下载: 全尺寸图片 幻灯片

(1)术前采用超声多普勒血流仪对受区动脉泵血功能进行评估。

糖尿病足溃疡（DFU）创面是由不同程度的周围神经病变、血管病变和继发感染引起的，常常导致严重的脓毒血症甚至截肢。感染是导致DFU创面进展与恶化的高危因素，一旦发生，将因肢体远端供血障碍而难以得到有效控制，感染严重者会被迫选择截肢 ^{［ 1, 2］} 。据统计，糖尿病患者一生中发生足部溃疡的概率达25％，其中14％~24％的患者面临截肢风险 ^{［ 3, 4］} 。据统计，全球每20秒就有一个人因DFU创面而截肢 ^{［ 5］} 。一旦患者一侧肢体被截肢，对侧肢体2年内被截肢的概率接近50% ^{［ 6］} 。约有2/3的浅表、早发性溃疡可通过保守方法（如利用蔗糖八硫酸盐敷料 ^{［ 7, 8］} 或局部使用自体富血小板血浆 ^{［ 9, 10, 11］} ）愈合；然而，另1/3的DFU创面无法自愈，需要清创，从而不可避免地导致骨骼、肌肉或肌腱等复合组织缺损，同时也导致这些患者感染蔓延及截肢风险增加。截肢严重影响患者生活质量，据统计，患者截肢5年后的病死率可高达78% ^{［ 6］} 。因此，如何快速控制感染及选择有效的治疗方案对DFU创面的修复尤为重要。清创后，在无皮瓣覆盖的情况下挽救有大量组织缺损且合并有关节、肌腱、骨骼等组织外露或缺损的肢体是十分困难的。遵义医科大学附属医院（以下简称本院）近年来对DFU创面患者在综合治疗的基础上，行Ⅰ期清创后抗生素骨水泥覆盖+Ⅱ期游离股前外侧组织瓣移植修复，获得良好疗效。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，按照本院伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者身份信息的情况下对其临床资料进行分析使用。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄、性别不限；DFU创面均行Ⅰ期清创后抗生素骨水泥覆盖+Ⅱ期游离股前外侧组织瓣移植修复者。排除标准：资料不全者。

1.2   患者一般资料

2018年8月—2021年8月，本院收治15例符合入选标准的DFU患者，其中男12例、女3例；年龄42~65岁，平均55.2岁；2型糖尿病病史5~19年，平均7.3年，患者入院时血糖水平为9.5~28.3 mmol/L。DFU创面感染持续时间为7 d~15个月，且均符合《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅱ）》的诊断标准 ^{［ 12］} ；DFU创面位于踝周者2例、足底者4例、足底及足背者9例；按照经典的Wagner分级法，2级者1例，3级者8例，4级者6例；创面均合并局部骨骼、肌肉或肌腱缺损或外露。Ⅰ期拆除骨水泥并清创后的创面面积为9.0 cm×5.0 cm~20.0 cm×7.0 cm，于Ⅱ期移植单纯游离股前外侧穿支皮瓣修复者13例，游离股前外侧嵌合穿支皮瓣（穿支皮瓣+肌瓣）修复者2例。

1.3   风险评估及术前准备

进行术前教育，吸烟者戒烟2周以上。Ⅰ期术前体格检查：检查DFU创面情况；测量创面侧踝肱指数，均>1.00；行CT血管造影（CTA）检查，评估下肢动脉通畅情况；综合评估心、脑、肾等重要脏器的病变情况，确保患者的生命安全。于Ⅱ期术前，采用超声多普勒血流仪测量受区动脉峰值血流速度，评估受区动脉泵血功能，若受区动脉闭塞或动脉峰值血流速度≤30 cm/s，需行血管外科介入治疗。本组4例患者术前评估的动脉泵血功能均欠佳，采用球囊扩张术疏通血管，使受区动脉峰值血流速度≥40 cm/s，保证皮瓣血液供应；术前根据患者情况输注同型悬浮红细胞及人血白蛋白保持血红蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L，电解质等各项指标水平尽量达到手术要求；使用胰岛素泵使患者空腹血糖水平控制在3.9~8.0 mmol/L。

1.4   手术方法

1.4.1   受区创面床准备

根据患者足部组织坏死及感染程度行1次或多次清创，彻底清除感染坏死的皮肤、骨骼、肌肉及肌腱等组织，将抗生素骨水泥覆盖创面控制感染并开孔引流。术后2~3 d，复查患者的白细胞计数、C反应蛋白等感染指标，并予换药观察术区情况。若术区无明显红肿及脓性分泌物，且感染指标明显下降，则可予办理出院。出院后，嘱患者继续严格监测并控制血糖水平，每2~3天门诊换药1次。术后3~4周返院拆除抗生素骨水泥，观察创面情况，若创面感染控制良好，并有一层透明胶冻状诱导膜 ^{［ 13］} 形成，则可进一步行游离组织瓣移植修复创面；否则，继续行清创、抗生素骨水泥覆盖。

1.4.2   组织瓣设计与切取

手术在气管插管全身麻醉下进行，采用“三纵五横”法 ^{［ 14］} 确定股前外侧动脉穿支血管范围，结合超声多普勒血流仪明确穿支入皮点，然后根据受区创面大小及特征个体化设计股前外侧穿支皮瓣或股前外侧嵌合穿支皮瓣。锐性切开皮瓣外侧缘，在深筋膜浅层切开皮肤，沿途保护皮神经，追踪穿支并向深部解剖至阔筋膜处。切开阔筋膜，探查穿支走行、类型以及主干血管并予以保护，沿途保护股外侧皮神经及营养血管，采用“会师”法切取皮瓣，并根据创面情况决定是否切取适当大小肌瓣。皮瓣切取面积为10.0 cm×5.0 cm~22.0 cm×7.0 cm，肌瓣切取面积为5.0 cm×3.0 cm~8.0 cm×4.0 cm。供区彻底止血后放置引流管，逐层缝合股外侧肌、阔筋膜、皮下组织及皮肤。将皮瓣游离转移并覆盖DFU创面，皮瓣中血管蒂的动、静脉两端分别与受区动、静脉吻合（其中动脉采用端侧吻合者5例、端端吻合者10例，静脉均采用端端吻合），皮瓣下放置橡胶皮片引流。

1.5   术后处理

术后继续监测并控制患者空腹血糖在3.9~8.0 mmol/L，绝对卧床休息、禁烟，并行常规保暖、扩血管、抗凝、抗感染、抗血管痉挛、镇痛等治疗。常规观察皮瓣色泽、温度及行毛细血管充盈试验以判断患者皮瓣血运情况。Ⅱ期术后2 d拔除橡胶引流皮片，术后7~10 d皮瓣存活稳定后出院，术后2周拆线。

1.6   观察指标

随访时观察供区愈合情况、皮瓣成活情况。末次随访时，观察皮瓣质地、外形，双侧肢体有无新发溃疡及患者行走能力。

2.   结果

2.1   一般结果

Ⅱ期术后通过电话、微信及门诊复查随访8~21个月，平均13.6个月。随访期间，供区均愈合良好，仅残留线性瘢痕；14例患者皮瓣完全成活，1例患者在Ⅱ期术后3周出现皮瓣部分坏死，经扩创+植皮后愈合。末次随访时，皮瓣质地良好、外形佳，患肢及对侧肢体均无新发溃疡，患者日常行走无明显障碍。

2.2   典型病例

例1

男，49岁，2型糖尿病病史6年，因右足第1、2趾发黑及皮肤破溃1个月来本院就诊。体格检查：右足第1、2趾组织坏死，足背及足底远端皮肤坏死；踝肱指数为1.07；下肢CTA检查提示，右侧胫后动脉、胫前动脉及足背动脉呈粥样硬化且轻度狭窄。同1.3进行术前准备后行清创术并截除坏死足趾及第1、2跖骨坏死骨质，应用抗生素骨水泥覆盖创面，术后3 d出院。Ⅰ期术后3周，患者遵医嘱返院，检验结果提示白细胞计数、C反应蛋白等感染指标均降至正常水平，拆除抗生素骨水泥后见创面感染控制良好并形成诱导膜，见第3足趾坏死并予以截除，最终形成大小约18.0 cm×5.0 cm、深约5.0 cm凹陷性缺损创面。采用超声多普勒血流仪测量患肢胫前动脉-足背动脉峰值血流速度为52 cm/s。切取左侧旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（20.0 cm×6.0 cm）嵌合肌瓣（8.0 cm×4.0 cm）修复创面，术后7 d皮瓣存活良好，办理出院并嘱患者门诊定期随访。Ⅱ期术后2周随访，供区均完全愈合并拆线，仅残留线性瘢痕；受区皮瓣完全成活。Ⅱ期术后随访13个月，皮瓣外观及质地良好，患肢及对侧肢体均无新发溃疡，日常行走功能无明显障碍。见 图1。

下载: 全尺寸图片 幻灯片

例2

女，49岁，2型糖尿病病史8年，因左足背皮肤破溃、流脓20 d来本院就诊。体格检查：左足背皮肤局部发黑坏死、感染累及第4、5跖骨间隙和足底远端外侧部分；踝肱指数为1.13；下肢CTA检查提示，双侧动脉无异常。彻底清创后采用抗生素骨水泥覆盖创面，术后2 d出院。术后4周遵医嘱返院，检验结果提示白细胞计数、C反应蛋白等感染指标均降至正常水平，拆除抗生素骨水泥后见创面感染控制可，创面大小约为9.5 cm×6.5 cm，可见诱导膜形成。采用超声多普勒血流仪测量患肢胫前动脉-足背动脉峰值血流速度为73 cm/s。切取右侧旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（11.0 cm×7.5 cm）修复创面，术后7 d皮瓣存活良好，办理出院并嘱患者门诊定期换药随访。Ⅱ期术后2周随访，供区均完全愈合并拆线。Ⅱ期术后随访8个月，皮瓣外观及质地良好，患肢及对侧肢体均无新发溃疡，日常行走无明显障碍。见 图2。

下载: 全尺寸图片 幻灯片

3.   讨论

近年来，受骨科诱导膜技术的启发，将抗生素骨水泥应用于DFU创面获得了较好的临床修复效果 ^{［ 13］} 。在有效的外科清创基础上，在DFU创面局部应用抗生素骨水泥，不仅可以避免形成无效腔，而且骨水泥持续释放抗生素能高效杀菌。黄红军等 ^{［ 15］} 研究表明，将抗生素骨水泥应用于创面后可诱导局部微环境释放TGF-β ₁、VEGF等多种因子，同时形成一层富含血管组织的胶冻状的诱导膜，为后期创面修复提供良好的创面床。

游离皮瓣不仅能提供足够面积及不同类型的软组织以覆盖DFU创面，而且血供丰富，有利于创面愈合 ^{［ 16, 17, 18, 19］} 。采用血流桥接穿支皮瓣移植不仅可覆盖危重糖尿病患者肢体远端血运不佳和感染引起的主要组织缺损，而且能增加肢体远端血流灌注 ^{［ 20］} 。研究表明，在使用游离皮瓣移植修复糖尿病足创面时，通过端侧吻合技术可以实现在牺牲足部主要血管的前提下维持皮瓣及肢体远端血流灌注，同时降低术后创面并发症及血管痉挛的风险 ^{［ 20］} 。在DFU创面修复过程中，可根据DFU创面特点，灵活切取带肌肉、骨骼等组织的复合组织瓣进行修复，达到最大限度保留肢体功能的目的。1项荟萃分析表明，DFU创面患者的下肢游离皮瓣移植成功率为92%，随访28个月的保肢率为83.4% ^{［ 21］} 。研究表明，对糖尿病足患者来说，采用游离皮瓣移植修复DFU不但可修复其创面实现保肢，更重要的是可以提高糖尿病足患者的5年生存率 ^{［ 4， 22］} 。

游离组织瓣移植术在DFU创面修复中应用的优点：（1）Chou等 ^{［ 23］} 研究表明，游离皮瓣能提供血管化良好的组织来滋养缺血区，增强侧支循环血流灌注，而不影响远端血流，从而促进糖尿病足等难愈性创面的愈合，主要表现为①为缺血区提供/补充血流；②在静脉功能不全区协助静脉引流；③诱导毛细血管网的形成。（2）采用游离皮瓣及时封闭创面后，随着DFU创面的消失和组织营养状况的改善，糖尿病患者全身病情会得到进一步的改善，形成良性的治疗效应。（3）可根据不同DFU创面特点，切取不同类型的组织瓣进行修复，以最大限度保留肢体功能，降低截肢平面以及截肢概率。

游离组织瓣移植术在DFU创面修复中应用的适应证：（1）糖尿病足的Wagner分级为2~4级，血糖及感染控制良好；（2）患者一般情况能耐受麻醉及手术；（3）DFU创面床经彻底清创后，有新鲜肉芽组织，或经抗生素骨水泥覆盖后的创面有新鲜胶冻状诱导膜形成；（4）术前受区CTA显示，主要血管通畅或受区踝肱指数>1.00，或采用超声多普勒血流仪测量受区血管峰值血流速度≥40 cm/s ^{［ 24, 25］} 。游离组织瓣移植术在DFU创面修复中应用的禁忌证：（1）患者有其他器官或系统的严重合并症，不能耐受麻醉及手术；（2）患肢主要血管存在高位闭塞，无适合吻合血管，患肢已无修复希望；（3）糖尿病肾病终末期 ^{［ 22， 26］} ；（4）慢性肾功能衰竭者、经常接受透析者；（5）服用免疫抑制剂者；（6）受区动脉峰值血流速度<20 cm/s ^{［ 24］} 。

综上所述，术前CTA检查、受区动脉泵血功能评估，同时在血糖得到有效控制、足底负重区结构部分存在基础上，采用抗生素骨水泥联合游离组织瓣序贯治疗不失为DFU创面修复的优选方案之一，但需根据患者的情况进行个性化组织瓣设计。此外，对于糖尿病足这类多种原因导致的疾病，需要采用不同的治疗方法在特定的时期给予及时处理才能获得良好疗效。