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(1)证实对中重度烫伤患儿创面行早期清创保守去痂后外覆脱细胞真皮基质，即早期手术，并根据需要行同期或择期自体皮移植术的近远期效果良好。

(2)早期手术的适宜时机为伤后3~5 d。术后评估残余创面，若其难以在14 d内治愈则应尽早对其行择期自体皮移植术。

(3)观察到小儿深Ⅱ度烧伤创面常伴有与之相互移行、仅深达真皮与皮下组织交界区域的较小Ⅲ度烧伤创面，其去痂深度应以保留薄层变性真皮为基准；但对较大Ⅲ度烧伤创面则应去痂至有生机组织平面并同期行自体皮移植。

Highlights:

(1)It was confirmed that in children with moderate to severe scalds, early debridement and conservative eschar removal followed by wound coverage with acellular dermal matrix, i.e., early surgery, and simultaneous or elective autologous skin grafting as needed had good short-term and long-term effects.

(2)The appropriate time for early surgery should be 3 to 5 days after injury, and if postoperative residual wounds were difficult to heal within 14 days, elective autologous skin grafting should be performed as soon as possible.

(3)It was found that deep partial-thickness scald wounds in children were often accompanied by smaller full-thickness burn wounds that were only deep to the junction area between dermis and subcutaneous tissue, and interlaced with deep partial-thickness scald wounds, for which the depth of eschar removal should be based on the preservation of a thin layer of denatured dermis; but for larger full-thickness burn wounds, the eschar should be debrided to the plane layer of viable tissue and autologous skin grafting should be performed simultaneously.

儿童是最易发生烧伤的人群 ^{［ 1］} ，国内住院烧伤儿童占同期住院烧伤患者的43.9% ^{［ 2］} 。幼儿期和学龄前期儿童发生烧伤的概率较高，热液烫伤是其最常见原因，住院烧伤患儿以中、重度烧伤为主，且大部分有深Ⅱ度烧伤，烧伤部位以四肢、躯干常见 ^{［ 2, 3, 4, 5］} 。伤及深层真皮且伤后21 d内难以愈合的深Ⅱ度烧伤和伤及全层皮肤乃至部分皮下组织的Ⅲ度烧伤均属深度烧伤，针对该类损伤，须尽早去除坏死组织并有效封闭创面 ^{［ 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15］} ，这也是深度烧伤创面处理的基本原则。然而，烧伤初期难以准确评估深Ⅱ度烧伤创面的深度，临床上常见不同深度的深Ⅱ度烧伤乃至与Ⅲ度烧伤相互移行交错的情况 ^{［ 7, 8， 16, 17, 18］} 。这些特征在小儿烫伤创面中表现得尤为明显，加之儿童皮肤极强的愈合能力使得对于如何处理儿童烧伤创面才能达到最佳效果一直存在较大争议 ^{［ 5， 7, 8, 9， 16, 17］} 。随着烧伤创面处理相关新理念、新技术、新器材的临床应用，从2012年开始，山东第一医科大学附属中心医院（以下简称本单位）在小儿深度烧伤创面处理中开展早期清创保守去痂后外覆ADM，即早期手术治疗。本研究收集本单位6年间收治的烧伤患儿相关资料，总结探讨早期手术治疗小儿深度烧伤的经验及效果。

1.   对象与方法

本回顾性队列研究经本单位伦理委员会批准，批号：2023-001-01。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）年龄1~7岁，性别不限；（2）烧伤总面积≥10%TBSA且≤30%TBSA，其中深Ⅱ度烧伤面积≥1%TBSA；（3）烧伤创面主要位于四肢或躯干部位；（4）烧伤后5 d内入院。排除标准：（1）Ⅲ度烧伤面积≥5%TBSA；（2）合并中重度吸入性损伤；（3）化学烧伤、电烧伤或烧伤复合伤；（4）早期并发严重休克、感染，或全身病情较重；（5）早期手术时间>伤后10 d，或择期自体皮移植（以下简称择期植皮）时间>伤后28 d；（6）存在因病历资料不完整等影响疗效评价的情况。

1.2   临床资料及分组

2017年1月—2022年12月，本单位收治278例符合入选标准的住院深度烧伤患儿，其中男167例、女111例。278例患儿中存在Ⅲ度烧伤者151例（54.32%），烧伤因素为热液烫伤者274例（98.56%）、火焰烧伤者4例（1.44%）。

将行早期手术［手术时间为伤后2~10（4.9±2.1）d］+常规换药治疗的134例患儿纳入去痂+换药组，将仅行常规换药治疗的144例患儿纳入单纯换药组。去痂+换药组134例患儿中存在Ⅲ度烧伤者83例，其中26例患儿在早期手术的同时行自体皮移植（以下简称早期植皮）、57例患儿未行早期植皮（其中11例患儿行择期植皮）。去痂+换药组Ⅲ度烧伤面积统计对象为前述83例时，则去痂+换药组Ⅲ度烧伤面积明显大于单纯换药组（ P<0.05）；去痂+换药组Ⅲ度烧伤面积统计对象为前述57例时，则去痂+换药组Ⅲ度烧伤面积与单纯换药组相近（ P>0.05）。2组患儿其余临床资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），见 表1。

表1  去痂+换药组与单纯换药组住院深度烧伤患儿临床资料比较

表1.  Comparison of clinical data of hospitalized children with deep burns in eschar removal+dressing change group and dressing change alone group

组别	例数	性别（例）		年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］	伤后入院时间［h， M（ Q 1， Q 3）］	烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	深Ⅱ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	Ⅲ度烧伤面积1［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	Ⅲ度烧伤面积2［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］
		男	女
去痂+换药组	134	77	57	1（1，2）	3.00（2.00，17.00）	15.0（10.0，20.0）	8.0（6.0，10.0）	0.5（0，1.0） a	0（0，1.0） b
单纯换药组	144	90	54	1（1，2）	2.25（1.00，9.00）	13.5（10.0，17.8）	7.0（6.0，10.0）	0（0，1.0）	0（0，1.0）
统计量值		χ 2=0.73		Z=-0.31	Z=-1.00	Z=-1.62	Z=-0.92	Z=-3.26	Z=-0.50
P值		0.391		0.756	0.319	0.105	0.355	0.001	0.619
注：去痂+换药指行早期清创保守去痂后外覆脱细胞真皮基质+常规换药治疗，单纯换药指仅行常规换药治疗；TBSA为体表总面积； a指去痂+换药组中83例Ⅲ度烧伤患儿Ⅲ度烧伤面积， b指去痂+换药组中57例未行早期自体皮移植手术的Ⅲ度烧伤患儿Ⅲ度烧伤面积；单纯换药组共68例患儿有Ⅲ度烧伤；2组所有患儿都有深Ⅱ度烧伤

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将去痂+换药组中无Ⅲ度烧伤的51例患儿设为去痂+换药1组，将该组中存在Ⅲ度烧伤但未行早期植皮的57例患儿设为去痂+换药2组；将单纯换药组中无Ⅲ度烧伤的76例患儿设为单纯换药1组，将该组中存在Ⅲ度烧伤的68例患儿设为单纯换药2组（其中14例患儿行择期植皮）。去痂+换药1组与单纯换药1组、去痂+换药2组与单纯换药2组临床资料分别比较，差异均无统计学意义（ P＞0.05），见 表2、 3。

表2  去痂+换药1组与单纯换药1组住院深度烧伤患儿临床资料比较

表2.  Comparison of clinical data of hospitalized children with deep burns in eschar removal+dressing change group 1 and dressing change alone group 1

组别	例数	性别（例）		年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］	伤后入院时间［h， M（ Q 1， Q 3）］	烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	深Ⅱ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］
		男	女
去痂+换药1组	51	26	25	1（1，2）	3.00（2.00，17.00）	15.0（10.0，20.0）	8.0（5.0，11.0）
单纯换药1组	76	51	25	1（1，3）	2.25（1.00，22.00）	10.5（10.0，15.0）	7.0（6.0，8.0）
统计量值		χ 2 =3.32		Z=0.23	Z=-0.78	Z=-1.10	Z=-1.00
P值		0.068		0.821	0.437	0.057	0.319
注：去痂+换药1组患儿为行早期清创保守去痂后外覆脱细胞真皮基质+常规换药治疗且无Ⅲ度烧伤的患儿，单纯换药1组患儿为仅行常规换药治疗且无Ⅲ度烧伤的患儿；TBSA指体表总面积

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表3  去痂+换药2组与单纯换药2组住院深度烧伤患儿临床资料比较

表3.  Comparison of clinical data of hospitalized children with deep burns in eschar removal+dressing change group 2 and dressing change alone group 2

组别	例数	性别（例）		年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］	伤后入院时间［h， M（ Q 1， Q 3）］	烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	深Ⅱ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	Ⅲ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］	择期自体皮移植［例（%）］
		男	女
去痂+换药2组	57	37	20	1（1，2）	3.00（1.25，10.50）	15.0（10.0，20.0）	8.0（6.0，10.0）	1.0（0.5，1.0）	11（19.30）
单纯换药2组	68	39	29	1（1，2）	2.50（1.00，5.75）	15.0（12.0，20.0）	8.0（6.0，10.8）	1.0（0.5，1.0）	14（20.59）
统计量值		χ 2=0.74		Z=-0.64	Z=-0.41	Z=-0.25	Z=-0.27	Z=-0.62	χ 2=0.03
P值		0.389		0.523	0.681	0.806	0.784	0.537	0.857
注：去痂+换药2组患儿为行早期清创保守去痂后外覆脱细胞真皮基质+常规换药治疗且存在Ⅲ度烧伤但未行早期自体皮移植的患儿，单纯换药2组患儿为仅行常规换药治疗且存在Ⅲ度烧伤的患儿；TBSA为体表总面积

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1.3   治疗方法

患儿入院后，常规给予患儿液体复苏、感染防治、营养支持和清创包扎等治疗。在全身麻醉下，对去痂+换药组患儿烧伤创面行早期手术。（1）对烧伤创面中的浅Ⅱ度和软化、较浅深Ⅱ度烧伤创面，使用手术刀或辊轴刀适度搔刮清创；对质韧、完整且较深深Ⅱ度和面积较小Ⅲ度烧伤创面，采用辊轴刀或电动取皮刀削痂，削除深度以保留薄层变性真皮从而保全创基健康组织为准，为精准清创和避免削除深度过深，可在削除浅层痂皮的基础上使用水动力清创系统；对深浅不一深Ⅱ度烧伤创面或深度难以明确的创面，直接使用水动力清创系统清创；对较大面积Ⅲ度烧伤创面尤其是位于关节功能部位的创面，均去痂至有生机组织平面。（2）四肢去痂时不用止血带，对保守去痂创面多仅用肾上腺素溶液湿敷，清创去痂、充分止血后，重新消毒、冲洗创面 ^{［ 7， 10, 11］} 。（3）选用与创面大小、形状相近的ADM，无张力密切贴附于创面，必要时间断缝合进行固定；对深在有生机组织创面，原则上应行刃厚/中厚自体皮移植。（4）内层敷料使用油性网孔纱布，然后用抗生素溶液浸润的纱布湿敷，再用厚敷料加压包扎 ^{［ 7， 10, 11］} 。术后处理：一般于术后5~7 d首次换药，之后每隔2~3 d换药1次。

对单纯换药组患儿常规行换药治疗，一般每隔2~3 d换药1次，直至浅表创面愈合。内层敷料使用油性网孔纱布，局部抗菌药物使用磺胺嘧啶银或复方多黏菌素B软膏，并适度加压包扎。

当2组患儿较浅创面已愈合或趋于愈合后评估残余创面，若其难以在14 d内治愈，及时行自体皮移植（择期植皮）；深度烧伤创面愈合后2周左右，开始常规行抗瘢痕治疗。

1.4   统计指标

1.4.1   深Ⅱ度烧伤创面

针对去痂+换药组、单纯换药组以及去痂+换药1组、单纯换药1组患儿深Ⅱ度烧伤创面，统计指标如下。（1）创面愈合时间：指从伤后开始至创面基本上皮化（以单个或散在残余创面中最大者面积≤2 cm×1 cm为标准，下同）所需时间。（2）干预愈合时间：去痂+换药组指从手术日开始至创面基本上皮化所需时间，单纯换药组指从伤后5 d［对应去痂+换药组伤后手术时间（4.90±2.06）d，下同］开始至创面基本上皮化所需时间。（3）手术/换药次数：指从伤后开始至创面愈合期间早期手术、择期植皮手术与换药次数之和。（4）干预手术/换药次数：去痂+换药组指从手术日开始、单纯换药组指从伤后5 d开始至创面愈合期间早期手术、择期植皮手术与换药次数之和。

末次随访时，统计去痂+换药组、单纯换药组患儿深Ⅱ度烧伤愈合创面瘢痕增生最严重区域的改良温哥华瘢痕量表（modified Vancouver scar scale，mVSS）评分 ^{［ 19］} 。mVSS评分包括瘢痕的色素沉着0~3分、血管分布0~3分、柔韧性0~5分和高度0~4分，评分越高表示瘢痕增生程度越重。随访期设为7~12个月，由于患儿及其家属的主客观因素（如受新型冠状病毒感染疫情影响等）存在随访病例缺失情况。最终，去痂+换药组54例、单纯换药组48例患儿完成预期随访。

1.4.2   全部烧伤创面和Ⅲ度烧伤创面

统计指标如下：（1）去痂+换药组、单纯换药组患儿全部烧伤创面愈合时间及手术/换药次数。（2）去痂+换药2组、单纯换药2组患儿Ⅲ度烧伤创面愈合时间及手术/换药次数。

1.4.3   感染性并发症发生情况

统计去痂+换药组、单纯换药组患儿创面愈合期间创面感染 ^{［ 20］} 、脓毒症 ^{［ 21, 22］} 、发热（以24 h内出现2次体温≥38.5 ℃为标准，但不包括常规换药或手术治疗后当日发热的情况）及烧伤5 d后发热发生情况。

1.5   统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料数据以频数（百分率）表示，行 χ ²检验。符合正态分布的计量资料数据以 x ¯ ± s 表示，行Kolmogorov-Smirnov检验；不符合正态分布的计量资料数据以 M（ Q ₁ ，Q ₃）表示，行Mann-Whitney U检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   深Ⅱ度烧伤创面愈合及干预指标和瘢痕情况

与单纯换药组相比，去痂+换药组患儿深Ⅱ度烧伤创面的愈合时间、干预愈合时间均明显缩短，手术/换药次数和干预手术/换药次数均明显减少（ P<0.05）。与单纯换药1组相比，去痂+换药1组患儿深Ⅱ度烧伤创面的愈合时间、干预愈合时间均明显缩短，手术/换药次数和干预手术/换药次数均明显减少（ P<0.05）。见 表4。

表4  4组住院烧伤患儿深Ⅱ度烧伤创面愈合及干预指标比较[ M（ Q ₁, Q ₃)]

表4.  Comparison of healing and intervention indexes of deep partial-thickness burn wounds of hospitalized children with burns in the four groups

组别	例数	愈合时间（d）	干预愈合时间（d）	手术/换药次数 a	干预手术/换药次数 a
去痂+换药组	134	18.00（17.00，19.00）	13.00（12.00，14.00）	5（5，6）	4（4，4）
单纯换药组	144	22.00（20.25，24.00）	17.00（16.00，19.75）	7（7，8）	6（5，6）
去痂+换药1组	51	18.00（17.00，19.00）	13.00（12.00，15.00）	5（5，6）	4（4，4）
单纯换药1组	76	21.00（19.00，24.00）	17.00（14.25，19.00）	7（6，8）	5（5，6）
Z 1值		-11.00	-11.33	-12.64	-11.65
P 1值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
Z 2值		6.57	6.46	8.04	6.57
P 2值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
注：去痂+换药组患儿为行早期清创保守去痂后外覆脱细胞真皮基质（ADM）+常规换药治疗的患儿，单纯换药组患儿为仅行常规换药治疗的患儿，去痂+换药1组患儿为行早期清创保守去痂后外覆ADM+常规换药治疗且无Ⅲ度烧伤的患儿，单纯换药1组患儿为仅行常规换药治疗且无Ⅲ度烧伤的患儿； a其中的手术指早期清创保守去痂后外覆ADM和择期自体皮移植手术； Z 1值、 P 1值为去痂+换药组与单纯换药组各指标比较所得， Z 2值、 P 2值为去痂+换药1组与单纯换药1组各指标比较所得

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末次随访时，去痂+换药组54例患儿深Ⅱ度烧伤愈合创面瘢痕增生最严重区域的mVSS评分为4.00（3.00，5.00）分，明显低于单纯换药组48例患儿的6.50（5.00，7.00）分（ Z=-4.67， P<0.001）。

2.2   全部烧伤创面和Ⅲ度烧伤创面愈合时间与手术/换药次数

去痂+换药组与单纯换药组患儿全部烧伤创面愈合时间分别为21.00（18.00，27.25）、25.00（21.00，34.00）d，手术/换药次数分别为6（5，8）、8（7，11）次。与单纯换药组相比，去痂+换药组患儿全部烧伤创面愈合时间明显缩短，手术/换药次数明显减少（ Z值分别为 -5.20、 -6.34， P值均<0.001）。去痂+换药2组与单纯换药2组患儿Ⅲ度烧伤创面愈合时间分别为28.00（25.50，32.00）、34.50（30.00，40.00）d，手术/换药次数分别为9（8，10）、11（10，13）次。与单纯换药2组相比，去痂+换药2组Ⅲ度烧伤创面愈合时间明显缩短，手术/换药次数明显减少（ Z值分别为 -5.22、 -5.73， P值均<0.001）。

2.3   感染性并发症发生情况

创面愈合期间，去痂+换药组发生创面感染者3例（占2.24%），其中2例患儿发生于早期手术后4~5 d（烧伤5 d后，下同）；出现发热者8例（占5.97%），其中5例（占3.73%）患儿发生于术后4~5 d；未发生脓毒症。单纯换药组发生创面感染者7例（占4.86%）、脓毒症者1例，均发生在伤后10~14 d；出现发热者19例（占13.19%），其中14例（占9.72%）发生于伤后7~14 d。创面愈合期间，2组患儿创面感染发生率比较的差异无统计学意义（ χ ²=0.72， P=0.395），但去痂+换药组患儿发热、烧伤5 d后发热概率均明显低于单纯换药组（ χ ²值分别为4.13、3.91， P值分别为0.042、0.048）。

2.4   典型病例

例1

女，6岁，因头颈和腰背部被热液烫伤，伤后1 h入院，烫伤总面积15.0%TBSA，其中深Ⅱ度面积10.0%TBSA。伤后3 d对颈、背、腰部创面行早期手术。对深Ⅱ度烧伤创面，先用辊轴刀去除表层痂皮，再用水动力清创系统清创至基本呈亮白色断层真皮，术中出血量约20 mL，手术时间约30 min。术后7 d行首次常规换药，见大部分ADM贴附良好，少部分位于创面周围的ADM因活动而出现分离、周边干枯变形，较浅创面已上皮化。术后10 d，再次行常规换药。术后14 d创面中残留ADM分离脱落，创面愈合，患儿出院。伤后3个月，愈合创面整体色素沉着减退，有粟粒样和斑片状瘢痕。伤后7个月随访，愈合创面呈混合色素沉着但大体接近周围肤色，局部有斑片状平软瘢痕，mVSS评分4分。见 图1。

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例2

女，1岁，全身多处热液烫伤，伤后3 h入院，烫伤总面积10.0%TBSA，其中深Ⅱ度面积约4.0%TBSA，Ⅲ度面积约1.5%TBSA。伤后3 d患儿发热，体温38.5 ℃，予常规换药后体温降至37.0 ℃左右。伤后5 d，对右侧前臂、手、小腿和足部创面行早期手术+右踝部创面削痂中厚自体皮移植术，右小腿去痂至创基出现散在、缓慢出血点，右踝部削痂至新鲜的真皮与皮下组织交界处，术中出血量共约15 mL，手术时间约60 min。术后5 d首次行常规换药，见右小腿创面散在薄层坏死真皮组织存留，移植皮片色泽良好。术后8 d，再次行常规换药。术后11 d，大部分创面愈合。术后15 d创面愈合，患儿出院。术后30 d，愈合创面脱屑，植皮区域瘢痕轻微增生。伤后4个月，部分愈合创面发红，局灶性瘢痕增生。伤后7个月，小腿部色素沉着减退，有斑片状平软瘢痕，踝部植皮轻微挛缩。伤后12个月随访，小腿部mVSS评分2分，踝部植皮柔软。见 图2。

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以上2个典型病例均为去痂+换药组病例，创面愈合期间均未发生感染性并发症。

3.   讨论

对深Ⅱ度烧伤创面行磨痂术、薄层削痂术或微创削痂术等的效果已得到证实，但这些手术在临床实践中仍不同程度受到手术时机、创面深度、手术范围、设备条件等因素的限制 ^{［ 5, 6, 7， 16, 17］} 。对致伤原因为热液烫伤的小儿而言，先常规换药治疗中、小面积深Ⅱ度烫伤14 d左右或待较浅创面初步愈合后再决定是否行自体皮移植修复的治疗策略，一直是包括本单位在内的国内外多数烧伤中心的“标准疗法” ^{［ 5, 6， 8, 9， 23］} ，具有手术范围小、失血量少甚至避免植皮手术等优点，但同时也存在着如本研究单纯换药组结果所显示的换药次数频繁、感染风险增加、愈合时间延长、瘢痕增生明显等不足 ^{［ 5， 8, 9， 23］} 。

本组患儿处于幼儿期或学龄前期，均有深Ⅱ度烧伤，其中热液烫伤占98.56%，存在Ⅲ度烧伤者占54.32%，属中、重度烧伤。虽然基线资料比较，去痂+换药组患儿Ⅲ度烧伤面积明显大于单纯换药组，但去除去痂+换药组部分存在Ⅲ度烧伤行早期植皮的患儿后，去痂+换药组剩余患儿Ⅲ度烧伤面积与单纯换药组比较差异无统计学意义（ P>0.05）。本研究结果显示，与单纯换药组相比，去痂+换药组患儿深Ⅱ度烧伤创面愈合时间明显缩短，手术/换药次数明显减少，末次随访时mVSS评分明显降低；全部烧伤创面的愈合时间明显缩短，手术/换药次数明显减少；感染性并发症发生概率降低。与单纯换药1组相比，去痂+换药1组患儿深Ⅱ度烧伤创面愈合时间明显缩短，手术/换药次数明显减少；与单纯换药2组相比，去痂+换药2组患儿Ⅲ度烧伤创面的愈合时间明显缩短，手术/换药次数明显减少。前述结果均提示，对小儿深度烧伤创面，行早期手术的效果明显优于“标准疗法”。

一般认为，烧伤后手术越早越好，伤后24 h内削痂能有效改善深Ⅱ度烧伤创面的进行性加深现象 ^{［ 17, 18］} ，但在体液渗出期存在着烧伤深度评估不够准确、体液酸碱失衡甚至休克和患儿入院延迟等影响手术实施时机的因素。本团队在长期的临床实践中观察到，对入院后患儿尤其是烧伤面积较大者，应首先给予必要全身治疗和标准清创包扎治疗，而伤后3~5 d是早期清创保守去痂的适宜时机，因为此时烧伤深度趋于稳定、临床评估较为准确、去痂深度易于掌控，同时全身病情相对稳定、体能储备相对充足、整体安全性好 ^{［ 7］} 。本研究中，去痂+换药组患儿伤后手术时间为5 d左右，但其中部分患儿手术时间较晚，若能将手术时间适度提前则应能进一步缩短创面愈合时间。

本研究中的保守去痂术主要针对深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度相互移行烧伤创面，并根据创面深浅、质地、是否液化采用搔刮、削痂和/或水动力清创系统清创方式，以保留薄层变性真皮从而保全创基健康组织为基准，有限去除创面变性坏死组织。本研究显示，保留变性真皮组织的多寡对创面愈合过程有重要影响，去痂越接近健康组织，覆盖ADM后的创面愈合效果就愈好。去痂深度应以能见到创基散在、缓慢出血点为宜，对中等深度烧伤创面宜去除痂皮至基本呈亮白色断层真皮，而对较深深Ⅱ度烧伤则以去除痂皮至片状亮白色与暗淡色相间的断层真皮为佳，水动力清创系统在该类创面的正确使用能够达到精准清创的目的 ^{［ 24, 25, 26］} 。

Ⅲ度烧伤创面，即使面积较小，也是影响深度烧伤患儿创面愈合时间与手术/换药次数的最重要因素。临床观察显示，小儿Ⅲ度烫伤创面的特点是多仅深达真皮与皮下组织交界区域，且与深Ⅱ度烧伤创面相互移行交错，自然愈合过程中亦呈现出溶痂先浅后深、形态凹凸不平、上皮化先凸后凹的表现，完全上皮化时间长达28~42 d ^{［ 27］} 。小儿Ⅲ度烫伤创面的愈合过程，除与热力作用、皮肤厚薄及血供有关外，还可能与由皮肤附件和脂肪穹窿组成的贯穿皮肤全层的圆锥状组织结构有关 ^{［ 28］} 。但临床上常将此类烫伤归类为较深深Ⅱ度烧伤，导致手术去痂程度偏浅。对较小面积Ⅲ度创面，尤其是位于非关节功能部位者，可保留菲薄变性真皮，否则应以同期自体皮移植为目的去痂至有生机组织平面。

本研究对保守去痂后创面均使用ADM作为暂时性创面覆盖物。ADM具有良好的组织相容性和一定程度的皮肤屏障作用，保湿性能好，能够营造一个有利于肉芽组织再生和创面再上皮化的创面微环境，促进创面愈合 ^{［ 17， 29, 30］} 。本研究观察到，ADM顺应性好、与创基贴附密切。对保留少量变性坏死组织创面，随上皮化进展，ADM变薄、变干并呈黄或黑褐色，多于术后10~14 d与愈合创面分离，若创基生长为肉芽组织，ADM则呈湿润、黄白色状态；若创基变性坏死组织较多、液化，ADM则呈皮下积液表现。术后换药应根据创面及ADM形态变化给予相应处理。

一般而言，深度烧伤后削痂植皮越早，创面愈合时间越短，手术/换药次数越少，瘢痕增生程度亦相对较轻。本团队基于本研究早期植皮、择期植皮和未行植皮患儿Ⅲ度烧伤面积及治疗结果分析并结合文献 ^{［ 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15， 23］} 提出，对动态评估伤后21 d内或早期手术后14 d内难以愈合的深度烧伤，尤其是连续Ⅲ度烧伤面积超过1.0%TBSA者，原则上均应去痂至有生机组织平面并行早期植皮。术后换药评估残余创面上皮化情况，若上皮岛稀疏且分布不匀则应尽早行择期植皮，最好在伤后15~21 d内完成；若上皮岛较密且分布均匀则无须植皮，因为即使移植刃厚皮也不会明显改善创面愈合情况及瘢痕增生程度。

本研究中行去痂+换药治疗的部分患儿创面愈合延迟，术后4~5 d发生创面液化感染、全身发热，分析原因，可能与去痂时保留变性坏死组织过多有关。提示术中应尽可能去除创面变性坏死组织；术后一旦观察到异常发热，应及时常规换药，必要时剪除或更换ADM。此外，在去痂过程中反复挤压创面尤其是大面积水肿创面导致较多炎性水肿液吸收，也是造成术后早期发热的原因之一，应予避免或减少该类操作 ^{［ 7， 10, 11］} 。单纯换药组感染性并发症多发生于伤后7~14 d创面溶解液化阶段，均为烧伤总面积、深度烧伤面积较大患儿。因此，对烧伤总面积超过15.0%TBSA且深度烧伤占比较大患儿，应首选早期手术治疗。

业已明确，烧伤创面开放时间越长，局部炎症反应及随后的瘢痕形成程度就越严重，愈合时间超过3周的深Ⅱ度烧伤在外观和功能上的后果等同于Ⅲ度烧伤 ^{［ 9， 13， 31, 32］} 。本研究有限的临床及随访资料提示，小儿烧伤在未感染并经换药即可愈合的情况下，伤后2~3周愈合者有可能形成瘢痕但增生程度较轻，伤后3~4周愈合者多有瘢痕形成，超过4周愈合或烧伤深度深达真皮深层及以下组织者一般均有瘢痕形成且增生程度严重；对深度烧伤即使去痂后移植自体皮，若皮片较薄、术后又未行规范康复治疗者亦难避免瘢痕增生。因此，应针对小儿深度烧伤增生性瘢痕发生发展的规律及影响因素，全程贯彻以瘢痕防控为中心的康复理念及实施相应疗法 ^{［ 6， 23］} 。

综上，对小儿深度烧伤尤其是深Ⅱ度烧伤，行早期手术并根据需要行早期植皮或择期植皮，能有效减少感染性并发症和手术/换药次数、缩短创面愈合时间、减轻瘢痕增生。因系回顾性分析，本研究结果仍需大样本临床研究验证；关于去痂方式及深度以及该手术方法对增生性瘢痕的影响，仍需深入研究观察。