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(1)采用游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣可有效修复足踝部大面积创面。

(2)术中将皮瓣内非同源穿支进行内增压,增加了皮瓣血供,降低了皮瓣坏死风险。

(3)双侧串联皮瓣组合移植可一期完整覆盖大面积创面,缩短治疗周期,修复后患肢功能良好。

Highlights:

(1)The free bilateral turbocharged anterolateral thigh flaps in tandem could effectively repair extensive wounds in the foot and ankle.

(2)During the procedure, the non-homologous perforators within the flaps were turbocharged, thereby enhancing flap perfusion and mitigating the risk of flap necrosis.

(3)The transplantation of bilateral tandem flap combination enabled complete coverage of extensive wounds in a single stage, thereby shortening the treatment duration and ensuring optimal functionality of the affected limb post-repair.

近年来,高能量损伤所致足踝部开放伤的病例逐渐增多,此类损伤术后可能出现大面积皮肤坏死或创面存留,经清创后遗留创面常可见骨骼、肌腱等深部组织或植入物外露,难以经简单治疗方法治愈。毁损性大面积创面需要采用血供良好的皮瓣进行覆盖,皮瓣修复方案主要有带蒂皮瓣^{[1, 2]}和游离皮瓣^[3]。带蒂皮瓣切取操作相对简单,但皮瓣供区主要在小腿,可切取面积小、位置暴露,皮瓣供区切取面积过大时往往需要植皮,会增加额外供区,且供区恢复后不美观；部分带蒂皮瓣动脉血供欠佳或静脉回流障碍,皮瓣远端容易出现坏死,影响修复效果。随着显微外科技术的发展及针对特殊形式的股前外侧皮瓣的设计探索,股前外侧分叶皮瓣可利用“化宽度为长度”的灵巧设计修复宽大创面,但在修复既宽又长的大面积创面时,仍有其局限性^{[4, 5]}。

为满足毁损性大面积创面的一期覆盖,缩短治疗周期,减少供区损伤,双侧股前外侧皮瓣组合移植是治疗四肢毁损性大面积创面的有效方法^[6]。基于此,本研究团队探讨应用游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣修复足踝部大面积创面的临床疗效。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据苏州瑞华骨科医院（以下简称本院）伦理委员会政策,可以在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄18~70岁,性别不限；外伤所致足踝部大面积创面,采用单块皮瓣无法完全覆盖,采用游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣修复者。排除标准：临床资料不完整者。

1.2   临床资料

2020年4月—2023年6月,本院创面修复科收治12例符合入选标准的足踝部大面积创面患者,其中男8例、女4例；年龄21~65岁,平均51岁。致伤原因为交通伤者8例、重物砸伤者4例。患者均合并不同程度的足踝部骨折和血管、神经、肌腱、韧带损伤；创面均伴有骨质等深部组织外露,且合并不同程度的感染。4例患者伴多发伤。患者入院至行皮瓣修复术时间为10~39 d,平均21.4 d。

1.3   治疗方法

手术均于蛛网膜下腔阻滞麻醉+连续硬膜外阻滞麻醉下进行。急诊行清创,将骨折、关节脱位复位后使用克氏针或螺钉行有限内固定,结合外固定支架行外固定。术中见骨缺损量较大时,采用抗生素骨水泥填塞。将断裂但无缺损的神经、肌腱、血管予以同期修复。创面缝合后如出现关节、骨、肌腱等深部组织外露,则采用VSD材料临时覆盖,术后予以抗生素治疗。术后如皮肤坏死面积大、创面渗出液多,则再次进行“地毯式”清创,待创面清洁后行皮瓣修复手术。

1.3.1   受区处理

术中彻底清创,切除距创缘0.5 cm范围内皮肤,彻底切除创面内炎症组织、坏死筋膜、血运欠佳的骨质等。用体积分数3%过氧化氢、不少于9 L的生理盐水反复冲洗创面。清创后显露皮瓣受区动脉（胫后动脉、胫前动脉、足背动脉）,并选择上述动脉的伴行静脉为受区静脉备用。本组患者清创后创面面积为27 cm×14 cm~37 cm×20 cm,创面均有深部组织外露。

1.3.2   皮瓣设计与切取

术前行彩色多普勒超声检查定位股前外侧区穿支位置及测量穿支口径,行双下肢动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查观察皮瓣源血管走行情况、穿支入皮点大致位置及皮瓣受区血管情况。根据创面面积和形状设计样布,将样布裁剪成两部分,然后分别在双侧股前外侧区设计皮瓣,设计的皮瓣长和宽均较创面扩大1 cm。先从皮瓣内侧缘切开皮肤直至深筋膜层,寻找并保留进入皮瓣的每一条穿支。在未明确源动脉前,不切断穿支,在股直肌、股外侧肌间隙向深部进一步解剖,显露旋股外侧动脉的各分支。沿穿支追溯至源动脉,根据两侧皮瓣的穿支位置、穿支口径及走行、所需血管蒂长度等综合评估,决定需要保留的穿支,沿途结扎小的肌支,将大的肌支低位切断、结扎、标记,完成穿支解剖后切开皮瓣外侧缘,采用“会师法”切取皮瓣^[7]。确认皮瓣血供良好后断蒂,并切取合适长度的血管蒂,皮瓣切取结束后将2块皮瓣进行拼接缝合。本组患者单块皮瓣切取面积为16 cm×9 cm~34 cm×12 cm。

1.3.3   皮瓣移植和血管吻合及供区处理

将断蒂后的皮瓣用肝素生理盐水稍作灌注。先将一侧皮瓣的非同源穿支与该皮瓣的旋股外侧动脉斜支或降支的粗大肌支或主干血管进行内增压,然后将该皮瓣的旋股外侧动脉斜支或降支及其伴行静脉近端与受区胫前动静脉、胫后动静脉或足背动静脉端端吻合,该皮瓣旋股外侧动脉斜支或降支及其伴行静脉远端与另一侧皮瓣的源血管端端吻合（图1）。将皮瓣供区创面直接拉拢缝合。

图  1  双侧股前外侧内增压型串联皮瓣血管吻合方式示意图。1A.皮瓣A的旋股外侧动脉斜支或降支先与该皮瓣的粗大肌支行内增压,再与皮瓣B的源血管行端端吻合；1B.皮瓣A的旋股外侧动脉斜支或降支先与该皮瓣的主干血管内增压,再与皮瓣B的源血管端端吻合

注：1为切取的皮瓣A,2为切取的皮瓣B,3为皮瓣A的旋股外侧动脉斜支或降支,4为皮瓣B的旋股外侧动脉斜支或降支,5为受区血管；箭头指示血管吻合口

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1.3.4   术后处理

术后予以预防感染、抗凝、抗痉挛、止痛、烤灯照射保暖等对症治疗,嘱患者戒烟,密切观察皮瓣血运,适时换药。皮瓣成活后指导患者进行康复功能锻炼,术后约2周拆线。

1.4   观测指标

统计皮瓣携带穿支数量和穿支来源、皮瓣修复手术用时,术后观察皮瓣成活情况、是否发生血管危象、供受区创面愈合情况。随访观察皮瓣情况、患肢外观及功能情况。末次随访时,采用英国医学研究会感觉评级标准^[8]评定皮瓣感觉功能（分为S0、S1、S2、S3、S3⁺、S4共6个等级）,采用美国矫形足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分标准^[9]评定患肢足踝部功能（分为优、良、可、差4个等级）。

2.   结果

2.1   一般结果

成功切取24块皮瓣,共携带60条穿支,其中来源于旋股外侧动脉斜支者34条、来源于旋股外侧动脉降支者24条、来源于旋股外侧动脉横支者1条、来源于股动脉直接分支者1条；单块皮瓣携带1~4条穿支,平均2.5条。皮瓣修复手术用时4.2~9.0 h,平均7.0 h。术后12例患者的皮瓣均完全成活。2例患者共2块皮瓣术后1 d发生静脉危象,经急诊探查后均成活。1例患者术后一侧皮瓣供区创面愈合不良,经换药、清创缝合后顺利愈合；其余患者皮瓣供区创面均愈合。2例患者受区创面愈合不良,经换药、切除残余死骨后顺利愈合；其余患者受区创面顺利愈合。随访4~26个月,患者皮瓣色泽、质地良好,外形略臃肿,皮瓣恢复部分感觉,患肢外观良好、功能恢复较佳。末次随访时,皮瓣感觉功能评定为S2级者9例、S3级者3例,患肢足踝部功能评定为优者2例、良者9例、可者1例。

2.2   典型病例

例1

女,51岁,因交通伤致右足踝部广泛皮肤软组织损伤伴多发骨折、关节脱位,胫后动静脉和足背动静脉断裂等损伤。急诊行清创,将右足踝部骨折、脱位切开复位后使用克氏针行有限内固定,结合外固定支架行外固定,探查、修复足踝部血管、神经、肌腱。术后出现右足踝部部分皮肤坏死,于入院21 d后行清创+游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣修复术。清创后创面面积为35 cm×15 cm,术中右侧皮瓣切取面积约27 cm×9 cm、左侧皮瓣切取面积约37 cm×8 cm。右侧皮瓣携带1条穿支,来源于旋股外侧动脉斜支；左侧皮瓣携带4条穿支,其中皮瓣近端1条穿支来源于旋股外侧动脉斜支,皮瓣远端3条穿支来源于旋股外侧动脉降支,斜支、降支不共干。术中先将左侧皮瓣的旋股外侧动脉斜支与该皮瓣的旋股外侧动脉降支粗大肌支行内增压,然后将左侧皮瓣的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉近端与受区胫前动静脉端端吻合,左侧皮瓣的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉远端与右侧皮瓣的旋股外侧动脉斜支近端端端吻合,将皮瓣供区创面直接缝合。手术时间9.0 h,术后1 d远端皮瓣出现静脉危象,探查后解除,皮瓣顺利成活。术后62 d,患者创面完全愈合后出院。术后因右足踝部皮瓣臃肿,进行2次皮瓣修薄整形术。术后2年随访,皮瓣色泽良好、质地柔软、外形略臃肿；皮瓣感觉功能评定为S3级；患肢足踝部功能AOFAS评分91分,结果为优。见图2。

图  2  游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣修复例1患者右足踝部大面积创面的效果。2A.清创后,右足踝部前侧创面可见足背肌腱、骨外露；2B.清创后,右足踝部内侧创面可见胫骨远端外露；2C.清创后,右足踝部外侧创面可见外踝及跟骨外露；2D.术中探查到右侧股前外侧皮瓣携带1条穿支,来源于旋股外侧动脉斜支；2E.术中探查到左侧股前外侧皮瓣携带4条穿支,其中皮瓣近端1条穿支来源于旋股外侧动脉斜支,皮瓣远端3条穿支来源于旋股外侧动脉降支；2F.术中将左侧皮瓣的旋股外侧动脉斜支与该皮瓣的旋股外侧动脉降支粗大肌支进行内增压；2G、2H.分别为皮瓣修复术后2年随访右足踝部背侧、内侧,皮瓣存活良好,略臃肿,未见明显色素沉着

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例2

男,64岁,因交通伤致左足踝部广泛皮肤软组织撕脱伴多发骨折、关节脱位,胫后动静脉和足背动静脉断裂等。急诊行清创,将左足踝部骨折、关节脱位切开复位后使用克氏针行有限内固定,结合外固定支架行外固定,探查修复足踝部血管、神经、肌腱。术后左足踝部部分皮肤坏死,于入院17 d后行清创+游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣修复术。清创后创面面积为29 cm×16 cm,术中右侧皮瓣切取面积约30 cm×10 cm,左侧皮瓣切取面积约25 cm×9 cm。左侧皮瓣携带1条穿支,来源于旋股外侧动脉斜支；右侧皮瓣携带2条穿支,其中皮瓣近端1条穿支来源于旋股外侧动脉斜支,皮瓣远端1条穿支来源于旋股外侧动脉降支,斜支、降支不共干。术中先将右侧皮瓣的旋股外侧动脉降支与斜支粗大肌支行内增压,然后将右侧皮瓣的旋股外侧动脉斜支及其伴行静脉近端与左侧皮瓣的旋股外侧动脉斜支及其伴行静脉远端端端吻合,左侧皮瓣的旋股外侧动脉斜支及其伴行静脉近端与受区胫后动静脉端端吻合,将皮瓣供区创面直接缝合。手术时间6.0 h,术后皮瓣顺利成活。术后40 d,患者创面完全愈合后出院。术后因左足踝部皮瓣臃肿,进行2次皮瓣修薄整形术。术后2年随访,皮瓣周围可见少许色素沉着,质地柔软,外形略臃肿；皮瓣感觉功能评定为S3级；患肢足踝部功能AOFAS评分87分,结果为良。见图3。

图  3  游离双侧股前外侧内增压型串联皮瓣修复例2患者左足踝部大面积创面的效果。3A、3B.分别为清创后,左足踝部创面外侧、内侧观,均可见跟骨、外踝骨外露；3C.术中探查到左侧股前外侧皮瓣携带1条穿支,来源于旋股外侧动脉斜支；3D、3E.分别为术中断蒂前、后探查到右侧股前外侧皮瓣携带2条穿支,其中皮瓣近端1条穿支来源于旋股外侧动脉斜支、皮瓣远端1条穿支来源于旋股外侧动脉降支；3F.术中将右侧皮瓣旋股外侧动脉降支与斜支粗大肌支进行内增压；3G、3H.分别为皮瓣修复术后2年随访左踝部内侧、外侧,皮瓣存活良好,略臃肿,少许色素沉着

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3.   讨论

足踝部毁损性大面积创面是足踝部的一种难治性疾病,除了造成大面积皮肤缺损外,常造成深部组织如肌腱、神经、血管、骨、关节等广泛损伤,此类损伤常需要进行多次手术,并发症多,致残率、截肢率高,是临床修复的难点^{[10, 11, 12]}。此类创面的修复难点在于宽大创面的一期完整覆盖和在受区可供选择的血管有限的情况下,如何将非同源的组合皮瓣血管进行吻合。传统的治疗方法是先行VSD,待创面肉芽组织生长良好后再植皮,此方法存在治疗周期长、感染风险高、贴骨瘢痕影响功能等问题^[13]。随着显微外科技术的发展,目前主要采用穿支皮瓣^{[14, 15, 16]}进行修复。

临床上修复足踝部毁损性大面积创面常用方法有游离背阔肌肌皮瓣^{[17, 18]}、游离大网膜联合植皮^[19]、游离下腹部皮瓣^{[20, 21, 22]}、游离髂腹股沟联体皮瓣 ^{[23, 24]}、游离胸脐皮瓣^[25]、游离股前外侧皮瓣^{[26, 27]}等。背阔肌肌皮瓣可切取面积大、血运丰富,可切取嵌合肌瓣填塞空腔,抗感染能力强,临床疗效较佳,但在修复足踝部创面时需要更换体位,从而延长手术时间。下腹部皮瓣血管蒂短,与其他皮瓣串联存在局限性,且皮瓣脂肪层较厚,较臃肿。故目前修复足踝部毁损性大面积创面使用最多的是股前外侧皮瓣。巨积辉等^[28]应用超长股外侧区内增压型穿支皮瓣修复足踝部大面积创面并获得了良好的临床疗效；吴育煜等^[29]、董全宇等^[30]、谭延曦等^[31]在游离穿支皮瓣中应用内增压技术修复大面积皮肤缺损创面并获得了良好的效果；吴攀峰等^[32]通过联体皮瓣的内、外增压增加皮瓣血供和切取面积,实现了一期修复四肢大面积创面,但外增压需要将皮瓣穿支与受区血管吻合,当受区可供吻合的血管数量有限时,会限制外增压皮瓣的应用^{[33, 34, 35]}。也有学者通过组合皮瓣^{[36, 37, 38, 39, 40]}的术式一期修复四肢大面积创面。因创面宽大,为了能一期完整覆盖,术中需切取超长股前外侧皮瓣进行修复,超长皮瓣往往需携带非同源的多条穿支,然后进行穿支内增压或外增压,从而增加皮瓣血供及可切取面积。

股前外侧区穿支源血管来源较多,其中旋股外侧动脉斜支和降支行程长、分支多、口径接近、血管蒂较长,适合进行内增压及串联吻合。既往认为股前外侧皮瓣主要由旋股外侧动脉降支供血,而股前外侧皮瓣的穿支来源于旋股外侧动脉斜支是一种变异情况。有关以旋股外侧动脉斜支为蒂设计、切取皮瓣的报道较少,文献报道斜支的出现率在3.3%~47.0%。程俊楠等^[41]通过解剖学及DSA研究得出斜支出现率较高,认为不应将斜支称为变异。杨林等^[42]总结了84例患者临床资料,认为旋股外侧动脉斜支出现相对恒定,是股前外侧区的正常分支之一。本组21块皮瓣携带了旋股外侧动脉斜支,共切取34条来源于旋股外侧动脉斜支的穿支,斜支出现率较高,故在切取超长股前外侧区皮瓣时可以旋股外侧动脉斜支或降支为轴心血管进行设计。因皮瓣切取面积大,术中存在皮瓣携带多条非同源穿支情况,为了降低皮瓣坏死风险,术中需要将非同源穿支进行内增压处理。本组患者中单块皮瓣切取面积最大为34 cm×12 cm,行内增压后所有皮瓣成活。

本术式具有以下优点：（1）股前外侧皮瓣穿支数量多,利于进行内增压^{[43, 44]}。皮瓣穿支可能来源于旋股外侧动脉横支、斜支、降支等,且主干血管粗大肌支多,利于进行内增压。遇到穿支非同源时进行内增压,可以增加皮瓣血供,降低皮瓣坏死风险。本研究中1块皮瓣最多携带了4条穿支,平均2.5条。（2）穿支内增压可提高皮瓣成活率,增加皮瓣切取面积。将同侧皮瓣非同源穿支进行内增压,增加了皮瓣可切取面积,可一期完整覆盖大面积创面。本组12例患者12块皮瓣进行了内增压处理,皮瓣顺利成活,未出现坏死。（3）皮瓣血管蒂长,利于进行血管串联吻合。旋股外侧动脉斜支或降支血管蒂长^{[45, 46]},血管口径粗大,旋股外侧动脉斜支、降支以及受区血管口径相当,适合将2块皮瓣血管端端吻合,2块皮瓣间血管吻合后再与受区血管进行端端吻合,血流重建方便、安全。（4）皮瓣可携带股外侧皮神经,利于足底皮瓣感觉的重建^[47]。本术式的不足如下：（1）皮瓣切取中需解剖多条穿支,部分患者可能因同时切取旋股外侧动脉的斜支和降支,导致皮瓣供区创面愈合不良,本组1例患者即是如此。（2）切取过程相对复杂、耗时。本组12例患者手术时间4.2~9.0 h,平均7.0 h。（3）需娴熟的显微外科技术,且血管蒂长,存在迂曲、交叉可能,会增加发生血管危象的风险^[48]。本组2例患者的2块皮瓣术后1 d发生静脉危象,经急诊探查后2块皮瓣均顺利成活,考虑可能是由血管蒂长、血管迂曲所致。（4）皮瓣略臃肿,影响患者穿鞋及足部外观。

本术式的注意事项如下：（1）术前需通过彩色多普勒超声检查定位穿支位置及测量穿支口径^{[49, 50, 51]},有条件者可进行DSA检查或CT血管造影,了解供受区血管情况,为受区血管选择提供依据,同时观察皮瓣源血管深部走行情况及穿支入皮大致位置。本组所有患者均通过彩色多普勒超声检查联合DSA检查,精准定位皮穿支位置,为皮瓣精准设计、切取提供一定参考。（2）术中需彻底清创,尤其是针对血供不良的筋膜、腱性组织及骨质,其中对于骨的清创,需清创至骨断面有渗血。本组2例患者因骨质清创不彻底出现创面愈合不良,再次清创后才得以愈合。（3）术中解剖分离穿支时,未明确源动脉之前应避免先结扎、切断穿支,以免遇到“降支陷阱”（肌皮穿支看似走行在降支发出的股直肌-股外侧肌间隙中,实际源动脉为被肌肉覆盖的斜支发出的现象）或“斜支陷阱”（肌皮穿支看似走行在斜支发出的股直肌-股外侧肌间隙中,实际源动脉为被肌肉覆盖的横支发出的现象）造成皮瓣切取失败^{[52, 53]}。（4）根据术中皮瓣穿支位置、受区血管位置、血管蒂长等选择合理、高效的皮瓣血管组合方式。术中尽可能保留1条或2条主干血管的粗大分支,以便进行穿支内增压。因皮瓣血管蒂长,需调整好血管张力,理顺血管蒂,避免血管蒂扭曲或形成锐角,可摆放成“C”形或“S”形,以减少血管危象的发生^{[54, 55]}。（5）血管蒂下方需有良好的软组织床,避免直接放置于骨表面、内固定物上或感染炎症重的区域。（6）手术时间长,术中出血量大,加之术后需使用抗凝药物,术前需纠正贫血,并做好备血,术中、术后及时输血纠正失血性贫血^[56],以保证皮瓣具有充足的血流灌注。

综上所述,双侧股前外侧内增压型串联皮瓣穿支来源多,通过皮瓣内非同源穿支内增压,增加了皮瓣血供,降低了大面积皮瓣坏死风险,且双侧串联皮瓣组合移植可修复大面积创面,修复后患肢功能良好,是修复足踝部大面积创面的有效方法之一。但本研究为单中心回顾性研究,病例数少,仍需要积累更多病例以进一步观察该技术的客观疗效。