糖尿病足溃疡（DFU）是一种严重的慢性糖尿病并发症，由糖尿病周围神经病变和不同程度的周围血管疾病引起 ^{［ 1］} ，一项系统评价估计其全球发病率约为6.3% ^{［ 2］} 。DFU是糖尿病患者截肢的主要原因之一，不仅严重降低患者的生活质量，还给患者造成严重的经济负担，因此越来越受到重视 ^{［ 1］} 。近年来，随着显微外科技术的进步及多学科协作模式的推广 ^{［ 1， 3］} ，DFU不再是游离皮瓣修复的禁忌证，手术成功率约为92% ^{［ 3, 4］} 。研究表明游离皮瓣修复DFU能降低患者的截肢率和病死率 ^{［ 3, 4, 5, 6, 7］} ，但其术后并发症远高于接受同类手术的非DFU患者 ^{［ 4， 7］} 。本文总结了游离皮瓣修复DFU的患者选择、术前注意事项、皮瓣类型、血管吻合方式、临床效果及存在的问题等，以期为同行采用游离皮瓣修复DFU提供参考。

1.   游离皮瓣修复DFU的患者选择

关于游离皮瓣修复DFU的患者选择，本课题组在前期研究中已有总结 ^{［ 8, 9］} ，适合采用游离皮瓣修复的DFU患者包括以下几类：（1）DFU的Wagner分级为Ⅱ~Ⅳ级，有骨、神经、肌腱等外露的1型或2型糖尿病患者；（2）能耐受手术及麻醉的患者；（3）近期血糖控制良好，空腹血糖控制在3.9~8.0 mmol/L，未发生糖尿病性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症；（4）DFU经前期清创处理后感染控制良好，无脓性分泌物；（5）缺血性DFU的受区血管通畅，至少有2条通畅的动脉供应远端肢体 ^{［ 10］} ，且血流峰值>40 cm/s ^{［ 4］} 或经皮氧分压（TcPO ₂）>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ^{［ 11］} 。不宜采用游离皮瓣修复的DFU患者包括以下几类：（1）处于糖尿病肾病终末期及合并尿毒症等需长期透析的患者；（2）全身血容量不足的患者；（3）患肢主要动脉高位闭塞或多发闭塞、严重狭窄，皮瓣血运不能保证 ^{［ 12］} ；（4）服用免疫抑制剂者；（5）合并慢性难治性疼痛者 ^{［ 13］} ；（6）凝血功能障碍者。

DFU合并肾功能不全的患者是否可采用游离皮瓣修复仍存在争议。有研究表明，肾功能不全不仅是DFU患者截肢的危险因素 ^{［ 7］} ，也是游离皮瓣修复合并骨髓炎的DFU失败的危险因素 ^{［ 14］} 。然而，Ou等 ^{［ 15］} 的研究结果表明，在行透析治疗的DFU患者中，行游离皮瓣移植的保肢组患者（86例）的5年生存率明显高于截肢组（344例），而2组患者5年后的生存率相似。因此，对于DFU合并肾功能不全的患者，需综合考虑住院时间、治疗费用及手术风险等因素，以决定是否行游离皮瓣移植，且需更多的研究来验证该方法的有效性和安全性。

2.   游离皮瓣修复DFU的术前注意事项

加强围手术期管理是确保游离皮瓣修复DFU成功的重要措施 ^{［ 8］} ，目的在于提高游离皮瓣成活率和降低术后并发症发生率。游离皮瓣修复DFU的围手术期管理与游离皮瓣修复其他创面的围手术期管理既有共性，又有其特殊性。已有较多文献报道两者的共性，如抗凝、镇痛、预防感染和血管痉挛等，本文将重点总结游离皮瓣修复DFU的围手术期管理的特殊性。

2.1   清创及感染控制

清创是清除DFU坏死组织和控制创面感染的关键措施 ^{［ 1， 8， 16］} 。彻底清创不仅能清除坏死、感染组织，还有利于创造无感染、无过多渗出及血供良好的创面床，有益于后期创面修复 ^{［ 16］} 。Kim等 ^{［ 17］} 分析了37例用游离皮瓣修复足跟DFU患者的资料，观察到足跟2条动脉分支都受损时，游离皮瓣移植失败的概率增加了80倍，他们因此提出根据穿支血管体区来指导DFU的清创，以保证周围组织的血供。

DFU的感染控制包括全身感染及局部感染控制，王爱萍等学者编写的糖尿病足防治指南已对DFU患者的全身感染提供了相关的诊疗建议 ^{［ 1， 16］} ，因此不再赘述。近年来，抗生素骨水泥已被用于DFU患者局部感染的治疗，研究表明抗生素骨水泥不仅能产生诱导膜 ^{［ 18］} ，更有助于控制感染，促进肉芽组织形成和创面愈合，缩短住院时间，降低医疗费用 ^{［ 19］} 。魏在荣教授团队认为应用抗生素骨水泥后的DFU，因诱导膜的存在有助于游离皮瓣成活，且能使皮瓣与创面贴合更紧密 ^{［ 8, 9］} ，但缺乏前瞻性的临床证据，需进一步明确抗生素骨水泥联合游离皮瓣在DFU中的应用效果及其机制。VSD也被用于游离皮瓣修复DFU前的创面准备，但有共识建议在感染、出血风险、缺血风险控制后才能使用VSD ^{［ 20］} 。

2.2   血糖及全身情况控制

严格的血糖控制和良好的全身情况是游离皮瓣修复DFU成功的前提 ^{［ 3］} 。DFU患者的血糖控制范围尚无标准，但强化血糖控制不仅有利于创面愈合 ^{［ 21］} ，还与截肢风险显著降低相关，但会增加患者发生低血糖的风险 ^{［ 22］} ，而血糖控制不良则是游离皮瓣移植术后截肢和创面愈合不良的危险因素 ^{［ 7， 21］} 。魏在荣教授团队认为将DFU患者空腹血糖控制在3.9~8.0 mmol/L较为合适 ^{［ 8, 9］} ，血糖调控方式以皮下注射胰岛素为主，可在游离皮瓣移植术前1 d及术后使用胰岛素泵来控制血糖。

DFU患者常合并严重的低蛋白血症、营养不良和贫血等，这些与DFU患者游离皮瓣移植术后并发症发生率高相关。研究显示白蛋白<35 g/L的DFU患者截肢、皮片和皮瓣移植等手术后28 d创面不愈合的风险是非DFU患者的2.5倍 ^{［ 23］} 。术前纠正贫血、低蛋白血症等有利于改善DFU患者游离皮瓣修复术后的预后 ^{［ 3， 8］} 。此外，还需对患者的血压、高脂血症、动脉粥样硬化等进行控制，具体治疗方法可参考王爱萍等学者编写的糖尿病足防治指南 ^{［ 1， 16］} 。

2.3   血管评估与重建

约50%的DFU患者存在外周动脉疾病（PAD） ^{［ 16］} ，术前充分评估血管并对PAD进行必要的干预，是确保游离皮瓣成功修复DFU的关键 ^{［ 4］} 。术前血管评估的方法包括彩色多普勒超声、CT血管成像、磁共振血管成像及数字减影血管造影等。专家共识建议将踝肱指数作为糖尿病足患者血管评估的首选指标，辅以TcPO ₂及彩色多普勒超声、磁共振血管成像等无创或微创检查，以获得患者膝关节以下血流供应情况 ^{［ 16］} 。美国糖尿病协会建议当DFU患者的踝部动脉压<50 mmHg、趾动脉压<30 mmHg或TcPO ₂<25 mmHg时，应进行血管造影和血管重建 ^{［ 24］} ，以使游离皮瓣修复术中吻合动脉的血流峰值>40 cm/s ^{［ 4］} 。游离皮瓣修复术中需仔细评估DFU患者吻合血管的情况，尤其是血管壁、内膜情况及喷血情况等。

经皮腔内血管成形术（PTA）和搭桥手术均可用于DFU患者的下肢血管重建，其中PTA最常用 ^{［ 25］} 。Thai等 ^{［ 12］} 认为足部动脉弓的血供对DFU患者移植的游离皮瓣的成活至关重要，应采用PTA重建足部动脉闭塞患者的足部动脉弓，以促进创面愈合和提高游离皮瓣移植成功率，但该方法不宜用于软组织严重缺损的DFU患者。DFU患者在血管重建后多久行游离皮瓣修复，目前尚无统一标准，Suh等 ^{［ 26］} 认为应在PTA或搭桥手术的同一天或术后1周内进行游离皮瓣移植，若存在再灌注损伤或炎症反应，手术可推迟2~3 d，其间可再次行创面清创。Janhofer等 ^{［ 27］} 在PTA术后（9.09±5.20）d进行游离皮瓣移植修复DFU，皮瓣成活率为98.3%。Abdelfattah等 ^{［ 28］} 认为，至少应在行游离皮瓣移植前2周实施PTA。Oh等 ^{［ 6］} 报道，搭桥手术后1个月行游离皮瓣移植的6例DFU患者，术后皮瓣均成活。但血管重建联合游离皮瓣移植使修复方案更为复杂，仍需更多的临床研究来评价其对DFU患者的治疗效果。

3.   游离皮瓣修复DFU

3.1   游离皮瓣的特点和类型

目前鲜见关于如何选择游离皮瓣修复DFU的文献，该部分对修复DFU的游离皮瓣的特点和类型进行总结。关于游离皮瓣应具备的特点，用于修复DFU的游离皮瓣应具有良好的抗炎和抗感染能力、适宜的轮廓、耐磨和抗剪切力 ^{［ 9， 26， 29］} ，皮瓣携带皮神经重建感觉似乎有利于DFU患者的愈合及预后 ^{［ 30］} ，但缺乏系统性的研究。目前用于修复DFU的游离皮瓣包括胸背动脉穿支皮瓣 ^{［ 8， 31, 32, 33］} 、股前外侧穿支皮瓣 ^{［ 6， 9， 11， 13， 26， 29］} 、腹壁下动脉穿支皮瓣 ^{［ 4］} 、旋髂浅动脉穿支皮瓣 ^{［ 11， 26］} 、骨间后动脉穿支皮瓣 ^{［ 11］} 、前臂桡侧皮瓣 ^{［ 7］} 等。尽管游离皮瓣的类型多样，但多以穿支皮瓣为主 ^{［ 8, 9， 26］} 。莫小金等 ^{［ 8］} 认为DFU患者的足部及小腿血管病变严重，选择膝关节以下的皮瓣会损伤下肢血管，应避免采用小腿主要血管营养的皮瓣以及足部除剔骨皮瓣外的所有类型的皮瓣。Lu等 ^{［ 13］} 认为，对于有无效腔的DFU的修复首选肌皮瓣，而位于足背的DFU的修复首选筋膜皮瓣。Mayr-Riedler等 ^{［ 34］} 认为，对发生手术并发症风险较高的DFU患者，应首选不携带肌肉的皮瓣。总之，应根据DFU患者全身情况、周围神经病变、血管病变、溃疡所在部位及是否存在无效腔等选择合适的游离皮瓣。

3.2   吻合血管的选择、吻合方式及注意事项

用游离皮瓣修复DFU选择受区血管时应综合考虑血管病变严重程度、溃疡所在部位、皮瓣的类型及血管蒂的长度等。常用的受区动脉包括胫前动脉 ^{［ 12， 17， 29］} 、胫后动脉 ^{［ 12， 17， 29］} 和足背动脉 ^{［ 8, 9， 12， 26， 29］} ；也有采用足底内侧或外侧动脉 ^{［ 26］} 、腓动脉或腓动脉的分支 ^{［ 17］} 以及第一跖背动脉 ^{［ 12， 29］} 作为受区吻合动脉的报道。Suh等 ^{［ 3］} 认为DFU患者的下肢主要血管常有钙化，不适合作为受区吻合血管，从而采用足部的穿支血管作为受区吻合血管，这种方法不牺牲下肢的主要血管，增加了重度缺血性DFU患者的足部重建成功的可能性，但需要超级显微外科技术，限制了该方法的推广，增加了手术时间和手术风险。当踝关节以下无可靠的吻合动脉时，可选用携带长血管蒂的皮瓣，如胸背动脉穿支皮瓣 ^{［ 33］} ，将血管蒂与踝关节以上的动脉进行吻合。最常选用的受区吻合静脉是吻合动脉的伴行静脉 ^{［ 13］} 。

用游离皮瓣移植修复DFU，可进行血管端端吻合或端侧吻合，其中端侧吻合是最常见的动脉吻合方法 ^{［ 12， 32, 33］} ，具体的血管吻合方式包括双针“由内到外”吻合术 ^{［ 7］} 、纵切端侧吻合术 ^{［ 35］} 等，但鲜见研究来对比这些吻合方式的优点和不足。Lee等 ^{［ 5］} 认为动脉端端吻合与缝合口裂开发生率高有关，且该方法可能影响足部的血流灌注，应避免使用，建议采用端侧吻合来保护受区的主要血管。最常用的静脉吻合方法是端端吻合 ^{［ 32, 33］} ，且可通过血管吻合器完成。一项系统评价研究表明血管吻合器吻合静脉有助于缩短手术时间、降低静脉危象发生率和皮瓣移植失败率 ^{［ 36］} 。

血管吻合的注意事项包括：（1）吻合的动脉与静脉数量比宜为1∶2，以减少并发症的发生 ^{［ 34］} 。Kotha等 ^{［ 7］} 报道，在平均20.7个月的随访中，吻合1条静脉的18例患者的截肢率为33.3%，而吻合2条静脉的46例患者的截肢率为17.4%。（2）吻合血管时应注意避免过度用力，以防止动脉斑块破裂和血管内膜损伤 ^{［ 7, 8, 9］} 。（3）血管吻合前仔细清除管腔内悬浮物，吻合时注意对齐血管的解剖层次 ^{［ 8, 9］} 。（4）若受区动脉钙化严重，可采用静脉桥接 ^{［ 7］} 。

3.3   游离皮瓣修复DFU的临床效果

DFU已不再是游离皮瓣移植的禁忌证，在合适的DFU患者中游离皮瓣移植成功率达90%以上 ^{［ 3, 4］} 。但DFU患者术后并发症发生率远高于接受同类手术的非DFU患者 ^{［ 4， 7］} 。在一项关于游离皮瓣移植治疗糖尿病患者下肢非创伤性创面的系统评价中，轻微并发症如感染、皮瓣边缘轻微坏死和血肿的总体发生率为34%，而主要并发症包括皮瓣坏死、截肢、心肌梗死等的总体发生率为16% ^{［ 4］} 。研究表明游离皮瓣移植能降低DFU患者的截肢率和病死率 ^{［ 3, 4, 5, 6, 7］} ，患者保肢率为83.4%~93.7% ^{［ 3, 4， 6］} 。Suh等 ^{［ 3］} 采用游离穿支皮瓣修复95例DFU患者的创面，平均随访43.5个月，术后皮瓣成活率为90.5%，保肢率为93.7%，且合并PAD的患者皮瓣移植失败率是未合并PAD患者的10.99倍。Oh等 ^{［ 6］} 采用游离皮瓣修复121例DFU患者的创面，平均随访53.2个月，10例患者皮瓣完全坏死，17例患者最终截肢，患者5年生存率为86.8%，且研究者认为PAD和慢性肾衰竭是游离皮瓣移植失败的危险因素。Kallio等 ^{［ 37］} 采用血管搭桥手术联合游离皮瓣移植修复32例缺血性DFU患者的创面，其中21例患者同时进行2种手术，另11例患者分期进行手术，术后1、5、10年，患者保肢率分别为71%、65%、65%，而保肢患者的生存率分别为66%、25%、18%，均低于行单纯游离皮瓣移植的患者（保肢率分别为94%、94%和87%，保肢患者的生存率分别为90%、79%和63%）。综上，游离皮瓣修复DFU患者的远期效果仍需进一步评估，尤其是合并PAD的DFU患者更需慎重选择该手术。

游离皮瓣修复DFU有利于患者下肢功能恢复，改善患者的生活质量 ^{［ 38］} 。此外，Kwon等 ^{［ 11］} 研究表明，与直接缝合或局部皮瓣移植修复缺血性DFU相比，游离皮瓣不仅能覆盖重要结构，还可作为一种“营养皮瓣”增加缺血性DFU患者的足部组织氧含量。Armstrong等 ^{［ 38］} 研究显示，DFU患者创面愈合后1年内复发率约为40%，3年内复发率约60%，5年内复发率约65%。然而，关于游离皮瓣修复DFU后的复发情况，目前尚无系统性的报道，仅有少数研究报道极少的复发病例 ^{［ 17］} ，这可能与慎重选择行游离皮瓣修复的DFU患者有关。

4.   总结与展望

采用游离皮瓣修复DFU充满挑战，仍有很多亟待解决的问题。就当前的证据来看，游离皮瓣应用于DFU的修复是可行的，但术后并发症发生率较高，围手术期管理复杂且较为困难，采用游离皮瓣修复DFU仍需慎重。此外，用游离皮瓣修复重建DFU仍有以下问题需要解决：（1）何种DFU患者适合用游离皮瓣修复且效果较佳；（2）何种或什么部位的游离皮瓣修复DFU效果最佳；（3）DFU患者游离皮瓣修复术前或术后是否应该强化血糖控制；（4）与其他治疗方法相比，游离皮瓣修复DFU后能否降低溃疡复发率。总之，需要更多的临床研究来回答这些问题，且选择游离皮瓣修复DFU，需严格把握适应证，综合考虑患者年龄、下肢血供、治疗费用及手术风险等因素。