Effects and mechanisms of zinc ion-loaded composite hydrogel on infected full-thickness skin defect wounds in diabetic mice
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摘要:
目的 探讨负载锌离子的复合水凝胶（以下简称含锌水凝胶）对糖尿病小鼠全层皮肤缺损感染创面的作用及其机制。 方法 该研究为实验研究。制备聚（甘油癸二酸酯）-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶（以下简称单纯水凝胶）和在单纯水凝胶的基础上添加锌离子的疏松多孔且具有良好黏附性的固态含锌水凝胶。计算用磷酸盐缓冲液（PBS）浸泡14 d后含锌水凝胶中锌离子的释放率。检测用单纯水凝胶、含锌水凝胶、PBS培养2 h后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）浓度。利用酶标仪检测单纯水凝胶、含锌水凝胶、PBS对1,1-二苯基-2-三硝基苯肼（DPPH）的清除率,反映清除氧自由基能力。测量用单纯水凝胶、含锌水凝胶、PBS培养24 h后人脐静脉内皮细胞（HUVEC）形成的血管长度。采用细胞计数试剂盒8检测用单纯水凝胶、含锌水凝胶、PBS培养24 h后L929细胞的活力。将小鼠红细胞悬液分为用PBS处理的空白对照组和用相应溶液处理的单纯水凝胶组、含锌水凝胶组和Triton X-100组,利用酶标仪检测孵育2 h后红细胞的溶血情况并计算溶血率。以上实验样本数均为3。取21只6~8周龄雄性C57BL/6J小鼠,在背部脊柱对称位置各制备1个用MRSA感染的全层皮肤缺损创面。将小鼠分为滴加PBS的空白对照组和用相应水凝胶处理的单纯水凝胶组和含锌水凝胶组。伤后3 d,检测空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面中的细菌浓度,样本数为4。于伤后0（即刻）、3、7、14 d,大体观察小鼠创面感染情况并计算伤后3、7、14 d创面愈合率,样本数为5。伤后14 d,行苏木精-伊红染色和Masson染色分别检测小鼠创面中的新生上皮和胶原生成情况,行免疫荧光染色检测小鼠创面中血管新生及M2型巨噬细胞分布情况。 结果 浸泡14 d后,含锌水凝胶中锌离子的释放率为（70.5±4.6）%。与用含锌水凝胶比较,用PBS和单纯水凝胶培养2 h后细菌浓度均明显升高（P<0.05）。含锌水凝胶对DPPH的清除率明显高于PBS、单纯水凝胶（P值均<0.05）。与用PBS比较,用含锌水凝胶培养24 h后HUVEC形成的血管长度明显增长（P<0.05）。与用含锌水凝胶比较,用PBS和单纯水凝胶培养24 h后L929细胞的活力均明显降低（P<0.05）。孵育2 h后,与Triton X-100组相比,空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组红细胞的溶血率均显著降低（P<0.05）；而后3组的红细胞溶血率相近（P>0.05）。伤后3 d,含锌水凝胶组小鼠创面中的细菌浓度明显低于空白对照组和单纯水凝胶组（P值均<0.05）。伤后3~14 d,3组小鼠创面均逐渐愈合,含锌水凝胶组小鼠伤后14 d创面基本愈合。伤后7 d,含锌水凝胶组小鼠创面愈合率为（72.4±8.4）%,明显高于空白对照组和单纯水凝胶组的（31.6±6.7）%、（44.7±5.4）%（P值均<0.05）。伤后14 d,含锌水凝胶组小鼠创面愈合率为（92.7±4.3）%,明显高于空白对照组的（73.5±7.4）%,P<0.05。伤后14 d,与空白对照组和单纯水凝胶组相比,含锌水凝胶组小鼠创面的新生表皮长度更长、厚度更厚,胶原沉积更多,新生血管和M2型巨噬细胞分布更丰富。 结论 含锌水凝胶具有良好的生物相容性、清除氧自由基能力和体内外抗菌效果、促血管生成能力,可持续缓释锌离子,促进创面再上皮化及胶原合成,从而促进小鼠全层皮肤缺损感染创面愈合。 Abstract:Objective To investigate the effects and mechanisms of zinc ion-loaded composite hydrogel (hereinafter referred to as the zinc-containing hydrogel) on infected full-thickness skin defect wounds in diabetic mice. Methods This study was an experimental study. A poly (glycerol sebacate)-co-poly(ethylene glycol)-g-catechol prepolymer/quaternized-chitosan hydrogel (hereinafter referred to as the simple hydrogel) and a solid-state zinc-containing hydrogel with porous and good adhesion by adding zinc ions to the simple hydrogel were prepared. The release rate of zinc ions from the zinc-containing hydrogel after immersion in phosphate buffer solution (PBS) for 14 days was calculated. The concentration of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) cultured for 2 hours with the simple hydrogel, zinc-containing hydrogel, and PBS was measured. The scavenging ability of the simple hydrogel, zinc-containing hydrogel, and PBS for 1,1-diphenyl-2-picrylhydrazyl radical 2,2-diphenyl-1-(2, 4, 6-trinitrophenyl) hydrazyl (DPPH) was detected using microplate reader to reflect the ability of oxygen free radical removal. The length of vessels formed by human umbilical vein endothelial cells (HUVECs) cultured for 24 hours with the simple hydrogel, zinc-containing hydrogel, and PBS was measured. The cell viability of L929 cells cultured for 24 hours with the simple hydrogel, zinc-containing hydrogel, and PBS was detected using the cell counting kit-8. The mouse red blood cell suspension was divided into blank control group treated with PBS, simple hydrogel group, zinc-containing hydrogel group, and Triton X-100 group treated with corresponding solution. Hemolysis was detected using microplate reader after 2 hours of treatment, and the hemolysis rate was calculated. All experiments had a sample size of 3. Twenty-one C57BL/6J mice aged 6-8 weeks were taken, and a full-thickness skin defect wound was prepared in the symmetrical position on the back spine and infected with MRSA. Mice were divided into blank control group treated with PBS, simple hydrogel group, and zinc-containing hydrogel group treated with the corresponding hydrogel. Three days after injury, bacterial concentration in the wounds were measured in all groups of mice (n=4). On day 0 (immediately), 3, 7, and 14 after injury, the wound infection status of mice was generally observed and the wound healing rate was calculated (n=5). Hematoxylin-eosin staining and Masson staining were used to detect new epithelium and collagen formation in the wounds of mice on day 14 after injury. Immunofluorescence staining was used to detect neovascularization and distribution of M2 macrophages in the wounds of mice. Results After immersion for 14 days, the release rate of zinc ions of the zinc-containing hydrogel was (70.5±4.6)%. Compared with the zinc-containing hydrogel, the bacterial concentration was significantly increased after 2 hours of culture with PBS and the simple hydrogel (P<0.05). The DPPH scavenging rate of the zinc-containing hydrogel was significantly higher than that of PBS and the simple hydrogel (with P values all <0.05). The length of vessels formed by HUVECs cultured for 24 hours with the zinc-containing hydrogel was significantly longer than that cultured with PBS (P<0.05). Compared with PBS and the simple hydrogel, the cell viability of L929 cells cultured for 24 hours with the zinc-containing hydrogel was significantly higher (P<0.05). After 2 hours of incubation, compared with that in Triton X-100 group, the hemolysis rate of red blood cells in blank control, simple hydrogel, and zinc-containing hydrogel groups was significantly reduced (P<0.05); and the hemolysis rate of red blood cells in the latter three groups was similar (P>0.05). On day 3 after injury, the bacterial concentration in the wounds of mice in zinc-containing hydrogel group was significantly lower than that in blank control and simple hydrogel groups (with P values all <0.05). From day 3 to day 14 after injury, the wounds of mice in all the three groups were gradually healing, and on day 14 after injury, the wounds of mice in the zinc-containing hydrogel group were basically healed. On day 7 after injury, the wound healing rate of mice in zinc-containing hydrogel group was (72.4±8.4)%, which was significantly higher than that of blank control and simple hydrogel groups, being (31.6±6.7)% and (44.7±5.4)%, respectively(with P values all< 0.05). On day 14 after injury, the wound healing rate of mice in zinc-containing hydrogel group was (92.7±4.3)%, which was significantly higher than (73.5±7.4)% in blank control group (P<0.05). On day 14 after injury, compared with that in blank control and simple hydrogel groups, the newly formed epidermis in mice wound of zinc-containing hydrogel group was longer and thicker, with more collagen deposition, and a more abundant distribution of new vessels and M2 macrophages. Conclusions The zinc-containing hydrogel exhibits good biocompatibility, oxygen free radical scavenging capacity, and antimicrobial effects both in vitro and in vivo, as well as angiogenic promotion capability. It can provide sustained release of zinc ions to promote re-epithelialization and collagen synthesis, thus enhancing the healing of infected full-thickness skin defect wounds in diabetic mice. -
Key words:
- Biocompatible materials /
- Hydrogel /
- Infection /
- Diabetes mellitus, experimental /
- Zinc ions /
- Bacterial resistance /
- Wound repair
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(1)将基于个案管理模式的康复护理决策方案应用到严重烧伤患者康复护理中，优化了管理流程，提供了更好的康复护理管理路径。
(2)系统化的个案管理优化了严重烧伤患者康复护理的成本效益，提高了康复护理的有效性，提升了患者的生活质量和对疗效的满意度。
Highlights:
(1)The rehabilitation care decision-making scheme based on case management model was applied to the rehabilitation nursing of severe burn patients, thus the management process was optimized to provide a better rehabilitation nursing management path.
(2)Systematic case management optimized the cost effectiveness of rehabilitation nursing for severe burn patients, improved the effectiveness of rehabilitation nursing, and enhanced the life quality and satisfaction of the curative effect of patients.
烧伤患者尤其是严重烧伤患者在接受创面治疗的同时往往需要花费数年甚至终身的时间去改善肢体功能、对抗瘢痕挛缩，因此烧伤康复需求巨大 ［ 1］ 。近年来，烧伤康复备受关注与重视，早期康复理念已经在大型烧伤中心逐步深入，但由于康复治疗师的缺口巨大，多数单位仍旧由护士开展康复护理工作，缺乏多学科团队协作，在具体的康复过程中缺乏个性化方案，尤其是护士对患者生理、心理、社会回归等康复需求掌握不足导致在评估、治疗、管理上存在较大间隙及缺失 ［ 2］ 。因此亟须建立一种新的康复护理模式来改善这一现状。个案管理是以个案为中心，以整合和服务为主要内容，通过评估、计划、实施、协调、监督和评价等阶段，实现对成本效益和质量效益均衡管理的一种管理模式 ［ 3, 4, 5］ 。基于此背景，本研究团队结合个案管理的本质建立并实施了基于个案管理模式的康复护理决策方案，并应用于严重烧伤患者。
1. 对象与方法
本非随机历史对照研究经陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院（以下简称本单位）伦理委员会批准，批号：KY2022116，按要求可以在不泄露患者信息的前提下对其病历资料进行研究。
1.1 入选标准
个案管理康复护理组患者纳入标准：（1）年龄≥18岁，烧伤总面积50%~80%TBSA；（2）意识清楚，能进行自主沟通；（3）伤后24 h内入院；（4）患者及其家属知情并同意参与本研究。排除标准：治疗依从性差，未按要求进行治疗。脱落标准：（1）主动要求退出研究；（2）发生不可预测的意外事件；（3）出院后失访。
常规康复护理组患者纳入标准同前，排除标准：资料不全者。
1.2 临床资料
将本单位2021年4月—2022年3月收治的符合入选标准的30例行常规康复护理的严重烧伤患者纳入常规康复护理组；将本单位2022年4月—2023年3月收治的符合入选标准的32例行个案管理康复护理的严重烧伤患者纳入个案管理康复护理组，其中1例患者因个人原因中断在本单位的治疗、1例患者出院后因随访无法联系而中断，最终纳入30例。2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），见 表1。
表1 2组严重烧伤患者临床资料比较表1. Comparison of clinical data between two groups of severe burn patients组别 例数 性别（例） 年龄［岁， M（ Q 1， Q 3）］ 婚姻状况（例） 男 女 已婚 未婚 离异或丧偶 常规康复护理组 30 26 4 48.50（31.75，56.25） 24 4 2 个案管理康复护理组 30 22 8 46.00（36.75，55.25） 26 0 4 统计量值 χ 2=1.67 Z=-0.47 — P值 0.197 0.641 0.097 注：“—”表示无此项；常规康复护理组行常规康复护理，个案管理康复护理组采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理；TBSA为体表总面积 1.3 治疗方法
2组患者入院后均行积极的液体复苏、气道管理、抗感染及器官功能支持治疗等，从入院后即开展早期全程康复治疗，并延续到出院后随访阶段。具体内容包括体位护理、皮肤护理、功能锻炼、压力治疗、瘢痕防治、激光治疗、健康教育等。2组患者康复护理措施一样但管理模式不同，烧伤康复医师、康复治疗师、康复专科护士、营养专科护士成员也是一致的。
1.3.1 常规康复护理组
采用以康复治疗师为主导的康复护理模式，所有患者的康复治疗由康复治疗师评估并实施，同时由医疗组实施常规治疗、护理组实施常规护理。
1.3.2 个案管理康复护理组
采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理。
组建以个案管理师为主导的个案管理团队（共11人），团队成员包括个案管理师、烧伤康复医师、康复治疗师、心理医师、康复专科护士、营养专科护士、音乐治疗师、社会工作者。其中个案管理师2名，均由具有本科及以上学历、良好沟通能力、独立工作能力、主管护师及以上职称且通过了烧伤康复个案管理相关工作培训考核的护理人员担任，主要负责患者的个案评估、电子档案建立、个案管理计划制订、全流程管案，同时做好与其他团队成员之间的沟通协调以及患者随访等。烧伤康复医师负责康复方案制订以及全程康复质量控制管理。心理医师负责筛查患者的心理情况并进行干预和评价。音乐治疗师负责患者的团体音乐治疗活动。康复治疗师负责患者的康复评估和治疗，同时协同个案管理师完成患者的康复治疗风险控制、技术指导和效果评价。康复专科护士负责患者的心理护理、功能独立性、自我管理等内容的设置和培训。营养专科护士负责制订和评价营养方案。社会工作者负责患者社会支持系统的康复。
实施基于个案管理的康复护理。第1阶段收案：个案管理师对愿意接受长期追踪管理的患者及其照护者介绍本方案目的及需要配合的事项；并完成收案诊疗项目，包括定期评价患者功能独立性、瘢痕情况、睡眠情况、生活质量等内容。第2阶段管案：个案管理团队每周2次根据患者病情讨论结果调整个案管理计划，设定阶段性管理目标。（1）入院时，个案管理师按患者烧伤严重程度、身体状况、心理状态、文化程度等了解患者康复要求，评估其期望水平，准确定位患者亚群，为每例患者建立完整的电子档案。电子档案中包括患者人口学资料、病情情况、康复情况、社会支持系统等。采用烧伤治疗全流程宣传教育视频告知患者及其照护者可能面临的问题，帮助他们建立护理依从性，采取体位管理、限制水肿等措施。（2）在院时，评估患者康复需求和现状，干预患者的体位、睡眠、功能、瘢痕、康复辅助用具的使用、个体化症状管理等。（3）出院时，对患者功能独立性以及回归社会能力等进行评估，开展团体支持辅导及个性化康复护理干预，制订出院康复计划，针对出院后在康复中心或者社区继续开展康复治疗的患者与转介单位联络人对接跟进服务。第3阶段延续康复护理：于患者伤后3~6个月，个案管理师负责完善个案管理手册等管理辅助工具，追踪患者回归社会情况、出院计划的实施情况等，解答此阶段患者及其照护者的咨询问题并每月通过信息化方式进行随访，同时提醒患者复诊。随访或复诊期间采集阶段性康复指标，包括患者功能独立性、瘢痕情况、睡眠情况、生活质量等；根据指标和最终康复目标决定是否邀请个案管理团队进行方案调整。第4阶段结案：结案以患者结束治疗、死亡、拒绝或中断治疗、连续3次无法联系随访，自我管理能力评估合格，管理满6个月为标准，满足其中1条即可结案。
1.4 评价指标
1.4.1 经济学指标
统计患者的住ICU天数、总住院天数、总住院费用。
1.4.2 生活质量评分
于入院时、康复期、出院时、伤后6个月，采用简明烧伤特定健康量表评价患者生活质量，量表包括身体功能、形态和心理健康3个维度40个条目，每个条目按照利克特5级评分法计分，得分范围0~200分，得分越高说明生活质量越高 ［ 6］ 。
1.4.3 睡眠质量评分
于入院时、康复期、出院时、伤后6个月，采用匹兹堡睡眠质量指数评价患者睡眠质量，该指数包括睡眠质量、时间、障碍的主客观评价以及效率、延迟、使用药物影响睡眠、日间功能障碍等7个因子，每个因子按0~3分计分，得分范围0~21分，得分越高表示睡眠质量越差 ［ 7］ 。
1.4.4 功能独立性评分
于入院时、康复期、出院时、伤后6个月，采用功能独立性评定量表评价患者功能独立性，该量表包括运动功能和认知功能2个维度、共18个条目，评分分为7级，6、7级为独立，1~5级为不同程度的依赖。运动功能维度得分范围13~91分，认知功能维度得分范围5~35分，量表得分范围18~126分，得分越高表示功能独立性越好 ［ 8］ 。统计量表各维度得分及总得分。
1.4.5 瘢痕评分
于康复期、出院时、伤后6个月，采用温哥华瘢痕量表评价患者瘢痕情况，共4个维度，瘢痕色泽（0~3分）、血管分布（0~3分）、柔软度（0~5分）、厚度（0~4分），得分范围0~15分，得分越高说明瘢痕情况越严重 ［ 9］ 。统计量表各维度得分及总得分。
1.4.6 疗效评分
于伤后6个月，采用本单位第三方满意度调查问卷进行调查，进行5级疗效满意度（非常满意5分、满意4分、一般满意3分、不满意2分、非常不满意1分）的主观评价。
1.5 统计学处理
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计数资料数据以频数表示，行 χ 2检验或Fisher确切概率法检验。计量资料数据中符合正态分布者以
2. 结果
2.1 经济学指标
个案管理康复护理组患者住ICU天数、总住院天数、总住院费用均明显短于/少于常规康复护理组（ P<0.05），见 表2。
表2 2组严重烧伤患者经济学指标比较［ M（ Q 1， Q 3）］表2. Comparison of economic indicators between two groups of severe burn patients组别 例数 住ICU天数（d） 总住院天数（d） 总住院费用（元） 常规康复护理组 30 40.00（35.00，50.00） 88.00（80.00，110.00） 657 789.94（469 813.93，1 042 483.90） 个案管理康复护理组 30 30.00（28.75，35.00） 75.50（65.75，99.25） 529 484.00（287 101.94，839 175.25） Z值 -1.97 -1.99 -1.99 P值 0.049 0.046 0.049 注：常规康复护理组行常规康复护理，个案管理康复护理组采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理；ICU为重症监护病房 2.2 生活质量评分
2组患者入院时、康复期生活质量得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；个案管理康复护理组患者出院时、伤后6个月生活质量得分均明显高于常规康复护理组（ P<0.05）。见 表3。
表3 2组严重烧伤患者各时间点生活质量得分比较（分，组别 例数 入院时 康复期 出院时 伤后6个月 常规康复护理组 30 63±9 102±10 128±10 156±13 个案管理康复护理组 30 66±10 102±10 138±15 170±11 t值 -1.42 0.22 -3.19 -4.43 P值 0.161 0.825 0.002 <0.001 注：常规康复护理组行常规护理，个案管理康复护理组采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理；处理因素主效应， F=9.08， P=0.004；时间因素主效应， F=1 684.21， P<0.001；两者交互作用， F=10.15， P<0.001 2.3 睡眠质量评分
2组患者入院时、康复期睡眠质量得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；个案管理康复护理组患者出院时、伤后6个月睡眠质量得分均明显低于常规康复护理组（ P<0.05）。见 表4。
表4 2组严重烧伤患者各时间点睡眠质量得分比较[分， M（ Q 1， Q 3）]表4. Comparison of sleep quality scores between two groups of severe burn patients at each time point组别 例数 入院时 康复期 出院时 伤后6个月 常规康复护理组 30 15.00（11.75，18.00） 13.00（11.00，14.25） 5.00（3.75，8.00） 4.50（1.00，5.00） 个案管理康复护理组 30 16.50（14.00，19.00） 11.00（10.00，14.00） 4.50（3.00，5.25） 1.50（0.75，3.00） Z值 -1.66 -1.87 -2.18 -3.33 P值 0.098 0.061 0.029 0.001 注：常规康复护理组行常规康复护理，个案管理康复护理组采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理；处理因素主效应， Wald χ 2=0.00， P>0.999；时间因素主效应， Wald χ 2=1 466.16， P<0.001；两者交互作用， Wald χ 2=12.77， P=0.005 2.4 功能独立性评分
2组患者入院时、康复期、出院时、伤后6个月功能独立性的认知功能得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；2组患者入院时功能独立性的运动功能得分、总得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；个案管理康复护理组患者康复期、出院时、伤后6个月功能独立性的运动功能得分、总得分均明显高于常规康复护理组（ P<0.05）。见 表5。
表5 2组严重烧伤患者各时间点功能独立性的各维度得分和总得分比较[分， M（ Q 1， Q 3）]表5. Comparison of scores of each dimension and total scores of functional independence between two groups of severe burn patients at each time point组别与时间点 例数 运动功能 认知功能 总得分 常规康复护理组 30 入院时 19.00（19.00，25.00） 35.00（35.00，35.00） 54.00（54.00，60.00） 康复期 26.50（23.75，37.25） 35.00（35.00，35.00） 61.50（58.75，72.25） 出院时 55.50（40.25，73.75） 35.00（35.00，35.00） 90.50（75.25，108.75） 伤后6个月 75.50（54.50，82.75） 35.00（35.00，35.00） 110.50（89.50，117.75） 个案管理康复护理组 30 入院时 19.00（19.00，19.00） 35.00（35.00，35.00） 54.00（54.00，54.00） 康复期 45.00（42.00，56.25） 35.00（35.00，35.00） 80.00（77.00，91.25） 出院时 71.00（57.25，85.25） 35.00（35.00，35.00） 106.00（92.25，117.75） 伤后6个月 88.00（81.25，91.00） 35.00（35.00，35.00） 123.00（116.25，126.00） Z 1值 -0.80 -0.42 -1.29 P 1值 0.423 0.677 0.197 Z 2值 -4.37 -1.00 -4.37 P 2值 <0.001 0.317 <0.001 Z 3值 -2.73 -1.43 -2.64 P 3值 0.006 0.154 0.008 Z 4值 -4.10 -1.43 -4.06 P 4值 <0.001 0.154 <0.001 注：常规康复护理组行常规康复护理，个案管理康复护理组采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理；功能独立性评分的运动功能得分、认知功能得分、总得分的处理因素主效应， Wald χ 2值分别为17.51、0.10、15.49， P值分别为<0.001、0.748、<0.001；时间因素主效应， Wald χ 2值分别为1 225.20、10.46、1 386.12， P值分别为<0.001、0.015、<0.001；两者交互作用， Wald χ 2值分别为28.85、2.75、28.52， P值分别为<0.001、0.432、<0.001； Z 1值、 P 1值， Z 2值、 P 2值， Z 3值、 P 3值， Z 4值、 P 4值分别为2组间入院时、康复期、出院时、伤后6个月各指标比较所得 2.5 瘢痕评分
2组患者康复期、出院时瘢痕的色泽得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），个案管理康复护理组患者伤后6个月瘢痕的色泽得分明显低于常规康复护理组（ P<0.05）；2组患者康复期瘢痕的血管分布得分比较，差异无统计学意义（ P>0.05），个案管理康复护理组患者出院时、伤后6个月瘢痕的血管分布得分均明显低于常规康复护理组（ P<0.05）；个案管理康复护理组患者康复期、出院时、伤后6个月瘢痕的柔软度得分、厚度得分及总得分均明显低于常规康复护理组（ P<0.05）。见 表6。
表6 2组严重烧伤患者各时间点瘢痕的各维度得分和总得分比较[分， M（ Q 1， Q 3）]表6. Comparison of scores of each dimension and total scores of scar between two groups of severe burn patients at each time point组别与时间点 例数 色泽 血管分布 柔软度 厚度 总得分 常规康复护理组 30 康复期 1.00（1.00，2.00） 2.00（1.00，2.00） 3.00（2.00，3.00） 3.00（3.00，3.00） 9.00（8.00，9.00） 出院时 2.00（2.00，3.00） 3.00（2.00，3.00） 3.00（2.00，3.00） 2.00（2.00，3.00） 10.00（9.00，10.00） 伤后6个月 3.00（2.00，3.00） 3.00（3.00，3.00） 3.00（3.00，3.25） 3.00（3.00，4.00） 12.00（11.00，13.25） 个案管理康复护理组 30 康复期 1.00（1.00，1.00） 1.00（1.00，2.00） 2.00（2.00，2.25） 3.00（2.00，3.00） 7.50（7.00，8.00） 出院时 2.00（2.00，2.00） 2.00（2.00，2.00） 2.00（2.00，3.00） 2.00（1.75，2.25） 8.00（7.75，10.00） 伤后6个月 2.00（2.00，2.00） 3.00（2.00，3.00） 3.00（2.00，3.00） 3.00（2.00，3.00） 11.00（10.00，12.00） Z 1值 -1.93 -1.92 -3.16 -2.56 -3.77 P 1值 0.054 0.055 0.002 0.011 <0.001 Z 2值 -1.65 -3.16 -2.45 -2.35 -3.04 P 2值 0.098 0.002 0.014 0.019 0.002 Z 3值 -2.05 -2.07 -4.38 -4.70 -3.13 P 3值 0.041 0.038 <0.001 <0.001 0.002 注：常规康复护理组行常规护理，个案管理康复护理组采用基于个案管理模式的康复护理决策方案进行康复护理；瘢痕的色泽得分、血管分布得分、柔软度得分、厚度得分、总得分的处理因素主效应， Wald χ 2值分别为1.08、9.31、19.40、26.48、23.26， P值分别为0.299、0.002、<0.001、<0.001、<0.001；时间因素主效应， Wald χ 2值分别为356.79、247.95、47.72、83.11、406.44， P值均<0.001；两者交互作用， Wald χ 2值分别为9.01、6.54、3.87、17.61、1.14， P值分别为0.011、0.038、0.144、<0.001、0.565； Z 1值、 P 1值， Z 2值、 P 2值， Z 3值、 P 3值分别为2组间康复期、出院时、伤后6个月各指标比较所得 2.6 疗效满意度
伤后6个月，常规康复护理组患者中对疗效非常满意者3例、满意者7例、一般满意者12例、不满意者7例、非常不满意者1例，个案管理康复护理组患者中对疗效非常满意者7例、满意者13例、一般满意者8例、不满意者2例。个案管理康复护理组患者对疗效的满意度得分为4.00（3.00，4.25）分，明显高于常规康复护理组的3.00（2.00，4.00）分（ Z=-2.72， P=0.007）。
3. 讨论
个案管理模式是由个案管理师主导的一种针对病程或病种开展的整体性、连续性照护模式 ［ 10, 11, 12］ 。个案管理师可以由医师、护士、康复治疗师等担任，他们不仅要具备专业的理论与技能知识，还需要具备较强的沟通协调、资源整合能力。在欧美等国家，个案管理模式已被广泛实践，该模式在我国起步较晚，近年在肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病等病种管理中逐步得到推广应用 ［ 13, 14］ ，目前还未见该模式在烧伤中的应用报道。
本研究中的个案管理师由2名获得个案管理资质认证且经过烧伤康复相关理论及技能考核培训的护士担任。在研究过程中个案管理师协同多学科个案管理团队成员通过多种途径为患者提供全程无缝隙的康复个案管理服务，他们作为整个模式的协调者、实施者，在对患者的康复管理中与患者和其照护者建立了良好的信任关系，为全程的照护计划制订及实施提供了有效保障。从结果可以看到该方案的实施缩短了患者的总住院天数尤其是住ICU天数，降低了住院费用，说明个案管理的实施对成本效益的优化有重要推动作用，这一结果与Rümenapf等 ［ 15］ 的研究结果一致。另一方面个案管理康复护理组患者对疗效的满意度得分明显高于常规康复护理组，说明个案管理的开展提高了临床路径全流程覆盖效果、提升了医疗护理质量，在烧伤患者的康复治疗中发挥了重要的作用。
严重烧伤患者的康复护理是一个动态连续的管理过程，需要关注整个过程中患者的生理、心理指标的变化情况。本研究将患者生活质量作为一个重要的评价指标，从研究结果可以看到2组患者入院时、康复期生活质量得分相近，出院时、伤后6个月个案管理康复护理组患者生活质量得分均明显高于常规康复护理组，分析原因可以看到在入院时和进入康复期之前2组患者都处于创面治疗的关键阶段，个案管理师在与患者及其照护者的沟通中认识到此阶段他们的关注点主要集中在挽救生命上，从而忽略了生活质量。而进入康复期以后，尤其是出院时、伤后6个月患者治疗需求由挽救生命转变到回归社会，此阶段基于个案管理模式的康复护理决策方案在个案管理师的指导下让患者更加自主全面地参与个人症状管理过程中，患者自我管理效能提高，尤其在延续康复护理管理阶段，以目标为导向的个案管理服务模式对患者发挥了重要的支持作用，增强了患者康复护理的持续性，进而提高了其生活质量。
睡眠质量是影响患者生理、心理健康的重要指标。研究显示优质的睡眠质量可以减少患者焦虑、抑郁等心理问题 ［ 16］ 。从本结果可以看到2组患者入院时、康复期睡眠质量得分相近，众所周知烧伤作为应急性学科，其疾病的突发性给患者的心理带来极大的负担，同时严重烧伤在这2个阶段治疗量非常大，因此，无论在生理还是心理上都给患者睡眠带来影响。而随着病情的转归，在出院时、伤后6个月2个时段2组患者的睡眠质量本身在不断改善，其中个案管理康复护理组改善效果更明显。这与多学科个案管理团队成员的支持尤其是来自心理医师、社会工作者等的支持密不可分 ［ 17］ 。研究报道瘙痒、自我形象紊乱等问题是后期影响患者睡眠质量的重要因素，而基于个案管理模式的决策方案中加强了患者对疾病的良好心理适应能力培养，帮助患者提高了对健康心理的控制感，从而达到了促进患者心理健康的目的。
瘢痕是困扰烧伤患者的一个重要问题，本研究中2组患者康复措施中瘢痕防治的具体措施是一致的，但从评分结果可以看到2种不同管理模式下防治效果存在差异性。在康复期、出院时、伤后6个月2组患者的瘢痕的4个维度得分均呈上升趋势，这与相关研究中指出的烧伤患者伤后3~6个月是瘢痕增生的高峰期的结论 ［ 18］ 是一致的。但个案管理康复护理组患者瘢痕的色泽、血管分布得分在伤后6个月明显低于常规康复护理组，瘢痕的柔软度得分、厚度得分及总得分在康复期、出院时、伤后6个月均明显低于常规康复护理组。从这一结果可以看出，随着时间的推移，2组患者的瘢痕虽然在不断地增生与发展，但个案管理康复护理组管理效果明显优于常规康复护理组，这与个案管理康复护理组在治疗过程中对患者实施的连续性指导密切相关。遗憾的是本研究由于在患者伤后6个月结案，因此并未观察到2组患者后续的瘢痕发展情况。
烧伤患者康复管理的最终目的是提升患者的日常生活功能及社会回归能力 ［ 19］ 。从患者的功能独立性评分可以看到2组患者入院时、康复期、出院时、伤后6个月功能独立性的认知功能得分比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），说明烧伤这一疾病本身对认知功能的影响较小。个案管理康复护理组患者康复期、出院时、伤后6个月功能独立性的运动功能得分、总得分均明显高于常规康复护理组，表明基于个案的康复决策方案在患者运动功能的改善上有显著效果，这可能与在患者参与实施主动功能训练前，个案管理团队充分告知了患者日常生活能力训练计划，同时个案管理师协同康复治疗师全程进行风险监控，增强患者的安全感有关，最终使具体计划中实施的个性化功能锻炼在躯体功能的改善上发挥了重要作用。
综上，基于个案管理模式的康复护理决策方案有效改善了严重烧伤患者的康复治疗效果。通过个案管理师的介入有计划地帮助患者在康复全流程环节得到关注和重视 ［ 20］ ，提高了患者生活质量，促进患者尽早回归社会。但本研究样本量较小且仅采取了伤后6个月作为个案管理的时间窗进行效果评价和观察，而烧伤患者的康复往往需要更长时间，因此还存在一定的局限性，未来希望通过对这种决策方案的探索和实践为烧伤康复的发展开辟一条新的管理路径和方法。
潘泽平、龚雅利：实施研究、采集数据、整理数据、统计分析、论文撰写、论文修改；石云龙、袁志强、安中莲：采集数据、整理数据、论文修改；彭毅志、乐率：研究指导、论文修改、经费支持所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
(32) [1] JiangY, ZhuJ, LaiX. Development and validation of a risk prediction model for ketosis-prone type 2 diabetes mellitus among patients newly diagnosed with type 2 diabetes mellitus in China[J]. Diabetes Metab Syndr Obes, 2023,16:2491-2502. DOI: 10.2147/DMSO.S424267. [2] YangN, MasingboonK, SamartkitN. Factors influencing diabetes self-management among adults with type 2 diabetes mellitus in China[J]. Belitung Nurs J, 2022,8(5):389-395. DOI: 10.33546/bnj.2199. [3] YaoX, LuF, WangZ, et al. Association of sleep behaviors, insulin resistance surrogates, and the risk of hypertension in Chinese adults with type 2 diabetes mellitus[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2023,14:1212878. DOI: 10.3389/fendo.2023.1212878. [4] QinL, MaQ, ZhangC, et al. Genetic polymorphism of lipoprotein-associated phospholipase a2 influences susceptibility to gestational diabetes mellitus in Chinese population[J]. Diabetes Metab Syndr Obes, 2023,16:3285-3294. DOI: 10.2147/DMSO.S430352. [5] MaM, MaX, ChangJ, et al. The psychometric properties of the barriers to insulin treatment questionnaire in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus using insulin[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2023,14:1192108. DOI: 10.3389/fendo.2023.1192108. [6] YeJ, WuY, YangS, et al. The global, regional and national burden of type 2 diabetes mellitus in the past, present and future: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2019[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2023,14:1192629. DOI: 10.3389/fendo.2023.1192629. [7] PengB, MinR. Development of predictive nomograms clinical use to quantify the risk of diabetic foot in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2023,14:1186992. DOI: 10.3389/fendo.2023.1186992. [8] LorestanifarM, Mosayebi MolasaraeiM, JashaninejadR, et al. The prevalence of uncontrolled diabetes mellitus in patients with type 2 diabetes: a multicenter cross-sectional study[J]. J Diabetes Metab Disord, 2023,22(1):787-792. DOI: 10.1007/s40200-023-01201-9. [9] FangZ, LinT, FanS, et al. Antibacterial, injectable, and adhesive hydrogel promotes skin healing[J]. Front Bioeng Biotechnol, 2023,11:1180073. DOI: 10.3389/fbioe.2023.1180073. [10] ShenJ, JiaoW, ChenZ, et al. Injectable multifunctional chitosan/dextran-based hydrogel accelerates wound healing in combined radiation and burn injury[J]. Carbohydr Polym, 2023,316:121024. DOI: 10.1016/j.carbpol.2023.121024. [11] YangY, MaY, WangJ, et al. Chitosan-based mussel-inspired hydrogel for rapid self-healing and high adhesion of tissue adhesion and wound dressings[J]. Carbohydr Polym, 2023,316:121083. DOI: 10.1016/j.carbpol.2023.121083. [12] ZhangT, GuoY, ChenY, et al. A multifunctional and sustainable poly(ionic liquid)-quaternized chitosan hydrogel with thermal-triggered reversible adhesion[J]. Int J Biol Macromol, 2023,242(Pt 4):125198. DOI: 10.1016/j.ijbiomac.2023.125198. [13] HanZ, DengL, ChenS, et al. Zn2+-Loaded adhesive bacterial cellulose hydrogel with angiogenic and antibacterial abilities for accelerating wound healing[J/OL]. Burns Trauma, 2023,11:tkac048[2023-11-20]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36751362/. DOI: 10.1093/burnst/tkac048. [14] ChenL, GuoY, ChenL, et al. Injectable Zn2+ and paeoniflorin release hydrogel for promoting wound healing[J]. ACS Appl Bio Mater, 2023,6(6):2184-2195. DOI: 10.1021/acsabm.3c00059. [15] LiangZ, LuoJ, LiuS, et al. Injectable, antibacterial, ROS scavenging and pro-angiogenic hydrogel adhesives promote chronic wound healing in diabetes via synergistic release of NMN and Mg2+[J]. Chem Eng J, 2023, 475:146092. [16] ShearierER, BowenPK, HeW, et al. In vitro cytotoxicity, adhesion, and proliferation of human vascular cells exposed to zinc[J]. ACS Biomater Sci Eng, 2016,2(4):634-642. DOI: 10.1021/acsbiomaterials.6b00035. [17] BaiL, ZhangX, LiX, et al. Impact of a novel hydrogel with injectable platelet-rich fibrin in diabetic wound healing[J]. J Diabetes Res, 2023,2023:7532637. DOI: 10.1155/2023/7532637. [18] ShangM, JiangH, LiJ, et al. A dual physical crosslinking starch-based hydrogel exhibiting high strength, fatigue resistance, excellent biocompatibility, and biodegradability[J]. Food Chem X, 2023,18:100728. DOI: 10.1016/j.fochx.2023.100728. [19] ZhengZ, YangX, FangM, et al. Photothermal effective CeO2NPs combined in thermosensitive hydrogels with enhanced antibacterial, antioxidant and vascularization performance to accelerate infected diabetic wound healing[J]. Regen Biomater, 2023,10:rbad072. DOI: 10.1093/rb/rbad072. [20] FengY, QinS, LiH, et al. Composite hydrogel dressings with enhanced mechanical properties and anti-inflammatory ability for effectively promoting wound repair[J]. Int J Nanomedicine, 2023,18:5183-5195. DOI: 10.2147/IJN.S411478. [21] YangY, LiB, WangM, et al. Effect of natural polymer materials on skin healing based on internal wound microenvironment: a review[J]. Front Chem, 2023,11:1257915. DOI: 10.3389/fchem.2023.1257915. [22] LiuY, ZhangM, LiaoY, et al. Human umbilical cord mesenchymal stem cell-derived exosomes promote murine skin wound healing by neutrophil and macrophage modulations revealed by single-cell RNA sequencing[J]. Front Immunol, 2023,14:1142088. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1142088. [23] WangJ, HanY, HuangF, et al. Diabetic macrophage small extracellular vesicles-associated miR-503/IGF1R axis regulates endothelial cell function and affects wound healing[J]. Front Immunol, 2023,14:1104890. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1104890. [24] ShengW, QinH, WangT, et al. Advanced phosphocreatine-grafted chitosan hydrogel promote wound healing by macrophage modulation[J]. Front Bioeng Biotechnol, 2023,11:1199939. DOI: 10.3389/fbioe.2023.1199939. [25] AccipeL, AbadieA, NeviereR, et al. Antioxidant activities of natural compounds from caribbean plants to enhance diabetic wound healing[J]. Antioxidants (Basel), 2023, 12(5):1079. DOI: 10.3390/antiox12051079. [26] YeJ, LiQ, ZhangY, et al. ROS scavenging and immunoregulative EGCG@Cerium complex loaded in antibacterial polyethylene glycol-chitosan hydrogel dressing for skin wound healing[J]. Acta Biomater, 2023,166:155-166. DOI: 10.1016/j.actbio.2023.05.027. [27] ZhangJ, LiL, YuJ, et al. Autophagy-modulated biomaterial: a robust weapon for modulating the wound environment to promote skin wound healing[J]. Int J Nanomedicine, 2023,18:2567-2588. DOI: 10.2147/IJN.S398107. [28] XiaoH, ChenX, ShanJ, et al. A spatiotemporal release hydrogel based on an M1-to-M2 immunoenvironment for wound management[J]. J Mater Chem B, 2023, 11(18):3994-4004. DOI: 10.1039/d3tb00463e. [29] GengK, MaX, JiangZ, et al. High glucose-induced STING activation inhibits diabetic wound healing through promoting M1 polarization of macrophages[J]. Cell Death Discov, 2023,9(1):136. DOI: 10.1038/s41420-023-01425-x. [30] XiaW, LiuY, JiangX, et al. Lean adipose tissue macrophage derived exosome confers immunoregulation to improve wound healing in diabetes[J]. J Nanobiotechnology, 2023,21(1):128. DOI: 10.1186/s12951-023-01869-4. [31] 谢军,毛玉洁,王思宇,等. 紫草素对大鼠慢性皮肤溃疡创面愈合及新生血管形成的促进作用及其机制[J]. 解放军医学杂志,2022,47(1):39-45. DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.2022.01.0039. [32] 毛蓓茜,倪鹏文,李挺,等. 慢性创面患者自我感受负担的现况及影响因素研究[J]. 组织工程与重建外科杂志,2022,18(2):118-122,153. DOI: 10.3969/j.issn.1673-0364.2022.02.007. -
图 1 含锌水凝胶的表征及微观结构。1A.成胶前呈流动状态；1B.成胶后呈暗红色,倒立时可保持稳定不流动；1C.水凝胶可牢固黏附在手指上；1D.水凝胶呈多孔结构 扫描电子显微镜×500
注：含锌水凝胶指负载锌离子的聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶
图 2 3组糖尿病小鼠伤后各时间点全层皮肤缺损感染创面的愈合情况。2A、2B、2C、2D.分别为空白对照组伤后0（即刻）、3、7、14 d创面情况；2E、2F、2G、2H.分别为单纯水凝胶组伤后0、3、7、14 d创面情况；2I、2J、2K、2L.分别为含锌水凝胶组伤后0、3、7、14 d创面情况,图2B、2F、2J的创面均被感染且情况相似,图2K剩余创面面积明显小于图2C、2G,图2L的创面基本愈合且剩余创面面积明显小于图2D、2H
注：空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后分别用磷酸盐缓冲液、聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶、负载锌离子的聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶处理；每张分图底部为刻度尺刻度
图 3 3组糖尿病小鼠伤后14 d全层皮肤缺损感染创面组织学分析。3A、3B、3C.分别为空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面,图3C中的新生上皮较3A、3B更加完整 苏木精-伊红×100；3D、3E、3F.分别为空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面,图3F胶原沉积（蓝色区域）较图3D和图3E明显增多 Masson×100
注：空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后分别用磷酸盐缓冲液、聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶、负载锌离子的聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶处理
图 4 3组糖尿病小鼠伤后14 d全层皮肤缺损感染创面中新生血管及M2型巨噬细胞分布情况 Alexa Fluor 594-4',6-二脒基-2-苯基吲哚×200。4A、4B、4C.分别为空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面,图4C中的新生血管明显较图4A、4B多；4D、4E、4F.分别为空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面,图4F中的M2型巨噬细胞明显较图4D、4E多
注：空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后分别用磷酸盐缓冲液、聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶、负载锌离子的聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶处理；CD31和CD206（分别表示新生血管和M2型巨噬细胞）阳性染色为红色,细胞核阳性染色为蓝色
Table 1. 3组糖尿病小鼠伤后各时间点全层皮肤缺损感染创面的愈合率比较（%,
组别 样本数 3 d 7 d 14 d 空白对照组 5 8.8±2.9 31.6±6.7a 73.5±7.4a 单纯水凝胶组 5 8.2±2.0 44.7±5.4a 85.4±5.7 含锌水凝胶组 5 8.7±1.3 72.4±8.4 92.7±4.3 F值 0.11 168.00 13.28 P值 0.900 <0.001 <0.001 注：空白对照组、单纯水凝胶组、含锌水凝胶组小鼠创面感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后分别用磷酸盐缓冲液、聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶、负载锌离子的聚(甘油癸二酸酯)-共-聚乙二醇-共聚-邻苯二酚/季铵化壳聚糖水凝胶处理；处理因素主效应,F=39.35,P<0.001；时间因素主效应,F=856.67,P<0.001；二者交互作用,F=22.64,P<0.001；与含锌水凝胶组相比,aP<0.05 
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