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(1)术前行彩色多普勒超声探测胸背动脉穿支血管的数量、类型和位置等，有利于胸背动脉穿支皮瓣的设计和超薄化切取，且缩短了皮瓣切取时间，提高了皮瓣成活率。

(2)提出针对由3种类型胸背动脉穿支血管供血的皮瓣的超薄化切取方案，对以后该类穿支皮瓣的超薄化切取具有指导意义。

Highlights:

(1)To detect the number, type, and location of thoracodorsal artery perforator vessels by color Doppler ultrasound before the operation was conducive to the design and ultrathin cutting of thoracodorsal artery perforator flap, shortening the flap cutting time and improving the flap survival rate.

(2)It proposed an ultrathin cutting scheme for flaps supplied with three types of thoracodorsal artery perforator vessels, which had guiding significance for the ultrathin cutting of this type of perforator flap in the future.

胸背动脉穿支皮瓣主要由从背阔肌穿出的胸背动脉穿支血管供血，该皮瓣仅包含皮肤及深筋膜，不包含背阔肌 ^{［ 1］} ，皮瓣切取不会导致胸背部凹陷畸形、背阔肌功能部分或全部丧失等情况 ^{［ 2］} 。目前临床中已将胸背动脉穿支皮瓣广泛用于创面修复，但是使用的胸背动脉穿支皮瓣大多包含整个脂肪层，远期外形较为臃肿 ^{［ 3］} 。随着患者对创面修复后美观要求越来越高，本研究团队采用超薄胸背动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损创面，以达到美观的要求。但胸背动脉穿支血管分布于脂肪层，设计及切取超薄胸背动脉穿支皮瓣面临一些挑战 ^{［ 4］} 。本研究团队采用彩色多普勒超声辅助超薄胸背动脉穿支皮瓣的设计、切取，取得预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性历史对照研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照华北医疗健康集团邢台总医院（以下简称本单位）伦理委员会政策，可在不泄露患者身份信息的前提下使用、分析其临床资料。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）年龄20~59岁；（2）伴有骨质和/或肌腱外露的四肢皮肤软组织缺损，采用超薄胸背动脉穿支皮瓣修复的患者。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）缺乏随访资料或随访不足6个月者。

1.2   临床资料与分组

将2017年2月—2019年10月本单位骨三科收治的20例符合入选标准且采用根据术者临床经验设计、切取的超薄胸背动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的患者作为对照组，将2019年11月—2022年12月本单位骨三科收治的21例符合入选标准且采用在彩色多普勒超声辅助下设计、切取的超薄胸背动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的患者作为超声辅助组。患者中男31例、女10例；年龄23~61岁，平均38岁。致伤原因为交通伤（21例）、机械伤（13例）、压砸伤（7例）。清创后皮肤软组织缺损范围为5.0 cm×4.0 cm~19.0 cm×8.0 cm。2组患者手术均由同一手术团队进行，2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。见 表1。

表1  2组四肢皮肤软组织缺损患者临床资料比较

表1.  Comparison of clinical data between two groups of patients with limb skin and soft tissue defects

组别	例数	性别（例）		年龄 （岁， x ¯ ± s ）	身体质量指数（kg/m 2， x ¯ ± s ）	清创后创面面积（cm 2， x ¯ ± s ）	皮瓣面积（cm 2， x ¯ ± s ）
		男	女
对照组	20	16	4	37±5	23±3	102±23	105±26
超声辅助组	21	15	6	38±6	22±3	107±25	109±28
统计量值		χ 2=0.41		t=0.58	t=1.07	t=0.67	t=0.47
P值		0.523		0.566	0.293	0.510	0.639
注：对照组患者由术者根据临床经验设计、切取超薄胸背动脉穿支皮瓣；超声辅助组患者术前行彩色多普勒超声检查确定胸背动脉穿支血管数量、类型及位置等，并根据检查结果设计、切取超薄胸背动脉穿支皮瓣

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1.3   超声辅助组患者术前彩色多普勒超声检查及胸背动脉穿支血管分型

1.3.1   术前彩色多普勒超声检查过程

术前彩色多普勒超声检查均为床边检查，均由1名富有经验的超声专业人员进行。患者侧卧于检查台上，手臂外展，完全放松。于患肢对侧胸背部探测来源于胸背动脉降支的穿支血管 ^{［ 5］} ，具体过程如下：在二维灰阶图像模式下探测皮下组织的深度、背阔肌的边界和底层骨骼。将二维灰阶图像模式切换为彩色多普勒模式，在背阔肌上1/3的下表面探测胸背动脉主干，沿着胸背动脉主干追踪胸背动脉远端走行，找到胸背动脉发出分支的位置，沿胸背动脉降支血管走行探测从胸背动脉降支血管发出的穿支血管，仔细追踪穿支血管在肌肉内的走行轨迹，了解穿支血管是否穿过深筋膜进入皮肤。在穿支血管穿出皮肤的位置测量穿支血管管径。选择管径超过0.5 mm且有足够搏动血流波形的穿支血管。观察穿支血管在皮下组织中的走行，即筋膜上走行。此外，通过术前彩色多普勒超声评估受区血管的质量。

1.3.2   胸背动脉穿支血管分型

根据在筋膜上走行不同，将胸背动脉穿支血管分为3种类型（ 图1），1型穿支血管基本垂直于深筋膜，到达浅层皮下组织，分布于真皮下血管网，为浅筋膜和皮肤组织供血；2型穿支血管与深筋膜成一定角度，斜穿过深层皮下组织，到达浅层皮下组织，分布于真皮下血管网及筋膜脂肪层，为深筋膜、浅筋膜和皮肤组织供血；3型穿支血管沿深筋膜走行数厘米，随后分散分布于深筋膜和脂肪层，而在真皮下血管网中的分支细且少，通过各个交通支为胸背部皮肤供血 ^{［ 6］} 。在皮肤上精确绘制胸背动脉穿支血管穿出点和在筋膜上的分布区域，并将其彩色多普勒超声图像打印出来，供皮瓣设计、切取时参考。

注：横箭头指示穿支血管主干，竖箭头指示穿支血管在皮瓣内的分布

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1.4   手术方法

1.4.1   胸背动脉穿支皮瓣设计

根据术者临床经验，按照“点、线、面”的皮瓣设计原则进行对照组患者胸背动脉穿支皮瓣的设计。将腋后壁下方6~8 cm、背阔肌前缘后2~3 cm的区域作为穿支血管入皮点，在背阔肌前缘后2~3 cm处画1条和背阔肌前缘平行的直线，此线即为胸背动静脉、神经对应的体表投影位置。根据创面面积，以前述直线为轴线设计皮瓣。

根据彩色多普勒超声探查结果设计超声辅助组患者胸背动脉穿支皮瓣，每个皮瓣均包含1条胸背动脉穿支血管。对于胸背动脉穿支血管为1型的患者，以穿支血管穿出点为皮瓣中心点；对于胸背动脉穿支血管为2型的患者，将皮瓣长轴设计在筋膜上方穿支血管走行线上，将皮瓣中心点设计在靠近穿支血管穿出点，但稍偏近端位置；对于胸背动脉穿支血管为3型的患者，皮瓣设计与2型穿支血管的患者类似，将皮瓣近端设计于穿支血管穿出点，即靠近皮瓣近端边缘处 ^{［ 7］} 。

1.4.2   皮瓣切取

2组患者均在全身麻醉下进行手术。患者侧卧于手术台上，手臂外展，肘部屈曲，使整个上肢固定在辅助支架上。

对照组患者皮瓣切取过程：先沿设计线将皮瓣前缘切开，再依次切开皮肤各层，直至深筋膜层，钝性分离皮瓣。根据医师经验找出并显露胸背动脉穿支血管后，将穿支血管与肌肉组织分离，将肋间神经发出的皮神经带入皮瓣内，注意保护胸背神经。皮瓣修薄时要保留皮神经两侧各厚1.0 cm的脂肪组织，避免伤及真皮下血管网和穿支血管。皮瓣切取后，在显微镜下进行仔细解剖修薄至真皮下血管网。

超声辅助组患者皮瓣切取过程：根据术前彩色多普勒超声检查确定的胸背动脉穿支血管位置，解剖显露需要的穿支血管。针对1、2型穿支血管，保护好穿支血管后，在真皮层下锐性分离皮瓣，使皮瓣除穿支血管穿出点周围携带部分脂肪组织外，其他区域只包含真皮层以上组织。针对3型穿支血管，找到穿支血管后，采用“阶梯式”切取方法，即由外向内依次在真皮层下、浅筋膜层下、深筋膜下锐性游离皮瓣，皮瓣四周仅包含真皮层以上组织并向皮瓣血管蒂处逐渐增厚，距皮瓣蒂部3~5 cm的区域带有深筋膜组织 ^{［ 8］} 。继续在肌肉内钝性剥离血管蒂，直至解剖到合适长度血管蒂，观察皮瓣血运状况，确定血运良好后，结扎并切断血管蒂，将皮瓣完整切取下来。在皮瓣切取过程中，将周围可利用的皮神经带入皮瓣内，在显微镜下使用锐利的手术器械进行精细操作，仔细辨认并保护皮神经及其分支，以确保神经在手术过程中不受损伤。

2组患者皮瓣切取面积为6.0 cm×5.0 cm~20.0 cm×9.0 cm。

1.4.3   皮瓣转移至受区

将切取后的胸背动脉穿支皮瓣转移至受区创面，吻合血管后缝合固定。将胸背动脉穿支血管与受区动脉行端侧吻合，其中与胫前动脉吻合者11例、与尺动脉吻合者9例、与胫后动脉吻合者9例、与足背动脉吻合者7例、与桡动脉吻合者5例；将胸背动脉穿支血管的伴行静脉与受区动脉的伴行静脉端端吻合。将皮瓣内皮神经断端和受区周围皮神经断端神经束对齐，将两断端接触的外膜缝合，在缝合过程中，切勿将任何神经束的断端暴露于吻合口之外。

1.4.4   供区处理

对切口两侧进行充分游离，减少切口张力，供瓣区创面宽度均不超过9.0 cm，将创面彻底止血后直接拉拢缝合，用无菌敷料包扎。

1.4.5   术后处理

术后常规应用预防感染、抗痉挛、抗凝等药物。禁止患者吸烟并嘱患者严格卧床休息1周，保护皮瓣区，注意避免受压。常规持续用烤灯照射皮瓣区。定时观察皮瓣血运状况，术后前3 d，每2小时进行1次观察，包括皮瓣颜色、张力、温度、毛细血管反应等，迅速处理异常情况。2~3 d换药1次，去除皮瓣边缘血痂，必要时采用红霉素软膏涂抹皮瓣边缘，保持皮瓣周围清洁干燥，术后2周拆线。

1.5   观测指标

1.5.1   超声辅助组患者彩色多普勒超声检查相关情况

统计彩色多普勒超声检查耗时、费用。比较术前彩色多普勒超声探查到的胸背动脉穿支血管数量、类型、位置和术中探查情况是否一致。

1.5.2   皮瓣完整切取耗时

记录2组患者皮瓣完整切取耗时。

1.5.3   皮瓣血运情况

术后1、3、5、7、14 d，根据武雷等 ^{［ 9］} 参考温哥华瘢痕量表自制的皮瓣血运评估量表（克龙巴赫α系数为0.86），从皮瓣颜色、温度、脂肪层坏死程度、毛细血管再充盈时间4个方面对2组患者皮瓣血运进行评价，总分4分，得分越高表示皮瓣血运越好。

1.5.4   皮瓣成活情况

术后14 d，观察2组患者皮瓣成活情况并计算皮瓣成活面积百分比，皮瓣成活面积百分比=成活皮瓣面积÷皮瓣总面积×100%。

1.5.5   患者对治疗效果的满意度

术后6个月，采用利克特5级量表评估2组患者对治疗效果的满意度 ^{［ 10］} ，非常满意为5分，满意（达到预期）为4分，一般满意（可以接受）为3分，不满意为2分，非常不满意为1分，并计算满意率。满意率=（非常满意例数+满意例数+一般满意例数）÷总例数×100%。

1.6   统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理。计量资料数据均符合正态分布，以 x ¯ ± s 表示，2组间多个时间点总体比较行重复测量方差分析，2组间两两比较行独立样本 t检验。计数资料数据以频数表示，采用 χ ²检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   超声辅助组患者彩色多普勒超声检查相关情况

彩色多普勒超声检查耗时（10.5±2.3）min、费用为120元。术前通过彩色多普勒超声探查并标记出21条胸背动脉穿支血管，其中8条（38.10%）1型穿支血管，10条（47.62%）2型穿支血管和3条（14.29%）3型穿支血管，术前探查到的胸背动脉穿支血管数量、类型、位置均与术中探查情况一致。

2.2   2组患者皮瓣相关情况

超声辅助组患者皮瓣完整切取耗时（41±10）min，明显短于对照组的（63±12）min（ t=6.32， P<0.001）。术后1、3、5、7、14 d，超声辅助组患者皮瓣血运评分均明显优于对照组（ P<0.05），见 表2。术后14 d，对照组中1例患者皮瓣全部坏死，5例患者皮瓣出现部分坏死，皮瓣成活面积百分比为（87±8）%；超声辅助组仅1例患者皮瓣出现部分坏死，皮瓣成活面积百分比为（99±8）%。超声辅助组患者皮瓣成活面积百分比明显高于对照组（ t=4.57， P<0.001）。术后6个月，对照组患者中对治疗效果非常满意者5例、满意者9例、一般满意者3例、不满意者3例，满意率为85.00%（17/20）；超声辅助组患者中对治疗效果非常满意者8例、满意者10例、一般满意者2例、不满意者1例，满意率为95.24%（20/21）。2组患者对治疗效果的满意率比较，差异无统计学意义（ χ ² =1.22， P=0.269）。

表2  2组四肢皮肤软组织缺损患者术后不同时间点超薄胸背动脉穿支皮瓣的血运评分比较（分， x ¯ ± s ）

表2.  Comparison of blood flow scores of ultrathin thoracodorsal artery perforator flaps at different postoperative time points between two groups of patients with limb skin and soft tissue defects

组别	例数	1 d	3 d	5 d	7 d	14 d
对照组	20	3.61±0.09	3.53±0.13	3.51±0.15	3.50±0.11	3.52±0.12
超声辅助组	21	3.82±0.11	3.80±0.10	3.85±0.12	3.83±0.13	3.86±0.15
t值		6.67	7.48	8.03	8.75	7.99
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
注：对照组患者由术者根据临床经验设计、切取皮瓣；超声辅助组患者术前行彩色多普勒超声检查确定胸背动脉穿支血管数量、类型以及位置等，并根据检查结果设计、切取皮瓣；处理因素主效应， F=12.75， P<0.001；时间因素主效应， F=11.92， P<0.001；两者交互作用， F=10.81， P<0.001

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2.3   典型病例

女，39岁，因交通伤导致左足跟腱区域皮肤软组织坏死而入院，身体质量指数为21 kg/m ²，清创后创面面积为66 cm ²。术前行彩色多普勒超声探测胸背动脉穿支血管数量、类型及位置，确定1条类型为2型的穿支血管。设计、切取超薄胸背动脉穿支皮瓣，皮瓣面积84 cm ²，皮瓣完整切取耗时43 min。在皮瓣切取过程中，将皮神经带入皮瓣内，在显微镜下进行精细操作，保护皮神经及其分支在手术过程中不受损伤。将皮瓣内皮神经断端和受区周围皮神经断端外膜缝合。术前探查到的穿支血管数量、类型及位置与术中探查结果一致，将皮瓣转移至受区。皮瓣无血运障碍，术后1、3、5、7、14 d，皮瓣血运评分均为4分。术后14 d，皮瓣成活面积百分比为100%。术后6个月随访，患者对治疗效果的满意度评分为5分（非常满意），供区仅遗留线性瘢痕，外观、功能无明显影响。见 图2。

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3.   讨论

随着穿支皮瓣技术的不断进步，超薄穿支皮瓣的应用越来越多。超薄穿支皮瓣外观好，一般无须进行Ⅱ期修整，使患者痛苦减轻，手术费用降低 ^{［ 11］} 。切取超薄穿支皮瓣通常有2个方案。第1个为传统方案，即直接切取带深筋膜和脂肪的穿支皮瓣，皮瓣切取后在显微镜下进行修薄，该方案虽然切取方便，但因携带大量的脂肪及深筋膜组织，对供区的损伤明显。因不明确穿支血管的位置，在修薄皮瓣的过程中容易损伤穿支血管，影响皮瓣血运，而且修薄皮瓣过程耗时长。第2个方案是本研究中超声辅助组患者所采用的方案，即在术前采用彩色多普勒超声明确穿支血管数量、类型和位置后，于真皮下直接切取超薄皮瓣，不损伤筋膜层组织，可将供区损伤降至最低，达到精准设计、切取皮瓣的目的。术前采用彩色多普勒超声检查耗时短、费用较低。另外，术前明确供瓣区血管情况后，可明显缩短皮瓣切取时间 ^{［ 12］} ，降低对皮瓣血运的损伤。本研究结果显示，术后1、3、5、7、14 d，超声辅助组患者皮瓣血运评分均明显优于对照组。

Mayer等 ^{［ 13］} 术前采用三维CT血管造影对胸背部皮肤和皮下组织血管系统进行探查，获得胸背动脉穿支血管分布图像，术中可精准、微创地切取皮瓣，达到提高手术效果和成功率的目的。但该技术在临床应用中存在一些困难：需要使用造影剂，这可能会导致并发症；另外，该检查费用高、操作过程复杂，不适合术中使用 ^{［ 14］} 。而术前彩色多普勒超声检查价格低、无创伤、不需要造影剂、患者无须暴露于辐射下、操作简单且耗时短 ^{［ 15］} 。通过微调彩色多普勒超声探针的角度和位置，可以清楚地显示出穿支血管走行、分布。本研究纳入超声辅助组的21例患者术前通过彩色多普勒超声探查并标记出21条胸背动脉穿支血管，根据探查到的穿支血管在筋膜上走行方向不同，将穿支血管分为3种类型，其中8条1型穿支、10条2型穿支、3条3型穿支，且术前探测到的穿支血管数量和类型与术中探查情况一致，证实彩色多普勒超声在穿支血管探测方面的准确率高。彩色多普勒超声还可以明确穿支血管分布区域，将穿支皮瓣设计在该区域内，可保证整个皮瓣的供血，避免皮瓣局部无穿支血管分布造成局部坏死的风险 ^{［ 16］} 。本研究结果也证实术前采用彩色多普勒超声明确穿支血管情况，有助于提高皮瓣成活率。

穿支皮瓣中穿支血管的分型为皮瓣修整提供了重要的参考依据。在临床实践中，由于各种穿支血管在走行路径和血液供应特性上存在差异，这些特性会直接影响皮瓣的修薄程度 ^{［ 17］} 。针对1型穿支血管，将皮瓣中心点设计于穿支血管穿出皮肤位置是合理的，穿支血管可以更有效地为皮瓣四周的组织供血，直接切取边缘超薄的皮瓣，无须考虑是否损伤血管蒂。针对2型穿支血管，由于穿支血管一般分布于皮瓣远端且位于浅层皮下组织，最好将皮瓣中心点设计在靠近穿支血管穿出点，但稍偏近端位置，尽可能避免皮瓣近端血供不足，造成皮瓣部分坏死。针对3型穿支血管，皮瓣的设计与2型穿支血管供血的皮瓣相似，但存在以下不同：首先，须将血管蒂设计在皮瓣更近端的位置；其次，穿支血管的终末分支仅分布于深层皮下组织，所以需要在穿支血管和皮下软组织之间保留足够的软组织，否则穿支血管与真皮下血管网之间的微循环可能会被切断，从而影响皮瓣的血运 ^{［ 18］} 。本研究团队更倾向于选择1型或2型穿支血管，而不是3型穿支血管。虽然超声辅助组患者的超薄胸背动脉穿支皮瓣均无大范围坏死的情况发生，但是1例穿支血管为3型的患者皮瓣远端发生部分坏死，提示针对3型穿支血管，超薄化处理后血运不良风险比1型和2型穿支血管高，可以距血管蒂3~5 cm“阶梯式”切取超薄胸背动脉穿支皮瓣 ^{［ 19］} 。

在彩色多普勒超声定位下进行穿支皮瓣切取具有以下优势：（1）通过彩色多普勒超声的实时成像，医师能够更准确地定位皮瓣的切取范围，避免损伤关键血管，从而提高手术的成功率；（2）彩色多普勒超声探测得到的多普勒超声血流图，不但能够清晰显示管径0.5 mm以上的细小血管，且能明确血管是否病变及了解血流动力学情况，被称为“无创性血管造影”；（3）精准的定位可以减少不必要的组织损伤，有利于术后皮瓣的成活和功能的恢复，减少术后并发症的发生；（4）由于定位准确，医师在手术过程中可以更快地找到目标血管，从而缩短手术时间；（5）精细化的操作可以使皮瓣更薄、更柔软，更适合用于修复缺损部位。但该方法也存在以下不足：（1）该方法需要依赖彩色多普勒超声设备，增加了检查费用；（2）医师需要具备较高的超声操作经验，以确保检查的准确性；（3）图像属于局部二维图像，无法和三维CT血管造影一样直观显示穿支血管及其主干的立体分布和走行情况。

彩色多普勒超声辅助下的超薄胸背动脉穿支皮瓣切取过程中的注意事项如下：（1）皮瓣的超薄化切取是一种有创新性的外科技术，超薄化的皮瓣对血运的变化更为敏感，术后应注意减少对皮瓣区的不良刺激。（2）采用穿支血管为皮瓣供血，术者术后检测及判断皮瓣血运情况时，需要更加关注穿支血管的通畅情况和血供稳定性 ^{［ 20］} 。（3）超薄胸背动脉穿支皮瓣术后可能会出现局部血运欠佳、但大部分血运正常的现象，让医师误以为出现血管危象。当面对局部血运欠佳的情况时，首先进行全面的检查和评估，观察皮瓣的整体血运情况，结合超声等检查手段，判断是否存在真正的血管危象 ^{［ 21］} 。

总之，术前行彩色多普勒超声能够明确胸背动脉穿支血管的数量、类型及位置等且准确性高；根据不同穿支血管类型设计超薄皮瓣的切取方案，可缩短皮瓣切取时间，提高皮瓣的成活率。