Application effect of a dual release system of androgen and its antagonist in the repair of full-thickness burn wounds in mice
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摘要:
目的 探讨双氢睾酮和羟基氟他胺（以下称为DH）最佳配比，构建雄激素及其拮抗剂双重释放系统，分析该系统在小鼠Ⅲ度烧伤创面修复中的应用效果。 方法 该研究为实验研究。取HaCaT细胞，按随机数字表法（分组方法下同）分为空白组（不加药物培养）、低基线组、中基线组、高基线组，对后3组细胞均分别加用3种配比的DH培养。中配比下，从低到高3个基线组中双氢睾酮质量依次为1.4、2.8、4.0 µg，羟基氟他胺质量依次为1.2、1.6、2.0 µg，以此为基准，小配比下，双氢睾酮质量减少1/2，羟基氟他胺质量增加1/2；大配比下，双氢睾酮质量增加1/2，羟基氟他胺质量减少1/2。培养2 d，采用细胞计数试剂盒8检测细胞增殖水平（样本数为4）。取16只6~8周龄雄性BALB/c小鼠，于其背部制备Ⅲ度烧伤创面后，分为空白组、小配比组、中配比组和大配比组（每组4只小鼠），伤后7 d于后3组小鼠创面局部滴加含不同配比DH的生理盐水［从小到大3个配比组中DH总量分别为127.5、165.0、202.5 µg，双氢睾酮与羟基氟他胺质量比（以下称为药物质量比）分别为8∶9、8∶3、8∶1］，之后每48小时重复给药1次，直至伤后27 d；对空白组小鼠创面于前述时间点滴加生理盐水。观察伤后0（即刻）、7、14、21、28 d创面愈合情况并计算伤后7、14、21、28 d创面愈合率（样本数为4）；伤后28 d，取创面组织，行苏木精-伊红染色后观察再上皮化情况，行Masson染色后观察胶原纤维情况并分析胶原纤维占比（样本数为3）。取20只6~8周龄雄性BALB/c小鼠，于其背部制备Ⅲ度烧伤创面后，分为普通支架组和小比例支架组、中比例支架组、大比例支架组（每组5只小鼠），伤后7 d开始对创面分别持续外敷运用静电纺丝技术制备的不含药物的聚己内酯支架和含药物质量比为1∶3、1∶1、3∶1的DH的聚己内酯支架（即雄激素及其拮抗剂双重释放系统，DH总量均约为1.7 mg）直至实验结束。同前动物实验于相同时间点行组织病理学分析（样本数为3）；伤后7、14 d，收集创面分泌物，通过16S核糖体RNA高通量测序分析菌群相对丰度（样本数为3）。 结果 培养2 d，在小配比下，低基线组、高基线组HaCaT细胞增殖水平均显著高于空白组（ P<0.05）。随着伤后时间的延长，4组小鼠创面均不断缩小。伤后14 d，大配比组小鼠创面愈合率为72.5%（61.7%，75.1%），与空白组的53.3%（49.5%，64.4%）相近（ P>0.05）；小配比组与中配比组小鼠创面愈合率分别为74.2%（71.0%，84.2%）和70.4%（65.1%，74.4%），均显著高于空白组（ Z值均为-2.31， P<0.05）。伤后21 d，小配比组小鼠创面愈合率显著高于空白组（ Z=-2.31， P<0.05）。伤后28 d，3个配比组小鼠创面完全再上皮化且表皮均较空白组厚；与空白组比较，3个配比组小鼠创面组织中胶原纤维含量均更多且排列更有序，小配比组和大配比组小鼠创面组织中胶原纤维占比均明显增大（ P<0.05）。伤后28 d，普通支架组小鼠创面部分上皮化，3个比例支架组小鼠创面基本完全上皮化，其中小比例支架组小鼠创面表皮最厚；小比例支架组小鼠创面组织中胶原纤维占比较普通支架组明显增大（ P<0.05）。伤后7 d，4组小鼠创面分泌物中相对丰度较高的菌群包括棒状杆菌属、葡萄球菌属、红球菌属菌；伤后14 d，4组小鼠创面分泌物中相对丰度较高的菌群包括寡养单胞菌属、红球菌属、葡萄球菌属菌，且3个比例支架组小鼠创面分泌物中菌群种类数都多于普通支架组。 结论 药物质量比相对较小的DH，具有促进HaCaT细胞增殖的作用；8∶9为双氢睾酮与羟基氟他胺的最佳质量比，该质量比DH可以促进小鼠Ⅲ度烧伤创面再上皮化与胶原沉积，促进创面愈合。构建的含药物质量比为1∶3的DH的雄激素及其拮抗剂双重释放系统有助于小鼠Ⅲ度烧伤创面的再上皮化和胶原沉积，且可改善创面菌群多样性。 Abstract:Objective To explore the optimal ratio of dihydrotestosterone and hydroxyflutamide (hereinafter referred to as DH), construct a dual release system of androgen and its antagonist, and analyze the application effect of this system in the repair of full-thickness burn wounds in mice. Methods This study was an experimental study. The HaCaT cells were divided into blank group (without drug culture), low baseline group, medium baseline group, and high baseline group according to the random number table (the same grouping method below), and the last three groups of cells were cultured by adding three different ratios of DH. Under a medium ratio, the mass of dihydrotestosterone in the three baseline groups from low to high was 1.4, 2.8, and 4.0 µg, respectively, and the mass of hydroxyflutamide was 1.2, 1.6, and 2.0 µg, respectively. On this basis, under a small ratio, the mass of dihydrotestosterone was reduced by half and the mass of hydroxyflutamide was increased by half; under a large ratio, the mass of dihydrotestosterone was increased by half and the mass of hydroxyflutamide was reduced by half. After culture of 2 days, the cell proliferation level was detected by cell counting kit 8 ( n=4). Sixteen 6-8-week-old male BALB/c mice were used to establish a full-thickness burn wound on the back and divided into blank group, small ratio group, medium ratio group, and large ratio group, with 4 mice in each group. On post injury day (PID) 7, normal saline containing different ratios of DH was locally dropped to the wounds of mice in the last three groups of mice (the total mass of DH in the three ratio groups from small to large was 127.5, 165.0, and 202.5 µg, respectively, and the mass ratios of dihydrotestosterone to hydroxyflutamide (hereinafter referred to as drug mass ratio) were 8∶9, 8∶3, and 8∶1, respectively), afterwards, the administration was repeated every 48 hours until PID 27; normal saline was dropped to the wound of mice in blank group at the aforementioned time points. The wound healing status on PID 0 (immediately), 7, 14, 21, and 28 was observed, and the wound healing rates on PID 7, 14, 21, and 28 were calculated ( n=4). On PID 28, the wound tissue was taken, which was stained with hematoxylin and eosin for observing re-epithelialization and with Masson for observing collagen fibers, and the proportion of collagen fibers was analyzed ( n=3). Twenty 6-8-week-old male BALB/c mice were used to establish a full-thickness burn wound on the back and divided into ordinary scaffold group, small proportion scaffold group, medium proportion scaffold group, and large proportion scaffold group (with 5 mice in each group). On PID 7, the wound was continuously dressed with a polycaprolactone scaffold without drug and a polycaprolactone scaffold containing DH with a drug mass ratio of 1∶3, 1∶1, or 3∶1 (i.e. the dual release system of androgen and its antagonist, with total mass of DH being about 1.7 mg) prepared by using electrospinning technology until the end of the experiment. Histopathological analyses of tissue ( n=3) at the same time points as those in the previous animal experiment were performed. On PID 7 and 14, the wound exudates were collected and the relative abundance of bacterial communities was analyzed using 16S ribosomal RNA high-throughput sequencing ( n=3). Results After culture of 2 days, under a small ratio, the proliferation levels of HaCaT cells in low baseline group and high baseline group were significantly higher than the level in blank group ( P<0.05). As the time after injury prolonged, the wounds of all four groups of mice continued to shrink. On PID 14, the wound healing rate of mice in large ratio group was 72.5% (61.7%, 75.1%), which was close to 53.3% (49.5%, 64.4%) in blank group ( P>0.05); the wound healing rates of mice in small and medium ratio groups were 74.2% (71.0%, 84.2%) and 70.4% (65.1%, 74.4%), respectively, which were significantly higher than the rate in blank group (with both Z values being -2.31, P<0.05). On PID 21, the wound healing rate of mice in small ratio group was significantly higher than that in blank group ( Z=-2.31, P<0.05). On PID 28, the wounds of mice in the three ratio groups were completely re-epithelialized and the epidermis was thicker than that in blank group; compared with that in blank group, the collagen fiber content in the wound tissue of mice in the three ratio groups was higher and arranged more orderly, and the proportions of collagen fibers in the wound tissue of mice in small and large ratio groups were significantly increased ( P<0.05). On PID 28, the wounds of mice in ordinary scaffold group were partially epithelialized, while the wounds of mice in the three proportion scaffold groups were almost completely epithelialized. Among them, the wounds of mice in small proportion scaffold group had the thickest epidermis. The proportion of collagen fibers in the wound tissue of mice in small proportion scaffold group was significantly increased compared with that in ordinary scaffold group ( P<0.05). On PID 7, the bacterial communities with high relative abundance in the wound exudation of mice in the four groups included bacteria of Corynebacterium, Staphylococcus, and Rhodococcus. On PID 14, the bacterial communities with high relative abundance in the wound exudation of mice in the four groups included bacteria of Stenotrophomonas, Rhodococcus, and Staphylococcus, and the number of bacterial species in the wound exudation of mice in the three proportion scaffold groups was more than that in ordinary scaffold group. Conclusions When the drug mass ratio is relatively small, DH has the effect of promoting the proliferation of HaCaT cells. The ratio of 8∶9 is the optimal mass ratio of dihydrotestosterone to hydroxyflutamide, and DH with this mass ratio can promote re-epithelialization and collagen deposition of full-thickness burn wounds in mice, and promote wound healing. The constructed dual release system of androgen and its antagonist with DH in a 1∶3 drug mass ratio contributes to the re-epithelialization and collagen deposition of the full-thickness burn wounds in mice, and can improve the diversity of wound microbiota. -
Key words:
- Burns /
- Biocompatible materials /
- Androgen antagonists /
- Nanofibers /
- Electrospinning /
- Androgen /
- Wound repair /
- Wound microbiota
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(1)通过思维导图与情景模拟训练的联合运用，丰富了培训烧创伤护士转运危重烧创伤患者的形式，提供了更好的临床培训思维指导路径。
(2)转运重症患者能力是保障患者安全的重要因素，本文关注到低年资护士能力薄弱点，对提高患者安全转运目标有重要作用。
危重患者院内转运是实现将患者快速、安全送达指定医疗场所，接受诊疗的必要手段 ［ 1］ ，危重患者具有病情危重、变化快等特点。院内转运所涉及的患者病情、转运设备、转运人员之间沟通与合作等多个因素导致转运风险普遍存在，可直接或间接导致各类不良事件的发生 ［ 2, 3, 4, 5, 6］ ，对转运者能力也提出了较高要求。护士作为患者转运过程中的重要成员，在物品准备、病情观察处理、病情交接、不良事件处置、患者家属满意度提升等方面起重要作用。而低年资护士由于临床技能与专业知识储备不足，存在风险预警意识薄弱等问题。因此，如何有效提升低年资护士的患者转运能力从而保障患者安全，显得尤为重要。思维导图作为提高思维能力、改善记忆力的有效工具，主要利用图文并茂的形式，将枯燥的观点信息转化成彩色、可视化和具高度组织性的图形，把各级主题的关系利用层级图表现出来。借助思维导图可将枯燥的患者院内转运知识层次化、生动化，帮助低年资护士梳理知识的脉络条理，有助于低年资护士提升临床思维能力和改善记忆能力 ［ 6, 7, 8］ 。情景模拟训练可通过逼真的临床情景案例帮助低年资护士提升临床思维能力。本研究将思维导图与情景模拟训练相结合，对低年资烧创伤护士的院内危重患者转运能力进行培训并对其效果进行评估。
1. 对象与方法
本前瞻性随机对照研究经陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院（以下简称本单位）伦理委员会审批，批号：KY2022116。
1.1 入选标准
纳入标准：在本单位从事烧创伤护理工作≤3年的ICU护士；本科及以上学历；自愿参加此次培训，服从培训管理；签署知情同意书。排除标准：在其他医院已有工作经验的新入职护士；取得重症专科护士培训证书或参加其他相应培训的护士。剔除标准：培训及考核期间离职、退出、怀孕及外派学习者。
1.2 一般资料
2019年12月—2020年12月，本单位全军烧伤研究所的55名女性护士符合入选标准，纳入本研究。按照随机数字表法，将其分为常规组（27名）、联合组（28名），2组护士学历均为本科，其中常规组护士年龄为（24.0±0.9）岁，工作年限为（2.0±0.4）年；联合组护士年龄为（24.2±0.8）岁，工作年限为（2.0±0.4）年。2组护士年龄、工作年限比较，差异均无统计学意义（ t值分别为-0.87、-0.54， P值分别为0.387、0.590）。
1.3 研究方法
1.3.1 培训计划制订
自制危重烧创伤患者院内转运相关理论考卷及技能考核项目，初步成稿后由本单位临床护理教研室的10名专家组成的专家小组评审（反馈率均为100%），经过2轮修改后最终定稿，考卷及考核项目总分均为100分。美国挪度公司生产的高仿真模拟人（以下简称模拟人）可对人工气道意外、心搏骤停、意识障碍、体温过高等问题给出临床指征反馈。本研究中，对护士进行技能考核所使用的操作对象均为各项指标被调整为危重烧创伤患者状态的模拟人。
结合文献［ 9］，经过专家小组讨论和1次小样本预调查修订，最终形成包含15个条目5个维度的自制应急能力评分系统。5个维度指团队协作能力、应急反应能力、操作技术能力、专科业务能力、护患沟通能力，各维度满分均为20分，分值越高表示应急处置能力越强。对护士进行技能考核的同时，观察护士对前述各维度的应急处置能力并给予评分。
同时，针对考试和考核中存在的问题进行总结：30%左右的护士在理论考试中存在的主要问题为应急转运流程掌握不准确、转运前伤情评估内容掌握不全面、转运后交接核查内容掌握不全面，在技能考核中存在的主要问题为物品准备不全、与患者沟通效果不佳、病情观察不及时、应急处置欠妥、管道固定不到位、合并新型传染病转运流程不规范、交接不清、终末处理不到位，其中应急处置欠妥、合并新型传染病转运流程不规范的护士占比均超过50%。本研究团队后续针对存在的问题，围绕转运前伤情评估判断、物资准备，转运中病情观察、应急处置，转运后交接核查等制订3个方面的培训计划。
1.3.2 成立教学小组
2组护士的培训导师均为同一个教学小组成员，包括1名医师、2名护士、1名主讲教师、2名教学督导教师，均为本单位从事烧创伤诊疗护理工作及临床模拟培训教学工作10年以上骨干。所有教师均通过规范的急救转运技能考核，具有相关教学培训资质。
1.3.3 培训方法
1.3.3 .1 常规组护士培训方案
由教学小组成员编写危重烧创伤患者转运流程规范及应急相关预案，具体内容包括患者转运过程中常用的急危重症抢救操作如徒手心肺复苏、静脉输液、吸痰、吸氧、急救仪器（呼吸机、输液泵、心电监护设备）的使用等。然后根据1.3.1制订的培训计划，采用理论与操作技能相结合的方式对常规组护士进行培训，具体培训形式包括课堂演示、讲评互动、课后现场答疑等。培训总时长2个月，涵盖理论15个学时、操作25个学时、考核10个学时、定时讨论总结30个学时。
1.3.3 .2 联合组护士培训方案
（1）基于循证基础的危重烧创伤患者转运流程规范建立。教学小组成员通过查阅文献，筛选出包括《成批严重烧伤伤员的转运方案（2016版）》及《急诊危重患者院内转运共识——标准化分级转运方案》在内的证据资料，以及澳大利亚、美国、英国等国学者发布的危重患者转运共识指南等证据资料 ［ 10, 11, 12, 13, 14］ ，经过教学小组综合评价及整合制订了危重烧创伤患者转运流程规范，其内容包括转运前物资准备、患者评估分级、转运中护理操作、突发事件标准化处置、转运后质量核查评价等。（2）设计制作转运流程思维导图，针对前期调查总结的在转运中存在的问题，确定思维导图核心主题，围绕主题构建大纲架构并绘制分支细节图。（3）建立情景转运案例库，由教学小组建立危重烧创伤急救转运教学案例库并进行教学，内容包括患者人工气道意外、心搏骤停、休克、意识障碍、体温过高等的案例处理方式。（4）情景模拟场景设计。教学小组编写危重患者（模拟人）病情演变逻辑性强的剧本，模拟剧情中涵盖转运模拟人病情变化及可能存在的突发事件等情况，适当设置障碍或意外事件，如急救设备故障等，其中病情变化情况由仿真模型中预设病情观察指标的变化情况体现 ［ 15］ ，转运路径在本单位临床模拟培训中心完成。培训教师、科室多学科团队转运协作小组成员参与情景模拟演练突发事件角色扮演，整个培训过程由1名主讲教师担任总负责人。（5）组织规范化培训。制订2个月的培训计划，涵盖理论15个学时、操作25个学时、模拟演练25个学时、病例讨论5个学时、考核10个学时。结合思维导图模块分支内容，使得该组护士熟练掌握转运中各项危急重症技术操作规程、应急突发情况处置规范、注意事项等。教学过程涵盖任务布置、分组作业、课堂演示、讲评互动、教学反馈5个环节。
1.4 评价指标
1.4.1 理论考试和技能考核得分以及应急处置能力得分
统计并比较培训前后护士理论考试和技能考核得分，以及应急处置能力各维度考核得分。
1.4.2 转运护理措施执行不规范率及模拟人转运病情变化率和转运成功率
（1）统计并比较培训前后在转运模拟人过程中护理不规范或护理措施执行不到位，如物品准备不全、患者沟通效果不佳、管道护理不到位、交接不清、终末处理不到位的情况并计算其不规范率，各项目不规范率=各项目中护理不规范或护理措施执行不到位护士人数÷各组护士的总人数×100%。（2）通过观察护士在转运模拟人过程中模拟人生命体征指标，如呼吸频率、脉搏、心率、血压、氧饱和度等以确定病情变化，统计并比较培训后模拟人转运病情变化率及转运成功率。若前述任一观察指标变化率≥20%，则认为该模拟人病情有变化，病情变化率=病情变化例数÷总例数×100%；若前述所有指标均得到及时处置，使其变化率≤10%，且准确到达指定转运点，则认为该模拟人病情稳定，视为转运成功，转运成功率=病情稳定例数÷总例数×100% ［ 16, 17］ 。
1.4.3 培训满意度
自行设计满意度调查问卷，包括培训模式、培训内容、培训效果3个维度，每个维度5个条目，每个条目为5个等级：非常满意为5分，满意为4分，基本满意为3分，不满意为2分，非常不满意为1分。考核后，对护士进行培训满意度调查，统计每个维度的得分及问卷总得分。
1.5 统计学处理
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料数据均符合正态分布，以
2. 结果
纳入的55名护士均全程参与培训、考试、考核及调查问卷的填写。
2.1 理论考试和技能考核得分
培训前，2组护士理论考试及技能考核得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；培训后，联合组护士理论考试及技能考核得分均明显高于常规组（ P<0.05）。见 表1。
表1 2组护士培训前后理论和技能考核得分比较（分，组别 人数 培训前 培训后 理论考试 技能考核 理论考试 技能考核 联合组 28 74±4 88.9±4.0 90±4 94.8±3.1 常规组 27 72±5 87.3±2.6 85±4 91.3±2.6 t值 -1.26 -1.63 -3.89 -4.24 P值 0.210 0.104 <0.001 <0.001 注：联合组采用思维导图联合情景模拟训练的培训方式，常规组采用理论与操作技能相结合的培训方式 2.2 应急处置能力得分
培训前，2组护士应急处置能力各维度考核得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；培训后，联合组护士的团队协作能力、应急反应能力、操作技术能力、专科业务能力、护患沟通能力得分均明显高于常规组（ P<0.05）。见 表2。
表2 2组护士培训前后应急处置能力各维度考核得分比较（分，组别 人数 培训前 培训后 团队协作能力 应急反应能力 操作技术能力 专科业务能力 护患沟通能力 团队协作能力 应急反应能力 操作技术能力 专科业务能力 护患沟通能力 联合组 28 10.4±1.3 9.4±1.4 13.1±1.3 11.0±1.1 11.3±0.8 16.8±1.3 15.8±1.2 18.1±0.9 16.4±1.1 15.9±0.7 常规组 27 10.2±1.3 9.1±1.1 13.3±1.1 11.2±1.0 11.3±0.8 13.0±1.0 12.2±1.3 17.3±1.4 15.5±1.1 15.4±0.8 t值 -0.55 -0.62 -0.48 -0.76 -0.12 -6.49 -6.44 -2.21 -2.85 -2.34 P值 0.581 0.534 0.630 0.448 0.907 <0.001 <0.001 0.027 0.004 0.019 注：联合组采用思维导图联合情景模拟训练的培训方式，常规组采用理论与操作技能相结合的培训方式 2.3 转运护理措施执行不规范率
培训前，2组护士转运护理措施执行不规范率比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；培训后，联合组护士的物品准备不全、交接不清、终末处理不到位的执行不规范率均明显低于常规组（ P<0.05）。见 表3。
表3 2组护士培训前后在转运危重高仿真模拟人过程中转运护理措施执行不规范率比较[名（%）]组别 人数 培训前 培训后 物品准备不全 患者沟通效果不佳 管道护理不到位 交接不清 终末处理不到位 物品准备不全 患者沟通效果不佳 管道护理不到位 交接不清 终末处理不到位 联合组 28 8（28.57） 7（25.00） 8（28.57） 14（50.00） 15（53.57） 1（3.57） 1（3.57） 1（3.57） 2（7.14） 3（10.71） 常规组 27 10（37.04） 10（37.04） 7（25.93） 14（51.85） 14（51.85） 7（25.93） 3（11.11） 3（11.11） 9（33.33） 10（37.04） χ 2值 0.45 1.55 0.05 0.01 0.02 3.87 0.31 0.31 5.89 5.28 P值 0.504 0.214 0.826 0.912 0.898 0.049 0.577 0.577 0.015 0.022 注：联合组采用思维导图联合情景模拟训练的培训方式，常规组采用理论与操作技能相结合的培训方式 2.4 模拟人转运病情变化率和转运成功率
培训后，联合组护士转运模拟人过程中1例发生管路异常，1例生命体征变化经处理后及时解决；常规组3例模拟人发生管路异常，6例模拟人生命体征发生变化，且其中1例发生心搏骤停。培训后，联合组护士的模拟人转运病情变化率为7.14%（2/28），明显低于常规组的33.33%（9/27）， χ 2=5.89， P=0.015；转运成功率为96.43%（27/28），明显高于常规组的74.07%（20/27）， χ 2=3.87， P=0.049。
2.5 培训满意度
考核后，2组护士都认为培训内容全面、重难点突出。联合组护士对培训满意度的总得分及对培训模式、培训效果满意度的得分均明显高于常规组（ P<0.05），见 表4。
表4 2组护士对培训满意度的比较（分，组别 人数 培训模式 培训内容 培训效果 总得分 联合组 28 23.9±0.4 22.9±0.3 24.6±0.5 73.3±1.4 常规组 27 19.5±1.0 21.8±0.4 18.5±0.9 64.2±4.2 t值 5.22 0.81 4.67 10.71 P值 <0.001 0.416 <0.001 <0.001 注：联合组采用思维导图联合情景模拟训练的培训方式，常规组采用理论与操作技能相结合的培训方式 3. 讨论
循证护理是明智、准确、谨慎地使用来源于理论、以研究为基础的信息，考虑研究内部与外部的真实性以及对象需求和选择，做出有关护理决策的过程，在教学培训中结合循证护理模式的主要核心是通过最佳证据开展护理工作。思维导图可以更为直观、形象化地帮助受训者将知识模块化。情景模拟教学法是一种将角色扮演、对话练习和情景教学融为一体，能将学习和兴趣高效统一的仿真模拟演习教学法，有利于激发受训者的学习热情、参与积极性，提高互学互鉴、应对解决困难等能力 ［ 18, 19, 20］ ，本研究将基于循证基础的思维导图联合情景模拟训练模式运用到低年资烧创伤护士转运危重患者培训中，使培训对象及时有效掌握转运护理流程及应急处置方法，指导临床工作的改进与提升。
本研究显示，2组护士经过培训后理论考试、技能考核成绩，应急处置能力得分均有提升，说明规范的培训对提升低年资护士的能力有重要意义。联合组护士培训后前述3项得分均明显高于常规组，说明联合培训的效果优于常规培训，护士认为思维导图联合情景模拟的培训模式，帮助她们对知识点进行了有效梳理，同时贴近临床真实场景的仿真场景更好地帮助其养成及提升临床思维。因此，思维导图联合情景模拟训练模式有效提高了低年资护士的转运护理技术及应急处置能力水平。
从转运护理措施执行不规范率上看，不规范行为得到了较好的纠正，常规组护士主要存在物品准备不全、交接不清、终末处理不到位等问题。从模拟转运过程病情变化率和转运成功率来看，联合组均优于常规组。分析原因，与护士临床思维条理性、规范性相关，也由此可以看出思维导图可以为受训者提供更加层次分明、重点突出的知识图谱，帮助护士在对患者进行综合系统化评估后，落实护理措施及处置突发事件，提高了护理措施的准确率，从而为成功转运奠定基础。这与相关研究中提到的成熟系统的护士培训标准或规范，有助于提高护士分析解决问题的能力，更利于执行规范的护理措施，为患者提供安全的服务的结论 ［ 21］ 一致。
受训者对培训的满意度是评价培训效果的一个重要指标。本研究结果显示，2组护士对培训内容的满意度评分无明显差异性，尽管2组培训内容在制订的方法上有一些区别，但总体框架保持一致，受训者普遍认为课程内容涵盖多，知识信息全面。但2组护士在培训模式的满意度评分上有显著差异，联合组模式涵盖任务布置、分组作业、课堂演示、讲评互动、教学反馈5个环节，打破了传统的培训模式，通过案例分析将理论与实践相结合，与过往的课堂言传讲解教学方式相对比，将培训对象由被动接受的“观众”转变为积极主动的参与者、讨论者，对提升临床思维能力有重要作用。当然，联合组护士也提出希望增加模拟演练及讨论课学时，尤其是案例式应急演练实践时间，同时希望增加循证护理相关课程，提高循证过程中的作用效能。联合组护士在培训效果的满意度评价上也优于常规组，这与前面研究结果中提到的联合组护士在理论考试、技能考核、应急处置能力得分方面均高于常规组相对应。
综上所述，将基于循证基础的思维导图联合情景模拟训练模式应用于低年资烧创伤护士危重患者急救转运相关知识培训中，提高了护士的应急反应能力、团队协作能力等。本研究也存在一定的局限性，样本量相对较少，情景转运案例库全面性待完善；在未来的培训研究中，本课题组将进一步扩充情景转运案例库，丰富教学形式，进一步强化低年资烧创伤护士教学培训，更好地实现教育培训的同质化，提升烧创伤护理人员的综合救援能力。
黄日中：酝酿和设计实验、实施研究、分析数据、起草论文；王裔惟、尹少平：酝酿和设计实验、解释数据、研究指导、对文章的知识性内容作批评性审阅；黄何艳、蒋蕊韩、薛楠楠：实施研究、采集数据；赵宏宇：获取研究经费、材料支持所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
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1 4组Ⅲ度烧伤小鼠伤后各时间点创面愈合情况。1A、1B、1C.分别为空白组伤后0（即刻）、14、28 d的创面，愈合速度缓慢；1D、1E、1F.分别为小配比组伤后0、14、28 d的创面，图1D创面情况与图1A相近，图1E、1F创面面积分别明显小于图1B和1C；1G、1H、1I.分别为中配比组伤后0、14、28 d的创面，图1G创面情况与图1A相近，图1H创面面积明显小于图1B；1J、1K、1L.分别为大配比组伤后0、14、28 d的创面，情况分别与图1A、1B、1C相近
注：对空白组创面滴加生理盐水；对其余3组创面均分别滴加含相应配比双氢睾酮与羟基氟他胺的生理盐水，双氢睾酮和羟基氟他胺总量分别为127.5、165.0、202.5 µg，双氢睾酮与羟基氟他胺质量比分别为8∶9、8∶3、8∶1
2 采用静电纺丝技术制备的4种聚己内酯支架的表面结构 扫描电子显微镜×50 000。2A、2B、2C、2D.分别为不含药物的聚己内酯支架和含双氢睾酮与羟基氟他胺质量比为1∶3、1∶1、3∶1的混合药物的聚己内酯支架，其表面均多孔，纤维清晰、纵横交错，图2C中纤维有融合成片的趋势，图2B、2C、2D均未见药物颗粒
3 4组Ⅲ度烧伤小鼠伤后各时间点创面愈合情况。3A、3B、3C.分别为普通支架组伤后0（即刻）、14、28 d的创面，愈合速度缓慢；3D、3E、3F.分别为小比例支架组伤后0、14、28 d的创面，图3D创面情况与图3A相近，图3E、3F创面面积分别小于图3B和3C；3G、3H、3I.分别为中比例支架组伤后0、14、28 d的创面，图3G创面情况与图3A相近，图3H创面面积较图3B小；3J、3K、3L.分别为大比例支架组伤后0、14、28 d的创面，情况分别与图3A、3B、3C相近
注：对普通支架组和小比例支架组、中比例支架组、大比例支架组创面分别外敷不含药物的聚己内酯支架和含双氢睾酮与羟基氟他胺质量比为1∶3、1∶1、3∶1的混合药物的聚己内酯支架（2种药物总量均约为1.7 mg）
4 4组Ⅲ度烧伤小鼠伤后各时间点创面分泌物中菌群情况。4A.伤后7 d；4B.伤后14 d
注：对普通支架组和小比例支架组、中比例支架组、大比例支架组创面分别外敷不含药物的聚己内酯支架和含双氢睾酮与羟基氟他胺质量比为1∶3、1∶1、3∶1的混合药物的聚己内酯支架（2种药物总量均约为1.7 mg）；左侧1、2、3、4分别指示普通支架组、中比例支架组、小比例支架组、大比例支架组；其他指相对丰度未达到0.05%的细菌
表1 4组HaCaT细胞经不同配比的DH培养2 d后增殖水平比较（
表1. Comparison of proliferation levels of HaCaT cells in four groups after being cultured with DH in different ratios for 2 days
组别 样本数 小配比 中配比 大配比 低基线组 4 1.27±0.09 0.83±0.04 1.17±0.10 中基线组 4 1.22±0.03 0.82±0.06 1.14±0.20 高基线组 4 1.26±0.09 0.90±0.04 1.19±0.18 P 1值 0.031 0.417 0.388 P 2值 0.119 0.339 0.644 P 3值 0.043 0.914 0.277 P 4值 >0.999 >0.999 >0.999 P 5值 >0.999 0.995 >0.999 P 6值 >0.999 0.987 >0.999 注：对空白组细胞行常规培养，不加药物；其余3组细胞均分别加用3种配比的DH（双氢睾酮和羟基氟他胺）培养，中配比下，从低到高3个基线组中双氢睾酮质量依次为1.4、2.8、4.0 µg，羟基氟他胺质量依次为1.2、1.6、2.0 µg，以此为基准，小配比下双氢睾酮质量减少1/2，羟基氟他胺质量增加1/2；大配比下，双氢睾酮质量增加1/2，羟基氟他胺质量减少1/2；空白组细胞增殖水平为1；基线因素主效应， F=0.74， P=0.484；配比因素主效应， F=45.56， P<0.001；二者交互作用， F=0.20， P=0.974； P 1值、 P 2值、 P 3值分别为低基线组、中基线组、高基线组与空白组比较所得， P 4值、 P 5值分别为中基线组、高基线组与低基线组比较所得， P 6值为中基线组与高基线组比较所得 
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表2 4组Ⅲ度烧伤小鼠伤后各时间点创面愈合率比较[%， M( min， max)]
表2. Comparison of wound healing rates at various time points after injury in four groups of mice with full-thickness burns
组别 创面数（个） 7 d 14 d 21 d 28 d 空白组 4 14.6（0.8，17.6） 53.3（49.5，64.4） 87.4（84.0，91.9） 100（98.7，100） 小配比组 4 21.4（5.6，40.0） 74.2（71.0，84.2） a 94.1（94.5，100） a 100（100，100） 中配比组 4 14.2（9.0，18.3） 70.4（65.1，74.4） a 94.1（90.7，97.9） 100（100，100） 大配比组 4 13.6（1.0，31.2） 72.5（61.7，75.1） 93.1（89.7，97.3） 100（100，100） H值 1.13 9.60 9.33 3.00 P值 0.801 0.007 0.010 0.392 注：对空白组创面滴加生理盐水；对其余3组创面均分别滴加含相应配比双氢睾酮与羟基氟他胺的生理盐水，从小到大3个配比组中双氢睾酮和羟基氟他胺总量分别为127.5、165.0、202.5 µg，双氢睾酮与羟基氟他胺质量比分别为8∶9、8∶3、8∶1；与空白组比较， a P<0.05
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表3 3种含不同配比DH的聚己内酯支架在磷酸盐缓冲液中浸泡1~21 d释放双氢睾酮的量[μg， M( min， max)]
表3. The amount of dihydrotestosterone released by three types of polycaprolactone scaffolds with different ratios of DH after being soaked in phosphate buffer solution for 1-21 days
配比 1 d 3 d 5 d 7 d 9 d 11 d 13 d 15 d 17 d 19 d 21 d 1∶3 27.7（25.5，30.0） 30.5（30.0，30.8） 28.4（28.1，38.8） 26.0（17.0，28.4） 22.1（21.2，26.5） 23.1（13.8，26.0） 32.4（25.0，34.3） 17.7（17.1，18.3） 22.7（20.9，25.2） 19.0（18.8，20.0） 15.3（11.7，15.5） 1∶1 26.7（24.8，29.6） 31.6（30.1，33.7） 30.0（29.6，45.4） 27.7（25.5，32.9） 22.5（20.1，27.8） 22.0（20.8，23.1） 30.9（30.3，34.1） 17.8（17.2，20.1） 22.0（19.9，24.1） 21.5（13.9，24.3） 16.1（15.8，17.3） 3∶1 37.1（33.1，54.0） 33.6（31.4，36.5） 31.2（26.4，50.2） 33.2（24.0，39.4） 33.1（30.8，33.7） 33.4（27.3，45.6） 38.2（30.7，38.7） 33.1（30.4，35.9） 24.7（21.8，30.5） 21.9（20.1，22.4） 18.7（18.6，63.3） 注：样本数均为3；DH指双氢睾酮和羟基氟他胺，总量为10 mg；配比为双氢睾酮与羟基氟他胺的质量比
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表4 3种含不同配比DH的聚己内酯支架在磷酸盐缓冲液中浸泡1~21 d释放羟基氟他胺的量[μg， M( min， max)]
表4. The amount of hydroxyflutamide released by three types of polycaprolactone scaffolds with different ratios of DH after being soaked in phosphate buffer solution for 1-21 days
配比 1 d 3 d 5 d 7 d 9 d 11 d 13 d 15 d 17 d 19 d 21 d 1∶3 23.1（22.7，23.7） 22.2（22.0，22.8） 21.9（13.4，22.0） 21.3（20.8，21.7） 29.2（28.7，29.3） 17.8（17.4，18.3） 21.6（20.3，21.7） 19.9（18.4，21.3） 16.5（16.3，16.9） 13.1（12.5，13.6） 13.4（11.8，13.6） 1∶1 22.7（14.8，23.1） 20.8（19.9，22.1） 21.4（20.0，21.6） 20.7（20.4，20.8） 25.2（25.2，26.1） 16.6（16.3，17.9） 12.4（12.0，13.1） 15.2（14.3，16.0） 11.3（11.1，12.8） 11.4（9.3，12.2） 9.8（8.1，10.1） 3∶1 22.7（21.6，22.9） 17.9（15.5，18.6） 16.0（15.7，16.4） 11.9（11.1，15.1） 20.1（19.8，22.4） 7.9（7.1，8.5） 11.4（11.3，12.0） 9.2（7.1，10.2） 6.4（4.4，7.1） 4.3（2.8，7.2） 4.2（3.4，5.5） 注：样本数均为3；DH指双氢睾酮和羟基氟他胺，总量为10 mg；配比为双氢睾酮与羟基氟他胺的质量比
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表5 4组Ⅲ度烧伤小鼠伤后各时间点创面愈合率比较[%， M( min， max)]
表5. Comparison of wound healing rates at various time points after injury in four groups of mice with full-thickness burns
组别 创面数（个） 7 d 14 d 21 d 28 d 普通支架组 5 7.4（-4.0，22.4） 47.3（37.6，61.1） 80.1（60.1，85.6） 93.6（79.2，95.2） 小比例支架组 5 12.5（2.4，25.3） 61.0（42.8，76.8） 90.2（80.7，93.9） 96.0（92.1，100） 中比例支架组 5 18.4（3.3，30.7） 56.7（55.6，73.8） 84.8（76.0，94.8） 97.6（90.1，100） 大比例支架组 5 18.6（15.1，28.1） 56.5（44.5，65.6） 88.0（78.1，93.4） 100（93.3，100） H值 4.70 2.91 4.63 6.54 P值 0.195 0.406 0.201 0.088 注：对普通支架组和小比例支架组、中比例支架组、大比例支架组创面分别外敷不含药物的聚己内酯支架和含双氢睾酮与羟基氟他胺质量比为1∶3、1∶1、3∶1的混合药物的聚己内酯支架（2种药物总量均约为1.7 mg）
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