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介绍了股动脉假性动脉瘤的个体化动脉处理策略（动脉缝合/静脉移植修补/动脉结扎等），以及合并不同感染创面的个体化引流方式（灌洗引流/置管引流/持续VSD）和个体化修复策略（减张缝合、皮瓣移植、皮瓣+肌瓣移植、皮片移植），获得了良好的修复效果。

随着介入治疗的日益增多，相关并发症相应增加，其中股动脉假性动脉瘤发生率明显上升。而如果股动脉假性动脉瘤处理不当，就会导致细菌入侵，动脉瘤发生感染，继而发生皮肤及皮下组织感染形成创面，增加动脉瘤破裂的风险，感染进展快，甚至会造成脓毒血症、感染性休克的发生。因此，股动脉假性动脉瘤合并感染创面成为临床十分棘手的问题，但鲜有报道。本文总结本团队治疗股动脉假性动脉瘤合并感染创面的临床经验。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照南京中医药大学无锡市中西医结合医院（江南大学附属医院）伦理委员会要求，可以在不泄露患者个人信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。

1.1   入选标准

纳入标准：腹股沟区搏动性肿物合并皮肤红肿创面；B超或下肢CT血管造影（CTA）确诊为股动脉假性动脉瘤；入院时创面分泌物标本细菌培养呈阳性。排除标准：临床资料不完整者。

1.2   一般资料

2014年10月—2022年9月南京中医药大学无锡市中西医结合医院（江南大学附属医院）收治12例符合入选标准的股动脉假性动脉瘤合并感染创面的患者，其中男6例、女6例，年龄46~78岁。动脉瘤位于右侧腹股沟处者8例、左侧腹股沟处者4例。动脉瘤形成原因：股动脉穿刺者9例、股静脉穿刺者2例、股动脉外伤者1例。动脉瘤形成时间为5~45 d。B超或CTA检查明确股动脉假性动脉瘤伴周围软组织炎性改变。所有患者均有皮肤红肿热痛、搏动性肿物及创面渗出感染表现，其中7例患者出现SIRS，2例患者发展到脓毒血症。

1.3   治疗方法

1.3.1   术前治疗

所有患者入院时取创面分泌物标本行细菌培养。对于局限于创面感染的患者，予创面换药治疗；对于出现SIRS的患者，予静脉补液抗感染及创面引流换药治疗；对于发生脓毒血症的患者，予转入ICU行补液抗休克、抗感染、强心利尿、纠正酸中毒、补钾、控制血糖、营养支持等治疗，创面充分引流脓液、加强换药治疗。待患者病情稳定后，行手术治疗。

1.3.2   手术治疗

Ⅰ期手术：在假性动脉瘤区域行长纵向切口（超过瘤体近远端），沿创缘锐性切除感染坏死皮肤及皮下组织，清除血肿及脓液，用过氧化氢、碘伏及生理盐水冲洗创面。在瘤体近远端游离并显露正常股动脉，套带控制、阻断血流后，沿动脉外膜“会师法”切除瘤体，再次用生理盐水冲洗创面，显露股动脉破口。如破口较小，则直接缝合；如破口较大，则取自体大隐静脉进行修补；如股动脉破损严重，则视具体状况行短缩端端端缝合或自体大隐静脉桥接或局部结扎。瘤体切除后创面面积为4.0 cm×1.5 cm~12.0 cm×6.5 cm。创面能拉拢缝合者用深部环形褥式缝合技术（the looped broad and deep buried suturing technique，LBD减张缝合技术）缝合，并置灌洗引流管1根，每6小时使用500 mL生理盐水灌洗1次，同时皮外行持续VSD治疗（负压控制在-13.300~-9.975 kPa，下同）。创面不能拉拢缝合者，以人工真皮或邻近筋膜瓣临时覆盖裸露股动脉后，予VSD治疗，待感染控制后行Ⅱ期手术治疗。

Ⅱ期手术：创面较窄时予LBD减张缝合，置引流管1根；创面较大时，设计面积为9.0 cm×5.0 cm~15.0 cm×7.0 cm的邻近易位皮瓣，于阔筋膜深面切取，顺行转移修复创面，对于裸露股动脉长度≥3.0 cm者，另切取股直肌肌瓣（长度15.0~18.0 cm）修复，肌瓣下、皮瓣下及供区分别置1根引流管，供区直接缝合；动脉无法修补，结扎旷置者，予邮票皮移植修复创面后行VSD治疗。

1.3.3   术后治疗

根据药物敏感试验结果选择相抗生素；行皮瓣移植的患者术后静脉滴注巴曲酶注射液，首剂10 BU、后续均使用5 BU，隔天1次，疗程7 d。24 h引流量少于5 mL方可拔除引流管。

1.4   观察指标

记录入院时创面分泌物标本细菌培养结果。记录Ⅰ期术中出血量、股动脉破口位置、动脉处理及创面修复方式，术后置管灌洗天数、置管引流天数、VSD治疗天数及引流量。Ⅱ期创面修复方式，术后置管引流天数、VSD治疗天数及引流量。观察术后皮瓣/肌瓣/邮票皮成活情况，记录创面愈合时间。出院后随访，评估创面愈合质量、行走功能情况、搏动性肿物是否消失；复查B超或CTA，观察有无假性动脉瘤复发、股动脉血流是否通畅。

2.   结果

2.1   总体情况

入院时创面分泌物标本细菌培养结果：屎肠球菌者3例、粪肠球菌者3例、金黄色葡萄球菌者3例（其中2例患者为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、大肠埃希菌者2例、铜绿假单胞菌者1例。Ⅰ期术中出血量150~750 mL；术中见动脉破口位于股动脉者8例、髂外动脉者2例、股动静脉瘘者2例；动脉采用直接缝合者6例、自体大隐静脉修补者4例、自体大隐静脉桥接者1例、结扎者1例（特大面积烧伤患者，无自体静脉移植条件）。4例患者创面Ⅰ期缝合，术后置管灌洗3~5 d，置管引流4~6 d，VSD治疗5~7 d，引流量80~450 mL。Ⅱ期手术：3例患者创面直接缝合，置管引流2~3 d；1例患者创面取头部邮票皮移植及VSD治疗5 d；2例患者创面采用邻近易位皮瓣修复，置管引流2~3 d；2例患者创面采用股直肌肌瓣加邻近易位皮瓣修复，置管引流3~5 d；引流量150~400 mL。术后皮瓣/肌瓣/邮票皮均成活，Ⅰ期手术后创面愈合（拆线）时间为15~36 d。

2.2   随访情况

出院后随访2~8个月，所有患者创面均愈合良好。1例股动脉结扎患者，足缺血坏死行小腿截肢后愈合，其余患者恢复正常行走功能。腹股沟区搏动性肿物消失，未发生皮肤感染或破溃。6例患者复查B超或CTA显示股动脉血流通畅，无假性动脉瘤复发。

2.3   典型病例

女，72岁，因左腹股沟区搏动性肿物1个月伴红肿热痛3 d入院。既往2型糖尿病史10年，入院前2个月因下肢动脉硬化闭塞行介入治疗，穿刺点位于左侧腹股沟处。创面情况：左侧腹股沟区搏动性肿物，皮肤红肿伴破溃，可见脓性分泌物。白细胞计数29.2×10 ⁹/L，空腹血糖14.43 mmol/L。CTA显示左侧股动脉假性动脉瘤伴周围组织炎性改变。入院诊断：左侧股动脉假性动脉瘤合并感染创面，2型糖尿病伴血糖控制不佳。入院后积极抗感染、调整胰岛素控制血糖。入院时创面分泌物标本细菌培养结果为屎肠球菌。入院第3天，患者突发高热后出现胸闷心慌、大小便失禁。生命体征：体温39 ℃、心率136次/min、呼吸频率25次/min、血压84/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急查血常规显示白细胞计数40.3×10 ⁹/L，氧分压57.9 mmHg、pH值7.157、碳酸氢根12.7 mmol/L、血钾2.5 mmol/L、乳酸10.4 mmol/L，B型钠尿肽1 630 pg/mL，降钙素原0.54 ng/L。腹股沟区肿物破溃口裂开，伴有大量褐色渗出，考虑假性动脉瘤感染进展为脓毒血症、感染性休克、心力衰竭、代谢性酸中毒、低钾血症。转入ICU，予吸氧、补液抗休克、抗感染、强心利尿、纠正酸中毒、补钾、控制血糖、营养支持等治疗，并予左侧腹股沟区创面清创，充分引流积液、加强换药治疗，患者全身感染状况得到控制。遂进行Ⅰ期手术清创、切除假性动脉瘤，其动脉破口位于股动脉且破口较大，予移植自体大隐静脉修补，术中出血量200 mL。恢复血流后，局部翻转筋膜瓣覆盖裸露血管，创面面积9.5 cm×6.5 cm，行VSD治疗6 d，引流量280 mL。Ⅱ期再次行创面清创，去除血液循环不良的失活组织，可见裸露长度3.5 cm外膜灰暗（变性）的股动脉，于大腿外侧设计面积12.0 cm×7.0 cm的邻近易位皮瓣。切取易位皮瓣后，在同一供区切口内选择长度为16.0 cm的股直肌肌瓣，180°翻转覆盖裸露股动脉区域，不留无效腔；易位皮瓣90°旋转覆盖创面并缝合固定；供区直接拉拢逐层缝合，置引流管3根。术后予抗感染、巴曲酶降低纤维蛋白原浓度、控制血糖及营养支持治疗，引流4 d，引流量240 mL。术后皮瓣、肌瓣存活良好，Ⅰ期术后20 d拆线出院。出院后3个月随访，腹股沟处切口愈合良好，恢复正常行走功能，搏动性肿物消失；复查CTA显示股动脉血流通畅，假性动脉瘤无复发。见 图1。

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3.   讨论

3.1   股动脉假性动脉瘤的病因与发病机制及手术时机

股动脉假性动脉瘤的病因包括医源性损伤（鞘管直径>2.3 mm）、多次穿刺、术后压迫方式不当、未充分制动、外伤、注射毒品等 ^{［ 1, 2, 3］} ，其中医源性损伤为最常见病因 ^{［ 4］} 。动脉破损后于破口周围形成血肿，因动脉的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿 ^{［ 5］} 。血肿是细菌滋生的良好培养基，一旦处理不当、细菌入侵，则易发生动脉瘤感染 ^{［ 6, 7］} ，保守治疗会导致感染加重 ^{［ 8］} 。本组12例患者中有7例患者感染发展至SIRS，2例患者进展至脓毒血症，这会提高皮肤及软组织坏死并发症的发生率，同时也增加了手术难度。因此假性动脉瘤一旦出现局部红肿热痛感染征象，应尽早进行清创、瘤体切除、血管修补以及创面修复。

3.2   动脉修补方式

损伤变性的股动脉应姑息清创，尽可能予以保留。有学者报道因高压电烧伤致腹股沟处6 cm的股动脉烧伤变性，予以动脉保留、肌皮瓣转移覆盖创面；术后随访2年，股动脉通畅，创面愈合良好 ^{［ 9］} 。股动脉破裂口横径较小且局部血管壁完整时，可直接缝合破口；如破裂口较大，可取大隐静脉补片进行修补。对于血管糜烂、无法修补者，可在切除瘤体后行血管端端吻合。当血管壁缺损长度>2 cm时，自体静脉桥接仍为首选治疗方案 ^{［ 10］} 。但特殊情况下，如本组患者中的特大面积烧伤患者，腹股沟处股动脉长期多次穿刺置管，创面感染，股动脉长段破损，其下肢已经建立一定的侧支循环，亦无自体静脉移植条件，故选择股动脉结扎，随访足缺血坏死，行小腿截肢后创面愈合。

3.3   创面修复方式

本组患者的感染性创面因股动脉裸露，故以皮瓣或肌瓣+皮瓣修复为首选，既可以严密覆盖重要血管、神经，起到有效保护的作用，还可以促进微循环和组织修复 ^{［ 11］} 。对于可以拉拢缝合的创面，采用LBD减张缝合技术直接缝合创面 ^{［ 12］} ，该技术可提供更加稳定和持续的减张效果，尤其适用于张力较大的创面。本组患者中有4例患者创面较大，选择邻近顺行易位皮瓣修复，皮瓣包含阔筋膜，韧性好，既能够保护血管神经，又能够加强腹壁的强度；其中2例患者裸露血管长度≥3.0 cm，考虑裸露动脉长且管壁外膜变性，有发生破溃或血栓的致命风险，故选用抗感染能力强、血运丰富的肌瓣覆盖血管。在手术中，易位皮瓣切取后，股直肌肌瓣恰好位于皮瓣供区切口内，不增加手术切口，且股直肌肌瓣血管蒂位置高、恒定、便于旋转，可调整覆盖创面深腔。该术式操作简便、出血少，且切取股直肌肌瓣后对下肢功能影响不大。而对于特大面积烧伤患者，因皮源及可用的组织量少，一般取头部邮票皮移植修复。

3.4   引流方式及材料的选择

VSD具有控制感染、改善创基、固定皮片、促进组织愈合的作用 ^{［ 13］} 。本组病例均选择VSD及深部置管引流治疗。对于创面Ⅰ期缝合者，置灌洗引流管既有利于避免含有细菌的渗液在深部积聚，又利于避免皮肤下无效腔形成。辅以皮外VSD治疗，既利于引流经引流管口渗漏的灌洗液，又利于外固定并适度压迫皮肤，避免对切口的牵扯。而对于创面Ⅱ期缝合者，Ⅰ期VSD治疗主要用于控制感染、改善创基，Ⅱ期皮下置引流管引流积液。对于创面行皮片移植的患者，VSD治疗则用于外固定皮片，提高皮片成活率。对于Ⅱ期行皮瓣或肌瓣+皮瓣修复的患者，Ⅰ期VSD治疗用于改善创基，Ⅱ期则分别于肌瓣下、皮瓣下及供区留置引流管，引流积液，消除无效腔。VSD材料优选聚乙烯醇材料，该材料亲水保湿性、生物相容性较好，不易与创面粘连，可减少拆除材料损伤血管的风险。且聚乙烯醇材料孔径较致密，负压吸引后回缩率较小，可减少外固定皮片或皮瓣的移动 ^{［ 14］} 。但需要注意的是，如修复的股动脉裸露于创面，则需以人工真皮或者邻近组织瓣转移覆盖，避免聚乙烯醇材料直接接触动脉。

3.5   术后巴曲酶的应用

巴曲酶具有降低纤维蛋白原浓度，抑制血管炎症反应和血栓形成，促进血栓溶解和血管内皮修复，以及加快组织修复的作用 ^{［ 15, 16］} 。有学者报道其可有效地促进随意型皮瓣的成活 ^{［ 17］} ，还可加快创面愈合、改善愈合质量 ^{［ 18］} 。本组病例因手术创伤、局部血肿、动脉瘤发生后卧床制动等原因，处于高凝状态，其血浆纤维蛋白原水平显著高于正常水平。故动脉修补、创面修复后，应用巴曲酶促进血管内皮细胞爬行、改善皮瓣微循环，最终皮瓣无坏死，创面愈合良好。

3.6   股动脉假性动脉瘤的预防和早期处理

假性动脉瘤一旦形成，一般不能自愈，可能会产生诸多并发症，如感染、皮肤破裂、神经受压、肢体缺血，严重者需截肢 ^{［ 19］} 。因此，动脉穿刺点及穿刺角度要精准，最佳的穿刺点应位于腹股沟韧带以下、皮纹以上的区域，此区域股动脉相对固定，后方有股骨头骨性支撑便于压迫止血。以45~60°的角度进针，皮肤进针点与血管进针点相对移位少，更容易定位及压迫，穿刺并发症发生率也更低 ^{［ 20］} 。在条件允许的情况下，应优选超声引导，明确动静脉位置下，行精准穿刺动静脉，可减少60%左右的穿刺并发症 ^{［ 21］} 。术后压迫位置要准，时间要长（15~20 min），包扎固定要牢靠持久（6 h以上），术后绝对卧床24 h，换药消毒要无菌操作。一旦出现局部异常疼痛，应及时行超声检查，尽早积极处理病因。常规处理方法包括手法压迫、介入治疗及手术修补，可根据患者个体情况选择合适方案 ^{［ 22］} 。一旦出现感染症状，尽早手术是关键。

综上，对股动脉假性动脉瘤合并感染创面尽早行清创、瘤体切除、个体化动脉处理（动脉缝合/静脉移植修补动脉/动脉结扎），并根据创面状况选择合适引流方式（灌洗引流/置管引流/持续VSD治疗）及个体化修复策略（减张缝合、皮瓣移植、皮瓣+肌瓣移植、皮片移植），可获得良好的修复效果。