD11c and iNOS in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were significantly lower than those in DTI control group (P<0.01). The mRNA expressions of CD11c in the wound tissue of mice in DTI control group, 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were significantly higher than that in normal skin tissue in normal control group (P<0.01). Compared with that in normal skin tissue in normal control group, the mRNA expressions of iNOS in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were significantly decreased (P<0.01), and the mRNA expression of iNOS in wound tissue of mice in DTI control group was significantly increased (P<0.01). On PID 7, the protein expressions of CD206 in the wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were significantly higher than those in DTI control group and normal skin tissue in normal control group (P<0.01), and the protein expression of CD206 in wound tissue of mice in DTI control group was significantly lower than that in normal skin tissue in normal control group (P<0.01). The protein expressions of CD11c and iNOS in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were significantly lower than those in DTI control group (P<0.01). The protein expressions of CD11c and iNOS in wound tissue of mice in DTI control group were significantly higher than those in normal skin tissue in normal control group (P<0.01). The CD11c protein expressions in wound tissue of mice in 2 mg/mL and 20 mg/mL deferoamine groups were significantly higher than those in normal skin tissue in normal control group (P<0.05 or P<0.01). The protein expression of iNOS in wound tissue of mice in 2 mg/mL deferoamine group was significantly lower than that in 20 mg/mL deferoamine group and normal skin tissue in normal control group (P<0.05). On PID 3, 7, and 14, the protein expressions of STAT3 and IL-10 in wound tissue of mice in 20 mg/mL deferoxamine group were significantly higher than those in DTI control group (P<0.05 or P<0.01), and the protein expressions of STAT3 were significantly higher than those in normal skin tissue in normal control group (P<0.05 or P<0.01). On PID 7 and 14, the protein expressions of IL-10 in wound tissue of mice in 20 mg/mL deferoxamine group were significantly higher than those in normal skin tissue in normal control group (P<0.01). On PID 3, 7, and 14, the protein expressions of IL-10 in wound tissue of mice in DTI control group were significantly lower than those in normal skin tissue in normal control group (P<0.05 or P<0.01). After 48 h of culture, compared with those in blank control group, the CD206 positive cell percentages in 100 μmol/L and 200 μmol/L deferoamine groups were significantly increased (P<0.01), while the CD86 positive cell percentages in 100 μmol/L and 200 μmol/L deferoamine groups were significantly decreased (P<0.01). Conclusions Deferoxamine can promote the polarization of macrophages toward the anti-inflammatory M2 phenotype and improve wound healing by enhancing the STAT3/IL-10 signaling pathway in DTI mice. -
Key words:
- Wound healing /
- Deferoxamine /
- Macrophage polarization /
- Deep tissue injury
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Tong L,Zhang WF,Hu XL,et al.A prospective randomized controlled study on the repair of skin and soft tissue defect in functional areas of children with full-thickness skin grafts from different sites of abdomen[J].Chin J Burns Wounds,2022,38(8):744-752.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20210709-00243.
(1)采用下腹部全厚皮修复小儿，尤其是女性患儿功能部位小面积皮肤软组织缺损创面的方法，行之有效、简便易行、符合美学修复原则。
(2)与侧腹部全厚皮移植相比，下腹部全厚皮移植术后供区并发症发生率低、瘢痕增生不明显，值得临床推广使用。
全厚皮片具有质地柔软、富有弹性、耐摩擦、色泽好等优点［1］，是修复手、足、面部等功能部位所遗留小面积创面的理想皮片类型之一。全厚皮片供区包括耳后、乳突侧、锁骨上区、上臂内侧及腹部等部位［2, 3, 4］，在皮源充足的基础上，选择部位隐蔽、继发性损伤较小的供区是临床医师考虑的重点。腹部是目前公认全厚皮片的首选供区，该部位取皮后的继发创面可直接拉拢缝合，术后仅遗留线性瘢痕，但腹部包含范围较广，关于腹部不同位置供皮后供受区修复情况的比较研究不多见［5, 6］。
传统的腹部全厚皮片供区位于侧腹部，此区域皮源相对充足，若供皮范围较大，术后可能出现肚脐偏斜、遗留较长瘢痕，难以满足对外观要求较高患者的需求。现代女性的审美要求不断提高，迫使临床医师改进治疗方式，寻找更合适的腹部全厚皮片供区。下腹部邻近会阴、位置低，遗留瘢痕隐蔽，对腹部整体美观无明显影响。发育阶段的女性患儿常因瘢痕瘙痒、疼痛等不适倍感烦恼，成年后因瘢痕变宽、腹部紧绷等外观及感受差而沮丧，针对这类人群的供皮区位置选择也是临床研究的热点。因此，本课题组拟对比分析下腹部与侧腹部供皮修复小儿小面积功能部位皮肤软组织缺损创面的临床效果，为选择更加合适的腹部全厚皮片供区提供依据。
1. 对象与方法
本前瞻性随机对照研究经空军军医大学第一附属医院（以下简称笔者单位）医学伦理委员会审批，批号：KY20183293-1。研究开始前如实告知患儿家长治疗方案和风险，所有患儿家长对治疗方案均同意并签署知情同意书。
1.1 入选标准
纳入标准：（1）年龄≥2岁且<18岁［7, 8, 9, 10, 11］，女性；（2）由于热力、化学、电击等因素［5, 6］所致烧伤后功能部位小面积皮肤软组织缺损或者功能部位小面积瘢痕需切除松解修复，需行全厚皮片移植；（3）缺损创面处无骨、肌腱或关节等深部组织外露；（4）腹部皮肤正常；（5）缺损创面面积≤60 cm2［12, 13］；（6）患儿家长愿意接受治疗并能坚持长期随访。排除标准：（1）皮肤病患儿；（2）精神障碍、癫痫患儿。剔除标准：脱落病例。
1.2 样本量计算及临床资料与分组
本研究选用温哥华瘢痕量表（VSS）评分作为主要评价指标，根据该指标的预估值进行样本量计算，公式：n 1=n 2=2×（Z α+Z β）2×σ 2÷Ｄ 2，其中n 1为试验组样本量，n 2为对照组样本量，Z α为α水平相应的标准状态差，Z β为β水平相应的标准正态差，σ为估计的标准差，Ｄ为2组样本均数之差（估计值）。设Z α=1.96、Z β=1.28、σ=3、D=3，则n 1=n 2=2×（1.96+1.28）2×32÷32=20.995 2，按15%的失访情况并进一步扩大样本量，将每组样本量增加到30例。
2019年1月—2020年6月，笔者单位收治的60例因功能部位小面积皮肤软组织缺损需行全厚皮片移植修复的女性住院患儿符合入选标准，纳入本研究。患儿年龄2~17［5（3，7）］岁，身体质量指数（16.5±2.3）kg/m2。按照入院顺序将患儿依次编号，采用随机数字表法，将患儿分为侧腹部组和下腹部组，每组30例。在随访过程中，共脱落3例患儿，包括侧腹部组因电话变更导致失联的2例患儿、下腹部组因住址变更拒绝回访的1例患儿。最终侧腹部组纳入28例患儿（烧伤后原发创面患儿13例、瘢痕患儿15例）、下腹部组纳入29例患儿（烧伤后原发创面患儿15例、瘢痕患儿14例）。2组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 2组功能部位小面积皮肤软组织缺损/瘢痕患儿一般资料比较组别 例数 年龄［岁， M（Q 1，Q 3）］ 身体质量指数 （kg/m2， 病损部位（例） 创面面积［cm2，M（Q 1，Q 3）］ 手 眼睑 颈 足 侧腹部组 28 5（3，8） 16.5±2.5 19 4 3 2 23（16，32） 下腹部组 29 5（3，7） 16.7±1.9 18 6 2 3 20（12，26） 统计量值 Z=-0.39 t=0.34 — Z=-0.14 P值 0.701 0.735 0.884 0.890 注：“—”表示无此统计量值；创面面积指烧伤后原发创面面积或瘢痕切除后继发创面面积 1.3 治疗方法
1.3.1 术前沟通
术前充分与患儿家长沟通，告知治疗方法的治疗过程、术后注意事项等。
1.3.2 供区准备
术前1 d或当天进手术室前对术区行常规剃毛、皮肤清洗。术前用手反复提拉患儿供区皮肤组织，模拟缝合后状态。
1.3.3 手术
受区准备：于全身麻醉下进行，对术区行常规碘伏消毒、铺巾，对烧伤所致原发创面行彻底清创，对瘢痕行切除松解并对继发创面行止血处理，再用生理盐水浸润的纱布覆盖，待植皮。若是手指或足趾严重的挛缩畸形，还需用克氏针固定于伸直位。
下腹部组患儿皮片设计与切取：根据创面大小、形状，切取相同大小和形状的全厚皮片修复。于腹下区横行皮纹沿线以上5 cm处设计长梭形的横行切口，以可直接缝合为原则，取皮宽度≤4.5 cm［14, 15］（图1A）。切开皮肤、皮下至深筋膜层，沿此层锐性分离，将皮肤连同皮下脂肪组织切下，切取“厚皮瓣”，再用剪刀修剪去除脂肪组织及少许深层真皮组织形成全厚皮片，备用。该组患儿切取皮片后供区形成继发创面，面积为（24±10）cm2。为降低切口张力，适当潜行分离创缘两侧，获得最大皮肤移动度，并去除多余脂肪组织，彻底止血，用5-0可吸收线少量间断缝合皮下，形成减张隆起状态，用4-0可吸收线于皮内连续缝合以封闭供区切口。用生理盐水浸润的纱布擦洗术区皮肤表面，垫少许干纱布，使用医用成套负压吸引装置（山东威高新生医疗器械有限公司），行持续负压吸引治疗（负压值为-10.64~-6.65 kPa［16, 17］）至术后7 d。侧腹部组患儿皮片设计与切取：除于脐平面以下至腹股沟以上的侧腹部区设计并切取皮片，沿侧腹部皮肤皮纹方向设计长梭形斜行切口之外（图1B），其余手术方法与下腹部组一致。该组患儿切取皮片后供区形成继发创面，面积为（24±9）cm2，与下腹部组相近（t=0.08，P=0.932）。
皮片移植：将修剪好的全厚皮片移植于受区，用3-0丝线间断缝合并锁边。为充分引流创面渗出物，采用7号针头对全厚皮片行均匀打孔，两孔之间间隔0.5~1.0 cm。对不易包扎固定的部位或不能配合制动者，留置打包线打包。在不影响血供的前提下用负压封闭材料加压包扎，同供区行-10.64~-6.65 kPa持续负压吸引治疗至术后10~12 d。
1.3.4 术后处理
术后积极预防感染，加强营养支持治疗，嘱抬高患肢并制动。对受区于术后10~12 d换药并拆线，查看皮片成活情况，病情无特殊者尽早进行康复锻炼。对供区于术后7 d换药，若未出现皮肤切口裂开、切口红肿、脂肪液化等并发症或并发症情况较轻，予以拆线；若出现以上并发症且情况较严重，延长拆线时间。术后7 d开始应用F型医用皮肤减张闭合器（陕西康生医疗器械有限公司）治疗供区，嘱持续应用4周及以上时间。
1.4 观测指标
1.4.1 医用皮肤减张闭合器使用情况
记录供区使用医用皮肤减张闭合器情况。
1.4.2 供区术后并发症发生情况与拆线时间
记录供区术后常见并发症，如切口裂开、红肿、脂肪液化等并发症发生情况，并计算并发症发生率。出现1种并发症即记为发生1例，并发症发生率=并发症发生例数÷患儿总例数×100%；记录供区术后拆线时间。
1.4.3 患儿家长对患儿疗效的满意度评分
术后7 d，采用本研究团队自行设计的疗效满意度调查表［18］对患儿家长进行调查。调查表包括3个指标：身体约束度、舒适度及认可度，每个指标有5个选项，即非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，分别对应1、2、3、4、5分，分值越高表明患儿家长对患儿疗效的满意度越高。
1.4.4 供区瘢痕评分
术后1、6个月，由门诊同一名未参与治疗的医师及患儿家长［19］共同采用VSS对供区瘢痕进行评分［20］。此量表采用色泽、厚度、血管分布和柔软度指标对瘢痕进行描述性评价，总分为15分，评分越高表示瘢痕越重。另计算VSS评分差值，VSS评分差值=术后6个月供区VSS评分-术后1个月供区VSS评分。
1.4.5 供区瘢痕宽度
术后1、6个月，由门诊3名医师分别用直尺测量供区瘢痕宽度（测量中央处瘢痕），结果取三者均值。另计算瘢痕宽度差值，瘢痕宽度差值=术后6个月供区瘢痕宽度-术后1个月供区瘢痕宽度。
1.5 统计学处理
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料数据中符合正态分布者，以
2. 结果
2.1 医用皮肤减张闭合器使用情况
侧腹部组中19例患儿、下腹部组中10例患儿术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周，2组中其余患儿术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间<4周。侧腹部组术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周患儿比例明显高于下腹部组（P=0.012）。
2.2 供区术后并发症发生情况与拆线时间
术后7 d，侧腹部组中1例患儿因不慎跌倒致供区出现切口部分裂开、1例患儿供区周围皮肤红肿、1例患儿供区脂肪液化，下腹部组1例患儿因不慎跌倒致供区出现切口部分裂开，均经换药后延期愈合。下腹部组患儿供区术后并发症发生率为3.4%（1/29），明显低于侧腹部组的10.7%（3/28），P=0.049。
与侧腹部组患儿的供区术后拆线时间（12.3±1.6）d相比，下腹部组患儿的供区术后拆线时间显著缩短为（6.4±0.8）d（t'=17.23，P<0.001）。
2.3 患儿家长对患儿疗效的满意度评分
术后7 d，下腹部组患儿家长对患儿疗效的满意度评分为（14.8±0.7）分，明显高于侧腹部组的（8.1±1.5）分（t'=20.14，P<0.001）。
2.4 供区瘢痕评分
术后1、6个月，下腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分均明显低于侧腹部组（P<0.01）。术后6个月，侧腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分较术后1个月明显升高（P<0.01），而下腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分较术后1个月升高不明显（P>0.05）。侧腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分差值为3.0（2.0，4.0）分，明显大于下腹部组的1.0（0，1.0）分（Z=-8.12，P<0.001）。见表2。
表2 2组功能部位小面积皮肤软组织缺损/瘢痕患儿各时间点供区瘢痕的VSS评分比较（分，组别 例数 术后1个月 术后6个月 t值 P值 侧腹部组 28 7.1±2.2 9.1±2.7 3.10 0.003 下腹部组 29 2.7±0.9 2.8±1.0 0.48 0.633 t值 10.00 11.15 P值 <0.001 <0.001 注：VSS为温哥华瘢痕量表 2.5 供区瘢痕宽度
术后1、6个月，下腹部组患儿供区瘢痕宽度均明显窄于侧腹部组（P<0.01）。术后6个月，侧腹部组患儿供区瘢痕宽度较术后1个月明显增宽（P<0.01），而下腹部组患儿供区瘢痕宽度较术后1个月增宽不明显（P>0.05）。侧腹部组患儿供区瘢痕宽度差值为2.0（2.0，4.0）mm，明显大于下腹部组的0.5（0，1.0）mm（Z=-14.93，P<0.001）。见表3。
表3 2组功能部位小面积皮肤软组织缺损/瘢痕患儿各时间点供区瘢痕宽度比较[mm，M(Q 1,Q 3)]组别 例数 术后1个月 术后6个月 Z值 P值 侧腹部组 28 6.0（4.0，10.0） 8.5（5.0，12.0） -2.79 0.005 下腹部组 29 2.0（1.0，2.0） 2.0（2.0，3.0） -1.71 0.088 Z值 -13.41 -14.70 P值 <0.001 <0.001 2.6 典型病例
例1
女，4岁2个月龄，身体质量指数15.7 kg/m2，因跑步机热压伤致左手背创面形成，伤后8 d收入笔者单位，受伤后一直在外院行换药治疗（具体不详）。入院时，创面位于左手示指、中指及环指背侧，面积为18 cm2。将患儿纳入下腹部组，入院后2 d同前行左手创面清创植皮术，切取下腹部全厚皮片后，继发创面面积为21 cm2。术后7 d，行供区换药，见皮缘对合良好，未出现皮肤切口裂开、缝线切割、切口红肿等并发症，愈合良好，予以拆线，贴医用皮肤减张闭合器，后连续使用4周；患儿家长对患儿疗效的满意度评分为14.0分。术后10 d行受区换药，见左手移植皮片存活良好，予以拆线，患儿出院。术后1个月随访，移植皮片色泽略红、无瘢痕挛缩、左手活动无障碍，功能、外观满意，腹部供区瘢痕VSS评分为2.0分，瘢痕宽度为2.0 mm。术后6个月随访，移植皮片色泽基本接近周围正常皮肤颜色、无瘢痕挛缩，左手活动无障碍，功能、外观满意；腹部供区瘢痕VSS评分为3.0分，瘢痕宽度为3.0 mm。见图2。
2 采用下腹部全厚皮片修复例1患儿左手背跑步机热压伤后创面。2A.术前，左手示指、中指及环指背侧创面情况；2B.左手创面清创后即刻；2C.供区切取皮片后继发创面；2D.供区皮内缝合后即刻；2E.术后7 d换药时，供区切口愈合良好，拆线并使用医用皮肤减张闭合器；2F.术后10 d换药，左手移植皮片成活；2G.术后6个月，左手移植皮片色泽基本接近周围正常皮肤颜色、无瘢痕挛缩，左手外观佳；2H.术后6个月，供区瘢痕呈线形，较图2D无明显增宽例2
女，1岁3个月龄，身体质量指数14.5 kg/m2，因沸水烫伤致右手掌创面愈合后瘢痕挛缩伴活动受限6个月收入笔者单位，瘢痕所在部位为右手示指、中指、环指及小指掌侧，切除、松解瘢痕后继发创面面积为21 cm2。将患儿纳入侧腹部组，入院后2 d同前行右手瘢痕松解植皮术，切取侧腹部全厚皮片后，继发创面面积为26 cm2。术后7 d行供区换药，见皮缘对合良好，未出现皮肤切口裂开，切口轻度红肿，愈合可，予以拆线，贴医用皮肤减张闭合器，后连续使用4周；患儿家长对患儿疗效的满意度评分为10.0分。术后10 d行受区换药，见右手移植皮片存活良好，予以拆线，患儿出院。术后1个月随访，右手移植皮片色泽基本接近周围正常皮肤颜色、无瘢痕挛缩，右手活动无明显障碍，功能、外观较满意，腹部供区瘢痕VSS评分为7.0分，瘢痕宽度为3.0 mm。术后6个月随访，腹部供区瘢痕VSS评分为10.0分，瘢痕宽度为6.0 mm。见图3。
3 采用侧腹部全厚皮片整复例2患儿沸水烫伤致右手掌创面愈合后瘢痕挛缩伴活动受限。3A.术前，右手示指、中指、环指及小指瘢痕挛缩情况；3B.右手瘢痕松解后创面情况；3C.植皮后即刻情况；3D.供区皮内缝合即刻；3E.术后7 d换药时，供区切口愈合可，轻度红肿，拆线；3F.术后10 d换药，右手移植皮片成活；3G.术后1个月，供区切口瘢痕呈线形；3H.术后6个月，供区切口瘢痕呈隆起线形，较图3G明显增宽3. 讨论
目前较常用修复功能部位皮肤软组织缺损创面的手术方法多为移植中厚皮片或全厚皮片、局部皮瓣以及行皮肤扩张术［19］，当受区局部皮瓣组织量不足、无皮肤扩张的条件，或患者无法接受术后片状瘢痕时，全厚皮片移植多为首选方案［21, 22, 23］。全厚皮片因富含真皮层内的弹力纤维、腺体以及毛细血管等组织结构，能够在移植后快速与受皮区组织融合生长，且保持与原有皮肤相近的色泽，移植皮片成活后质地柔软、磨压耐受性较好、富有弹性，恢复后期不易收缩，可有效地减轻术后瘢痕［24, 25, 26］。
腹部成为全厚皮片首选供区以来，相关临床研究报道较多。尹会男等［27］对1例1岁2个月患儿采用腹部全厚皮片移植整复手烧伤后挛缩瘢痕，供区切取18 cm×7 cm大小的梭形皮片后可直接拉拢缝合，术后瘢痕较轻。夏双印等［13］报道于成人侧腹部或下腹部切取20 cm×10 cm以内的皮片后，继发的菱形创面经游离皮下组织，可直接拉拢缝合；若大于此范围，需选择脐下皮肤切口，通过重建脐孔且腹壁皮瓣下拉后对位缝合。然而，以上研究者均未长期随访观察患者术后腹部形态恢复情况，如瘢痕程度或肚脐的倾斜度等。本研究结合临床实践并参考文献，将腹部供皮范围限定为不超过60 cm2，即纳入创面≤60 cm2的病例，以免因创面缺损过大牺牲双侧腹部皮肤［13］，术后坚持随访6个月，并结合观察指标进行总结。
全厚皮片供受区越接近，皮肤性质越匹配。不同的部位，其组织结构及组织量有所不同，下腹部真皮较薄，与功能部位受区皮肤组织厚度更匹配。术后7 d，侧腹部组患儿供区并发症发生率较高，为10.7%，与国家相关质量管理要求的97%甲级愈合率有差距，可能是由于侧腹部皮下脂肪组织相对较多，增加了术后脂肪液化的概率。左右髋骨和骶骨这3块骨形成支撑下腹部区的骨性支架，使下腹部区较侧腹部区相对稳定，降低术后切口裂开的概率。因此，下腹部组患儿术后供区并发症发生率明显低于侧腹部组，且相应的供区术后拆线时间也明显缩短。侧腹部取皮往往在脐平面以下至腹股沟以上的范围，遗留瘢痕在穿着分体泳装、低腰裤等时不易遮挡，难以满足女性患者追求体表美的心理。然而，下腹部取皮沿腹下区横行皮纹设计，即位于耻骨联合上的自然皮肤皱襞处，位置较低，邻近会阴区，遗留瘢痕隐蔽，符合美学要求，因而该组患儿家长对患儿疗效的满意度更高。虽然术前与患儿家长进行了充分沟通，但患儿及其家长依从性仍较差，下腹部组中仅10例患儿术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周，比例明显小于侧腹部组。理论上而言，侧腹部组患儿术后瘢痕情况应优于下腹部组，然而后续不论是VSS评分还是瘢痕宽度比较，均是下腹部组患儿优于侧腹部组。由此可见，2组患儿使用医用皮肤减张闭合器的时间长短对治疗结果的影响不大。然而，该结论或许与本研究样本量不大有关，后续可进一步开展大样本研究予以验证。
由于瘢痕的评估和治疗是一个完整的、连续性的过程，针对不同的个体，在不同的阶段做出正确的评估，可减少后期治疗的盲目性。本研究采用VSS评分和瘢痕宽度评估术后瘢痕，将取皮宽度设定为≤4.5 cm，根据缺损创面所需供皮面积获取相应的长度，减少后期对瘢痕评价造成偏倚。瘢痕除了对手术部位的外观、功能等造成影响，不同程度的瘙痒和疼痛也极其常见，尽量缩小手术所产生的瘢痕面积，即宽度及长度，是改善瘢痕程度及其不适感的直接有效方法。临床实践证明，供区手术从设计、取皮、止血至缝合的每个环节均至关重要，在缝合过程中减少真皮层张力可获得较理想修复效果［28］。下腹部组患儿切口方向与皮肤张力线方向一致，降低了切口张力，借助腹部自身重力以保证切口的自然紧密对位，从而避免了形成较宽瘢痕［29］。
随着经济水平的不断提高，患者对美学修复的要求也不断提升，选择创伤小、愈合快、美观度高的手术方式，更能满足现代女性患者的需求。剖宫产是现代医学对难产的重要补救措施，对降低孕产妇病死率及围生儿死亡率起到重要作用。近年来，剖宫产率呈现逐渐上升趋势，全世界高达42.35%的妇女选择剖宫产进行分娩［30, 31, 32］。若下腹部为供区的女性患儿成年后因难产需行剖宫产手术，可以选用原手术瘢痕设计切口，避免造成新的瘢痕。虽然有学者认为下腹部供区瘢痕会致妊娠失败，但子宫位置深，与皮肤无粘连，且随着患儿身体的生长发育，腹部皮肤也随之发育，小范围的瘢痕对患儿成年后的怀孕过程影响不大，且目前未见关于怀孕时腹压增大因表面皮肤瘢痕的限制致腹壁破裂的报道。
本研究仅探讨了下腹部及侧腹部全厚皮片供区术后情况，未对腹部其他位置供区展开相关研究，有一定的局限性。本研究随访时间较短，术后1、6个月瘢痕正处于增生期，对术后瘢痕的评估不全面。本研究团队将继续随访研究对象，完善数据并进行对比分析，提高研究结果的可信度，进一步加深研究层次，以为临床治疗提供有力依据。
综上所述，采用下腹部全厚皮片修复小儿，尤其是女性患儿功能部位小面积皮肤软组织缺损创面的方法，行之有效、简便易行、符合美学修复原则，该供区术后并发症发生率低、瘢痕增生不明显，值得临床推广使用。
山慧：设计实验，实施实验，撰写文章；张子锐：实施实验，采集数据；王晓莹：实施实验，分析数据；侯佳雨：分析、解释数据；张菊：设计实验，对文章知识性内容作批判性审阅，获取研究经费，行政、技术和材料支持所有作者均声明不存在利益冲突 -
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1 3组深部组织损伤（DTI）小鼠伤后各时间点创面情况。1A、1B、1C.分别是DTI对照组伤后3、7、14 d创面情况；1D、1E、1F.分别是2 mg/mL去铁胺组伤后3、7、14 d创面情况；1G、1H、1I.分别是20 mg/mL去铁胺组伤后3、7、14 d创面情况，图1E、1H创面面积均明显小于图1B，图1F、1I创面面积均明显小于图1C
2 正常对照组小鼠正常皮肤组织和3组深部组织损伤（DTI）小鼠伤后7 d创面组织形态 苏木精-伊红×200。2A.正常对照组组织形态；2B、2C、2D.分别为DTI对照组、2 mg/mL去铁胺组和20 mg/mL去铁胺组组织形态，图2C、2D表皮层扁平，血管和皮肤附属器较图2B增多
注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；黑色箭头指示上皮，白色箭头指示炎症细胞，绿色箭头指示皮肤附属器，黄色箭头指示血管
3 正常对照组小鼠正常皮肤组织和3组深部组织损伤（DTI）小鼠伤后7 d创面组织巨噬细胞标志物表达情况 二氨基联苯胺-苏木精×200。3A、3B、3C、3D.分别为DTI对照组、2 mg/mL去铁胺组、20 mg/mL去铁胺组和正常对照组CD206阳性面积，图3B、3C中CD206阳性面积较图3A、3D增加；3E、3F、3G、3H.分别为DTI对照组、2 mg/mL去铁胺组、20 mg/mL去铁胺组和正常对照组CD11c阳性面积，图3F、3G中CD11c阳性面积较图3E、3H减少
注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；CD206和CD11c阳性染色均为棕色
4 免疫组织化学法检测的正常对照组小鼠正常皮肤组织和3组深部组织损伤（DTI）小鼠伤后7 d 创面组织中CD206和CD11c阳性面积百分比比较（样本数均为6，
注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；4组CD206、CD11c阳性面积百分比总体比较，差异均明显（F值分别为31.60、38.82，P值均<0.001）；与正常对照组比较，a P<0.01，c P<0.05；与DTI对照组比较，b P<0.01，d P<0.05
5 实时荧光定量反转录PCR法检测的正常对照组小鼠正常皮肤组织和3组深部组织损伤（DTI）小鼠伤后7 d 创面组织巨噬细胞标志物的mRNA表达（样本数均为6，
注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；iNOS为诱导型一氧化氮合酶；4组CD206、CD11c、iNOS mRNA表达总体比较，差异均明显（F值分别为106.18、98.64、106.44，P值均<0.001）；与正常对照组比较，a P<0.01；与DTI对照组比较，b P<0.01
6 蛋白质印迹法检测正常对照组小鼠正常皮肤组织和3组DTI小鼠伤后7 d创面组织巨噬细胞标志物蛋白表达
注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；DTI为深部组织损伤，iNOS为诱导型一氧化氮合酶；条带上方的 1、2、3、4分别为正常对照组、DTI对照组、2 mg/mL去铁胺组、20 mg/mL去铁胺组
7 蛋白质印迹法检测正常对照组小鼠正常皮肤组织和2组DTI小鼠创面组织伤后各时间点STAT3和IL-10蛋白表达。7A.STAT3的蛋白表达条带图；7B.IL-10的蛋白表达条带图；7C.STAT3的蛋白表达条图（样本数均为6，
注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；2组DTI小鼠伤后各时间点均与正常对照组进行比较；DTI为深部组织损伤，STAT3为信号转导及转录活化因子3、IL-10为白细胞介素10 ；条带上方的 1、2、3分别为DTI对照组伤后3、7、14 d，4为正常对照组，5、6、7分别为20 mg/mL去铁胺组伤后3、7、14 d；3组伤后3、7、14 d的STAT3、IL-10蛋白表达总体比较，差异均明显（F值分别为12.15、9.74、31.51，7.94、67.71、141.39，P值分别为0.008、0.013、0.001，0.021、<0.001、<0.001）；与正常对照组比较，a P<0.05，c P<0.01；与DTI对照组比较，b P<0.05，d P<0.01
表1 实时荧光定量反转录PCR法检测小鼠创面组织巨噬细胞特异性标志物基因的引物序列及产物大小
基因名称 引物序列（5'→3'） 产物大小 （bp） CD206 上游：GCAAGTGATTTGGAGGCT 121 下游：ATAGGAAACGGGAGAACC CD11c 上游：GAGCACCAAAGGAAATAAA 183 下游：GCACAGTAGGACCACAAGC iNOS 上游：CACCACCCTCCTCGTTC 132 下游：CAATCCACAACTCGCTCC β肌动蛋白 上游：CTGTGCCCATCTACGAGGGCTAT 155 下游：TTTGATGTCACGCACGATTTCC 注：iNOS为诱导型一氧化氮合酶 
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表2 3组DTI小鼠伤后各时间点创面愈合率比较
表2. （%，x¯±s）
组别 鼠数（只） 7 d 14 d DTI对照组 6 5.1±2.3 25.2±3.8 2 mg/mL去铁胺组 6 17.7±3.7a 51.1±3.8a 20 mg/mL 去铁胺组 6 21.5±5.0a 57.4±4.4a F值 54.22 14.99 P值 <0.001 0.005 注：DTI为深部组织损伤；处理因素主效应，F=63.91，P<0.001；时间因素主效应，F=258.87，P<0.001；两者交互作用，F=6.99，P=0.010；F值、P值为各组各时间点组间总体比较所得；与DTI对照组比较，a P<0.01
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表3 正常对照组小鼠正常皮肤组织和3组DTI小鼠伤后7 d创面组织中巨噬细胞标志物蛋白表达比较（
组别 样本数 CD206 CD11c iNOS 正常对照组 6 0.69±0.04 1.03±0.13 1.02±0.06 DTI对照组 6 0.34±0.07a 7.07±0.36a 1.61±0.04a 2 mg/mL去铁胺组 6 0.95±0.06ab 1.87±0.29ab 0.82±0.07bc 20 mg/mL去铁胺组 6 1.02±0.04ab 1.66±0.08bc 0.99±0.07bd F值 104.90 172.45 96.42 P值 <0.001 <0.001 <0.001 注：正常对照组于其他组伤后3 d取相同部位正常皮肤组织进行检测；DTI为深部组织损伤，iNOS为诱导型一氧化氮合酶；F值、P值为组间各指标总体比较所得；与正常对照组比较，a P<0.01，c P<0.05；与DTI对照组比较，b P<0.01；与2 mg/mL去铁胺组，d P<0.05
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表4 4组RAW264.7巨噬细胞培养48 h的CD206和CD86阳性细胞百分比比较（%，
组别 样本数 CD206 CD86 空白对照组 3 10.3±1.0 29.0±1.5 50 μmol/L去铁胺组 3 13.8±1.6 27.9±1.8 100 μmol/L去铁胺组 3 18.6±0.7a 17.2±1.8a 200 μmol/L去铁胺组 3 23.7±1.1a 13.2±1.1a F值 481.41 309.49 P值 <0.001 <0.001 注：F值、P值为组间各指标总体比较所得；与空白对照组比较，a P<0.01
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