Multicenter retrospect analysis of early clinical features and analysis of risk factors on prognosis of elderly patients with severe burns
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摘要:
目的 探讨危重烧伤老年患者早期临床特征及预后的危险因素。 方法 该研究为回顾性病例系列研究。收集2015年1月—2020年12月12家医院收治的符合入选标准的124例危重烧伤老年患者的临床资料，其中大连市第四人民医院4例、福建医科大学附属协和医院5例、暨南大学附属广州市红十字会医院22例、黑龙江省医院5例、海军军医大学第一附属医院27例、南昌大学第一附属医院9例、南通大学附属医院10例、武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院9例、解放军第924医院12例、张家港市第一人民医院6例、浙江省台州医院4例、郑州市第一人民医院11例。统计患者的总体临床特征，包括性别、年龄、体重指数、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤情况、致伤因素、是否合并基础疾病以及伤后入院时间。根据伤后28 d内的存活结局，将患者分为存活组（89例）与死亡组（35例），比较2组患者基本资料与伤情（同前总体临床特征）；伤后第1个24 h凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原；伤后第1个24 h血常规指标，包括白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值、单核细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容；伤后第1个24 h脏器功能指标，包括直接胆红素、总胆红素、尿素、血肌酐、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、血糖、甘油三酯、总胆固醇、碱性磷酸酶、肌酸激酶、电解质指标（血钾、血钠、血氯、血钙、血镁及血磷）、尿酸、肌红蛋白、脑钠肽；伤后第1个24 h感染及血气指标，包括降钙素原、C反应蛋白、pH值、氧合指数、碱剩余、乳酸；治疗情况，包括是否行机械通气、是否行连续性肾脏替代治疗、是否行抗凝治疗、是否应用血管活性药及液体复苏情况。筛选影响危重烧伤老年患者伤后28 d死亡的独立危险因素。 结果 124例患者中男82例、女42例，年龄60~97岁，体重指数23.44（21.09，25.95）kg/m 2，烧伤总面积54.00%（42.00%，75.00%）体表总面积（TBSA），Ⅲ度烧伤面积25.00%（10.00%，40.00%）TBSA，主要为中重度吸入性损伤，以火焰烧伤者为主，合并基础疾病者43例，以伤后入院时间≤8 h者为主。2组患者年龄，烧伤总面积，Ⅲ度烧伤面积，吸入性损伤情况，伤后第1个24 h PT、APTT、D-二聚体、FDP、INR、白细胞计数、血小板计数、尿素、血肌酐、血糖、血钠、尿酸、肌红蛋白、尿量比较，差异均有统计学意义（ Z值分别为2.37、5.49、5.26、5.97、2.18、1.95、2.68、2.68、2.51、2.82、2.14、3.40、5.31、3.41、2.35、3.81、2.16、-3.82， P<0.05）；是否行机械通气、是否应用血管活性药比较，差异均有统计学意义（ χ 2值分别为9.44、28.50， P<0.05）。年龄、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、伤后第1个24 h血肌酐、伤后第1个24 h APTT均为危重烧伤老年患者伤后28 d死亡的独立危险因素（比值比分别为1.17、1.10、1.10、1.09、1.27，95%置信区间分别为1.03~1.40、1.04~1.21、1.05~1.19、1.05~1.17、1.07~1.69， P<0.05）。 结论 危重烧伤老年患者多为火焰烧伤，常伴随中重度吸入性损伤，早期常伴有炎症反应增强、血糖升高、纤溶激活、脏器功能损害等，这与其预后相关。年龄、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、伤后第1个24 h血肌酐和APTT是该群体伤后28 d死亡的独立危险因素。 Abstract:Objective To investigate the early clinical characteristics of elderly patients with severe burns and the risk factors on prognosis. Methods This study was a retrospective case series study. Clinical data of 124 elderly patients with severe burns who met the inclusion criteria and were admitted to the 12 hospitals from January 2015 to December 2020 were collected, including 4 patients from the Fourth People's Hospital of Dalian, 5 patients from Fujian Medical University Union Hospital, 22 patients from Guangzhou Red Cross Hospital of Jinan University, 5 patients from Heilongjiang Provincial Hospital, 27 patients from the First Affiliated Hospital of Naval Medical University, 9 patients from the First Affiliated Hospital of Nanchang University, 10 patients from Affiliated Hospital of Nantong University, 9 patients from Tongren Hospital of Wuhan University ＆ Wuhan Third Hospital, 12 patients from the 924 th Hospital of PLA, 6 patients from Zhangjiagang First People's Hospital, 4 patients from Taizhou Hospital of Zhejiang Province, and 11 patients from Zhengzhou First People's Hospital. The patients' overall clinical characteristics, such as gender, age, body mass index, total burn area, full-thickness burn area, inhalation injury, causative factors, whether combined with underlying medical diseases, and admission time after injury were recorded. According to the survival outcome within 28 days after injury, the patients were divided into survival group (89 cases) and death group (35 cases). The following data of patients were compared between the two groups, including the basic data and injuries (the same as the overall clinical characteristics ahead); the coagulation indexes within the first 24 hours of injury such as prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time, D-dimer, fibrinogen degradation product (FDP), international normalized ratio (INR), and fibrinogen; the blood routine indexes within the first 24 hours of injury such as white blood cell count, platelet count, neutrophil-to-lymphocyte ratio, monocyte count, red blood cell count, hemoglobin, and hematocrit; the organ function indexes within the first 24 hours of injury such as direct bilirubin, total bilirubin, urea, serum creatinine, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, total protein, albumin, globulin, blood glucose, triglyceride, total cholesterol, alkaline phosphatase, creatine kinase, electrolyte indexes (potassium, sodium, chlorine, calcium, magnesium, and phosphorus in blood), uric acid, myoglobin, and brain natriuretic peptide; the infection and blood gas indexes within the first 24 hours of injury such as procalcitonin, C-reactive protein, pH value, oxygenation index, base excess, and lactate; treatment such as whether conducted with mechanical ventilation, whether conducted with continuous renal replacement therapy, whether conducted with anticoagulation therapy, whether applied with vasoactive drugs, and fluid resuscitation. The analysis was conducted to screen the independent risk factors for the mortality within 28 days after injury in elderly patients with severe burns. Results Among 124 patients, there were 82 males and 42 females, aged 60-97 years, with body mass index of 23.44 (21.09, 25.95) kg/m 2, total burn area of 54.00% (42.00%, 75.00%) total body surface area (TBSA), and full-thickness burn area of 25.00% (10.00%, 40.00%) TBSA. The patients were mainly combined with moderate to severe inhalation injury and caused by flame burns. There were 43 cases with underlying medical diseases. The majority of patients were admitted to the hospital within 8 hours after injury. There were statistically significant differences between patients in the 2 groups in terms of age, total burn area, full-thickness burn area, and inhalation injury, and PT, APTT, D-dimer, FDP, INR, white blood cell count, platelet count, urea, serum creatinine, blood glucose, blood sodium, uric acid, myoglobin, and urine volume within the first 24 hours of injury (with Z values of 2.37, 5.49, 5.26, 5.97, 2.18, 1.95, 2.68, 2.68, 2.51, 2.82, 2.14, 3.40, 5.31, 3.41, 2.35, 3.81, 2.16, and -3.82, respectively, P<0.05); there were statistically significant differences between two groups of patients in whether conducted with mechanical ventilation and whether applied with vasoactive drugs (with χ 2 values of 9.44 and 28.50, respectively, P<0.05). Age, total burn area, full-thickness burn area, serum creatinine within the first 24 hours of injury, and APTT within the first 24 hours of injury were the independent risk factors for the mortality within 28 days after injury in elderly patients with severe burns (with odds ratios of 1.17, 1.10, 1.10, 1.09, and 1.27, 95% confidence intervals of 1.03-1.40, 1.04-1.21, 1.05-1.19, 1.05-1.17, and 1.07-1.69, respectively, P<0.05). Conclusions The elderly patients with severe burns had the injuries mainly from flame burns, often accompanied by moderate to severe inhalation injury and enhanced inflammatory response, elevated blood glucose levels, activated fibrinolysis, and impaired organ function in the early stage, which are associated with their prognosis. Age, total burn area, full-thickness burn area, and serum creatinine and APTT within the first 24 hours of injury are the independent risk factors for death within 28 days after injury in this population. -
Key words:
- Burns /
- Aged /
- Prognosis /
- Risk factors /
- Retrospective studies
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(1)通过充分术前准备和彻底清创，并选择合适的修复方法，有效修复了颅骨成形术后钛网外露创面并保留钛网。
(2)根据钛网外露创面宽度及是否合并感染，选择采用局部皮瓣、头部扩张皮瓣或者游离背阔肌肌皮瓣修复，术后创面愈合良好，再次发生钛网植入区域感染或钛网外露情况少，头部外形良好，手术次数减少，治疗费用降低。
Highlights:
(1)Through adequate preoperative preparation, thorough debridement, and selection of appropriate repair methods, wounds with titanium mesh exposure after cranioplasty could be effectively repaired, with the titanium mesh retained.
(2)Based on the wound width and whether there was concurrent infection in wounds with titanium mesh exposure, local flaps, scalp expanded flaps, or free latissimus dorsi myocutaneous flaps were selected to repair wounds. The postoperative wound healed well, with few recurrence of infection or titanium mesh exposure in the implanted area of titanium mesh, the head had good shape, the times of surgery reduced, and the treatment cost decreased.
颅脑去骨瓣减压术造成的颅骨缺损，多数需行颅骨成形术修复。数字化成形钛网有较好的强度、延展性、塑形性及组织相容性，是临床常用的颅骨缺损修复材料之一 ［ 1, 2］ 。钛网外露是颅骨成形术后最常见且最严重的并发症，一旦发生，治疗比较棘手，治疗不当将导致颅骨成形术失败 ［ 3］ 。因此，明确钛网外露的原因，选择正确的钛网外露处置方式具有重要意义。对于大部分钛网外露合并感染者，需取出钛网，待创面愈合后Ⅱ期行颅骨成形术，但是多次手术以及昂贵的医疗费用会给患者造成巨大的身心负担 ［ 4］ 。西安交通大学第一附属医院整形美容颌面外科自2016年起对部分颅骨成形术后钛网外露患者，采用保留钛网清创，并根据创面的大小和类型，采用皮瓣/肌皮瓣转移修复，取得了预期效果。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则；患者及其家属均签署知情同意书，同意在不泄露患者身份的前提下将相关资料用于临床、教学研究。
1.1 入选标准
纳入标准：因多种原因造成颅骨成形术后钛网外露，采用保留全部或部分钛网清创并采用皮瓣/肌皮瓣转移进行创面修复，术后随访达6个月及以上的患者。排除标准：临床资料不完整者。
1.2 临床资料
2017年2月—2022年10月，西安交通大学第一附属医院整形美容颌面外科收治22例符合入选标准的颅骨成形术后钛网外露患者，其中男15例、女7例；年龄19~68岁，平均49岁。颅骨缺损原因：颅脑外伤者17例、颅内动脉瘤破裂出血者2例、脑肿瘤者2例、高血压脑出血者1例，均采用数字化成形钛网修复颅骨缺损，钛网面积8.0 cm×6.0 cm~16.0 cm×12.0 cm。钛网外露位置：额部者8例、颞部者11例、顶枕部者3例，钛网外露面积1.5 cm×1.0 cm~11.0 cm×8.0 cm。钛网外露出现时间为颅骨成形术后2个月~12年（中位时间19个月）。钛网外露创面形成至入院时间为1个月~4年（中位时间4个月）。钛网外露原因：伤口愈合不良多次缝合者3例、钛网表面皮瓣张力过大或血运障碍者5例、钛网过大或植入层次过浅者4例、钛网植入区域感染者8例、钛网表面皮肤软组织萎缩嵌入钛网者2例。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
所有患者术前均行头颅CT检查，明确钛网外露的范围和钛网下积液积脓情况。术前取创面分泌物标本行细菌培养，结果为阳性者14例，其中为金黄色葡萄球菌者5例（其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌者2例）、表皮葡萄球菌者3例、铜绿假单胞菌者2例、鲍曼不动杆菌者2例、阴沟肠杆菌者1例、金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌混合感染者1例。针对细菌培养结果为阳性者，根据细菌培养结果制订抗生素治疗方案；针对细菌培养结果为阴性者，围手术期（术前0.5 h~术后72.0 h）经验性使用广谱抗生素预防感染。术前换药1周左右，根据创面情况每日换药1次或2次，清除钛网周围和孔隙内坏死组织及分泌物，用有机硅季铵盐溶液或者稀碘伏溶液浸润的纱条湿敷。局部炎症得到控制、创面分泌物减少、一般情况良好时进行手术治疗。
1.3.2 手术清创
手术在全身麻醉下进行，其中采用扩张皮瓣转移修复者清创手术在Ⅱ期进行。清除钛网表面的痂皮及坏死组织，去除线结等异物，切除创缘周围过薄或血运不佳组织，扩大显露钛网，用过氧化氢、生理盐水及稀碘伏反复冲洗创面，清创后创面面积为3.0 cm×2.0 cm~11.0 cm×8.0 cm。根据钛网下创面情况，决定完全保留或保留部分钛网。17例患者钛网下无感染，清除钛网表面肉芽组织即可；5例患者钛网下硬脑膜外有感染，剪除部分外露钛网（面积为4.0 cm×2.0 cm~6.0 cm×3.0 cm），刮除感染灶，并再次用过氧化氢、生理盐水、稀碘伏冲洗创面，双极电凝硬脑膜表面彻底止血，再用稀碘伏溶液浸泡创面10~15 min。
1.3.3 创面修复
1.3.3 .1 局部皮瓣修复
针对清创后创面宽度<3.0 cm且周围组织条件良好者，采用局部皮瓣修复。在钛网外露部位靠近正常颅骨一侧，设计旋转皮瓣，皮瓣旋转弧切口长度与创面宽度比>4∶1。在帽状腱膜下掀起皮瓣并旋转覆盖外露钛网，无张力缝合，皮瓣下放置2 根引流管。本组病例局部皮瓣面积为8.0 cm×5.0 cm~12.0 cm×7.0 cm。除1例患者皮瓣供区无法直接缝合，取头部刃厚皮片修复外，其余患者皮瓣供区均直接拉拢缝合。
1.3.3 .2 扩张皮瓣修复
针对清创后创面宽度≥3.0 cm、外露钛网表面干燥无渗出、创面分泌物标本细菌培养结果为阴性者，采用扩张皮瓣修复。手术分2期进行，Ⅰ期行皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）置入，根据钛网外露部位与面积选择合适额定容量的扩张器，在钛网外露部位边缘2 cm以外的位置做切口置入扩张器。头皮扩张过程中，通过换药，局部使用银离子敷料湿敷等处理钛网外露创面，保持创面清洁。待扩张器注水扩张达到预定容量后行Ⅱ期手术。彻底清创后，沿原手术切口切开皮肤及皮下组织并取出扩张器，用剥离剪剥除扩张囊周围部分增厚包膜及铰链区，以利于皮瓣转移。推进或者易位转移扩张皮瓣覆盖钛网外露区域，扩张皮瓣有效切取面积为5.5 cm×4.0 cm~11.5 cm×8.0 cm，于皮瓣下放置2根引流管。扩张皮瓣供区均直接拉拢缝合。
1.3.3 .3 游离背阔肌肌皮瓣修复
针对清创后创面宽度≥3.0 cm、创面有渗出、创面分泌物标本细菌培养结果为阳性者，或钛网外露部位周围组织条件差、不适合局部皮瓣转移或者放置扩张器者，采用游离背阔肌肌皮瓣移植修复。清创后，根据外露钛网面积和头皮缺损面积，预估背阔肌肌瓣和皮瓣切取范围：肌瓣覆盖范围超过外露钛网边缘1~2 cm，皮瓣面积与头皮缺损面积相近。沿皮瓣前缘切开皮肤至背阔肌表面，分离背阔肌前缘，在背阔肌前缘深面找到胸背动、静脉并充分保护，切取适当大小背阔肌肌皮瓣。切取肌瓣面积为8.5 cm×6.0 cm~18.0 cm×15.0 cm，皮瓣面积为6.0 cm×4.0 cm~12.0 cm×9.0 cm。将背阔肌肌皮瓣供区直接拉拢缝合。将切取的背阔肌肌皮瓣覆盖在外露钛网表面，胸背血管与颞浅血管吻合，确定吻合口通畅后，将肌瓣铺于外露钛网表面并与钛网周围的颅骨骨膜缝合。将皮瓣置于头皮缺损区无张力缝合。于肌皮瓣下放置2根引流管。
1.3.4 术后处理
创面修复术后1周内密切观察皮瓣或肌皮瓣血运，创面分泌物标本细菌培养阳性者术后根据药物敏感试验结果使用敏感抗生素5~7 d。皮瓣下用生理盐水/甲硝唑灌注冲洗1周以上，术后3、7 d取灌洗液标本行细菌培养，待灌洗液清亮且细菌培养结果为阴性时拔除引流管。根据创面渗血情况及分泌物情况及时换药，术后7~14 d拆线。
1.4 评估指标
记录采用的创面修复方式。观察术后皮瓣或肌皮瓣成活情况及术后2周创面愈合情况。术后随访时，观察钛网植入区域有无再次感染或钛网外露情况发生、头部外形、手术切口瘢痕形成情况及秃发情况。末次随访时，评估患者对治疗效果的满意度（分为满意、基本满意、不满意3个等级）。统计患者住院期间总治疗费用。
1.5 数据处理
采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，所有计量资料数据均符合正态分布，用
2. 结果
11例患者创面采用局部皮瓣修复，5例患者创面采用扩张皮瓣修复，6例患者创面采用游离背阔肌肌皮瓣修复。所有皮瓣或肌皮瓣术后均完全成活，术后2周创面均愈合良好。
术后随访6~48个月，除1例行局部皮瓣转移患者（术前创面分泌物标本细菌培养结果为金黄色葡萄球菌），术后1个月余再次出现钛网植入区域感染，经抗感染、换药治疗无效后取出钛网修复；其余患者未发生钛网植入区域感染、钛网外露等情况。除1例去除钛网的患者头部局部凹陷外，其余患者头部外形饱满。除6例行游离背阔肌肌皮瓣移植的患者肌皮瓣移植区域及1例行局部皮瓣转移患者皮片移植区域无头发生长外，其余患者未见秃发。所有患者手术切口瘢痕隐蔽。末次随访时，22例患者中19例对治疗效果满意；2例因术后皮瓣移植区域无毛发生长，外形欠佳，对治疗效果基本满意；1例因术后再次感染，行手术取出钛网，对治疗效果不满意。
本组患者住院期间总治疗费用为11 764~36 452（22 304±6 955）元，其中采用局部皮瓣修复者总治疗费用为11 764~19 876（15 468±3 985）元，采用扩张皮瓣修复者总治疗费用为25 383~36 452（29 435±5 932）元，采用游离背阔肌肌皮瓣修复者总治疗费用为23 676~35 298（28 892±6 726）元。
例1
女，61岁，因颅脑外伤行颅骨成形术，术后2年钛网外露，于钛网外露后3个月入院。入院时体格检查与辅助检查显示，左颞部颅骨缺损，钛网面积为12.0 cm×8.0 cm；左颞部钛网外露，外露面积为4.5 cm×3.5 cm，外露原因考虑钛网表面皮瓣张力过大。外露钛网表面干燥，无明显渗出，创面分泌物标本细菌培养结果为阴性。Ⅰ期手术于头顶部置入1个额定容量为100 mL的长方形扩张器，3个月完成扩张，总注水量为150 mL。Ⅱ期行扩张皮瓣转移修复。清创后钛网下无感染灶，完整保留钛网。清创后创面面积为5.0 cm×4.0 cm，扩张皮瓣有效切取面积为7.0 cm×5.0 cm。Ⅱ期术后皮瓣存活良好，1周后拔除引流管，Ⅱ期术后2周拆线时创面愈合良好。术后随访48个月，无再次感染或钛网外露发生，头部外形正常，无秃发，手术切口瘢痕隐蔽，患者对头部外形及治疗效果满意。患者住院期间总治疗费用为27 542元。见 图 1。
例2
男，42岁，因颅内动脉瘤破裂出血行颅骨成形术，术后10年，右颞部钛网外露，于钛网外露2年入院。入院时体格检查与辅助检查显示，右颞部颅骨缺损，钛网面积为15.0 cm×12.0 cm；右颞部钛网外露，外露面积为8.0 cm×6.0 cm，外露原因考虑钛网过大或植入层次过浅。创面有分泌物，创面分泌物标本细菌培养结果提示铜绿假单胞菌感染。完善术前准备后行颞部清创，术中观察到钛网下无感染灶，完整保留钛网。清创后创面面积为10.0 cm×8.0 cm，采用游离背阔肌肌皮瓣移植修复，肌瓣面积为16.0 cm×13.0 cm、皮瓣面积为11.0 cm×8.0 cm。术后肌皮瓣完全成活，无血管危象发生，术后10 d拔除引流管，术后2周拆线时创面愈合良好。术后6个月随访，无再次感染或钛网外露发生，头部外形正常，肌皮瓣稍臃肿且表面无头发生长，手术切口瘢痕隐蔽。患者对治疗效果及头部外形满意，未再次行肌皮瓣修薄和植发治疗。患者住院期间总治疗费用为25 353元。见 图 2。
3. 讨论
据文献报道，颅骨成形术后钛网外露发生率为0.97%~11.6% ［ 5, 6］ 。颅骨成形术后钛网外露的原因很多，最常见的是钛网植入区域感染，其次是皮瓣张力过大、皮瓣过薄造成血运障碍 ［ 7, 8, 9, 10］ 。除上述原因外，还有文献报道，颅骨成形术后颅内压波动变大，皮下脂肪会随颅内压波动侵入钛网网孔中，导致皮下组织因缺血变性和纤维化，钛网表面组织变薄，最终发生钛网外露 ［ 11］ 。颅骨成形术后钛网外露的传统处理方法是取出钛网，待创面愈合后6个月再次行颅骨成形术 ［ 12, 13］ 。然而取出钛网不仅影响外观，还容易使脑组织缺乏保护造成二次损伤；此外，多次手术还会给患者造成较大的经济和心理负担。目前有文献报道，保留钛网修复钛网外露创面，效果较佳 ［ 14, 15］ 。
颅骨成形术后钛网外露，保留钛网需要有其适应证 ［ 16, 17］ 。钛网外露时间短（3个月以内），创面无感染，首选保留钛网的修复方法；钛网外露时间长，合并感染者，则需根据感染的严重程度判断是否保留钛网。目前尚不清楚感染严重程度与钛网外露患者保留钛网后再次发生感染的相关性。有文献报道，钛网外露合并感染者，采用保留钛网的修复方法取得了良好的临床效果 ［ 18, 19, 20, 21, 22, 23］ 。根据本研究团队的经验，钛网外露合并感染患者若符合以下条件可考虑保留钛网：（1）钛网外露创面分泌物较少；（2）术前头颅CT检查显示钛网与硬脑膜贴合较紧密，钛网下没有无效腔或脓腔形成，颅骨无慢性炎症改变；（3）局部无明显红肿热痛等急性炎症期表现；（4）可采用敏感抗生素抗感染；（5）患者及其家属有强烈保留钛网的意愿并能接受保留钛网后再次感染或钛网外露的风险。
对于钛网外露合并感染者，清创非常关键。如钛网下有感染，可剪除部分钛网，这样既能彻底清创又能保留钛网 ［ 18］ 。尽量将翘起的钛网边缘修剪平整再用骨锉锉平以防术后钛网刺穿头皮。此外，皮瓣下灌注冲洗1周以上，待灌洗液清亮且细菌培养结果为阴性时拔除引流管，可有效减少外露钛网孔隙及周围组织内的细菌残留，降低钛网植入区域再次感染的风险。
钛网外露创面的常用修复方法包括直接减张缝合及局部皮瓣、筋膜瓣、扩张皮瓣、游离皮瓣转移修复等 ［ 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26］ 。对于保留钛网的创面的修复，直接缝合由于张力大，钛网外露风险高，因此仅限于钛网外露创面宽度<1 cm且创面周围组织移动性好的患者。局部皮瓣转移是最常用的钛网外露创面的修复方法，适用于钛网外露面积不大（创面宽度<3.0 cm），且创面周围组织条件较好的患者 ［ 27, 28］ 。对于钛网外露面积大，难以通过局部皮瓣修复的创面，可采用扩张皮瓣或者游离皮瓣/肌皮瓣进行修复。
采用扩张皮瓣修复钛网外露创面，可在有效覆盖创面的同时达到重建头皮、保留头发的效果。头部扩张皮瓣可保留毛囊组织及头皮感觉，增加局部的头皮组织量，减轻缝合口张力，同时还可产生类似于皮瓣延迟手术的作用，增加皮瓣的血供 ［ 22， 29, 30］ 。但是该手术需分2期进行，治疗周期长，对于创面感染的患者，有加重感染的风险 ［ 31］ 。头部扩张皮瓣仅局限于修复无感染且创面分泌物标本细菌培养结果为阴性的钛网外露创面，这部分患者不用担心扩张过程中感染加重或扩散至头皮扩张区域。在头皮扩张过程中，通过换药、湿敷、局部使用银离子敷料等处理创面，保持创面清洁，防止外露创面感染。目前也有文献报道，采用扩张皮瓣修复钛网外露合并感染的创面，取得了较佳的临床效果 ［ 22］ 。但是本研究团队认为，感染创面的处理要求应该更高，以防止扩张过程中创面感染加重。此外，扩张器置入手术切口位置应该与外露创面保持一定的距离，防止扩张区域继发感染。
随着显微外科技术的发展，游离皮瓣/肌皮瓣被广泛用于修复大面积钛网外露创面 ［ 32］ 。游离背阔肌肌皮瓣血运充足，既可抵抗感染，填塞无效腔，又能增加头皮厚度，避免钛网再次外露风险 ［ 33］ 。游离背阔肌肌皮瓣携带的肌瓣多大于皮瓣，可用其中的肌瓣覆盖钛网、皮瓣修复缺损头皮。尽管术后早期肌皮瓣较臃肿，但待其稳定后脂肪和肌肉组织会出现部分萎缩，肌皮瓣臃肿程度会减轻 ［ 34］ 。因此对于创面面积大，周围组织条件差或者感染较重，无法通过局部皮瓣或者扩张皮瓣修复者，可考虑采用游离肌皮瓣移植修复。该方法最大的不足是肌皮瓣表面无毛发生长。随着毛发移植技术的发展，对外观要求高的患者，可通过毛发移植改善外观 ［ 35］ 。
通过充分的术前准备和术中彻底清创，并选择合适的皮瓣/肌皮瓣修复，本组22例患者随访6个月以上，除1例患者因再次感染取出钛网外，其余患者均成功保留全部或部分钛网。与取出钛网相比，保留钛网修复颅骨成形术后钛网外露创面，可减少手术次数，显著降低治疗费用。本组保留钛网患者住院期间治疗费用为（22 304±6 955）元。而取出钛网者，除取出钛网修复创面的费用外，二次颅骨成形术还需治疗费用3万~4万元（其中数字化成形钛网需1.5万~2.0万元）。
结合前期临床工作，本研究团队认为在合适适应证的基础上，保留钛网并采用皮瓣/肌皮瓣转移修复颅骨成形术后钛网外露的方法是可行的，该方法可有效减少手术次数，降低治疗费用，值得推广。但因本研究纳入的病例数量少，随访时间有限，术后再次出现钛网植入区域感染或钛网外露的发生率还需要进一步研究。
马琪敏：提出研究主题，设计论文框架，采集、分析并解释数据，起草并修改文章；汤文彬、李孝建、常菲：采集、分析数据，指导写作；尹希、陈昭宏、吴国华、夏成德、李晓亮、王德运、储志刚、张逸、王磊、吴抽浪、童亚林、崔培、郭光华、朱志豪、黄圣宇、常刘、刘锐、刘永计、王玉松、刘晓彬、沈拓：数据支持，研究指导，对文章内容进行批判性审阅；朱峰：研究指导，论文审阅及修改，经费支持所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
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表1 2组危重烧伤老年患者基本资料与伤情比较
表1. Comparison of basic data and injuries of elderly patients with severe burns between 2 groups
组别 例数 性别（例） 年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］ 烧伤总面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ Ⅲ度烧伤面积［%TBSA， M（ Q 1， Q 3）］ 体重指数［kg/m 2， M（ Q 1， Q 3）］ 致伤因素（例） 女 男 火焰 热液 化学 电击 存活组 89 30 59 66.00（63.00，75.00） 50.00（37.00，65.00） 20.00（5.00，32.00） 22.58（20.76，25.95） 80 2 3 4 死亡组 35 12 23 70.00（66.00，81.00） 85.00（60.00，94.00） 50.00（32.50，75.00） 24.03（22.53，25.95） 32 1 2 0 统计量值 χ 2<0.01 Z=2.37 Z=5.49 Z=5.26 Z=12.90 —P值 >0.999 0.018 <0.001 <0.001 0.198 0.682 注：TBSA为体表总面积，“—”表示无此项 
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表2 2组危重烧伤老年患者伤后第1个24 h凝血指标比较
表2. Comparison of coagulation indexes within the first 24 hours of injury of elderly patients with severe burns between 2 groups
组别 例数 PT［s， M（ Q 1， Q 3）］ APTT［s， M（ Q 1， Q 3）］ TT（s， D-二聚体［mg/L， M（ Q 1， Q 3）］ FDP［μg/mL， M（ Q 1， Q 3）］ INR［ M（ Q 1， Q 3）］ FIB［g/L， M（ Q 1， Q 3）］ 存活组 89 11.70（10.90，12.60） 25.90（22.80，30.50） 18.0±2.7 4.40（1.85，8.62） 10.30（6.21，21.20） 0.99（0.94，1.06） 2.90（2.38，3.30） 死亡组 35 12.40（11.15，14.00） 29.70（23.45，35.70） 18.4±2.8 8.62（3.37，16.00） 39.50（8.68，61.45） 1.06（0.98，1.18） 2.95（2.31，3.35） 统计量值 Z=2.18 Z=1.95 t=0.56 Z=2.68 Z=2.68 Z=2.51 Z=-1.44 P值 0.029 0.046 0.469 0.007 0.007 0.012 0.909 注：PT为凝血酶原时间、APTT为活化部分凝血活酶时间、TT为凝血酶时间、FDP为纤维蛋白降解产物、INR为国际标准化比值、FIB为纤维蛋白原
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表3 2组危重烧伤老年患者伤后第1个24 h血常规指标比较[ M（ Q 1， Q 3）]
表3. Comparison of blood routine indexes within the first 24 hours of injury of elderly patients with severe burns between 2 groups
组别 例数 白细胞计数（×10 9/L） 血小板计数（×10 9/L） NLR 单核细胞计数（×10 9/L） 红细胞计数（×10 12/L） 血红蛋白（g/L） 血细胞比容 存活组 89 17.16（12.94，22.69） 232.00（156.00，275.00） 12.40（8.56，19.15） 1.04（0.64，1.60） 5.21（4.74，5.55） 160.00（139.00，169.00） 0.46（0.41，0.50） 死亡组 35 21.97（17.57，25.35） 253.00（201.50，330.50） 10.21（5.32，20.40） 1.16（0.84，1.75） 4.88（4.45，5.28） 150.00（128.50，165.50） 0.43（0.37，0.50） 统计量值 Z=2.82 Z=2.14 Z=-1.37 Z=1.36 Z=-1.88 Z=-1.52 Z=-1.08 P值 0.005 0.032 0.169 0.175 0.061 0.127 0.281 注：NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值
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表4 2组危重烧伤老年患者伤后第1个24 h脏器功能指标比较
表4. Comparison of organ function indexes within the first 24 hours of injury of elderly patients with severe burns between 2 groups
组别 例数 直接胆红素［μmol/L， M（ Q 1， Q 3）］ 总胆红素［μmol/L， M（ Q 1， Q 3）］ 尿素［mmol/L， M（ Q 1， Q 3）］ 血肌酐［μmol/L， M（ Q 1， Q 3）］ AST［U/L， M（ Q 1， Q 3）］ ALT［U/L， M（ Q 1， Q 3）］ 存活组 89 4.50（3.30，6.20） 14.40（11.00，21.10） 7.20（5.80，8.40） 76.90（64.00，88.00） 48.00（32.00，64.00） 22.00（18.00，32.00） 死亡组 35 5.00（2.60，10.30） 17.70（10.50，31.40） 8.40（7.30，11.30） 129.00（83.55，175.80） 52.00（39.00，129.00） 24.10（16.00，32.50） 统计量值 Z=0.65 Z=0.92 Z=3.40 Z=5.31 Z=1.67 Z=-0.44 P值 0.516 0.355 0.001 <0.001 0.096 0.661 注：AST为天冬氨酸转氨酶，ALT为丙氨酸转氨酶
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表5 2组危重烧伤老年患者伤后第1个24 h感染及血气指标比较［ M（ Q 1， Q 3）］
表5. Comparison of infection and blood gas indexes within the first 24 hours of injury of elderly patients with severe burns between 2 groups
组别 例数 降钙素原（ng/mL） C反应蛋白（mg/L） pH值 氧合指数 碱剩余（mmol/L） 乳酸（mmol/L） 存活组 89 0.37（0.13，2.21） 5.00（1.90，24.30） 7.37（7.34，7.43） 307.76（253.69，352.76） -4.10（-5.90，-1.60） 2.91（2.10，4.20） 死亡组 35 1.06（0.12，6.62） 5.00（1.40，26.12） 7.36（7.27，7.38） 336.36（241.40，402.23） -5.40（-8.60，-2.60） 3.80（2.54，4.90） 统计量值 Z=0.94 Z=-0.14 Z=-1.87 Z=1.10 Z=-1.84 Z=1.89 P值 0.349 0.909 0.062 0.273 0.066 0.059
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表6 2组危重烧伤老年患者治疗情况比较
表6. Comparison of treatment of elderly patients with severe burns between 2 groups
组别 例数 行机械通气（例） 行CRRT（例） 行抗凝治疗（例） 应用血管活性药（例） 伤后第1个24 h补液量［mL·kg -1·%TBSA -1， M（ Q 1， Q 3）］ 伤后第1个24 h尿量［mL·kg -1·h -1， M（ Q 1， Q 3）］ 否 是 否 是 否 是 否 是 存活组 89 59 30 87 2 78 11 86 3 2.16（1.61，2.60） 1.14（0.73，1.58） 死亡组 35 12 23 31 4 27 8 21 14 2.38（1.61，2.89） 0.67（0.38，1.00） 统计量值 χ 2=9.44 χ 2=4.60 χ 2=2.13 χ 2=28.50 Z=0.60 Z=-3.82 P值 0.002 0.093 0.237 <0.001 0.551 <0.001 注：CRRT为连续性肾脏替代治疗，TBSA为体表总面积
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表7 影响124例危重烧伤老年患者伤后28 d死亡的多因素logistic回归分析结果
表7. Results of the multivariate logistic regression analysis on the influencing factors for the mortality within 28 days after injury in elderly patients with severe burns
因素 比值比 95%置信区间 P值 年龄（岁） 1.17 1.03~1.40 0.039 烧伤总面积（%TBSA） 1.10 1.04~1.21 0.001 Ⅲ度烧伤面积（%TBSA） 1.10 1.05~1.19 0.003 伤后第1个24 h的血肌酐（μmol/L） 1.09 1.05~1.17 0.001 伤后第1个24 h的APTT（s） 1.27 1.07~1.69 0.024 注：TBSA为体表总面积，APTT为活化部分凝血活酶时间
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期刊类型引用(2)
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