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(1)同一个血管蒂的腓浅动脉穿支双叶皮瓣具有肌间隔穿支比例高、显微操作难度低的优势，可以同时修复手指相邻2处创面。

(2)采用皮瓣设计辅助线辅助腓浅动脉穿支定位和腓浅动脉穿支双叶皮瓣设计切取，手术成功率更高。

随着穿支皮瓣的广泛应用及显微外科技术的成熟，针对复杂创面的特殊类型穿支皮瓣已在临床广泛应用 ^{［ 1］} ，双叶皮瓣便是其中之一。目前针对手指相邻2处创面，优选双叶皮瓣予以修复，但目前尚缺乏一个较为理想的双叶皮瓣供区。苏州瑞华骨科医院（以下简称本院）临床资料显示，腓浅动脉在其走行途中常发出3~5条穿支，间距适中，满足切取双叶皮瓣的血供要求 ^{［ 2］} 。但目前仍无明确方法指导该穿支术前定位，不利于该双叶皮瓣的设计及切取。基于此，本研究团队在采用腓浅动脉穿支双叶皮瓣修复手指相邻2处创面时，采用辅助线以明确皮瓣轴线，指导术前穿支定位及术中皮瓣设计，取得较佳效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照本院伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者信息的情况下对其临床资料进行分析、使用。

1.1   入选标准

纳入标准：手指存在相邻2处创面，伴有骨或肌腱外露，采用游离腓浅动脉穿支双叶皮瓣修复者；双侧小腿皮肤完整者。排除标准：存在双下肢血管病变，随访时间不足6个月者，术中或随访资料不全者。

1.2   临床资料

2021年1月—2022年1月，本院收治15例符合入选标准的手指存在相邻2处创面患者，其中男10例、女5例，年龄25~51岁（平均39岁）。致伤原因：机器压伤者6例，机器绞伤者4例，机器割伤者3例，热压伤者2例。创面部位：10例患者创面位于相邻2指，其中位于示指和中指掌侧者2例、中指和环指背侧者5例、中指和环指掌侧者1例、环指和小指掌侧者1例、环指和小指背侧者1例；5例患者创面位于同指掌、背侧，其中位于拇指者1例、示指者2例、中指者2例。本组所有患者皮瓣修复术中清创后，创基均伴有骨或肌腱外露。其中，7例患者皮肤缺损面积较大，创面无法直接缝合，急诊行皮瓣移植覆盖创面；8例患者皮肤缺损面积较小，急诊Ⅰ期缝合创面，术后部分皮肤出现坏死，予以换药，根据创面分泌物标本细菌培养结果针对性使用敏感抗生素，待创面坏死界限清晰后，Ⅱ期行皮瓣修复，2次手术相隔时间为9~20 d（平均13 d）。

1.3   治疗方法

1.3.1   穿支定位及麻醉

9例患者术前以腓浅动脉体表投影线，即以腓骨小头与外踝尖连线向胫骨侧平移1.5 cm的线为皮瓣轴心线，在该线周围行彩色多普勒超声检查定位穿支穿出点，并在体表标记。6例患者因个人原因或急诊入院须尽快修复创面等，术前未行穿支定位。患者均行臂丛神经阻滞+坐骨神经阻滞+股神经阻滞麻醉，取仰卧位，供受区均在气压止血带下进行手术。

1.3.2   受区准备

将受区彻底清创，修整皮缘，自创缘向近端探寻并标记受区血管，以此来预估皮瓣血管蒂所需长度。本组患者清创后单处创面面积为2.5 cm×2.0 cm~7.5 cm×2.5 cm。

1.3.3   皮瓣设计

根据2处创面形状、大小分别设计2块样布。对术前行穿支定位患者，优选轴心线中点附近定位穿支为血管蒂设计皮瓣，保证每叶皮瓣内至少包含1条定位穿支；对术前未行穿支定位患者，以轴心线中点近、远端2.0 cm为血管蒂设计皮瓣。皮瓣设计线位于小腿中1/3段。根据皮下脂肪厚度将皮瓣面积较样布面积适当放大，皮瓣宽度控制在4 cm以内。双叶皮瓣设计线连续，在2块样布交界处标记双叶皮瓣分割线。

1.3.4   皮瓣切取

首先沿皮瓣胫侧缘做一弧形切口，直至深筋膜，将沿途所遇皮下浅静脉分离适当长度后，结扎标记备用。解剖探寻腓浅动脉穿支穿出点，确认合适穿支进入皮瓣并循其走行，打开趾长伸肌与腓骨长肌间隔，分离穿支，直至探及腓浅动脉和腓浅神经，确认各穿支均来源于腓浅动脉。根据实际穿支分布情况，在保留原皮瓣设计面积及形状的情况下，适当调整皮瓣切取位置，同步移动双叶皮瓣间分割线，即双叶皮瓣上的分割线相对位置保持不变。切开皮瓣周缘，沿腓浅动脉向近端游离，直至血管蒂长度满足受区要求，于双叶皮瓣分割线处分叶后，松开止血带，确认双叶皮瓣血供良好后，先结扎腓浅动脉远端，再根据受区需要，于近端合适部位结扎断蒂。游离蒂部过程中，应携带部分小腿深筋膜，注意保护腓浅神经。本组患者双叶皮瓣的单叶面积为3.0 cm×2.0 cm~8.0 cm×3.0 cm。将所有供区创面直接缝合 。

1.3.5   皮瓣移植

将双叶皮瓣、各穿支及腓浅动脉间关系协调一致后，移至受区，缝合数针，简单固定。显微镜下将皮瓣血管蒂理顺，避免扭转，与受区标记血管行端端吻合。其中，皮瓣蒂部腓浅动脉及其伴行静脉与环指桡侧指动脉及指掌或指背静脉吻合者4例，与环指尺侧指动脉及指掌或指背静脉吻合者2例，与中指尺侧指动脉及指掌或指背静脉吻合者3例，与示指尺侧指动脉及指掌或指背静脉吻合者3例，与拇指桡侧指动脉及指掌侧静脉吻合者1例，与第2指掌侧总动脉及伴行静脉吻合者1例，与第3指掌侧总动脉及伴行静脉吻合者1例。放松止血带，观察皮瓣血运良好后，缝合创缘。用无菌敷料覆盖创缘，医用高分子夹板固定患肢于功能位。

1.3.6   术后处理

术后适当抬高患肢，严格卧床1周，常规行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，烤灯照射，常规监测皮瓣血运，侧切口处行肝素棉球湿敷，创面及时换药。

1.4   观测指标

术中记录切取皮瓣数量、携带穿支数量和类型，测量穿支和腓浅动脉口径及血管蒂长度。术后记录皮瓣成活情况及供受区创面愈合情况。随访记录供受区恢复情况。末次随访时，采用综合评价量表，从供受区恢复情况（各40分），患者、医师满意度（各10分）方面评定皮瓣修复效果，其中90~100分为优、80~89分为良、70~79分为可、<70分为差 ^{［ 4］} 。采用英国医学研究会感觉功能评定标准评定皮瓣感觉功能，S ₀级为感觉完全丧失，S ₁级为存在深部痛觉，S ₂级为存在浅感觉及触觉且有较弱的两点辨别觉，S ₃级为存在浅感觉及触觉且有较强的两点辨别觉，S ₄级为感觉正常 ^{［ 5］} 。

2.   结果

2.1   总体情况

术中成功切取15个双叶皮瓣，共携带36条腓浅动脉穿支并且均为肌间隔穿支，穿支口径为0.2~0.8 mm（平均0.39 mm）；腓浅动脉口径为0.4~1.1 mm（平均0.69 mm）；血管蒂长度为3~8 cm（平均4.5 cm）。术后皮瓣全部成活，未发生血管危象，供受区创面均愈合良好。术后随访6~12个月，平均8个月，患者皮瓣颜色、质地均与手部正常组织接近，其中10例患者皮瓣外观良好；另外5例患者因皮瓣外观较臃肿，于术后6个月行Ⅱ期皮瓣削薄成形术。小腿供区仅遗留线状瘢痕，未见明显瘢痕增生或色素沉着，供区远端肢体感觉及运动功能无明显不良影响。末次随访时，15例患者皮瓣修复效果评分为84~94分（平均90分），评定为优者11例、良者4例；皮瓣感觉功能评定均为S ₂级。

2.2   典型病例

例1

男，46岁，因机器绞伤致左手示、中、环指皮肤缺损5 h入院。急诊术中彻底清创后，左手中指掌侧和背侧相邻2处各遗留一大小约5.0 cm×2.0 cm、4.0 cm×2.0 cm创面，采用右小腿单叶面积分别为5.5 cm×2.5 cm、4.5 cm×2.5 cm的腓浅动脉穿支双叶皮瓣修复。左手示、环指创面消毒包扎。术中共探及4条腓浅动脉肌间隔穿支，口径为0.4、0.3、0.3、0.2 mm，每叶皮瓣内包含2条穿支。皮瓣携带腓浅动脉，其口径为0.5 mm。皮瓣血管蒂长度为8 cm。将皮瓣蒂部腓浅动脉及其伴行静脉与受区中指尺侧指动脉及指背静脉吻合，供区创面直接缝合。术后皮瓣顺利成活，未发生血管危象，供受区创面均愈合良好。因皮瓣外观臃肿，术后6个月行皮瓣削薄成形术。皮瓣移植术后随访11个月，皮瓣颜色、质地良好，外观不臃肿，小腿供区仅遗留线状瘢痕。末次随访时，患者皮瓣修复效果评分为90分，评定为优；皮瓣感觉功能评定为S ₂级。见 图1。

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例2

男，30岁，因机器压伤致左手示、中、环、小指毁损40 min入院，急诊行骨折复位内固定+血管、神经、肌腱、关节囊修复，缝合创面。伤后12 d见左手中指中节、环指近节尺掌侧皮肤坏死，界限清晰。术中彻底清创后，左手中、环指掌侧相邻2处各遗留1个大小约4.5 cm×3.0 cm、4.0 cm×3.0 cm创面，采用右小腿单叶面积分别为5.0 cm×3.5 cm、4.5 cm×3.5 cm的腓浅动脉穿支双叶皮瓣修复。术中共探及2条腓浅动脉肌间隔穿支，口径为0.3、0.2 mm。皮瓣携带腓浅动脉，其口径为0.4 mm。皮瓣血管蒂长度为6 cm。将皮瓣蒂部腓浅动脉近端及其伴行静脉与受区中指尺侧指动脉及指掌静脉吻合，供区创面直接缝合。术后皮瓣顺利成活，未发生血管危象，供受区创面均愈合良好。术后随访6个月，皮瓣颜色、质地良好，外观不臃肿，小腿供区仅遗留线状瘢痕。末次随访时，患者皮瓣修复效果评分为90分，评定为优；皮瓣感觉功能评定为S ₂级。见 图2。

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3.   讨论

针对手指2处甚至多处皮肤缺损，经典穿支皮瓣应用局限。分叶穿支皮瓣仅需吻合1组血管便可同时修复多个创面，是Ⅰ期修复此类创面较为便捷的方式 ^{［ 6］} 。目前临床中常选择股前外侧 ^{［ 7, 8］} 、小腿后外侧 ^{［ 9, 10, 11］} 及上臂内侧 ^{［ 12, 13, 14, 15］} 作为双叶皮瓣供区。但针对手指相邻2处创面，股前外侧区皮下脂肪较厚，外形臃肿，且穿支来源不单一，非同源穿支间常需行“内增压”处理以重建穿支间血供联系 ^{［ 16, 17, 18, 19］} ，手术操作较为复杂；小腿后外侧皮肤较薄，但多应用于颌面部创面的修复 ^{［ 9, 10, 11］} ，手术体位摆放不便；上臂内侧供区隐蔽，无毛发生长 ^{［ 15， 20］} ，但该部位穿支源血管不恒定；因此该类型创面仍是目前临床工作中的难题。

腓浅动脉穿支皮瓣近年来在临床中的应用逐渐增多，是手足中小创面较为理想的修复方案 ^{［ 2， 21, 22, 23, 24］} ，但双叶皮瓣鲜有报道。本研究结果表明，腓浅动脉在小腿中1/3段走行途中常可发出2条及以上穿支，且均为肌间隔穿支，口径为0.2~0.8 mm，携带腓浅动脉口径为0.4~1.1 mm，这与之前相关解剖学 ^{［ 25, 26］} 及临床报道数据 ^{［ 2， 21, 22, 23］} 基本一致。但其中仍存在差别，大多数报道中忽略或舍弃的口径<0.5 mm的穿支，本研究中均予以保留。腓浅动脉切取后，其营养的腓浅神经、腓骨长肌、腓骨短肌及小腿前外侧区皮肤的血供，可由胫前动脉及腓动脉代偿。本研究随访结果表明，供区远端肢体血供充足，无一例患者出现供区感觉麻木或运动障碍，这与以往文献结果 ^{［ 22, 23， 27］} 一致。由此可见，腓浅动脉及其所发穿支可满足双叶皮瓣的血供需求，手术操作简便，供区损伤小。

根据上述病例资料，本研究团队总结了腓浅动脉穿支双叶皮瓣的适应证，以供参考。（1）同指掌侧和背侧相邻2处创面，此种情况对创面所处指节无要求。应尽可能多地保留相邻2处创面之间未损伤的组织，一方面可缩减皮瓣切取宽度，更易实现供区创面Ⅰ期缝合；另一方面，存留的正常软组织可加速皮瓣周缘静脉长入，促进静脉回流重建。手指与腓浅动脉吻合血管有限，双叶皮瓣可避免过多牺牲受区主干动脉，故此类型创面为本术式的最佳适应证。本研究中5例患者符合此种情况。（2）相邻2指近中节背侧或掌侧创面。2处创面位于相邻2指近节及其以远指体，较位于相邻2指中节及其以远指体更合适采用本术式。后者需根据供区穿支实际情况来决定是否采用本术式，若允许切取双叶皮瓣，应充分游离创缘与受区血管间皮下隧道，以免卡压蒂部血管。因皮瓣无法携带皮神经，故本术式修复指背侧创面较指掌侧创面更为适宜。本研究中10例患者符合此种情况。

本术式具有以下其他优势：（1）供区位于小腿前外侧，患者处于仰卧位便可完成皮瓣切取，皮瓣颜色、质地与手部相近。皮瓣宽度<4 cm，因此供区创面可直接缝合 ^{［ 21］} 。（2）腓浅动脉穿支均走行于腓骨长肌与趾长伸肌间隔内，解剖操作简便，不损伤腓骨长肌与趾长伸肌。（3）皮瓣与受区间仅需吻合1组血管，减少显微操作的同时，避免牺牲过多手指主干动脉，减少对远端指体血供造成的不利影响。（4）术中根据受区所需，可向近端游离腓浅动脉以延长皮瓣血管蒂。（5）双叶皮瓣中各叶均有一定的活动度，可依据创面形状较为自由地拼接组合，与创面更服帖，避免空腔形成，在同指掌背侧创面修复中优势尤为显著。

但此术式亦存在不足之处：手作为社交及工作最为重要的器官，皮瓣厚度应满足一定要求，部分患者，尤其是同指掌侧和背侧创面的患者需行Ⅱ期皮瓣削薄成形术。本研究中5例患者行该手术，术后外形恢复较佳。

为了实现腓浅动脉穿支双叶皮瓣精准切取，将供受区并发症降至最低，常须注意以下事项：（1）如果术前未行穿支定位，则以轴心线中点近、远端2.0 cm为血管蒂设计皮瓣，皮瓣设计线位于小腿中1/3段。腓浅动脉在小腿中点附近常规有粗大穿支入皮 ^{［ 2］} ，且分布更为恒定，管径更为粗大的穿支位于小腿中1/3段 ^{［ 26］} 。（2）腓浅神经多于小腿中下1/3交界处穿深筋膜浅出 ^{［ 27］} ，隐藏于深筋膜浅、深层之间，切取皮瓣时应注意保护。（3）游离蒂部时，应携带部分深筋膜，增强双叶皮瓣血供的同时，减少穿支损伤的风险。（4）小腿前外侧区穿支的解剖变异时有发生。据报道，腓浅动脉缺如率约为10% ^{［ 23］} ，胫前动脉穿支走行于腓骨长肌与趾长伸肌间隔屡见不鲜 ^{［ 28］} 。此时应及时修改手术方案，如切取同侧小腿2个皮瓣修复创面。但针对手指脱套伤，为避免牺牲双侧指动脉，应选择粗大穿支切取单个皮瓣予以修复。（5）为践行供区保护理念，追求供区创面直接缝合 ^{［ 29］} ，皮瓣宽度应控制于4 cm以内，个别皮肤松弛患者，可放宽至5 cm。

综上所述，腓浅动脉穿支双叶皮瓣肌间隔穿支比例高，血供充足可靠。采用该皮瓣修复手指相邻2处创面，供区损伤小，仅需吻合1组血管便可修复2处创面，避免过多牺牲手指主干动脉，降低显微操作难度，可获得较佳的皮瓣修复效果及感觉功能。