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(1)证实采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复相邻两指指腹缺损,术中只需吻合1组动静脉即可重建2个皮瓣血运,能有效缩短手术时间、降低手术风险。

(2)趾侧皮瓣具有良好的耐磨性及弹性,且皮肤较厚、滑动性小,术后手指持物稳定、指腹外形美观。同时,皮瓣携带感觉神经,通过吻合神经,可最大化恢复手指指腹感觉及功能等。

Highlights:

(1)It was confirmed that using the first dorsal metatarsal artery pedicled lateral toe bilobed flap to repair two adjacent finger pulp defects could reconstruct the blood supply of the two flaps by simply anastomosing one set of arteries and veins during surgery, thus could effectively shorten the surgical time and reduce surgical risks.

(2)The lateral toe flap had good wear resistance and elasticity, thicker skin, and less sliding ability. After surgery, the fingers could hold objects stably, and the shape of the finger pulp was good. At the same time, the flap carried sensory nerves, thus the sensation and function of the finger pulp could recover maximally through anastomosis of nerves.

指腹是手指发挥功能的重要部位,指腹缺损是临床常见的手外伤,其常伴有骨质或肌腱外露,以皮瓣修复为主。采用游离𧿹趾腓侧皮瓣、第2足趾胫侧皮瓣等趾侧皮瓣修复指腹缺损,既可使手指恢复良好的外观,又能重建良好的感觉及功能^{[1, 2, 3, 4]},术后指腹感觉灵敏、皮肤耐磨且手指持物稳定。基于此,本团队探讨采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复相邻两指指腹缺损的临床效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）各种原因导致的相邻两指指腹缺损；（2）性别不限,年龄≤60岁；（3）采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复相邻两指指腹缺损。排除标准：临床资料不全者。

1.2   临床资料

2018年1月—2022年12月,解放军联勤保障部队第988医院烧伤整形科收治9例符合入选标准的相邻两指指腹缺损患者,其中男6例、女3例；年龄26~48岁,平均36岁。受伤手指为示指和中指者5例、中指和环指者4例；致伤原因为机器绞伤者4例、切割伤者3例、火焰烧伤者2例；入院时间为伤后30 min~12 h,平均3.5 h；清创后单个手指创面面积为1.2 cm×0.8 cm~3.2 cm×2.8 cm。5例患者合并指骨骨折,2例患者伴有甲床损伤。

1.3   手术方法

1.3.1   手术方案的选择

入院后完善术前准备,术前均采用超声多普勒血流仪检查判断跖背动脉情况并辅助明确第1跖背动脉的分型情况。5例患者急诊在全身麻醉下采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复两指指腹缺损；4例患者急诊Ⅰ期在指根麻醉或臂丛阻滞麻醉下行创面清创术,Ⅱ期在全身麻醉下行以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复相邻两指指腹缺损。上下肢均使用气压止血带。

1.3.2   受区处理

对创面行彻底清创,清除受到污染的、失活的组织。对于指骨骨折,行克氏针贯穿固定。切开中指侧方及指背皮肤,暴露指固有动脉、指神经及指背静脉并标记备用。

1.3.3   皮瓣设计与切取

根据创面布样于𧿹趾腓侧及第2足趾胫侧设计趾侧分叶皮瓣,沿布样边缘扩大2 mm切取皮瓣,切取的单个趾侧皮瓣面积为1.5 cm×1.0 cm~3.5 cm×3.0 cm。每个趾侧皮瓣均需携带静脉,以便恢复良好的血液循环,沿设计线紧贴真皮下切开足背侧皮瓣,避免损伤静脉,由远端向近端游离趾背静脉、跖背静脉。继续切开深筋膜,找到第1跖背动脉,由近端向远端分离至趾蹼处,显露进入𧿹趾及第2足趾的趾背动脉,结扎分支,保留腓深神经分支于皮瓣中。沿皮瓣设计线切开足掌侧皮瓣,在深筋膜浅层及肌腱膜层平面掀起皮瓣,完全游离皮瓣至仅剩血管蒂与足部相连,松止血带查看皮瓣血运良好后,根据受区血管及神经断端情况,保留足够长度的血管蒂、神经蒂。皮瓣断蒂后,在显微镜下进一步修剪血管蒂及皮瓣多余脂肪,以减轻术后肿胀,避免压迫血管影响皮瓣血运及术后皮瓣臃肿。根据供区张力情况,直接缝合供区创面或切取腹股沟区全厚皮覆盖供区创面并打包加压包扎。

1.3.4   皮瓣移植

将皮瓣移植覆盖创面并缝合固定,于第1跖背动脉分叉处行两指并指缝合以保护血管。将皮瓣携带的第1跖背动脉、腓深神经分别与中指指固有动脉及指神经端端吻合,皮瓣携带的跖背静脉与中指指背静脉端端吻合。皮瓣修复术后3周在指根麻醉下行分指手术。

1.3.5   术后处理

术后患者相对卧床,抬高患肢,予以抗感染、抗凝血、抗痉挛等药物治疗,采用40 W烤灯持续照射保暖,创面按时换药,避免敷料压迫,每2小时观察皮瓣血运1次,术后14 d拆除缝线。断蒂术后即刻指导患者开始手部主、被动功能锻炼。

1.4   观察指标

术后观察皮瓣成活情况、血运及供区皮片成活情况、创面愈合情况。随访时观察皮瓣的质地、滑动性、外形和手指活动功能,以及足部供区外形及功能。末次随访时,参考英国医学研究会感觉评定标准^[5]进行皮瓣感觉评定,其中S0级为神经管辖区无任何感觉；S1级为皮肤深痛觉恢复；S2级为浅痛觉与触觉有部分恢复；S3级为浅痛觉与触觉完全恢复,没有过敏现象；S3⁺级为感觉恢复同S3级,还恢复了部分两点辨别觉,两点辨别觉距离为7~15 mm；S4级为感觉恢复正常,两点辨别觉距离为2~6 mm。参考中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准^[6]进行手功能评定,包括运动-关节活动功能、完成日常生活活动、感觉恢复程度、再植手指外观、血液循环状态、从事工作能力等6个方面,满分为100分,80~100分为优,60~79分为良,40~59分为差,≤39分为劣。

2.   结果

2.1   一般结果

9例患者术后皮瓣全部成活,无血管危象发生,皮瓣质地柔软、外形良好。1例患者足趾移植皮片边缘部分坏死,经换药后创面愈合；其余8例患者足趾移植皮片全部成活,创面愈合良好。术后门诊随访12~18个月,皮瓣质地柔软、弹性好、滑动性小、外形良好,手指活动功能正常；足部供区创面恢复好,无破溃及畸形,行走无影响。末次随访时,皮瓣感觉灵敏,其中8指皮瓣感觉为S3级,10指皮瓣感觉为S3⁺级,两点辨别觉距离为9~13 mm；患指功能评分为85~95分,平均89.6分,均为优。

2.2   典型病例

例1

男,36岁,因机器绞伤于伤后2 h入院。入院时体格检查显示,右手中指、环指指腹皮肤软组织缺损,无指骨骨折和甲床损伤。急诊在全身麻醉下行清创及皮瓣移植术。清创后,中指指腹创面面积为2.0 cm×1.8 cm、环指指腹创面面积为1.8 cm×1.5 cm。术中根据创面切取布样,按照布样于对侧足部设计以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复创面,𧿹趾腓侧皮瓣面积为2.2 cm×2.0 cm,第2足趾胫侧皮瓣面积为2.0 cm×1.6 cm。将皮瓣移植至手部创面,将第1跖背动脉、腓深神经分别与中指尺侧指固有动脉及指神经端端吻合,跖背静脉与中指指背静脉端端吻合,松止血带后见皮瓣血运良好。切取腹股沟区全厚皮覆盖足趾供区创面。术后皮瓣全部成活,无血管危象发生,皮瓣质地柔软、外形良好。术后12个月随访时,皮瓣质地柔软、弹性好、滑动性小、外形良好,手指活动功能正常；足部供区皮片存活良好,供区创面愈合,功能未受到影响。末次随访时,皮瓣感觉灵敏,中指和环指移植皮瓣感觉恢复均达S3⁺级,中指移植皮瓣两点辨别觉距离为9 mm,环指移植皮瓣两点辨别觉距离为10 mm；中指功能评分为92分,环指功能评分为90分。见图1。

图  1  采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复例1患者右手中指和环指指腹缺损的效果。1A.清创后右手中指、环指创面情况；1B.术中于右足𧿹趾腓侧及第2足趾胫侧设计皮瓣；1C.术中切取皮瓣,皮瓣断蒂前血运好；1D.用皮瓣覆盖右手中指、环指指腹创面并缝合后即刻,皮瓣血运良好；1E.术后12个月随访时,皮瓣存活良好,右手中指、环指指腹外观良好；1F.术后12个月随访时,足部供区恢复良好

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例2

男,35岁,因机器绞伤于伤后3 h入院。入院时体格检查显示,右手中指中节中段以远掌侧皮肤软组织缺损,环指指甲粗隆以远掌侧皮肤软组织缺损。患指创面创缘不齐、污染严重、出血活跃,屈伸功能稍受限,感觉减退。急诊Ⅰ期在臂丛阻滞麻醉下行右手中指、环指清创及VSD治疗,5 d后见VSD冲洗液清亮,在全身麻醉下行右手中指、环指清创及皮瓣移植修复创面。清创后中指指腹创面面积为3.1 cm×2.3 cm,环指指腹创面面积为1.3 cm×1.3 cm。术中根据创面切取布样,依布样于同侧足部设计以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣,𧿹趾腓侧皮瓣面积为3.3 cm×2.5 cm,第2足趾胫侧皮瓣面积为1.5 cm×1.5 cm。将皮瓣移植至手部创面,将第1跖背动脉、腓深神经分别与中指尺侧指固有动脉及指神经端端吻合,跖背静脉与中指指背静脉端端吻合,松止血带后见皮瓣血运良好。切取腹股沟区全厚皮覆盖足趾供区创面。术后皮瓣全部成活,无血管危象发生,皮瓣质地柔软、外形良好。术后12个月随访时,皮瓣质地柔软、弹性好、滑动性小、外形良好,手指活动功能良好；足部供区皮片存活良好,创面愈合良好,功能未受到影响。末次随访时,皮瓣感觉灵敏,中指移植皮瓣感觉恢复达S3⁺级,两点辨别觉距离为10 mm；环指移植皮瓣感觉恢复达S3⁺级,两点辨别觉距离为9 mm；中指功能评分为90分,环指功能评分为86分。见图2。

图  2  采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复例2患者右手中指和环指指腹缺损的效果。2A.入院时右手中指、环指创面情况；2B.经清创和负压封闭引流治疗5 d后创面情况；2C.术中于右足𧿹趾腓侧及第2足趾胫侧设计皮瓣；2D.术中皮瓣覆盖右手中指、环指指腹创面并缝合后即刻,皮瓣血运良好；2E.术后1个月随访时,右手中指、环指指腹恢复好；2F.术后1个月随访时,足部供区恢复良好

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3.   讨论

因指腹解剖结构及功能上的特殊性,指腹缺损修复后要求不仅要有良好的质地和耐磨性,还需重建良好感觉^{[7, 8]}。目前指腹缺损的修复方法较多,常用的手部皮瓣包括邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指动脉背侧支皮瓣等^{[9, 10, 11, 12]},常用的带蒂皮瓣为腹部带蒂皮瓣^{[13, 14]},常用的游离皮瓣包括游离𧿹趾腓侧皮瓣、游离第2趾胫侧皮瓣、游离腕横纹皮瓣、游离尺动脉腕上支皮瓣、游离桡动脉掌浅支皮瓣、游离臂内侧皮瓣、游离腓浅动脉穿支皮瓣等^{[15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]}。虽然可采用的皮瓣众多,但其各有优势与不足^{[24, 25]},如采用指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损会损伤1条指固有动脉；采用邻指皮瓣或指动脉背侧支皮瓣修复指腹缺损,供区创面需行植皮修复,术后供区瘢痕增生、肌腱粘连、感觉减退等会影响手指的外观或功能^[26]。

顾玉东^[27]提出对于手指创面,如能用其他部位皮瓣修复,则少用或不用手部皮瓣。根据“手足同源”学说以及显微外科“缺什么、补什么,缺多少、补多少”的精准修复原则^{[28, 29, 30, 31]},结合𧿹趾腓侧皮瓣及第2足趾胫侧皮瓣具有血管恒定、可携带感觉神经及供区隐蔽且损伤较小等优点^{[32, 33, 34]},越来越多地被临床应用于指腹缺损的修复中。本组患者均存在相邻两指指腹缺损,本研究团队采用以第1跖背动脉为蒂切取的𧿹趾腓侧皮瓣与第2足趾胫侧皮瓣形成分叶皮瓣,修复指腹缺损,术后皮瓣完全成活,外形良好、不臃肿,皮瓣耐磨,感觉恢复良好,手指关节活动正常,并且供区隐蔽,足趾功能基本未受到影响。

本术式具有以下优点：（1）供受区血管管径相近,以第1跖背动脉为蒂切取趾侧分叶皮瓣,术中只需吻合1组动静脉即可重建2个皮瓣的血运,能有效缩短手术时间,降低术后皮瓣发生血管危象的风险^[35]。（2）趾侧皮肤有与指纹相似的螺纹,采用趾侧分叶皮瓣修复指腹缺损后指腹外形更佳。同时,趾侧皮肤质地及组织结构与指腹相似,都有纤维束分隔的海绵状皮下脂肪垫及皮系韧带,具有良好的耐磨性及弹性,且皮肤滑动度小,术后手指持物更稳定^{[36, 37]}。（3）术后手指感觉恢复好。腓深神经支配区域两点辨别觉灵敏,其分支分别支配𧿹趾、第2足趾趾背侧及趾侧皮肤感觉,同时趾侧皮肤皮下含有丰富的触觉小体,因此切取分叶皮瓣时,皮瓣可分别携带趾背神经用于修复手指神经缺损,有利于最大化恢复手指感觉功能^{[38, 39]}。（4）皮瓣供区隐蔽,为非暴露区,损伤相对较小,术后足趾功能基本不会受到影响。这也符合当前的皮瓣切取理念,不仅需注重受区修复,也需注重供区损伤最小化^[40]。（5）皮瓣可携带肌腱、血管、神经,能充分满足术区缺损处的多样化修复需求,也可桥接修复血管、神经的节段性缺损。本组9例患者均采用携带血管、神经的以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复指腹缺损,术后随访时供区趾体外形及功能等均较好。

本术式存在以下不足：（1）若第1跖背动脉存在变异情况,术中需要变换术式。目前临床常用的Gilbert分型将第1跖背动脉分为Ⅰ型（Ⅰa和Ⅰb型）、Ⅱ型（Ⅱa和Ⅱb型）、Ⅲ型。其中Ⅲ型占10%左右,这种分型的第1跖背动脉血管纤细,不能作为皮瓣血管蒂^[41]。若第1跖背动脉为Gilbert Ⅲ型,可选择游离双侧𧿹趾腓侧皮瓣等方法修复相邻两指指腹缺损。（2）皮瓣供区足背有切口瘢痕形成,影响美观；部分患者供区创面需植皮修复,存在瘢痕挛缩影响足趾活动的可能^[42]。

本术式注意事项：（1）第1跖背动脉存在变异情况,术前需用超声多普勒血流仪检查判断第1跖背动脉情况。（2）术中需在应用气压止血带下切取皮瓣,但无须驱血,保持皮下静脉充盈状态,便于术中分离且避免损伤皮下静脉。术中设计、切取皮瓣近端时可稍偏背侧,以便更好地携带趾背皮下静脉。（3）术中切取皮瓣时注意保护皮瓣内神经,以免影响后期指腹感觉的恢复。（4）指腹处创面较小,皮瓣切取后需在显微镜下进行皮瓣修薄,以减轻术后皮瓣臃肿,提升指腹美观,也可减轻术后肿胀造成的静脉回流不畅。同时需对血管蒂进行修整及进一步检查分支结扎情况,以避免出现分支漏扎而出血,造成皮瓣下积血,影响皮瓣血运。（5）示指、中指、环指手指长度不一致,创面位置不在同一水平线,因此术中设计皮瓣时需精准测量血管蒂长度,避免血管蒂紧张,同时可通过适当屈曲手指并缝合固定两指间连接处保持血管蒂分叉位置固定。皮瓣覆盖创面后,将第1跖背动脉与优势侧指固有动脉吻合,需于血管蒂分叉处行两指并指缝合以保护血管。（6）若皮瓣切取面积较大,供区需行植皮修复时,在切取皮瓣时需注意保护供区的骨膜或伸肌腱腱膜,为植皮提供良好的组织床,否则容易出现皮片坏死,影响供区美观和功能。

综上,采用以第1跖背动脉为蒂的趾侧分叶皮瓣修复相邻两指指腹缺损,手术操作相对简单,术后皮瓣发生血管危象的风险较小,供瓣区损伤小,术后再造指腹质地、外观、功能恢复良好,是修复相邻两指指腹缺损的较好选择。