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(1)在精准皮瓣外科理念指导下，术前精确评估皮瓣供、受区，精准测量皮瓣血管蒂、穿支和旋转点的相关情况，有效指导手术过程，初步结果显示修复效果良好。

(2)证实通过精准皮瓣外科的方法能使术者在术前有效掌控股前外侧皮瓣血管变异，指导皮瓣设计和切取，实现膝关节前方创面的精准修复。

自1990年张功林等 ^{［ 1］} 首次报道逆行股前外侧皮瓣以来，因股前外侧皮瓣具有组织量大、血运丰富、供区损伤小、可携带阔筋膜等优点，逐渐成为膝关节创面修复的重要方法 ^{［ 2, 3, 4, 5］} 。然而，股前外侧皮瓣穿支的位置与数量、旋股外侧动脉降支、旋股外侧动脉降支与远端血管的吻合点等均存在广泛变异，给逆行股前外侧皮瓣移植手术造成了很大的不确定性。

精准皮瓣外科是以影像学检查为基础，获得受区和潜在供区高通量信息，通过分析这些信息精确掌握受区和潜在供区血管及其周围组织情况；基于安全、由简入繁、相似性、经济学等原则 ^{［ 6］} ，选择修复受区的最佳方案，并进行组织瓣设计和切取 ^{［ 7］} 。其优点是修复方案不再完全依赖术者经验，而是依据高通量精确影像学数据，实现组织缺损的精准化、个性化修复。

本研究回顾性分析在精准皮瓣外科理念下采用逆行股前外侧皮瓣修复膝关节前方创面患者的临床资料，旨在介绍精准皮瓣外科的基本理念及其在逆行股前外侧皮瓣手术中的应用，观察在精准皮瓣外科理念的指导下逆行股前外侧皮瓣修复膝关节前方创面的临床疗效，并总结优点和不足。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，经解放军联勤保障部队第九二〇医院伦理委员会批准，批号：伦审2022-009（科）-003。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄10~79岁，性别不限；存在膝关节前方创面，在精准皮瓣外科理念指导下，采用逆行股前外侧皮瓣修复创面者。排除标准：临床资料不完整者。

1.2   临床资料

2014年8月—2022年3月，解放军联勤保障部队第九二〇医院在精准皮瓣外科理念的指导下，用逆行股前外侧皮瓣修复7例患者膝关节前方创面，其中男6例、女1例；年龄36~66岁，平均47.3岁。1例患者合并糖尿病、高血压，其余患者无基础疾病。损伤原因：交通事故伤者2例，内固定术后感染者2例，烧伤者2例，机器伤者1例。清创后创面面积为7 cm×5 cm~15 cm×11 cm。所有皮瓣修复术均为择期手术。

1.3   精准皮瓣外科影像学基础

精准皮瓣外科需要特殊影像学技术，根据以下要求选择影像学技术：（1）能同时显示血管、肌肉、皮下组织和骨骼等，并能区分各种组织及进行相应测量；（2）能清晰、准确显示主干血管和穿支血管，能显示直径在0.5 mm以上穿支血管；（3）显影范围广，能同时显示受区和潜在供区。还需考虑以下几个方面：（1）检查时间短、安全性高；（2）影像学信息易懂且可重复观看；（3）对患者损伤小或无损伤。目前CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）能满足以上要求。MRA扫描时间长，需要数次扫描；而CTA扫描时间短，范围广，操作性更强，本组病例均采用CTA进行术前评估。

1.4   精准皮瓣外科理念下用逆行股前外侧皮瓣修复膝关节前方创面

1.4.1   确定影像学扫描范围并扫描

根据创面位置、大小、形状和特点等，确定潜在皮瓣供区。修复膝关节创面的潜在皮瓣供区包括整个大腿和小腿，确定扫描范围为整个患肢。CTA检查方法：患者取平卧位，双下肢保持自然伸直状态，经肘正中静脉注射0.35 g/mL碘海醇100 mL。采用64排螺旋CT行腹主动脉至双侧胫前后动脉、腓动脉连续扫描。CT扫描参数：管电压120~140 kV、管电流525 mA、层厚0.625 mm。

1.4.2   整体评估受区和潜在皮瓣供区

评估方法：以CTA扫描获得的高通量影像学数据为基础，在影像存储和通信系统（PACS）上连续浏览造影断层图片，以观察显影血管为重点，整体评估创面及潜在皮瓣供区。评估的主要内容包括：（1）创面大小、形状、位置及周围组织厚度；（2）旋股外侧动脉分支类型、走行，穿支的类型与位置；（3）旋股外侧动脉降支和/或斜支末端与远端血管吻合情况。

评估原则：整体评估遵循安全、由简入繁、相似性、经济学4项原则。（1）安全原则：手术方案的选择需以安全为前提，综合考虑患者情况、手术条件、术者水平，以患者围手术期平稳、皮瓣存活率高、并发症少为基本目标。（2）由简入繁原则：数个潜在供区修复效果相同或相似时，优先选择简单方案，即顺行皮瓣优先于逆行皮瓣、带蒂皮瓣优先于游离皮瓣、肌间隔穿支皮瓣优先于肌皮穿支皮瓣等。（3）相似性原则：对于符合条件的潜在供区，优先选择质地、厚度、色泽与受区相似的供区。（4）经济学原则：选择手术方案时，需同时考虑供区修复效果和受区损伤程度，选择最大得失比的治疗方案。

1.4.3   选择最佳血管蒂

逆行股前外侧皮瓣的血管蒂必须满足以下3点：（1）血管蒂远端与膝外上动脉、股深动脉或腘动脉明确吻合，皮瓣旋转点在吻合区近端；（2）血管蒂上有显影良好的穿支；（3）血管蒂长度足够修复创面远端，即旋转点至皮瓣近端的距离>旋转点至创面远端的距离+2 cm。标记满足以上条件的血管蒂。见 图1。如果有2组及以上可用血管蒂，结合4项原则选择出最佳血管蒂，并以此设计皮瓣。本组7例患者均选择将旋股外侧动脉降支作为血管蒂。

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1.4.4   皮瓣的精确设计与切取及移位

皮瓣的精确设计。（1）数据测量：在PACS上，以骨性标记为参照，测量选定穿支的位置。记录穿支类型、长度和来源，血管蒂长度，血管蒂周围肌肉、骨骼等解剖结构。（2）体表投影：根据测量数据，在皮瓣供区部位，以骨性标记点为原点，以肢体长轴为纵轴，肢体水平面为横轴，绘制出穿支点位置、血管蒂走行及远端吻合点。结合创面大小，简要绘制股前外侧皮瓣。

皮瓣的切取。采用顺行切取方法切取股前外侧皮瓣 ^{［ 8］} 。根据术前设计，先切开皮瓣内侧，显露股外侧肌和股直肌间隙，保护深部的血管蒂及其外侧的穿支。分离血管蒂时，远端不超过血管吻合区，防止损伤逆行血供；近端保留适当长度，如静脉回流困难，可行超引流术。术中尽量保留股外侧肌神经，防止肌肉失神经支配。共切取逆行股前外侧皮瓣7块，皮瓣面积为10 cm×6 cm~20 cm×9 cm。将所有皮瓣供区创面直接缝合。

皮瓣移位。皮瓣切取后，于血管蒂移位通道表面做弧形切口，避免血管蒂移位通道与其表面切口重叠，防止缝线缠绕和卡压血管蒂；切除血管蒂移位通道内可能卡压血管蒂的组织，避免血管蒂卡压；确保血管蒂移位后松弛无张力，避免扭转、缠绕或迂曲。皮瓣疏松缝合，以利于静脉回流。

1.5   术后处理

术后抬高患肢，常规行保温保暖、抗感染治疗，预防性使用抗凝药物。术后密切观察皮瓣血运情况，若发生血管危象，及时处理。术后于膝关节伸直位用外支架或石膏固定患肢3~4周，防止缝合口开裂和关节外露。术后3个月内，每个月到医院随访1次，3个月后电话随访或到医院随访。

1.6   观测指标

观察术中探查情况与术前CTA情况是否一致。术后观察皮瓣成活情况及并发症发生情况。随访观察皮瓣色泽、外形、质地及并发症发生情况。末次随访时，采用中华医学会手外科学分会断指再植功能评定试用标准的血液循环评价指标从色泽、温度、是否畏寒等方面评估皮瓣血液循环状态，包括优、良、差、劣4个等级 ^{［ 9］} ；采用特种外科医院（HSS）膝关节评分系统从疼痛（30分）、功能（22分）、关节活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定度（10分）等6个方面对膝关节功能进行评分并进行临床疗效分级，≥85分为优、70~84分为良、60~69分为中、≤59分为差 ^{［ 10］} 。

2.   结果

所有皮瓣术中探查情况与术前CTA情况完全吻合。6例患者术后皮瓣完全成活；1例患者皮瓣末端坏死，经换药后愈合。术后所有皮瓣过度充盈，表现为毛细血管反应过快，高峰期在术后第3天；1周后皮瓣色泽逐渐趋于正常。术后随访7~44个月（平均19个月），所有患者皮瓣色泽、外形、质地良好，1例患者胫骨近端出现局部骨髓炎。末次随访时，7例患者血液循环均为优；HSS膝关节评分为69~91分，平均83.3分，评定为优者3例、良者3例、中者1例。

典型病例：患者男，53岁，右膝关节骨折脱位内固定术后严重感染，致膝关节毁损、前方软组织坏死；清创后创面面积为15 cm×9 cm。术前CTA检查显示，股前外侧有3条穿支，第1穿支来源于旋股外侧动脉横支，第2、3穿支来源于旋股外侧动脉降支；降支在髌骨外上缘上方8 cm处与膝外上动脉吻合。整体评估供、受区后，选择旋股外侧动脉降支为血管蒂，携带2、3穿支；以降支与膝外上动脉吻合点为皮瓣旋转点。术前以髂前上棘和髌骨外上缘为骨性标记，根据CTA数据，在体表标记旋股外侧动脉降支及其穿支、皮瓣旋转点并设计皮瓣。按术前设计顺利切取皮瓣，皮瓣面积为17 cm×9 cm，术中观测穿支位置、血管蒂长度、皮瓣旋转点等均与术前CTA情况完全吻合。术后皮瓣顺利成活，无明显并发症。术后11个月随访，皮瓣色泽、质地及外形良好。末次随访，皮瓣血液循环为优，HSS膝关节评分为69分，评定为中。见 图2。

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3.   讨论

膝关节前方创面的皮瓣修复方案众多，如采用逆行股前外侧皮瓣 ^{［ 11］} 、膝降动脉皮瓣 ^{［ 12］} 、膝外上动脉皮瓣 ^{［ 13］} 、隐动脉皮瓣 ^{［ 14］} 、腓动脉皮瓣 ^{［ 15］} 、内/外腓肠动脉皮瓣 ^{［ 16］} 、腓肠肌瓣 ^{［ 17］} 等修复。但目前为止仍不清楚哪种方案修复效果最佳，主要原因是创面位置、大小、形状、程度等有差别，且膝关节周围血管及其穿支存在广泛变异。

股前外侧皮瓣自1984年被徐达传等 ^{［ 18］} 首次报道以来，因其供区损伤小、血管蒂长、组织量大、可携带不同组织等优点，成为临床上应用的主要皮瓣 ^{［ 19, 20］} 。逆行股前外侧皮瓣是以远端血管为蒂切取的带蒂皮瓣，其解剖学基础是旋股外侧动脉降支与远端膝外上动脉或股深动脉之间存在恒定吻合，通过逆向供血营养皮瓣 ^{［ 21］} 。旋股外侧动脉降支的血流动力学研究显示，降支近端和远端逆行动脉血压分别是顺行动脉血压的58.3%和77.7% ^{［ 4］} ，理论上逆行的动脉血压足够营养股前外侧皮瓣。

然而，逆行股前外侧皮瓣的血管存在广泛变异，主要体现在以下3个方面：（1）穿支类型、数量、位置变异。穿支包括肌皮穿支（87%）和肌间隔穿支（13%） ^{［ 22］} ；平均穿支数量是1.4~4.26条，有1.8%的患者存在穿支缺如 ^{［ 23］} ；穿支位置变化较大，有高位、低位穿支。（2）穿支主干血管起源、走行的变异。穿支主干血管是旋股外侧动脉降支或斜支 ^{［ 24］} ，除了起源于旋股外侧动脉，还可能起源于股总动脉、股深动脉、股前动脉等 ^{［ 23］} 。（3）皮瓣旋转点的变异。旋股外侧动脉降支或斜支与膝外上动脉或股深动脉的吻合位置存在很大变异，可在髌骨外上缘2.5~10 cm区域吻合 ^{［ 5］} 。这些变异限制了逆行股前外侧皮瓣的临床应用，传统方法不能有效解决以上问题。2000年Shieh等 ^{［ 25］} 提出旋股外侧动脉降支穿支分型，但分型过于简单，未能解决该血管广泛变异问题，该分型方法在临床上并未被广泛采用。

CTA技术已被广泛应用于皮瓣外科，但目前其应用目的与手持多普勒超声、彩色多普勒超声、MRA等技术相似，主要用于目标皮瓣的血管定位和测量 ^{［ 2， 26, 27］} 。而目标皮瓣以外的CTA信息常被认为是“无效数据”，甚至认为是CTA的不足。随着研究的不断深入，这些看似“无效”的信息，实际提供了肢体的高通量数据。高通量数据包括血管、肌肉、肌间隙、骨骼、皮肤、皮下脂肪等的相关信息，可用于皮瓣受区和供区的整体评估。基于这种理念，笔者团队在长期皮瓣实践过程中提出了精准皮瓣外科的新理念 ^{［ 7］} 。

逆行股前外侧皮瓣术后静脉回流障碍是部分学者关注和担心的问题。但有研究显示，逆行股前外侧皮瓣术后静脉回流障碍、皮瓣坏死发生率低（<10%） ^{［ 2， 4, 5， 11， 28］} 。本组患者的情况与上述研究结果类似，7例患者中6例患者术后皮瓣完全成活，仅1例患者皮瓣末端坏死；7例患者术后出现暂时的毛细血管反应增快，但并未发展为静脉回流障碍。可从以下几个方面预防静脉回流障碍：（1）确定旋股外侧动脉降支或斜支与远端血管吻合，保证有充足的动脉血压；（2）优先选择离皮瓣旋转点较近的血管蒂上的穿支，有利于保证动脉血压、减轻静脉回流阻力；（3）术中防止血管蒂扭转、卡压，避免静脉回流障碍；（4）术后膝关节伸直位固定，适当抬高患肢；（5）术后如出现静脉回流障碍，及时行皮瓣按摩；如无明显改善，行皮瓣探查手术，解除血管蒂卡压、扭转、迂曲等情况；如排除上述情况后仍出现静脉回流障碍，行静脉超引流术。

逆行股前外侧皮瓣移植手术的关键问题是皮瓣旋转点、血管蒂、穿支及创面的位置。采用精准皮瓣外科的方法，可在完全掌控这些关键信息后，选择最佳的修复方案，并指导皮瓣设计和手术实施。本组所有病例术前CTA探测到的情况与术中观察情况完全吻合，所有膝关节前方创面获得良好的修复效果，证实精准皮瓣外科理念能有效指导逆行股前外侧皮瓣修复膝关节前方创面。

精准皮瓣外科是在现有皮瓣外科基础上发展起来的，要求术者务必掌握和遵守皮瓣外科的基础理论、基本原则、基本方法。笔者团队在掌握逆行股前外侧皮瓣基本的解剖学知识和手术技能的基础上，应用精准皮瓣外科理念，采用逆行股前外侧皮瓣修复膝关节前方创面。所有皮瓣大小、位置均在既往逆行股前外侧皮瓣切取范围内 ^{［ 29, 30］} 。术后随访显示7例患者皮瓣色泽、外形、质地良好，仅1例患者胫骨近端出现局部骨髓炎。末次随访时，7例患者血液循环均为优，膝关节功能良好。

本研究的局限性：为单中心回顾性研究，证据等级不高，有待开展多中心研究，以增加文章结论的说服力；研究样本量少，需进一步增加样本量；对CTA可能引起的放射性损伤关注不足。

总之，逆行股前外侧皮瓣穿支、血管蒂和旋转点的广泛变异及受区个体差异，使采用逆行股前外侧皮瓣修复膝关节前方创面存在很多潜在风险。应用精准皮瓣外科的方法能使术者在术前有效掌控个体差异，整体评估皮瓣供区和受区相关情况，选择最佳修复方案，实现创面的精准修复。