A multicenter study on the impact of the early infusion rate on prognosis and the factors of influencing the infusion rate in patients with severe burns and inhalation injury
-
摘要:
目的 探讨严重烧伤伴吸入性损伤患者早期输液率对预后的影响及输液率的影响因素。 方法 该研究为回顾性病例系列研究。2015年1月—2020年12月,我国7个烧伤救治中心收治220例符合入选标准的严重烧伤伴吸入性损伤患者,其中大连市第四人民医院13例、海军军医大学第一附属医院26例、暨南大学附属广州市红十字会医院73例、解放军第924医院21例、南昌大学第一附属医院30例、武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院30例、郑州市第一人民医院27例。患者中男163例、女57例,年龄为18~91岁。根据患者伤后28 d内存活情况,将患者分为存活组和死亡组,统计2组患者基本情况（性别、年龄、体重、体温等）、伤情（烧伤总面积、伤后入院时间等）、基础疾病情况、伤后液体复苏情况（伤后第1个24 h输液率、输注电解质溶液和胶体溶液比值等）、入院时实验室检查结果（血尿素氮、血肌酐、白蛋白、pH值、碱剩余、血乳酸、氧合指数等）、治疗情况（吸入氧体积分数、住院天数、进行肾脏替代治疗情况等）。采用单因素Cox回归分析调整协变量后,进行多因素Cox回归分析评估伤后第1个24 h输液率对患者死亡的影响。绘制伤后第1个24 h输液率预测死亡风险的受试者操作特征曲线,计算最大约登指数。按最大约登指数确定的伤后第1个24 h输液率预测死亡风险的界值[2.03 mL·kg-1·%体表总面积（TBSA）-1],将患者分为2组,比较2组患者死亡风险。分析前述临床资料与伤后第1个24 h输液率的相关性；采用单因素线性回归分析筛选自变量后,进行多因素线性回归分析筛选伤后第1个24 h输液率的独立影响因素。 结果 与存活组比较,死亡组患者年龄、烧伤总面积均明显增大（Z值分别为12.08、23.71,P<0.05）,伤后第1个24 h输液率、吸入氧体积分数与入院时血尿素氮、血肌酐、血乳酸（Z值分别为7.99、4.01、11.76、23.24、5.97,P<0.05）及进行肾脏替代治疗比例（P<0.05）均明显升高,入院时白蛋白、pH值、碱剩余均明显降低（t=2.72,Z值分别为8.18、9.70,P<0.05）,住院天数明显减少（Z=85.47,P<0.05）。调整协变量后,伤后第1个24 h输液率是患者死亡的独立影响因素（标准化风险比为1.69,95%置信区间为1.21~2.37,P<0.05）。输液率≥2.03 mL·kg-1·%TBSA-1组患者死亡风险明显高于输液率<2.03 mL·kg-1·%TBSA-1组（风险比为3.47,95%置信区间为1.48~8.13,P<0.05）。烧伤总面积、体重、吸入氧体积分数、体温、伤后入院时间、伤后第1个24 h输注电解质溶液和胶体溶液比值、入院时氧合指数<300与伤后第1个24 h输液率均存在明显相关性（r值分别为-0.192、-0.215、0.137、-0.162、-0.252、0.314,Z=4.48,P<0.05）。筛选自变量后,烧伤总面积、体重、伤后入院时间和入院时氧合指数<300均是伤后第1个24 h输液率的独立影响因素（标准化β值分别为-0.22、-0.22、-0.19、0.46,95%置信区间分别为-0.34~0.09、-0.34~0.10、-0.32~0.06、0.22~0.71,P<0.05）。 结论 严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后第1个24 h输液率是死亡的独立影响因素,伤后第1个24 h输液率≥2.03 mL·kg-1·%TBSA-1时患者的死亡风险显著增加。烧伤总面积、体重、伤后入院时间和入院时氧合指数<300是严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后第1个24 h输液率的独立影响因素。 Abstract:Objective To investigate the impact of the early infusion rate on prognosis and the factors of influencing the infusion rate in patients with severe burns and inhalation injury. Methods This study was a retrospective case series research. From January 2015 to December 2020, 220 patients with severe burns and inhalation injury meeting the inclusion criteria were admitted to 7 burn treatment centers in China, including 13 cases in the Fourth People's Hospital of Dalian, 26 cases in the First Affiliated Hospital of Naval Medical University, 73 cases in Guangzhou Red Cross Hospital of Jinan University, 21 cases in the 924th Hospital of PLA, 30 cases in the First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College of Nanchang University, 30 cases in Tongren Hospital of Wuhan University ＆ Wuhan Third Hospital, and 27 cases in Zhengzhou First People's Hospital. There were 163 males and 57 females, and their ages ranged from 18 to 91 years. The patients were divided into survival group and death group according to the survival within 28 d post injury. The following data of patients in the 2 groups were collected, including basic information (gender, age, body weight, body temperature, etc.), the injury characteristics (total burn area, post-injury admission time, etc.), the underlying diseases, the post-injury fluid resuscitation condition (infusion rate and ratio of infused electrolyte solution to colloid solution in the first 24 h post injury, etc.), the results of laboratory tests on admission (blood urea nitrogen, blood creatinine, albumin, pH value, base excess, blood lactate, oxygenation index, etc.), and treatment condition (inhaled oxygen volume fraction, hospitalization day, renal replacement therapy, etc.). After adjusting covariates using univariate Cox regression analysis, the multivariate Cox regression analysis was performed to evaluate the impact of infusion rate in the first 24 h post injury on patient death. The receiver operator characteristic curve for the infusion rate in the first 24 h post injury to predict the risk of death was plotted, and the maximum Youden index was calculated. Patients were divided into 2 groups according to the cutoff value (2.03 mL·kg-1·% total body surface area (TBSA)-1) for predicting risk of death by the infusion rate in the first 24 h post injury determined by the maximum Youden index, and the risk of death was compared between the 2 groups. The correlation between the previously mentioned clinical data and the infusion rate in the first 24 h post injury was analyzed; after the univariate linear regression analysis was used to screen the independent variables, the multivariate linear regression analysis was performed to screen the independent influential factors on the infusion rate in the first 24 h post injury. Results Compared with those in survival group, patients in death group had significantly higher age and total burn area (with Z values of 12.08 and 23.71, respectively, P<0.05), the infusion rate in the first 24 h post injury, inhaled oxygen volume fraction, and blood urea nitrogen, blood creatinine, blood lactic acid on admission (with Z values of 7.99, 4.01, 11.76, 23.24, and 5.97, respectively, P<0.05), and the proportion of patients treated with renal replacement therapy (P<0.05) were significantly higher, the albumin, pH value, and base excess on admission were significantly lower (t=2.72, with Z values of 8.18 and 9.70, respectively, P<0.05), and the hospitalization day was significantly reduced (Z=85.47, P<0.05). After adjusting covariates, the infusion rate in the first 24 h post injury was the independent influential factor on death (with standardized hazard ratio of 1.69, 95% confidence interval of 1.21-2.37, P<0.05). Patients in infusion rate ≥2.03 mL·kg-1·%TBSA-1 group had a significantly higher risk of death than those in infusion rate <2.03 mL·kg-1·% TBSA-1 group (with hazard ratio of 3.47, 95% confidence interval of 1.48-8.13, P<0.05). There was a significant correlation between total burn area, body weight, inhaled oxygen volume fraction, body temperature, post-injury admission time, the ratio of infused electrolyte solution to colloid solution in the first 24 h post injury, and oxygenation index <300 on admission and the infusion rate in the first 24 h post injury (with r values of -0.192, -0.215, 0.137, -0.162, -0.252, and 0.314, respectively, Z=4.48, P<0.05). After screening the independent variables, total burn area, body weight, post-injury admission time, and oxygenation index <300 on admission were the independent influential factors on the infusion rate in the first 24 h post injury (with standardized β values of -0.22, -0.22, -0.19, and 0.46, respectively, 95% confidence intervals of -0.34 to 0.09, -0.34 to 0.10, -0.32 to 0.06, and 0.22 to 0.71, respectively, P<0.05). Conclusions The infusion rate in the first 24 h post injury in patients with severe burns and inhalation injury is the independent factor of influencing death, and patients with infusion rate ≥2.03 mL·kg-1·%TBSA-1 in the first 24 h post injury have a significantly increased risk of death. The total burn area, body weight, post-injury admission time, and oxygenation index <300 on admission were the independent factors of influencing the infusion rate in the first 24 h post injury in patients with severe burns and inhalation injury. -
Key words:
- Burns /
- Prognosis /
- Root cause analysis /
- Inhalation injuries /
- Fluid resuscitation /
- Infusion rate
-
近年来，因交通事故、工业生产等意外导致的手足骨骼与肌腱外露深度损伤的患者日益增多，其治疗一直是亟待解决的临床难题［1, 2, 3］。由于在骨骼与肌腱外露深度创面直接移植皮片不易成活，目前临床上多将局部或游离皮瓣移植术作为该类创面的首选疗法［4, 5, 6, 7］。然而皮瓣移植存在移植操作难度大、供瓣区损伤大及供瓣区面积有限的局限性［8, 9］。
人工真皮是一种由硅胶膜和胶原海绵构成的新型生物材料，其中胶原蛋白海绵层为创面Fb的有序长入和毛细血管形成提供支架，构建出血运丰富的类真皮组织，覆盖于暴露的肌腱及骨组织，从而为自体皮片移植提供良好的移植床，同时能有效减少创面瘢痕形成，改善皮肤弹性和肢体运动功能［10, 11, 12, 13, 14］。目前，人工真皮已被广泛应用于烧伤、其他严重外伤以及难愈合创面的修复，效果均较佳［15, 16, 17］，但有关人工真皮联合自体刃厚皮在手足骨骼与肌腱外露创面中应用的报道较少。因此，本课题组就人工真皮联合自体刃厚皮移植术与皮瓣移植术治疗手足骨骼与肌腱外露创面的临床效果进行比较分析，旨在为临床修复术式选择提供参考。
1. 对象与方法
本前瞻性随机对照研究获得郑州市第一人民医院伦理委员会批准（批号：201809001），所有纳入患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。
1.1 入选标准
纳入标准：（1）入院时诊断为Ⅲ度烧伤，预计清创后会存在手足骨骼与肌腱外露创面；入院时存在手足骨骼与肌腱外露创面。（2）符合人工真皮移植和皮瓣移植术相关指征［18］。（3）人工真皮移植需求面积<600 cm2，皮瓣移植需求面积<90 cm2。（4）均自愿参与本次研究。排除标准：（1）合并严重的心脑血管、肝、肾或肺等实质性脏器组织严重疾病。（2）伴有创面严重感染。（3）大面积创面、妊娠期等情况无法耐受移植术者。（4）在外院接受手术治疗失败者。（5）合并糖尿病者。剔除标准：未顺利完成移植术或临床资料不全者。
1.2 样本量估算与临床资料
依据主要疗效指标——手的总主动活动度（TAM）评分和足的美国矫形外科足踝协会踝与后足功能量表（AOFAS-AHS）评分来确定本研究样本量，根据公式n=2×［（Zα+Zβ）×σ÷δ］2进行计算，其中n代表每组样本数，α表示Ⅰ类错误（检验水准），Zα表示确定α的查表Z值，β表示Ⅱ类错误（检验效能），Zβ表示确定β的查表Z值，σ代表样本标准差，δ代表有意义的平均值差，设把握度β=0.1，双侧检验，显著水平α=0.05（双侧），平均值差（TAM评分或者AOFAS-AHS评分平均值差别）为7，样本标准差为9，计算得出每组样本量估计为35例，总样本量为70例，考虑失访率约10%，由此将总样本量增加至82例。
2018年10月—2020年2月，郑州市第一人民医院烧伤科收治的82例手足骨骼与肌腱外露创面患者符合入选标准，纳入本研究。患者中男56例、女26例，年龄22~76岁。采用随机数字表法将患者分为皮瓣组和人工真皮+刃厚皮组，每组41例。2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 2组手足骨骼与肌腱外露创面患者临床资料比较组别 例数 性别（例） 年龄（岁， 创面形成原因（例） 部位（例） 创面总面积（cm2， 骨骼与肌腱外露面积（cm2， 骨骼和肌腱外露面积与非骨骼和肌腱外露面积比值 男 女 交通事故伤 热压伤 烧伤后创面感染坏死 手 足 皮瓣组 41 27 14 37±7 22 13 6 24 17 10±6 7±3 2.1±0.5 人工真皮+刃厚皮组 41 29 12 37±7 21 13 7 22 19 11±5 7±3 2.2±0.5 统计量值 — t=0.15 χ2=0.72 χ2=1.26 t=0.15 t=0.07 t=0.27 P值 0.08 0.88 0.79 0.24 0.88 0.94 0.79 注：皮瓣组患者创面采用股前外侧皮瓣修复；“—”表示无此统计量值 1.3 手术方法
1.3.1 清创准备
所有患者入院后，常规动态监测血常规、超敏C反应蛋白、肝肾功能等指标；完善双上肢或者下肢动脉血管造影、彩色多普勒超声等影像学检查；取创面分泌物行细菌培养及药物敏感试验，根据结果选择敏感抗生素行抗感染治疗；积极完善术前准备。术中均给予创面彻底清创处理，即将坏死组织清理干净，最大限度保留原有骨膜和腱膜（如骨质血运不良或无骨膜时，充分清除坏死骨质），创面止血成功后，按顺序采用碘伏、过氧化氢溶液、生理盐水行反复冲洗，避免创面病菌残留感染。
1.3.2 移植术
人工真皮+刃厚皮组患者接受人工真皮（Lando®，深圳齐康医疗器械有限公司）移植和自体刃厚皮移植术治疗，根据创面形状和大小选用人工真皮与自体皮，其中人工真皮移植面积为（11±5）cm2，刃厚皮移植面积为（10±5）cm2。将人工真皮浸泡于生理盐水中，每次浸泡5 min，浸泡2次或3次至人工真皮充分软化，根据创面形状及面积裁剪人工真皮，以刚好覆盖创面为宜，移植前常规采用容积为50 mL注射器针头对人工真皮表面进行戳孔便于引流。将人工真皮内层胶原蛋白海绵直接贴附于骨质部，间断缝合固定人工真皮和创面皮缘。在人工真皮外层覆盖凡士林纱布后，确保人工真皮无皱褶及里层无气泡，并给予中心负压持续负压引流1~2周，负压选择-13.3 kPa左右。拆除负压装置后，每5天更换纱布1次并常规抗炎，预防创面感染。术后2~3周待人工真皮颜色变为金黄色时，去除纱布和硅胶膜，再次扩创去除坏死组织，根据创面大小于大腿外侧取厚度为0.3~0.5 mm刃厚皮片，使用容积50 mL注射器针头将刃厚皮打孔后，覆盖到血管化真皮组织上，常规缝合固定。创面完全愈合后进行手部或足部功能训练。
皮瓣组患者接受皮瓣移植术治疗，根据创面部位和周边软组织情况，选用合适大小的游离股前外侧皮瓣［本组患者皮瓣面积为（13±5）cm2］修复。术后2周拆线，观察有无皮瓣边缘坏死，如有则进行常规换药，换药1周不能愈合者，再次清创缝合或者行自体刃厚皮移植。创面完全愈合后进行手部或足部功能训练。术后6个月皮瓣明显臃肿导致手功能活动受限者，再次行手术修薄皮瓣。
1.4 观察指标
（1）自体皮片/皮瓣移植术后1周，观察创面移植物成活情况并计算成活率，移植物成活率=移植物成活患者数÷患者总数×100%。皮瓣/皮片成活判定标准为移植区血供丰富，未出现皮瓣/皮片坏死和脱落等情况。（2）记录创面完全愈合时间、手术次数、住院时间、住院费用以及自体皮片/皮瓣移植术后住院期间手术相关并发症发生情况并计算并发症发生率，并发症发生率=并发症发生例数÷患者总数×100%。人工真皮移植和刃厚皮移植记为2次手术；并发症包括血管痉挛、血管栓塞、创面感染、创面水肿及皮片/皮瓣破溃等，出现1种就计为1例，1例患者反复出现同一并发症只计为1例。（3）自体皮片/皮瓣移植术后6个月，采用温哥华瘢痕量表（VSS）评价受区瘢痕增生情况；参考中华医学会手外科学会关于手部功能的评定标准［19］，采用TAM系统评定法测评手功能恢复情况；采用AOFAS-AHS测评足功能恢复情况。其中VSS评分包括色泽、厚度、血管分布及柔软度等参数，总分为15分，评分越高提示瘢痕增生越严重［20］；TAM最终评分为近侧指间关节、远侧指间关节及掌指关节的总屈曲度减去总欠伸度，总分为58分，分数越低提示手部关节总活动度越低；AOFAS-AHS评分包括疼痛和功能2个部分，其中疼痛总评分为40分、功能总评分为60分，满分为100分，分数越高提示足部功能越好。
1.5 统计学处理
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料数据均符合正态分布，以
2. 结果
纳入患者均顺利完成本研究。
2.1 移植物成活率
自体皮片/皮瓣移植术后1周，人工真皮+刃厚皮组41例患者中38例患者自体皮片完全成活，3例患者皮片边缘破溃，常规换药后愈合，移植物成活率为92.68%；皮瓣组41例患者移植皮瓣全部成活，移植物成活率为100%。2组患者创面移植物成活率比较，差异无统计学意义（P=0.24）。
2.2 创面完全愈合时间、手术次数、住院时间、住院费用及并发症发生情况
与皮瓣组比较，人工真皮+刃厚皮组患者创面完全愈合时间、住院时间明显延长（P<0.01），手术次数明显减少（P<0.01），住院费用无明显变化（P>0.05）。见表2。
表2 2组手足骨骼与肌腱外露创面患者治疗相关情况比较(组别 例数 创面完全愈合时间（d） 手术次数（次） 住院时间（d） 住院费用（万元） 皮瓣组 41 22±4 3.3±0.6 28±5 4.7±0.5 人工真皮+刃 厚皮组 41 29±5 2.5±0.4 35±5 4.6±0.6 t值 6.96 7.39 6.22 1.51 P值 <0.01 <0.01 <0.01 0.14 注：皮瓣组患者创面采用股前外侧皮瓣修复 自体皮片/皮瓣移植术后住院期间，人工真皮+刃厚皮组41例患者中，发生创面水肿者1例、发生移植物破溃者1例，无血管痉挛、血管栓塞、创面感染病例，手术相关并发症发生率为4.88%；皮瓣组41例患者中，发生血管痉挛者5例、发生血管栓塞者7例、发生创面感染者2例、发生创面水肿者3例、发生移植物破溃者2例，手术相关并发症发生率为46.34%。人工真皮+刃厚皮组患者的手术相关并发症发生率明显低于皮瓣组（P<0.01）。
2.3 VSS、TAM和AOFAS-AHS评分
自体皮片/皮瓣移植术后6个月，皮瓣组患者受区VSS评分为（4.2±0.6）分，与人工真皮+刃厚皮组的（4.1±0.5）分相近（t=0.32，P=0.75）。人工真皮+刃厚皮组患者手功能的TAM评分及足功能的AOFAS-AHS评分分别为（40±6）、（62±12）分，明显高于皮瓣组的（34±6）、（53±11）分（t=4.66、3.41，P<0.01）。
2.4 典型病例
患者男，29岁，左手热压伤后1 d入院。专科检查示创面位于左手第2~5指，背侧创面较深、基底苍白、表皮撕脱、痛觉迟钝，掌侧创面基底红白相间、质韧、痛觉存在，各指末端血运正常，皮温正常，烧伤总面积约15 cm2，其中Ⅲ度面积约10 cm2，深Ⅱ度面积约5 cm2。入院后完善实验室常规检查及左手X线检查，行围手术期抗感染、内脏保护、提高免疫力及对症治疗。入院第3天手术，术中彻底清创，可见左手第2~5指肌腱骨骼外露（总面积约10 cm2），取面积约15 cm2人工真皮覆盖后，经过中心负压持续负压吸引（负压约-13.3 kPa）2周，拆除负压装置，见左手第2~5指背侧肉芽组织生长良好，肌腱外露创面呈线状。次日行左手第2~5指背侧扩创，自体刃厚皮（面积15 cm2、厚度0.3 mm）移植覆盖，无菌敷料适当加压包扎。皮片移植术后3 d创面换药，见移植皮片成活。术后2周创面基本愈合，拆除缝线后继续换药4 d创面完全愈合。患者共住院32 d，治疗总费用4.5万元，住院期间未出现手术相关并发症。随访6个月，左手植皮区瘢痕不明显，可见色素沉着，VSS评分为3分；手部屈曲功能不受限，指间关节活动度达90°，TAM评分40分，手功能恢复良好。见图1。
1 人工真皮+刃厚皮修复热压伤患者清创后手骨骼与肌腱外露创面。1A.清创术前可见左手第2~5指基底苍白、表皮撕脱、痛觉迟钝，掌侧创面基底红白相间、质韧；1B.彻底清创后可见骨骼与肌腱外膜；1C.人工真皮移植术后即刻；1D.人工真皮移植后负压封闭引流第5天；1E.负压封闭引流2周后可见左手第2~5指背侧肉芽组织生长良好，肌腱外露创面呈线状；1F.术中扩创后创面外观；1G.自体刃厚皮移植术后即刻；1H.刃厚皮移植2周后创面基本愈合；1I、1J.分别为术后6个月随访创面外观、屈曲功能，均良好3. 讨论
手足骨骼与肌腱外露创面在手足外科以及烧伤整形外科医师的临床工作中极为常见。皮瓣移植术是修复此类创面的常用术式，但是采用这种以牺牲正常软组织为代价修复创面的治疗方式后，常出现供区和受区大面积瘢痕增生和皮瓣臃肿，不仅影响美观而且会影响手指关节活动，需多次手术修薄。随着人们生活水平的提高，对损伤外观修复和功能恢复的要求也越来越高。能够使创面愈合后外观接近正常、手术创伤小的人工真皮+刃厚皮移植为修复手足骨骼与肌腱外露创面提供了新的治疗策略［21, 22］。
人工真皮移植术的初衷是解决大面积烧伤患者无法行自体皮瓣移植的问题，目前在烧伤创面修复中的应用已较为成熟；且随着近年来皮肤组织工程技术的发展完善，人工真皮移植术的适应证得到广泛延伸，目前已在骨骼和肌腱外露创面、慢性溃疡创面、皮肤缺失创面修复等领域得到应用，并在骨骼和肌腱外露创面修复中展现出独特优势［23, 24, 25, 26］ ，得到骨科医师的高度关注。人工真皮移植术本质是利用不具免疫排斥的海绵状多孔隙植入体，通过结构引导使血管内皮细胞和Fb等有条理地覆盖于创面，随着胶原蛋白沉积和人工真皮材料降解，在创面表面形成类似正常真皮的组织学结构，后采用移植刃厚皮替代硅胶膜最终实现创面愈合［27］。研究指出，人工真皮移植术不仅可解决皮瓣移植术供区皮瓣面积限制和创伤问题，同时具有对术者经验技术要求低、手术操作简单、创伤小等优势，且不存在皮瓣坏死、患者无法耐受手术等问题，极大降低因创面长时间不愈合引起的截肢甚至致死等极端情况［28］。由于人工真皮可以有效促进血管化的肉芽组织覆盖骨骼与肌腱外露创面，为自体皮片移植提供了良好的移植床，为Ⅱ期植皮手术封闭创面提供了可能。本研究结果显示，人工真皮+刃厚皮移植修复手足骨骼与肌腱外露创面的移植物成活率达到92.68%，同时患者手术次数明显少于皮瓣组，该结果与既往文献报道结果［17］一致，提示人工真皮+刃厚皮移植修复效果较好且有助于减少手术次数，这可能与人工真皮+刃厚皮移植修复术后因并发症导致再次手术概率小、不需要二次手术解决皮瓣修复术后皮瓣臃肿问题等有关。但人工真皮移植术同样存在材料价格昂贵、肌腱外露部位组织易粘连、完成创面修复所需时间较皮瓣修复长及能够有效修复的肌腱外露面积存在争议等问题［29］。本研究结果表明采用人工真皮+刃厚皮修复患者创面完全愈合所需时间及住院时间明显长于行皮瓣移植修复的患者，这可能与人工真皮在促进肉芽组织血管化方面所需时间较长有关。
创面感染、水肿、血管痉挛等并发症是导致移植物坏死的重要原因，Heimbach等［30］研究指出，人工真皮移植术在烧伤创面中应用后的浸润性感染发生率为3.1%，而浅表性感染发生率高达13.2%。这可能与人工真皮抗感染能力差、术中清创不彻底或手术过程中造成骨膜和肌膜损伤有关。本课题组在术中彻底清除无血运骨的骨质及坏死软组织，同时避免损伤骨膜和肌膜；清创术后反复使用碘伏等冲洗2次或3次。结果显示，人工真皮+刃厚皮组患者的血管痉挛、血管栓塞、创面感染、创面水肿及皮肤破溃等并发症发生率明显低于皮瓣组，且经积极处理后并发症均得到有效控制，这可能也是该组患者移植物成活率较高的原因。
由于手和足对患者日常生活极其重要，在决定这些部位创面的修复方式时，应优先考虑患肢的功能和美学外观。国内外多项研究证实人工真皮移植术具有移植物存活率高、瘢痕增生轻的优点，可作为骨骼和肌腱外露创面的理想修复方案［31, 32, 33］。本研究结果显示，2组患者的瘢痕增生程度无明显差异，说明瘢痕控制效果均较好。同时本研究结果显示，人工真皮+刃厚皮组患者术后6个月的TAM评分和AOFAS-AHS评分均明显高于皮瓣组，提示人工真皮+刃厚皮移植还能有效改善患者手足关节功能，分析其原因可能为人工真皮+刃厚皮移植术后由于皮片厚度较薄因而手足关节活动灵活，而皮瓣修复术后受皮瓣厚度影响，手足关节活动受限［34］。
综上所述，人工真皮联合刃厚皮修复治疗手足骨骼与肌腱外露创面效果明显，可降低手术相关并发症发生率，改善患者术后手足关节功能，且手术次数相对皮瓣修复术少，无明显瘢痕增生，住院总费用无明显增加，但创面愈合时间和住院时间可能会相应延长。
·《Burns & Trauma》好文推荐·
改良双叶皮瓣重建骶尾部压疮
黄圣宇：提出研究主题,设计研究框架,采集、分析并解释数据,起草并修改文章；马琪敏、王玉松、汤文彬、褚志刚、辛海明、常刘、李晓亮：采集、分析数据,指导写作；郭光华：研究指导,对文章内容进行批判性审阅；朱峰：研究指导,论文审阅及修改,经费支持所有作者均声明不存在利益冲突 -
参考文献
(34) [1] HodgmanEI,SubramanianM,ArnoldoBD,et al.Future therapies in burn resuscitation[J].Crit Care Clin,2016,32(4):611-619.DOI: 10.1016/j.ccc.2016.06.009. [2] MercelA,TsihlisND,MaileR,et al.Emerging therapies for smoke inhalation injury: a review[J].J Transl Med,2020,18(1):141.DOI: 10.1186/s12967-020-02300-4. [3] DyamenahalliK,GargG,ShuppJW,et al.Inhalation injury: unmet clinical needs and future research[J].J Burn Care Res,2019,40(5):570-584.DOI: 10.1093/jbcr/irz055. [4] ShahA,PedrazaI,MitchellC,et al.Fluid volumes infused during burn resuscitation 1980-2015: a quantitative review[J].Burns,2020,46(1):52-57.DOI: 10.1016/j.burns.2019.11.013. [5] DittrichM,HosniND,de CarvalhoWB.Association between fluid creep and infection in burned children: a cohort study[J].Burns,2020,46(5):1036-1042.DOI: 10.1016/j.burns.2020.02.003. [6] SaffleJR.Fluid creep and over-resuscitation[J].Crit Care Clin,2016,32(4):587-598.DOI: 10.1016/j.ccc.2016.06.007. [7] PayneML,YoungS,HeardJ,et al.Effect of dexmedetomidine on fluid resuscitation in burn-injured patients[J].J Burn Care Res,2024,45(5):1257-1263.DOI: 10.1093/jbcr/irae038. [8] BasasVA,SchutzmanLM,BrownIE.Implications of the regulation of endothelial glycocalyx breakdown and reconstitution in severe burn injury[J].J Surg Res,2023,286:110-117.DOI: 10.1016/j.jss.2022.12.033. [9] 中国老年医学学会烧创伤分会.吸入性损伤临床诊疗全国专家共识(2018版)[J].中华烧伤杂志,2018,34(11):770-775.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.11.010. [10] KimJH.Multicollinearity and misleading statistical results[J].Korean J Anesthesiol,2019,72(6):558-569.DOI: 10.4097/kja.19087. [11] AdamantosS.Fluid therapy in pulmonary disease: how careful do we need to be?[J].Front Vet Sci,2021,8:624833.DOI: 10.3389/fvets.2021.624833. [12] 潘泽平,荆银磊,李明,等.吸入性损伤对大面积烧伤患者休克期液体复苏的影响[J].中华烧伤杂志,2020,36(5):370-377.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20191204-00452. [13] HughesKR,ArmstrongRF,BroughMD,et al.Fluid requirements of patients with burns and inhalation injuries in an intensive care unit[J].Intensive Care Med,1989,15(7):464-466.DOI: 10.1007/BF00255603. [14] DanielsM,FuchsPC,LeferingR,et al.Is the Parkland formula still the best method for determining the fluid resuscitation volume in adults for the first 24 hours after injury? - A retrospective analysis of burn patients in Germany[J].Burns,2021,47(4):914-921.DOI: 10.1016/j.burns.2020.10.001. [15] FosterKN,CarusoDM.Fluid resuscitation in burn patients: current care and new frontiers[J].Crit Care Clin,2016,32(4):xv-xvi.DOI: 10.1016/j.ccc.2016.07.001. [16] HunterJE,DrewPJ,PotokarTS,et al.Albumin resuscitation in burns: a hybrid regime to mitigate fluid creep[J].Scars Burn Heal,2016,2:2059513116642083.DOI: 10.1177/2059513116642083. [17] LegrandM,ClarkAT,NeyraJA,et al.Acute kidney injury in patients with burns[J].Nat Rev Nephrol,2024,20(3):188-200.DOI: 10.1038/s41581-023-00769-y. [18] LangTC,ZhaoR,KimA,et al.A critical update of the assessment and acute management of patients with severe burns[J].Adv Wound Care (New Rochelle),2019,8(12):607-633.DOI: 10.1089/wound.2019.0963. [19] CartottoR,JohnsonLS,SavetamalA,et al.American Burn Association clinical practice guidelines on burn shock resuscitation[J].J Burn Care Res,2024,45(3):565-589.DOI: 10.1093/jbcr/irad125. [20] WareLB,MatthayMA.Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(6):1376-1383.DOI: 10.1164/ajrccm.163.6.2004035. [21] HuβmannB,LeferingR,TaegerG,et al.Influence of prehospital fluid resuscitation on patients with multiple injuries in hemorrhagic shock in patients from the DGU trauma registry[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(4):465-471.DOI: 10.4103/0974-2700.86630. [22] VignonP,EvrardB,AsfarP,et al.Fluid administration and monitoring in ARDS: which management?[J].Intensive Care Med,2020,46(12):2252-2264.DOI: 10.1007/s00134-020-06310-0. [23] PalmerL.Fluid management in patients with trauma: restrictive versus liberal approach[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2017,47(2):397-410.DOI: 10.1016/j.cvsm.2016.10.014. [24] GilCano A,Gracia RomeroM,MongeGarcía MI,et al.Preemptive hemodynamic intervention restricting the administration of fluids attenuates lung edema progression in oleic acid-induced lung injury[J].Med Intensiva,2017,41(3):135-142.DOI: 10.1016/j.medin.2016.08.008. [25] GiretzlehnerM,DirnbergerJ,OwenR,et al.The determination of total burn surface area: how much difference?[J].Burns,2013,39(6):1107-1113.DOI: 10.1016/j.burns.2013.01.021. [26] BittnerE,SheridanR.Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and inhalation injury in burn patients[J].Surg Clin North Am,2023,103(3):439-451.DOI: 10.1016/j.suc.2023.01.006. [27] GiovanniSP,SeitzKP,HoughCL.Fluid management in acute respiratory failure[J].Crit Care Clin,2024,40(2):291-307.DOI: 10.1016/j.ccc.2024.01.004. [28] LeeJ,CorlK,LevyMM.Fluid therapy and acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Clin,2021,37(4):867-875.DOI: 10.1016/j.ccc.2021.05.012. [29] LiX,ZhangQ,ZhuY,et al.Effect of perioperative goal-directed fluid therapy on postoperative complications after thoracic surgery with one-lung ventilation: a systematic review and meta-analysis[J].World J Surg Oncol,2023,21(1):297.DOI: 10.1186/s12957-023-03169-5. [30] KanCFK,SkaggsJD.Current commonly used dynamic parameters and monitoring systems for perioperative goal-directed fluid therapy: a review[J].Yale J Biol Med,2023,96(1):107-123.DOI: 10.59249/JOAP6662. [31] TejiramS,TranchinaSP,TravisTE,et al.The first 24 hours: burn shock resuscitation and early complications[J].Surg Clin North Am,2023,103(3):403-413.DOI: 10.1016/j.suc.2023.02.002. [32] 中国老年医学学会烧创伤分会.烧伤休克防治全国专家共识(2020版)[J].中华烧伤杂志,2020,36(9):786-792.DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200623-00323. [33] ISBI Practice Guidelines Committee,SubcommitteeSteering,SubcommitteeAdvisory.ISBI practice guidelines for burn care[J].Burns,2016,42(5):953-1021.DOI: 10.1016/j.burns.2016.05.013. [34] EljaiekR,HeylbroeckC,DuboisMJ.Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: a systematic review and meta-analysis[J].Burns,2017,43(1):17-24.DOI: 10.1016/j.burns.2016.08.001. -
图 1 220例严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后第1个24 h输液率和死亡风险非线性关系的限制性立方样条
注：红色实线表示不同输液率对应的风险比变化趋势,虚线为风险比为1的基线,实线背景有色区域为95%置信区间；TBSA为体表总面积
图 2 220例严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后第1个24 h输液率对死亡的预测价值。2A.受试者操作特征曲线；2B.Kaplan-Meier生存曲线
注：TBSA为体表总面积,实线背景有色区域为95%置信区间
Table 1. 2组严重烧伤伴吸入性损伤患者基本情况与伤情及基础疾病情况比较
组别 例数 性别（例） 年龄[岁,M（Q1,Q3）] 体重[kg,M（Q1,Q3）] 伤后入院时间[h,M（Q1,Q3）] 烧伤总面积[%TBSA,M（Q1,Q3）] 男 女 存活组 191 139 52 45.00（34.00,54.00） 65.00（60.00,75.00） 4.00（2.00,7.00） 63.00（50.00,82.50） 死亡组 29 24 5 56.00（46.00,62.00） 70.00（60.00,72.00） 4.00（2.00,6.00） 90.00（77.00,98.00） 统计量值 χ²=1.31 Z=12.08 Z=0.45 Z=0.62 Z=23.71 P值 0.253 <0.001 0.504 0.432 <0.001 注：TBSA为体表总面积；“—”表示无此项；1 mmHg=0.133 kPa 
下载: 导出CSV
Table 2. 2组严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后液体复苏情况比较[M（Q1,Q3）]
组别 例数 院前输液量（mL） 伤后第1个24 h 伤后第2个24 h 输液率（mL·kg-1·%TBSA-1） 输入新鲜冰冻血浆量（mL） 输注电解质溶液和胶体溶液比值 尿量（mL·kg-1·h-1） 输液率（mL·kg-1·%TBSA-1） 输注电解质溶液和胶体溶液比值 尿量（mL·kg-1·h-1） 存活组 191 500.00（0,1 750.00） 1.97（1.63,2.43） 1 990（1 150, 3 000） 2.42（1.45,3.73） 1.18（0.80,1.70） 1.55（1.26,2.00） 2.33（1.47,3.66） 1.64（1.26,2.19） 死亡组 29 250.00（0,1 387.50） 2.49（2.04,3.30） 2 500（1 300, 3 000） 2.78（2.24,4.60） 0.99（0.81,1.39） 1.41（1.27,1.96） 2.28（1.10,3.65） 1.46（1.10,1.84） Z值 0.45 7.99 1.38 1.63 1.77 0.14 0.17 3.07 P值 0.505 0.005 0.241 0.211 0.185 0.707 0.679 0.081 注：TBSA为体表总面积
下载: 导出CSV
Table 3. 2组严重烧伤伴吸入性损伤患者治疗情况与入院时实验室检查结果比较
组别 例数 入院时接受机械通气（例） 吸入氧体积分数[%,M（Q1,Q3）] 住院天数[d,M（Q1,Q3）] 行肾脏替代治疗（例） 伤后第1次手术时间[d,M（Q1,Q3）] 血尿素氮[mmol/L,M（Q1,Q3）] 存活组 191 34 37.00（31.17,41.00） 48.00（30.00,75.00） 7 4.00（2.75,6.00） 6.30（4.95,7.40） 死亡组 29 4 41.00（33.00,45.76） 10.00（5.00,16.00） 7 4.00（3.75,5.25） 7.00（6.50,8.30） 统计量值 — Z=4.01 Z=85.47 — Z<0.01 Z=11.76 P值 0.595 0.047 <0.001 <0.001 0.977 <0.001 注：1 mmHg=0.133 kPa；“—”表示无此项；PaO2为动脉血氧分压,SaO2为动脉血氧饱和度,PaCO2为动脉血二氧化碳分压
下载: 导出CSV
Table 4. 220例严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后第1个24 h输液率对死亡的影响的多因素Cox回归分析结果
多因素Cox回归模型 非标准化风险比（95%置信区间） 标准化风险比（95%置信区间） P值 模型1 1.59（1.15~2.20） 1.51（1.13~2.01） 0.005 模型2 1.81（1.24~2.65） 1.69（1.21~2.37） 0.002 模型3 1.80（1.25~2.59） 1.68（1.22~2.32） 0.002 模型4 1.76（1.21~2.55） 1.65（1.19~2.29） 0.003 注：模型1为调整协变量前,模型2为调整单因素Cox回归分析筛选的协变量年龄、烧伤总面积、血肌酐、白蛋白、pH值、碱剩余、血乳酸后,模型3为调整逐步向后回归分析筛选的协变量年龄、烧伤总面积、血肌酐、碱剩余后,模型4为调整最小绝对值收缩和选择算法回归分析筛选的协变量年龄、烧伤总面积、血肌酐、pH值、碱剩余后
下载: 导出CSV
Table 5. 220例严重烧伤伴吸入性损伤患者临床资料（连续性变量）和伤后第1个24 h输液率的相关性
变量 r值 P值 年龄（岁） -0.064 0.348 烧伤总面积（%TBSA） -0.192 0.004 体重（kg） -0.215 0.001 平均动脉压（mmHg） 0.022 0.742 吸入氧体积分数（%） 0.137 0.042 脉搏（次/min） 0.054 0.428 体温（℃） -0.162 0.016 血尿素氮（mmol/L） 0.080 0.239 血肌酐（mmol/L） -0.034 0.615 白蛋白（g/L） 0.057 0.402 血钾（mmol/L） -0.030 0.660 血钠（mmol/L） 0.126 0.062 血氯（mmol/L） -0.003 0.960 pH值 -0.074 0.277 PaO2（mmHg） -0.056 0.406 SaO2 -0.090 0.181 PaCO2（mmHg） 0.084 0.216 碱剩余（mmol/L） -0.014 0.832 血乳酸（mmol/L） -0.131 0.053 血红蛋白（g/L） 0.021 0.751 伤后入院时间（h） -0.252 <0.001 伤后第1个24 h输注电解质溶液和胶体溶液比值 0.314 <0.001 注：TBSA为体表总面积,PaO2为动脉血氧分压,SaO2为动脉血氧饱和度,PaCO2为动脉血二氧化碳分压；1 mmHg=0.133 kPa；血尿素氮等实验室检查结果均是入院时的情况
下载: 导出CSV
Table 6. 220例严重烧伤伴吸入性损伤患者临床资料（分类变量）和伤后第1个24 h输液率的相关性
变量 例数 输液率[ mL·kg-1·%TBSA-1,M（Q1,Q3）] Z值 P值 性别 女 57 2.08（1.73,2.49） 0.65 0.419 男 163 1.98（1.64,2.50） 致伤原因 火焰烧伤 214 2.02（1.67,2.49） 0.08 0.782 热液烫伤 6 2.08（1.34,2.85） 入院时氧合指数<300 否 109 1.92（1.59,2.41） 4.48 0.036 是 111 2.12（1.73,2.75） 入院时机械通气 否 182 1.99（1.63,2.49） 0.61 0.367 是 38 2.10（1.74,2.72） 基础疾病 否 191 2.07（1.70,2.52） 1.99 0.160 是 29 1.78（1.50,2.36） 注：TBSA为体表总面积
下载: 导出CSV
Table 7. 220例严重烧伤伴吸入性损伤患者伤后第1个24 h输液率影响因素的多因素线性回归分析阳性结果
变量 模型1 模型2 模型3 VIF值 标准化β值 95%置信区间 P值 标准化β值 95%置信区间 P值 标准化β值 95%置信区间 P值 烧伤总面积（%TBSA） -0.22 -0.34~0.09 <0.001 -0.22 -0.34~0.09 <0.001 -0.22 -0.34~0.09 <0.001 1.10 体重（kg） -0.22 -0.34~0.10 <0.001 -0.22 -0.34~0.10 <0.001 -0.23 -0.35~0.11 <0.001 1.02 伤后入院时间（h） -0.19 -0.32~0.06 0.004 -0.19 -0.32~0.06 0.004 -0.21 -0.34~0.08 0.001 1.18 入院时氧合指数<300（例） 0.46 0.22~0.71 <0.001 0.46 0.22~0.71 <0.001 0.47 0.22~0.71 <0.001 1.30 注：TBSA为体表总面积,VIF为方差膨胀因子；模型1、2、3分别纳入单因素线性回归分析、逐步向后回归分析、最小绝对值收缩和选择算法回归分析筛选的影响伤后第1个24 h输液率的影响因素
下载: 导出CSV
-
下载:
计量
- 文章访问数: 610
- HTML全文浏览量: 33
- PDF下载量: 10
- 被引次数: 0
