Clinical effects of plantar split-thickness skin grafts in repairing the deep burn wounds in the back and buttocks
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摘要:
目的 探讨足底刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面的临床效果。 方法 采用回顾性观察性研究方法。2011年1月—2022年2月，解放军联勤保障部队第910医院收治98例符合入选标准的深度烧伤患者，其中男64例、女34例，年龄17~78岁，烧伤总面积35%~95%体表总面积（TBSA）。背臀部Ⅲ度烧伤面积为5%~17%TBSA，创面仅采用双足底邮票状刃厚皮修复或联合其他部位Meek微型皮片或邮票状皮片修复。根据双足底取皮次数将患者分为取1次皮组（29例）、取2次皮组（38例）、取3次皮组（21例）、取4次皮组（10例）。统计98例患者双足底每次取皮面积、每次取皮后供区愈合时间及每次取皮后7 d足底皮受区皮片成活率，69例2次及以上取足底皮患者相邻2次取皮间隔时间，4组患者双足底末次取皮后供区愈合时间和受区皮片成活率。随访观察患者足底皮受区外观、质地和瘢痕情况及双足底供区瘢痕和功能情况。对数据行单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、 χ 2检验。 结果 98例患者双足底每次取皮面积为2.0%~4.5%［（3.4±0.6）%］TBSA、每次取皮后供区愈合时间为7~10（7.8±1.1）d、每次取皮后7 d足底皮受区皮片成活率为93%（92%，95%）。69例患者足底相邻2次取皮间隔时间为7~38（11.2±0.5）d。4组患者双足底末次取皮后供区愈合时间和受区皮片成活率比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。88例患者随访3个月~5年，足底皮受区外观平整、质地硬实、瘢痕增生轻、抗压耐磨；其中85例患者足底供区恢复好、瘢痕不明显，仅3例患者足底非负重区遗留小片状瘢痕，但不影响行走和穿鞋袜。10例患者出院后失访。 结论 双足底可反复提供邮票状刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面，皮片成活率高，可减轻其他部位供区压力，且抗压耐磨，术后不影响行走。 Abstract:Objective To explore the clinical effects of plantar split-thickness skin grafts in repairing the deep burn wounds in the back and buttocks. Methods A retrospective observational study was conducted. From January 2011 to February 2022, 98 patients with deep burn who met the inclusion criteria were admitted to the 910 th Hospital of Joint Service Support Unit of PLA, including 64 males and 34 females, aged 17 to 78 years, with total burn areas of 35%-95% total body surface area (TBSA). The area of full-thickness burns in the back and buttocks ranged from 5% to 17% TBSA and the wounds were repaired only using stamp-shaped split-thickness skin grafts from plantar areas of both feet or combined with Meek microskin grafts or stamp-shaped skin grafts from other sites. According to the times of skin graft harvesting from both soles, these patients were divided into one-harvesting group (29 cases), two-harvesting group (38 cases), three-harvesting group (21 cases), and four-harvesting group (10 cases). The area of skin grafts harvested each time from both soles, the healing time of donor sites after each skin graft harvesting, and the survival rate of plantar skin graft in recipient site at 7 days after each skin graft harvesting in 98 patients, the interval between two adjacent skin graft harvesting in 69 patients with skin grafts harvested twice or more, as well as the healing time of donor site and survival rate of skin graft in recipient site after the last skin graft harvesting from both soles of patients in the 4 groups were recorded. The patients were followed up to observe the appearance, texture, and scar in recipient site of plantar skin grafts as well as the scar and function in plantar donor sites. Data were statistically analyzed with one-way analysis of variance, Kruskal-Wallis test, and chi-square test. Results In the 98 patients, the area of skin graft was 2.0%-4.5% ((3.4±0.6)%) TBSA harvested each time from both soles, the healing time of donor site after each skin graft harvesting was 7-10 (7.8±1.1) d, and the survival rate of plantar skin graft in recipient site at 7 days after each skin graft harvesting was 93% (92%, 95%). The interval between two adjacent skin graft harvesting in the 69 patients was 7-38 (11.2±0.5) d. The healing time of donor site and survival rate of skin graft in recipient site after the last skin graft harvesting from both soles of patients in the 4 groups showed no statistically significant differences ( P>0.05). A total of 88 patients were followed up for 3 months to 5 years, the appearance in recipient site of plantar skin graft was smooth, the texture was firm, the scar hyperplasia was mild, and the area was compressive- and wear-resistant. Among them, the plantar donor site recovered well in 85 patients, without obvious scar hyperplasia and only 3 patients had small area of scar hyperplasia in the non-weight-bearing areas which did not affect walking or wearing shoes or socks. Ten patients were lost in the follow up after discharge. Conclusions Stamp-shaped split-thickness skin grafts can be repeatedly harvested from both soles of patient to repair the deep burn wounds in the back and buttocks, with high survival rate of skin grafts, thus can reduce the burden of other donor sites. Moreover, the skin grafts have good wear-resistance and pressure-resistance, without affecting postoperative normal walk. -
Key words:
- Burns /
- Skin transplantation /
- Back injuries /
- Buttocks /
- Wound repair /
- Plantar skin grafts
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术者在足底取皮时手感及眼观判断易受角质层厚的影响，往往难以控制皮片厚度，而皮片偏厚会导致供区瘢痕增生，影响功能，故临床上较少将足底用作供皮区 ［ 1, 2］ 。有学者将足底皮片用于特重度烧伤患者的救治，但大多仅限于修复自体皮源奇缺的深度创面 ［ 3, 4, 5］ 。背臀部深度烧伤创面常移植Meek微型皮片或微粒皮修复，后期皮片因长时间受压或频繁摩擦易起疱、溃破，影响患者生活质量 ［ 6］ 。足底皮片移植到身体易受磨压部位，可以把皮肤过度角化的特征带到受区，起到抗压耐磨的作用。本研究团队利用双足底邮票状刃厚皮修复深度烧伤患者的背臀部创面，效果良好。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照解放军联勤保障部队第910医院（以下简称本院）伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者信息等条件下对其病历资料进行分析研究。
1.1 入选标准
纳入标准：烧伤总面积≥35%TBSA且背臀部Ⅲ度烧伤面积≥5%TBSA；所有患者双足底、足趾皮肤正常，背臀部深度烧伤创面全部或部分采用足底邮票状刃厚皮移植修复；年龄16~78岁，性别不限。排除标准：足底皮片与其他部位皮片在背臀部创面没有分片区移植者，临床资料不完整者。
1.2 临床资料与分组
2011年1月—2022年2月，本院收治98例符合入选标准的深度烧伤患者，其中男64例、女34例，年龄17~78（41.83±0.22）岁；火焰烧伤87例，热液烫伤11例；烧伤总面积35%~95%TBSA；Ⅲ度烧伤面积34%~91%TBSA，其中背臀部Ⅲ度烧伤面积5%~17%TBSA。背臀部创面全部采用双足底邮票状刃厚皮修复162例次，采用双足底邮票状刃厚皮+其他部位Meek微型皮片修复20例次，采用双足底邮票状刃厚皮+其他部位邮票状刃厚皮修复26例次。
本组患者双足底取皮次数为1~4（2.1±0.9）次。根据双足底取皮次数将患者分为取1次皮组（29例）、取2次皮组（38例）、取3次皮组（21例）、取4次皮组（10例）。4组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），见 表1。
表1 4组采用双足底刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面的患者临床资料比较组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ Ⅲ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ 男 女 全身 背臀部 取1次皮组 29 22 7 44±8 80.0（70.0，83.0） 58.0（45.0，65.0） 13.0（11.0，15.0） 取2次皮组 38 26 12 44±11 81.5（68.0，84.0） 57.0（50.0，70.0） 13.0（13.0，15.0） 取3次皮组 21 10 11 41±8 83.0（76.0，88.0） 62.0（56.0，76.0） 13.0（13.0，14.0） 取4次皮组 10 6 4 39±14 86.0（82.0，91.0） 68.5（52.0，81.0） 14.0（13.0，15.0） 统计量值 χ 2=4.61 F=0.94 χ 2=7.49 χ 2=7.62 χ 2=1.14 P值 0.202 0.426 0.058 0.055 0.768 注：TBSA为体表总面积 1.3 治疗方法
术前2 d开始准备双足供区，刮去毛发，每日用肥皂水清洗2次或3次，去除污物、皮垢。取皮前4~5 h用35~40 ℃温水浸湿的大纱布包裹双足，外用保鲜膜密封，以防止水分蒸发、增强保湿效果、充分软化角质层。约30 min后，对患者行气管插管全身麻醉，取俯卧位，用手术刀片轻刮或电动磨脚器（广州吴界生物科技有限公司）反复搓擦足底皮肤，除去松软的角质层，直至足底皮肤红润细腻均匀为止，然后洗净消毒。双大腿上止血带，切取双足底刃厚皮，范围最大至足内外侧宽约2 cm处、各足趾两侧和趾蹼处，足跟及第1、5趾跖骨头负重处各留直径约2 cm正常皮肤，供区加压包扎，松止血带。将刃厚皮剪成1 cm×1 cm大小邮票状皮片，置于湿纱布上备用。对背臀部创面行切削痂，刮除水肿肉芽组织并止血。将足底皮按照供、受区面积比例1∶1或1∶2移植于创面。如足底皮片不足，则与其他部位Meek微型皮片（扩展比例为1∶6或1∶9）或邮票状皮片分片区联合移植，其中将足底皮片集中移植在易受压部位，加压包扎。
1.4 观测指标
（1）98例患者双足底每次取皮面积、每次取皮后供区愈合时间及每次取皮后7 d足底皮受区皮片成活率（足底皮受区愈合面积÷足底皮受区原始面积×100%）及69例2次及以上取足底皮患者相邻2次取皮间隔时间。（2）4组患者双足底末次取皮后供区愈合时间和受区皮片成活率。（3）患者出院后随访观察足底皮受区外观、质地、瘢痕增生情况及有无起疱或溃烂，双足底供区瘢痕及功能情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料数据中符合正态分布的数据以
2. 结果
98例患者双足底每次取皮面积为2.0%~4.5%［（3.4±0.6）%］TBSA、每次取皮后供区愈合时间为7~10（7.8±1.1）d、每次取皮后7 d足底皮受区皮片成活率为93%（92%，95%），69例患者足底相邻2次取皮间隔时间为7~38（11.2±0.5）d。
4组患者双足底末次取皮后供区愈合时间和受区皮片成活率比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），见 表2。
表2 4组采用双足底刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面的患者双足底末次取皮后供区愈合时间和受区皮片成活率比较组别 例数 供区愈合时间［d， M（ Q 1， Q 3）］ 受区皮片成活率［%， M（ Q 1， Q 3）］ 取1次皮组 29 8.0（7.0，9.0） 94.0（93.0，94.0） 取2次皮组 38 7.0（7.0，8.0） 93.0（92.0，94.0） 取3次皮组 21 7.0（7.0，8.0） 93.0（93.0，95.0） 取4次皮组 10 8.0（8.0，9.0） 94.0（93.0，95.0） χ 2值 5.51 2.68 P值 0.138 0.444 患者均治愈出院。88例患者随访3个月~5年，足底皮受区外观平整、颜色灰白、质地硬实、瘢痕增生轻、抗压耐磨，不易起水疱、溃烂或发生毛囊炎；其中85例患者足底供区恢复好、瘢痕不明显，仅3例患者足底非负重区遗留小片状瘢痕，颜色暗红、质地较软，但不影响行走和穿鞋袜。10例患者出院后失访。
典型病例：患者女，64岁，全身多处火焰烧伤6 h入院，烧伤总面积56%TBSA，其中深Ⅱ度烧伤面积16%TBSA、Ⅲ度烧伤面积36%TBSA，背臀部Ⅲ度烧伤面积12%TBSA。伤后10 d行四肢17%TBSA和背部7%TBSA创面切痂+Meek微型皮片移植术（扩展比例为1∶6）+双大腿5%TBSA刃厚皮切取术。术后皮片存活不佳，背臀部仍有10%TBSA创面。伤后25 d，行背臀部10%TBSA、四肢3%TBSA创面切痂、清创，双足底、双大腿分别取4%、6%TBSA刃厚皮并剪成邮票状，背臀受压部位创面移植足底皮片、侧腰部及四肢创面移植双大腿皮片（供、受区面积比例约1∶2）。术后7 d足底皮片成活率约98%、双足底供区愈合。伤后40 d，腰背臀部仍残余少量肉芽组织创面，再取双足底约2%TBSA刃厚皮密植于创面；术后7 d，供区愈合，足底皮片成活率约98%。末次双足底取皮后6个月，患者足底皮受区外观平整、暗灰色、质地硬实，双足底外侧瘢痕轻，可正常行走。见 图1。
3. 讨论
双足因踏于地面、有鞋袜保护，不易被烧伤，可作为皮肤供区应用于特重度烧伤且自体皮源缺乏的患者 ［ 7, 8, 9, 10］ 。人体足底血运良好，皮下含有丰富的汗腺组织，可提供湿润环境，加速供皮区愈合 ［ 11, 12］ 。本组病例双足底供区愈合时间为7~10 d，且愈合时间与取皮次数无关，故双足底可反复多次供皮，且供区隐蔽 ［ 13］ 。
足底皮切取前，必须先对足底皮肤行去角质层处理，然后可采用Meek微型皮片移植术修复大面积深度烧伤创面 ［ 14］ 。本院曾将足底皮去除角质层后制成微型皮片，采用Meek植皮术治疗2例烧伤患者，但因皮片角质层厚，容易卷曲，最终成活率低 ［ 15］ ，后未再采用。对于大面积背臀部深度烧伤创面，受自体皮源紧缺限制，大多采用自体微粒皮或Meek微型皮片移植修复，少部分行邮票状自体皮移植，效果不一 ［ 16, 17, 18, 19, 20, 21］ 。但许多学者认为邮票状自体皮具有成活率高、抗感染能力强、成本低等优点 ［ 22, 23, 24, 25］ 。本组98例患者背臀部深度烧伤创面采用邮票状足底刃厚皮移植，皮片成活率达约93%，且不论是首次还是第2、3、4次取足底皮，皮片成活率均无明显差别。原因可能是足底皮片组织坚韧，不易被感染后溶解，移植于背臀部创面后，因患者经常平卧而受压，与创面紧贴，血供建立快，成活率高。如典型病例患者背臀部有12%TBSA的深度烧伤创面，每次移植足底皮后皮片成活率均达98%，2次双足底皮移植即全部封闭创面。
正常情况下双足底、足内外侧加上趾蹼和趾侧面，可取皮总面积约2.5%~4.5%TBSA，首次即可修复臀背部2.5%~8.0%TBSA创面，全背臀部创面分2次切削痂，行2次足底皮移植可封闭大部分创面，若足底皮不够，可辅以少量其他部位Meek微型皮片或邮票状皮片分片区联合移植，以尽早封闭创面 ［ 26, 27, 28］ 。后期可能残余少部分肉芽组织创面，再取1次或2次双足底皮可修复。本组病例足部最多取皮4次、历时1个月余就使背臀部创面全部愈合，能够将其他部位供皮区留给Meek微型皮片移植、功能部位植皮或Ⅱ期整形使用，对挽救大面积烧伤患者生命及提高其生活质量起到极大作用。
本方法的优点还有足底皮肤角质层厚实、组织坚韧，取足底刃厚皮修复背臀部等易受压部位创面，因其抗压、耐磨，植皮区不易起疱、磨破或溃烂 ［ 29, 30, 31, 32, 33］ ；且因为背臀部创面经常受压，肉芽组织增生受抑制，后期植皮区瘢痕增生不明显、外观光滑平整。
足底皮弹性差、角质层表层细胞连接松散，易脱落形成皮屑，应避免移植于暴露部位或关节部位，最佳受区为背、臀、头枕部及手掌处 ［ 34］ 。双足需负重行走，原则上只有在抢救生命且皮源奇缺时才使用足底皮。但本组55例皮源并不奇缺的患者，足底多次取皮后瘢痕增生不明显，不影响行走 ［ 34, 35］ 。本术式注意事项如下：（1）足底皮肤角质层厚，取皮不易偏深，但术前均进行充分的足底供区准备，尽量将供区皮肤处理到干净平滑、皮纹清晰，便于术者判断皮片厚度，取皮时尽量不伤及真皮网状层。（2）足底负重区保留小部分正常皮肤不切取，但双足内外侧、趾侧、趾蹼等非负重处皮质与足底相似，亦可取皮。（3）如果后期足底供区有小片状瘢痕增生，嘱患者尽早站立、行走，瘢痕受压后可渐软化 ［ 34］ ，不会影响功能。
综上，双足底可反复取皮，切取双足底邮票状刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面，皮片成活率高，可减轻其他部位供区压力，便于更合理利用有限自体皮源且能充分发挥皮片角质层厚、抗压耐磨的特点，效果良好，是一种可行的治疗方法。但本方法尚缺乏对患者足底皮受区及双足底供区后期情况的长时间随访以及相关客观指标评价，需进一步研究。
黄书润：研究设计、论文撰写、临床操作；苏惠强、刘江涛、张勇：手术操作、疗效观察、图片处理；王一勇、周博：数据整理、统计学分析；庄美平：术前供区准备、病例随访所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
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1 双足底刃厚皮修复深度烧伤患者的背臀部创面。1A.伤后10 d，背臀部烧伤创面被焦痂覆盖；1B.伤后17 d，即背部创面切痂+Meek微型皮移植后7 d，皮片存活不佳；1C.伤后40 d，即第1次取双足底邮票状刃厚皮修复背臀部创面后15 d，皮片存活佳；1D.伤后40 d，第2次取双足底皮片覆盖背臀部创面后；1E.末次双足底取皮后6个月，背臀部植皮区外观平整；1F.末次双足底取皮后6个月，双足外侧遗留少许瘢痕
表1 4组采用双足底刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面的患者临床资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ Ⅲ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ 男 女 全身 背臀部 取1次皮组 29 22 7 44±8 80.0（70.0，83.0） 58.0（45.0，65.0） 13.0（11.0，15.0） 取2次皮组 38 26 12 44±11 81.5（68.0，84.0） 57.0（50.0，70.0） 13.0（13.0，15.0） 取3次皮组 21 10 11 41±8 83.0（76.0，88.0） 62.0（56.0，76.0） 13.0（13.0，14.0） 取4次皮组 10 6 4 39±14 86.0（82.0，91.0） 68.5（52.0，81.0） 14.0（13.0，15.0） 统计量值 χ 2=4.61 F=0.94 χ 2=7.49 χ 2=7.62 χ 2=1.14 P值 0.202 0.426 0.058 0.055 0.768 注：TBSA为体表总面积 
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表2 4组采用双足底刃厚皮修复背臀部深度烧伤创面的患者双足底末次取皮后供区愈合时间和受区皮片成活率比较
组别 例数 供区愈合时间［d， M（ Q 1， Q 3）］ 受区皮片成活率［%， M（ Q 1， Q 3）］ 取1次皮组 29 8.0（7.0，9.0） 94.0（93.0，94.0） 取2次皮组 38 7.0（7.0，8.0） 93.0（92.0，94.0） 取3次皮组 21 7.0（7.0，8.0） 93.0（93.0，95.0） 取4次皮组 10 8.0（8.0，9.0） 94.0（93.0，95.0） χ 2值 5.51 2.68 P值 0.138 0.444
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