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(1)头皮缺损伴颅骨外露创面的修复难度较大,本研究按照缺损面积选择不同的修复方式,取得良好疗效,具有一定的临床参考价值。

(2)总结了分别采用局部皮瓣、扩张皮瓣、游离股前外侧皮瓣、游离大网膜瓣+皮片修复头皮缺损伴颅骨外露创面的经验和方法。

Highlights:

(1)It was difficult to repair scalp defects combined with exposed skull wounds. In this study, different repair methods were selected according to the defect area, which achieved good results and had certain clinical reference value.

(2)This article summarized the experience and methods of using local flap, expanded flap, free anterolateral thigh flap, and free greater omental flap+skin graft to repair scalp defects combined with exposed skull wounds.

头皮损伤常由火焰烧伤、电烧伤、撕脱伤、挫裂伤等意外伤害所致。对于无颅骨外露的头皮损伤,可以通过植皮的方法修复。如头皮损伤伴颅骨外露则修复难度大大增加。外露颅骨如果长期得不到有效覆盖,将发生坏死甚至导致颅内感染。使用有血运的皮瓣来覆盖外露颅骨,是目前临床上的首选方法。对于不同大小范围的颅骨外露,修复方法的选择会直接影响修复的效果^{[1, 2]}。近年来,暨南大学附属广州红十字会医院（以下简称本院）烧伤整形科采用不同类型的组织瓣修复创伤性头皮缺损伴颅骨外露患者,均取得预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。患者及其家属均签署知情同意书,同意将患者医学相关资料用于临床及教学研究。

1.1   入选标准

纳入标准：年龄、性别不限,烧伤、电烧伤、撕脱伤、挫裂伤等导致头皮缺损伴颅骨外露并经不同类型组织瓣移植修复者。排除标准：合并颅内损伤者,临床资料不全者。

1.2   临床资料

2019年1月—2023年12月,本院收治18例符合入选标准的不同头皮缺损伴颅骨外露创面面积（以下简称头皮缺损面积）的患者,其中男13例、女5例,年龄17~59岁,平均年龄45岁。受伤原因为火焰烧伤者3例、电烧伤者8例、撕脱伤者2例、挫裂伤者5例。

1.3   治疗方法

1.3.1   术前准备

术前使用CT检测颅骨损伤情况,测量头皮缺损面积。使用CT血管造影术检测供区拟游离移植皮瓣的血管,并使用多普勒血流探测仪检测并标记穿支穿出点。手术在气管插管、全身麻醉下进行,患者体位为仰卧位。

1.3.2   手术清创及受区准备

对术区进行清创,清创范围包括坏死头皮及创面周围约0.5 cm范围内的健康头皮。清创后,头皮缺损面积为1 cm×1 cm~25 cm×25 cm。用磨钻磨去坏死的颅骨外板,如后期须行大网膜瓣移植还需在颅骨外板上钻孔（孔径1.2 cm,孔间距0.5~1.0 cm）至板障层。用生物敷料覆盖外露颅骨防止因暴露导致的坏死,同时加强创面管理,控制局部感染。待创面清洁、边缘肉芽组织红润时,移植组织瓣。

1.3.3   创面修复

1.3.3   .1 局部皮瓣修复

清创后,对于头皮缺损面积<9 cm²且周围头皮局部条件较好的患者,采用局部皮瓣（面积为2 cm×2 cm~5 cm×5 cm）进行创面修复。设计邻近旋转皮瓣,如V-Y推进皮瓣或双蒂拱顶石皮瓣,皮瓣长宽比约3∶1。按照设计线切开头皮,在帽状腱膜层掀起皮瓣并通过推进或旋转的方法覆盖外露颅骨,然后进行无张力缝合。多数皮瓣供区创面可通过游离周围头皮拉拢缝合,若缝合张力较大则移植头部皮片进行修复。

1.3.3   .2 扩张皮瓣修复

清创后,对于头皮缺损面积>9 cm²且≤1/4头皮总面积者,采用扩张皮瓣进行创面修复。手术分2期进行。Ⅰ期行皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）置入术。按照头皮缺损的大小和形状选择合适的扩张器,并在远离创面边缘2 cm以外的帽状腱膜层分离并置入扩张器,注射壶外置,扩张器底部放置硅胶引流管。术后3 d拔出引流管,7 d拆线。为降低扩张过程中扩张器对创面的影响,在头皮缺损创面边缘1 cm处用缝线缝合头皮与帽状腱膜,形成“围栏”。每周对扩张器注水2次,扩张器扩张时间为45~63 d,平均55.3 d；扩张容积为1.5~2.3倍扩张器额定容积,平均1.73倍扩张器额定容积。待扩张面积达到要求时,取出扩张器,对术区创面再次行彻底清创。然后将扩张皮瓣（面积为5 cm×3 cm~12 cm×12 cm）推进或旋转以覆盖术区创面,缝合创面并放置硅胶引流管。为提高皮瓣存活率,在转移扩张皮瓣时应尽量包含颞浅动脉或枕动脉分支。将皮瓣供区创面直接拉拢缝合。

1.3.3   .3 游离股前外侧皮瓣移植

清创后,对于头皮缺损面积>1/4头皮总面积且≤1/2头皮总面积者,采用游离移植股前外侧皮瓣进行创面修复。使用多普勒血流探测仪探查旋股外侧动脉的穿支,并标记穿支穿出深筋膜的位点。根据清创后头皮缺损区域的大小和形状制作样布,然后按照三纵五横法^[3]设计股前外侧皮瓣,皮瓣比样布边缘长2 cm左右,同时尽量确保穿支血管位于皮瓣中心。切开皮瓣内侧缘,在深筋膜层找到穿支血管并作标记。然后切开阔筋膜,沿着穿支血管切开股外侧肌,解剖至旋股外侧动脉的主干,形成皮瓣主干血管,包括1条动脉和2条伴行静脉。所有皮瓣均携带2根或3根穿支血管,皮瓣面积为9 cm×7 cm~29 cm×14 cm。将皮瓣断蒂后游离移植到头部创面,将皮瓣中的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与颞浅动脉及其伴行静脉端端吻合。如果颞浅动脉及其伴行静脉损坏,则与面动脉及其伴行静脉端端吻合。将皮瓣与创面边缘无张力缝合,皮瓣基底放置硅胶引流管。将皮瓣供区创面分层缝合,若缝合阔筋膜后张力较小则直接拉拢缝合,若张力较大则在缩小创面后移植同侧大腿皮片进行修复。

1.3.3   .4 游离大网膜瓣+皮片移植

清创后,对于头皮缺损面积>1/2头皮总面积的患者,采用游离移植大网膜瓣+大腿皮片进行创面修复。在脐下缘做长约10 mm横行切口,置入气腹针,制造气腹压力1.6 kPa、气体流量35 L/min,建立通道后置入穿刺套管。在腹腔镜下,以横结肠中点偏左、距横结肠1.0 cm处为起点,使用超声刀向左分离至脾胃韧带后离断脾胃韧带,分离胃网膜左动脉及其伴行静脉,自胃大弯处紧贴胃壁将大网膜瓣离断,注意完整保留大网膜瓣的血管弓；向右分离至越过幽门环,注意保护胃网膜右血管的安全,然后再自起点向右分离至结肠肝曲。离断胃网膜左右动脉及其伴行静脉,在剑突下约5 cm处做垂直切口,完全游离大网膜瓣,轻柔地将大网膜瓣（面积为28 cm×23 cm~29 cm×26 cm）取出。直接缝合腹部切口。

游离大网膜瓣后,根据头皮创面形状进行适当裁剪,并注意避免损伤胃网膜左右动脉的动脉弓。将大网膜瓣胃网膜右动脉及其伴行静脉与颞浅动脉及其伴行静脉端端吻合或与面动脉及其伴行静脉端端吻合。颞浅动脉因位置表浅,口径粗大,易于解剖,为吻合首选血管。建立血运后,将大网膜瓣与头皮创缘间断缝合固定,然后再移植大腿薄刃厚皮片,适当加压包扎。注意移植的皮片须打孔或制作成网状皮片以利于引流。包扎时压力不宜过大,避免压迫大网膜瓣血管及吻合口。

1.3.3   .5 术后处理

术后密切观察皮瓣血运,监测皮瓣温度、颜色、毛细血管充盈反应情况及经皮血氧饱和度等。记录术区每天的引流量,连续2 d引流量<10 mL可拔出引流管。根据创面愈合情况及时换药,拆线。移植后的大网膜瓣血运监测较为困难,可通过观察创面渗出情况,并结合多普勒血流探测仪进行综合评估。

1.4   观察指标

记录术中移植的组织瓣类型。术后,观察组织瓣及受区移植皮片成活情况、皮瓣供区创面/切取大网膜瓣造成的腹部切口愈合情况。随访时,观察组织瓣成活情况、皮瓣供区创面/切取大网膜瓣造成的腹部切口瘢痕增生情况。末次随访时,复查头部CT评估颅骨有无坏死。

2.   结果

2.1   一般结果

针对本组病例头皮缺损伴颅骨外露创面,4例患者采用局部皮瓣修复,其中2例患者采用局部V-Y推进皮瓣修复,2例患者采用局部双蒂拱顶石皮瓣修复,术后皮瓣均完全成活。5例患者采用扩张皮瓣修复,其中1例患者埋置2个扩张器,4例患者埋置1个扩张器,术后扩张皮瓣均完全成活。7例患者采用游离股前外侧皮瓣移植修复,术后6例患者皮瓣完全成活,1例患者皮瓣远端坏死,经清创拉拢缝合后愈合良好。2例患者采用游离移植大网膜瓣+大腿皮片修复,术后大网膜瓣和受区移植皮片均存活良好。术后,皮瓣供区创面/切取大网膜瓣造成的腹部切口均愈合良好。术后随访6~24个月,组织瓣均存活良好,无颅骨外露；皮瓣供区创面/切取大网膜瓣造成的腹部切口瘢痕增生不明显。末次随访时,复查CT显示患者颅骨均无坏死。

2.2   典型病例

例1

男,17岁,头部、左上肢、躯干多处被10 kV高压电烧伤,伤后10 h入院。入院后,对肩部创面进行移植皮片修复,因左上肢坏死,行截肢术。头部诊断为全层头皮坏死,Ⅲ度焦痂。行Ⅰ期手术：清除坏死头皮并去除颅骨表面坏死骨皮质,然后用生物敷料暂时覆盖。清创后头皮缺损面积为10 cm×10 cm,约占头皮总面积的1/4。在患者头顶部和左侧颞部分别埋置额定容积为200 mL和150 mL的扩张器各1个,扩张时间为2个月,注水量分别为350、260 mL。行Ⅱ期手术：取出扩张器,设计并切取扩张皮瓣（面积为12 cm×12 cm）,修复头皮缺损伴颅骨外露创面。术后皮瓣完全成活,供区创面愈合良好。随访1年,头部皮瓣愈合良好,仅缝合口处部分头发缺失；复查CT显示颅骨无坏死；皮瓣供区瘢痕增生不明显。见图1。

图  1  采用头部扩张皮瓣修复例1患者电烧伤致头皮缺损伴颅骨外露创面的效果。1A.入院时,头部电烧伤致头皮坏死,头皮呈皮革样改变；1B.清创后分别在顶部和左侧颞部置入皮肤软组织扩张器,于距创缘1 cm处用缝线缝合到帽状腱膜层；1C.扩张器扩张2个月,注水量分别为350 mL（顶部）和260 mL（左侧颞部）；1D.Ⅱ期手术取出扩张器,分离扩张皮瓣；1E.转移扩张皮瓣修复头皮缺损伴颅骨外露创面,并行间断缝合后即刻；1F.术后1年,头皮愈合良好,仅部分切口遗留瘢痕

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例2

男,38岁,被10 kV高压电烧伤头部,伤后5 d入院。入院后可见受伤部位的头皮全层坏死,呈黑色焦痂,清创后可见头皮缺损面积（20 cm×15 cm）约占头皮总面积的1/2,颅骨外板部分发黑坏死。去除坏死头皮及颅骨外板后,在患者右侧大腿设计面积为29 cm×14 cm的股前外侧皮瓣,术中观察到皮瓣携带2根穿支血管,血管蒂长12 cm。将皮瓣游离移植到头部,覆盖外露颅骨,将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与患者右侧面动脉及其伴行静脉端端吻合。将皮瓣边缘与创面间断缝合。术后皮瓣完全成活,供区创面愈合良好。随访1年,皮瓣存活良好；复查CT显示颅骨无坏死；皮瓣供区瘢痕增生不明显。见图2。

图  2  游离移植股前外侧皮瓣修复例2患者电烧伤致头皮缺损伴颅骨外露创面的效果。2A.入院时,头皮坏死；2B.清创后,头皮缺损面积约占头皮总面积的1/2；2C.切取右侧大腿股前外侧皮瓣中,携带2根穿支血管；2D.完全游离皮瓣；2E.移植皮瓣修复头皮缺损伴颅骨外露创面后即刻；2F.术后1年,皮瓣存活良好,颅骨外露得到有效修复

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例3

女,32岁,因癫痫发作意外跌倒在火炉上,致头面颈部火焰烧伤,伤后22 h入院。入院诊断为头面颈部火焰烧伤总面积为6%TBSA的Ⅲ度烧伤,均为焦痂创面。伤后13 d,对头面部清创后见全层头皮坏死,头皮缺损面积（25 cm×25 cm）约占头皮总面积的3/4。清创后用自体右侧大腿大张皮修复面部创面,用异种皮（活性猪皮）覆盖头部创面防止坏死。伤后42 d,在神经外科、普外科、烧伤整形科共同协作下行颅骨清创钻孔+腹腔镜下切取大网膜瓣（面积为29 cm×26 cm）游离移植+自体右侧大腿网状刃厚皮片修复手术。术中吻合胃网膜右动脉和左侧颞浅动脉。术后4 d,打开外敷料换药时可见大网膜瓣完全成活,皮片存活良好。术后10 d,切取大网膜瓣造成的腹部切口愈合良好。伤后72 d,患者创面愈合出院。随访6个月,头部创面愈合,质地良好；复查CT显示颅骨无坏死；切取大网膜瓣造成的腹部切口瘢痕增生不明显。见图3。

图  3  游离移植大网膜瓣+大腿皮片修复例3患者火焰烧伤致巨大头皮缺损伴颅骨外露创面的效果。3A.入院时,头面部大范围皮肤坏死,呈革样焦痂；3B.行Ⅰ期手术：对头面部清创后用自体大张皮移植修复面部创面,用猪皮覆盖头皮缺损伴颅骨外露创面；3C.Ⅰ期手术后,面部植皮存活,头部异种皮干燥；3D.行Ⅱ期手术：对颅骨清创+钻孔；3E.腹腔镜下切取大网膜瓣；3F.完全游离大网膜瓣；3G.将大网膜瓣转移、覆盖外露颅骨创面；3H.在大网膜瓣上移植自体右大腿网状皮片,用纱布稍加压包扎；3I.术后6个月大网膜瓣存活良好,表面移植皮片存活良好,颅骨外露得到修复

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3.   讨论

颅骨钻孔或去除外板培植肉芽组织后植皮修复头皮缺损伴颅骨外露的方法较为简单,但其治疗周期较长且修复质量不高。采用该方法修复后,往往会在颅骨表面形成薄层的贴骨瘢痕,易破溃形成溃疡且缺失后期毛发移植的条件^[4]。采用背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣等带蒂组织瓣修复的方法,会因血管蒂离头部距离较远而修复范围受限,同时也会造成蒂部组织的浪费,对供区损伤也较大^[5]。基于此,前述2种方法应谨慎选用。

对于小范围的颅骨外露创面,首选推进或旋转局部任意皮瓣进行修复^[6],当创面张力较小时可通过适当游离周围头皮后将供区创面直接拉拢缝合。由于头皮的血运丰富,临床上应用超过常规皮瓣长宽比例,如3∶1甚至6∶1的任意头皮瓣移植修复创面后皮瓣仍能存活良好^{[7, 8, 9]}。如果移植皮瓣能携带颞浅动脉、枕后动脉及其吻合支,则可设计成携带知名血管的轴型皮瓣。该类皮瓣转移灵活,且长宽比例不受限制^[10]。采用头部轴型皮瓣或任意皮瓣修复外露颅骨创面后,可能需要移植皮片来修复供区创面,不可避免地会遗留瘢痕或秃发区,影响容貌或外观。因此,本团队仅对头皮缺损面积<9 cm²且周围头皮条件较好的患者,采用局部皮瓣修复。

皮肤软组织扩张技术于1957年被首次报道,现已经在临床中得到了广泛的应用^{[11, 12]}。感染是扩张器植入术后常见的并发症之一^[13],而在拟修复创面的周围埋置扩张器会增加感染的风险。因此,须做好围手术期创面准备以及术中处理细节。通过扩张正常头皮来修复颅骨外露缺损的技术^[14],已在临床中得到广泛的应用。本团队认为,将皮肤软组织扩张术应用于颅骨外露创面的修复时需要注意以下事项。（1）术前、术中做好受区创面的保护和处理。清创时,尽量做Ⅱ类或Ⅰ类切口,避免Ⅲ类切口。可以应用异种皮等生物敷料暂时覆盖外露颅骨及创面周围肉芽组织,防止创面暴露时间过长。（2）置入扩张器的位置应距离创面边缘2 cm以上,同时在头皮缺损创面边缘1 cm处用可吸收缝线缝合头皮与帽状腱膜,形成“围栏”,降低扩张过程中扩张器外露及感染风险。（3）为方便注水,尽量外置扩张器注射壶。于扩张器底部放置硅胶引流管,及时引流扩张囊内液体。（4）转移扩张皮瓣时,应尽量携带颞浅动脉或枕动脉分支以保障血供。应用皮肤软组织扩张术,能在修复头皮缺损伴颅骨外露创面的同时尽量减少瘢痕和秃发区域。该方法也有不足：治疗周期长,可增加颅骨坏死的风险。受限于头皮扩张比例,该方法仅适用于颅骨缺损面积≤1/4头皮总面积的患者^[15]。

游离组织瓣,如背阔肌肌皮瓣、腹股沟皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣等适用于各种情况的头皮缺损伴颅骨外露创面的修复^[16]。背阔肌肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣组织量较多,但修复后的外观较臃肿；腹股沟皮瓣的血管蒂较短；股前外侧皮瓣的血管蒂较长、皮瓣较薄、手术时不需要变换体位,其应用具有一定优势。本团队对于头皮缺损面积>1/4头皮总面积且≤1/2头皮总面积者,采用游离移植股前外侧皮瓣进行修复。在切取该皮瓣时应尽量携带2根或3根穿支,以保证血供；受区吻合血管一般首选颞浅动脉及其伴行静脉,如颞浅动脉受损,也可选用面颈部血管^[17]。此外,在移植皮瓣时,宜去除坏死颅骨并在颅骨上钻孔,这样板障层肉芽组织的生长能够为游离皮瓣提供附着点,保证愈合后受区具有良好的外形^[13]。该皮瓣还可为后期毛发移植提供良好的组织基础。但此方法对手术医师的显微外科技术要求较高,且部分肥胖患者的皮瓣可能会比较臃肿^[18]。

对于头皮缺损面积>1/2头皮总面积的创面,若采用皮瓣进行修复则需要多个皮瓣或行多次手术,本团队选用游离移植大网膜瓣+自体皮片的方法进行修复,疗效佳。1976年,Lee等^[19]首先对大网膜瓣的应用进行了阐述。本团队认为,该组织瓣具有如下优点：（1）血供丰富,利于创面愈合。（2）富含淋巴细胞、吞噬细胞,在修复软组织缺损时,可起到生物性清创作用^[20]。（3）柔韧性优于其他组织瓣,可以有效填充无效腔,并且具有向感染部位移动的特点。（4）一般的皮瓣在移植后会因失去神经营养而发生萎缩,而大网膜瓣发生萎缩的可能性较小^[21]。本组病例采用的大网膜瓣可提供充足的组织量；血管蒂足够长,血管口径较粗；厚度可以修饰,不显臃肿；存活后不会形成贴骨瘢痕,可为毛发移植提供良好的组织基础。本组患者中典型病例3的头皮缺损伴颅骨外露创面面积较大,约占头皮总面积的3/4,采用游离大网膜瓣移植修复效果良好。在大网膜瓣游离移植手术中,本团队认为有以下注意事项：（1）采用腹腔镜切取大网膜瓣,损伤小,术后恢复快,患者术后第2天就可以下床活动。而传统方法切取大网膜瓣需要开腹手术,操作较复杂,创伤也较大,术后并发症较多^[22]。（2）切取时需要保持大网膜瓣的完整性,避免损伤胃网膜左、右动脉；取出大网膜瓣时应轻柔,避免用力牵拉损伤血管内膜。（3）术后前3 d需密切观察创面渗出情况,并结合多普勒血流探测仪进行综合评估。（4）在大网膜瓣上可同期移植自体网状皮片,网孔有利于渗液引流,也可同期用生物敷料覆盖,待大网膜瓣完全成活后再行Ⅱ期移植皮片。（5）对于既往有腹腔感染或手术史者以及大网膜瓣可能粘连者,应避免选择该手术。

综上,各种创伤致头皮缺损伴颅骨外露是临床上常见的毁损性创伤之一,头皮缺损面积越大则修复难度也越大。临床上应根据患者全身及局部情况,选择合适的方法修复创面,并兼顾外观。本团队根据患者头皮缺损面积选择不同类型的组织瓣进行修复,疗效佳,值得推广。