Effects of analgesic and sedation management in critical care medicine on patients with severe burns combined with inhalation injuries and the factors affecting tracheal intubation time
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摘要:
目的 分析重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者的影响及患者置管时间的影响因素。 方法 该研究为历史对照研究。宁波市第二医院烧伤科2017年1月—2022年12月收治157例符合入选标准的严重烧伤合并吸入性损伤患者,其中男126例、女31例,年龄14~87岁。收集2017年1月—2019年12月推行重症镇痛镇静管理前（干预前,77例患者）及2020年1月—2022年12月推行重症镇痛镇静管理后（干预后,80例患者）患者的病历资料,包括烧伤总面积、吸入性损伤程度、简明烧伤严重指数（ABSI）评分等一般资料,使用镇痛药物（曲马多、芬太尼、瑞芬太尼）例数、用量、天数及总镇痛例数、天数,使用镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定、冬眠合剂）例数、用量、天数及总镇静例数、天数,气管置管天数、住院费用、行机械通气情况（例数、天数）、并发症（继发性肺炎、低血压）发生情况。采用中断时间序列（ITS）分析法和单因素Fine-Gray竞争风险模型分析重症镇痛镇静管理对气管置管时间的影响,并采用单因素和多因素Fine-Gray竞争风险模型筛选气管置管时间的独立影响因素。 结果 干预前后患者烧伤总面积、吸入性损伤程度、ABSI评分均无明显差异（P>0.05）。干预后患者总镇静天数和总镇痛天数分别为7.0（2.0,14.0）、7.0（4.0,14.0）d,均明显多于干预前的3.0（1.0,5.0）、4.0（3.0,7.0）d（Z值分别为-2.84、-2.91,P<0.05）。与干预前比较,干预后使用咪达唑仑和芬太尼的患者比例均明显升高（χ2值分别为5.68、6.19,P<0.05）、天数均明显增多（Z值分别为-3.67、-2.16,P<0.05）,使用曲马多的患者比例明显升高（χ2=6.57,P<0.05）,而右美托咪定用量和使用冬眠合剂患者比例均明显降低（Z=-2.17,χ2=14.54,P<0.05）。干预后患者气管置管天数为15.0（9.0,31.0）d,明显多于干预前的12.0（9.0,16.5）d（Z=-2.57,P<0.05）。与干预前比较,干预后患者住院费用明显增加（Z=-2.62,P<0.05）,行机械通气患者比例明显升高（χ2=8.79,P<0.05）、天数明显增多（Z=-3.80,P<0.05）,发生继发性肺炎患者比例明显升高（χ2=8.67,P<0.05）。ITS分析法显示,干预前患者气管置管天数每半年下降0.57 d（P<0.05）,干预后患者气管置管天数每半年增加0.62 d（P<0.05）。单因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示,在控制竞争风险事件之后,干预前患者气管置管时间明显短于干预后（Z=44.81,P<0.05）。多因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示,ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数均为患者气管置管时间的独立影响因素（风险比分别为0.67、0.34、1.93,95%置信区间分别为0.66~0.73、0.16~0.73、1.04~3.60,P<0.05）。 结论 严重烧伤合并吸入性损伤患者采用重症镇痛镇静管理后,总镇痛时间和总镇静时间均明显延长,气管置管天数、机械通气天数、住院费用均增加,行机械通气及发生继发性肺炎患者比例等均提高。ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数为气管置管时间的独立影响因素。 Abstract:Objective To analyze the effects of analgesic and sedation management in critical care medicine on patients with severe burns combined with inhalation injuries and the factors affecting the tracheal intubation time. Methods The study was a historical controlled study. A total of 157 patients with severe burns combined with inhalation injuries who met the inclusion criteria were admitted to the Department of Burns of Ningbo No. 2 Hospital from January 2017 to December 2022, including 126 males and 31 females, aged 14-87 years. Medical records of patients were collected before adopting the analgesic and sedation management in critical care medicine from January 2017 to December 2019 (before intervention, 77 patients) and after adopting the analgesic and sedation management in critical care medicine from January 2020 to December 2022 (after intervention, 80 patients), including the total burn area, degree of inhalation injury, abbreviated burn severity index (ABSI) score, and other general information; the number of patients, dosage, and days of using analgesic drugs (tramadol, fentanyl, and remifentanil), and the total cases and days of analgesia; the number of patients, dosage, days of using sedative drugs (midazolam, dexmedetomidine, and lytic cocktail), and the total cases and days of sedation; the days of tracheal intubation, hospitalization costs, cases and days of mechanical ventilation, and incidence of complications (secondary pneumonia and hypotension). The effects of analgesic and sedation management in critical care medicine on the time of tracheal intubation were analyzed using the interrupted time-series (ITS) analysis and univariate Fine-Gray competing risk model, and the independent factors affecting the time of tracheal intubation were screened using univariate and multivariate Fine-Gray competing risk model. Results There were no significant differences in the total burn area, degree of inhalation injury, and ABSI score between patients before and after intervention (P>0.05). The total sedation days and total analgesia days in patients after intervention were 7.0 (2.0, 14.0) and 7.0 (4.0, 14.0) d, respectively, which were significantly more than 3.0 (1.0, 5.0) and 4.0 (3.0, 7.0) d in patients before intervention (with Z values of -2.84 and -2.91, respectively, P<0.05). Compared with those in patients before intervention, the proportions of patients and days of using midazolam and fentanyl were significantly higher (with χ2 values of 5.68 and 6.19, Z values of -3.67 and -2.16, respectively, P<0.05), and the proportion of patients using tramadol was significantly higher (χ2=6.57, P<0.05), while the dosage of dexmedetomidine and the proportion of patients using lytic cocktail were significantly lower after intervention (Z=-2.17, χ2=14.54, P<0.05). The day of tracheal intubation in patients after intervention was 15.0 (9.0, 31.0) d, which was significantly more than 12.0 (9.0, 16.5) d before intervention (Z=-2.57, P<0.05). Compared with those in patients before intervention, the hospitalization costs, the proportion of patients and days of undergoing mechanical ventilation, and the proportion of patients with secondary pneumonia were significantly increased in patients after intervention (Z=-2.62, χ2=8.79, Z=-3.80, χ2=8.67, P<0.05). ITS analysis showed that the days of tracheal intubation in patients decreased by 0.57 d per half year before intervention (P<0.05), and the days of tracheal intubation increased by 0.62 d per half year after intervention (P<0.05). The analysis of univariate Fine-Gray competing risk model showed that after controlling the competing risk event, the day of tracheal intubation in patients in before intervention was significantly shorter than that after intervention (Z=44.81, P<0.05). Multivariate Fine-Gray competing risk model analysis showed that the ABSI score, underlying disease, and days of using midazolam were the independent factors affecting the days of tracheal intubation (with risk ratios of 0.67, 0.34, and 1.93, 95% confidence intervals of 0.66-0.73, 0.16-0.73, and 1.04-3.60, respectively, P<0.05). Conclusions After adopting the analgesic and sedation management in critical care medicine in patients with severe burns and inhalation injury, the total days of analgesia and sedation were significantly prolonged, and the days of tracheal intubation, days of mechanical ventilation, and hospitalization costs are increased. The proportions of patients receiving mechanical ventilation and the incidence of secondary pneumonia are also increased. The ABSI score, underlying disease, and days of using midazolam are the independent factors affecting the time of tracheal intubation. -
Key words:
- Burns /
- Analgesia /
- Interrupted time series analysis /
- Root cause analysis /
- Inhalation injuries /
- Sedation
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糖尿病足溃疡患者常伴有不同程度的疼痛，本研究分析显示，其与创面标本细菌培养结果、白细胞计数密切相关，这为医护人员进行针对性干预提供了依据，具有一定的临床应用价值。
糖尿病足是指患者因糖尿病或持续高血糖状态引起踝关节以下足部血管、神经病变相关的皮肤、软组织、深部组织感染或溃疡性病变。其主要表现为足部供血不足/感觉异常，以及皮肤感染、坏死或破溃。严重的糖尿病足可引起深部软组织及骨骼坏死，导致截肢。糖尿病神经病变是DFU的重要致病因素之一，相关研究表明，高达66%的糖尿病患者可患有不同程度的下肢周围神经病变 ［ 1］ ，疼痛是其中的特征性表现之一。糖尿病足溃疡（DFU）对患者日常活动产生严重限制，而疼痛更加迫使其减少主动活动，不仅给患者带来躯体上的痛苦，也给其造成巨大的心理压力，明显降低患者生活质量 ［ 2］ 。虽然疼痛对于DFU创面的作用机制尚未完全明确，但受疼痛刺激时创面会释放大量的炎症因子，这些炎症因子可能会抑制组织修复与再生 ［ 3］ 。创面疼痛可以同时触发下丘脑-垂体-肾上腺素轴，提高加压素和氢化可的松的表达，这些物质的表达会抑制内皮细胞增殖，进而延缓胶原蛋白合成，从而延迟创面愈合 ［ 4, 5］ 。为促进创面愈合及提高患者生存质量，需要对疼痛的程度和其对患者产生的相关影响进行精准化管理。鉴于此，本研究应用简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI） ［ 6］ 对住院治疗的DFU患者的疼痛状况进行调查，并收集相关临床资料和实验室指标，以期为临床制订和采取针对性的干预措施，改善DFU患者疼痛状况和促进其康复提供参考依据。
1. 对象与方法
本单中心横断面调查研究通过解放军总医院第四医学中心（以下简称本单位）伦理委员会审批，批号：2022KY080-KS001。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.1 调查工具
1.1.1 一般资料调查问卷
研究者自行设计调查问卷，内容包括（1）人口学资料，如性别、年龄、文化程度、体重指数、自理能力评分（0~49分：日常生活基本自理，但有些困难，部分依赖他人；50~80分：日常生活有较大困难，需要帮助，甚至完全依赖他人）等；（2）疾病相关资料，如糖尿病病程、创面Wagner分级 ［ 7］ ；（3）实验室指标，如创面标本细菌培养结果、糖化血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平和白细胞计数等。
1.1.2 BPI
评估内容包括疼痛程度和疼痛的相关影响2个维度，患者疼痛均为创面或创周疼痛。疼痛程度为患者过去24 h内疼痛的程度，有4个条目，依次为最重疼痛、最轻疼痛、平均疼痛和当前疼痛，每个条目得分为0~10分，对应最轻疼痛至最重疼痛，总评分取值范围为0~40分。疼痛的相关影响有7个条目，包括对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣的影响，影响程度从“没有影响”到“完全影响”，对应的分值为0~10分，总得分取值范围是0~70分。
1.2 调查对象及入选标准
选择2021年5月—2022年2月收入本单位的DFU患者作为调查对象。纳入标准：（1）患足符合中华医学会糖尿病学分会提出的糖尿病足诊断标准 ［ 8］ ；（2）按照Wagner分级（0~5级）标准 ［ 8］ ，足溃疡为Wagner 1~5级者；（3）自愿参加本研究者。排除标准：（1）非糖尿病导致的足部溃疡；（2）患者合并其他影响糖尿病足疼痛的疾病，如血管炎、肿瘤等；（3）意识不清及各种精神病患者。
1.3 调查方法及质量控制
成立调查小组，调查员由4名糖尿病足小组成员组成，经统一培训后，负责对入院后24 h内患者的疼痛状况进行评估和一般资料收集（2个问卷同时发放）。调查评估时使用统一的指导用语，调查完成后进行问卷质量审核，及时补充遗漏信息并采取双人复核方式将数据输入Excel表中。回收问卷中，资料不完整视为无效问卷，该患者的2个问卷均不纳入统计。
1.4 统计学处理
使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料数据以频数（百分比）表示；计量资料数据均不符合正态分布，以 M（ Q 1， Q 3）描述。将患者按照一般资料分类，统计疼痛程度和疼痛的相关影响的总得分，对数据行Kruskal-Wallis检验、Mann-Whitney U检验。选取单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，以疼痛程度和疼痛的相关影响为因变量建立广义线性模型，筛选影响DFU患者疼痛的独立危险因素。 P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
共发放调查问卷44份，收回有效问卷42份，有效回收率为95.45%。
2.1 DFU患者疼痛状况
42例DFU患者的最重疼痛、最轻疼痛、平均疼痛、当前疼痛得分分别为5（0，10）、2（0，6）、3（0，8）、2（0，8）分，疼痛程度总得分为11（0，24）分；疼痛对患者日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣的影响得分分别为4（0，10）、4（0，10）、5（0，10）、5（0，10）、3（0，10）、4（0，10）、4（0，10）分，疼痛的相关影响总得分为30（0，63）分。
2.2 一般资料及其单因素分析
纳入分析的42例患者以男性居多；年龄39~87（67±10）岁，以60~69岁为主；大多数为初中学历；糖尿病病程20年以上者居多；半数患者创面Wagner分级为4级；大多数患者体重指数和白细胞计数在正常范围内；大多数患者自理能力存在部分依赖；绝大多数患者创面标本细菌培养结果为阳性；约半数患者白蛋白水平异常，大多数患者糖化血红蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平异常。不同血红蛋白水平、白细胞计数患者的疼痛程度总得分比较，差异均有统计学意义（ P<0.05）；不同血红蛋白水平、白细胞计数、创面标本细菌培养结果患者的疼痛的相关影响总得分比较，差异均有统计学意义（ P<0.05）。见 表1。
表1 42例糖尿病足溃疡患者不同一般资料下疼痛程度和疼痛的相关影响总得分的比较项目与类别 例数 构成比（%） 疼痛程度总得分［分， M （ Q 1， Q 3）］疼痛的相关影响总得分［分， M （ Q 1， Q 3）］统计量值1 P 1值 统计量值2 P 2值 性别 Z=-0.77 0.443 Z=-0.91 0.365 男 30 71.43 12（0，24） 29（0，61） 女 12 28.57 10（0，24） 34（4，63） 年龄（岁） χ 2=0.49 0.782 χ 2=0.45 0.800 39~59 9 21.43 11（4，22） 36（11，59） 60~69 21 50.00 11（0，24） 27（0，61） ≥70 12 28.57 12（1，24） 32（4，63） 文化程度 χ 2=5.89 0.117 χ 2=7.46 0.059 小学及以下 8 19.05 10（0，24） 26（0，60） 初中 21 50.00 10（2，22） 25（2，63） 中专或高中 8 19.05 16（9，22） 47（33，59） 大专及以上 5 11.90 10（1，24） 33（4，56） 体重指数（kg/m 2） Z=-0.17 0.869 Z=-1.29 0.197 18.5~23.9 23 54.76 11（1，24） 34（4，61） ≥24 19 45.24 11（0，24） 27（0，63） 自理能力评分（分） Z=-2.02 0.142 Z=-1.92 0.055 0~49 26 61.90 10（0，24） 26（0，61） 50~80 16 38.10 14（4，24） 38（7，63） 糖尿病病程（年） χ 2=0.56 0.757 χ 2=4.58 0.101 <10 12 28.57 11（2，22） 25（2，59） 10~20 12 28.57 12（1，22） 26（0，60） >20 18 42.86 11（0，24） 38（0，63） Wagner分级（级） χ 2=3.71 0.447 χ 2=3.62 0.460 1 2 4.76 6（5，7） 10（6，14） 2 5 11.90 8（0，24） 25（4，52） 3 13 30.95 10（0，24） 26（0，59） 4 21 50.00 13（2，22） 37（0，63） 5 1 2.38 16（16，16） 23（23，23） 创面标本细菌培养结果 Z=-1.73 0.083 Z=-2.12 0.034 阴性 5 11.90 6（2，18） 13（0，44） 阳性 37 88.10 12（0，24） 33（0，63） 糖化血红蛋白（%） Z=-0.44 0.664 Z=-0.47 0.644 ≤7 14 33.33 12（0，24） 28（0，61） >7 28 66.67 11（0，24） 31（0，63） 白蛋白（g/L） Z=-1.88 0.060 Z=-1.61 0.107 <35 20 47.62 16（0，24） 37（0，63） 35~50 22 52.38 9（0，22） 25（0，61） 前白蛋白（g/L） Z=-0.32 0.748 Z=-1.02 0.309 <0.20 30 71.43 11（0，24） 32（0，63） 0.20~0.40 12 28.57 11（2，22） 26（2，53） 血红蛋白（g/L） Z=-2.05 0.040 Z=-2.66 0.008 <120 34 80.95 12（0，24） 34（0，63） 120~160 8 19.05 7（2，22） 13（0，38） 白细胞计数（×10 9/L） Z=-2.55 0.011 Z=-2.02 0.043 4~10 24 57.14 9（0，22） 25（0，63） <4或>10 18 42.86 15（4，24） 37（7，61） 注：统计量值1、 P 1值，统计量值2、 P 2值分别为不同一般资料下疼痛程度、疼痛的相关影响总得分比较所得 2.3 DFU患者疼痛状况的广义线性模型分析
将单因素分析中差异具有统计学意义的指标作为自变量，分别赋值，创面标本细菌培养结果为阴性=1、阳性=2，血红蛋白水平<120 g/L=1、120~160 g/L=2，白细胞计数（4~10）×10 9/L=1、<4×10 9/L或>10×10 9/L=2，以患者疼痛程度、疼痛的相关影响为因变量建立广义线性模型。结果显示，白细胞计数是42例DFU患者疼痛程度和疼痛的相关影响的独立危险因素（ P<0.05），创面标本细菌培养结果是疼痛的相关影响的独立危险因素（ P<0.05）。见 表2。
表2 42例糖尿病足溃疡患者疼痛程度和疼痛的相关影响的广义线性模型分析结果因变量 自变量 标准回归系数 标准误 95%置信区间 Wald值 P值 疼痛程度 血红蛋白（g/L） 1.29 2.52 -3.66~6.24 0.26 0.610 白细胞计数（×10 9/L） 6.17 2.90 0.28~11.87 4.51 0.034 疼痛的相关影响 创面标本细菌培养结果 21.00 9.23 2.92~39.09 5.18 0.023 血红蛋白（g/L） -7.32 6.62 - 20.28~5.651.22 0.269 白细胞计数（×10 9/L） 21.33 7.99 5.67~36.99 7.13 0.008 3. 讨论
痛性糖尿病周围神经病变（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）是糖尿病患者周围神经系统发生病变引起的 ［ 9］ ，通常表现为刺痛、跳痛、刀割样疼痛、撕裂性疼痛等神经痛症状，有蚂蚁爬行样、灼烧样、针刺样的异常感觉，同时还伴有自主神经损害的其他相关症状，PDPN严重影响了患者的工作效率、机体功能和生活质量。即使在非运动状态下，DFU患者也会出现下肢不同程度的疼痛。研究显示，疼痛也会对创面愈合产生不良影响 ［ 10］ 。在疼痛管理中，最重要的一环是对疼痛进行评估 ［ 11］ 。疼痛的严重程度在一定程度上直接关系到患者对治疗和护理方案的配合度，也直接影响创面的愈合速度，所以在创面处理时需要特别重视对创面疼痛的评估 ［ 12, 13］ 。本研究显示，42例DFU患者均存在疼痛，且疼痛程度和疼痛的相关影响多处于轻中度水平。与以往有关研究报道的DFU患者疼痛程度难以忍受有所不同 ［ 14］ ，考虑可能与患者的年龄以及病程有关。本研究中的患者多为60岁以上老年患者，老年患者对痛觉的敏感程度较低，耐受性较好；患者糖尿病病程大多在10年以上，随着糖尿病病程的延长，神经病变可能加重，导致疼痛感觉减退。
在临床中治疗疼痛除需要应用有效的止痛药物外，也需要规范有效的辅助手段。有研究显示，量子刺激疗法能够明显改善DFU患者足部感觉和疼痛 ［ 15］ 。本研究团队采用红光治疗仪和发光二极管，每天照射DFU患者足部创面2次，每次15 min，连续照射7 d，有效地减少了局部组织炎症的发生，降低了DFU患者疼痛程度（另文发表）。针对DFU患者，每日至少2次评估患者的疼痛状况，包括发生疼痛时患者的生命体征、体位、表情、疼痛性质、发生频率、持续时间等是十分必要的。针对DFU患者疼痛治疗的措施有嘱患肢抬高制动，根据疼痛评分报告及时进行药物干预；如疼痛感较强，遵医嘱及时使用止疼药物，防止疼痛引起血压升高；如肢体疼痛是由幻觉导致的，可不使用镇痛药物治疗。此外，根据DFU患者的个人情况，鼓励患者进行适当的足部运动和相应强度的有氧运动，缓解患者疼痛、改善患者生活质量。
本研究结果显示，DFU患者的疼痛状况与患者白细胞计数、血红蛋白水平以及足溃疡创面是否有细菌生长有关，而与自身一般情况，如性别、年龄、文化程度、自理能力、体重指数、糖尿病病程、Wagner分级以及糖化血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平等因素关系不大。广义线性模型分析结果表明，足溃疡创面标本细菌培养结果、白细胞计数均是影响42例DFU患者疼痛的主要因素，而血红蛋白水平不是主要影响因素。白细胞计数与DFU患者的疼痛程度之间存在相关性，可能是由于DFU患者往往存在不同程度的感染，感染会引发一系列炎症反应进而加重痛觉敏感程度，而疼痛反过来也可加重患者炎症反应，这一点在相关文献中也有类似报道 ［ 16］ 。创面标本细菌培养结果也证实了感染对创面疼痛的影响。感染可能是引起DFU患者疼痛状况的重要因素之一。研究表明，细菌感染通过破坏和延长创面愈合的炎症阶段来改变创面正常的愈合过程，抑制白细胞发挥正常功能，进一步阻碍了新鲜肉芽组织的形成 ［ 17］ 。溃疡创面中各种细菌可通过黏附聚集形成微生态菌落，释放大量毒素，破坏正常的Fb、纤维蛋白等的结构和功能，干扰组织的供血和供氧，使创面长期处于炎症不愈阶段，最终加剧患者的疼痛。长期疾病消耗和创面不愈可导致血红蛋白水平下降，使血红蛋白携带养分的能力下降、组织细胞再生能力降低、免疫系统功能逐步受损并导致免疫活性物质的抗菌能力下降，最终导致感染难以控制及疼痛加重。近年来研究显示，许多红细胞衍生的生物活性肽具有镇痛作用 ［ 18］ 。足溃疡创面的感染可引起血红蛋白的消耗，与此同时，创面修复过程中需要消耗大量的营养物质，从而导致机体免疫功能下降，增加感染的发生率和严重程度 ［ 19］ ，感染与红细胞消耗之间形成恶性循环，从而加重DFU的愈合难度和疼痛程度。
黄昀和张雅君 ［ 20］ 观察到，糖尿病患者Wagner分级越高，疼痛程度越明显，可能与创面及疼痛的长期存在导致传递痛觉的递质乙酰胆碱大量消耗有关，患者对疼痛刺激的阈值升高，敏感性降低。而本研究结果表明，不同Wagner分级患者的疼痛程度和疼痛的相关影响比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），原因可能如下：（1）绝大部分为重症患者，存在选样偏差，影响分析结果；（2）患者的主观感受和评价不太准确，影响调查结果；（3）此外，样本量应是问卷条目的5~10倍 ［ 21, 22］ ，本研究中的条目数为11，样本量应为55~110，但由于疫情影响患者就诊，病源减少，可能会对研究结果造成一定的偏差，影响到结论的可信度。
综上，DFU患者疼痛程度和疼痛的相关影响均与患者的血红蛋白水平、白细胞计数相关。因此，医护人员不仅要关注DFU患者的基础药物治疗和创面处理，也要重视患者疼痛状况的评估和相关指标的动态监测，并根据个体差异，采取针对性的疼痛支持措施，促进创面的愈合，改善DFU患者的预后，提高患者的生活质量，同时减轻医疗经济负担。后期需要继续开展调查，对DFU患者进行大样本量的研究，为充分了解影响DFU患者疼痛的因素提供更加可靠的依据。
潘艳艳：设计研究框架,采集、分析并解释数据,起草并修改文章；范友芬：提出研究主题,研究指导,论文审阅及修改,经费支持所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 157例严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后气管置管时间的变化。1A.中断时间序列分析法分析；1B.单因素Fine-Gray竞争风险模型分析
注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后;图1A中横坐标的1和2、3和4、5和6、7和8、9和10、11和12分别表示2017年1—6月和7—12月、2018年1—6月及7—12月、2019年1—6月和7—12月、2020年1—6月和7—12月、2021年1—6月和7—12月、2022年1—6月和7—12月；图1B中黑色线、红色线分别代表控制竞争风险事件后干预前与干预后的累计气管拔管成功率,绿色线、蓝色线分别代表干预前与干预后的累计竞争风险事件（死亡）发生率
Table 1. 严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后一般资料比较
时间 例数 性别（例） 年龄（岁, 体重指数（kg/m2, 基础疾病（例） 吸烟史（例） 饮酒史（例） 烧伤总面积（%TBSA, Ⅲ度烧伤面积[%TBSA,M（Q1,Q3）] 吸入性损伤程度（例） 肺爆震伤（例） ABSI评分（分, 男 女 中度 重度 干预前 77 62 15 43±13 24±4 9 36 14 59±26 23.0（9.5,32.5） 58 19 20 11.2±2.7 干预后 80 64 16 47±14 24±4 13 35 12 61±27 23.0（10.5,42.5） 60 20 17 11.6±2.7 统计量值 χ2=0.01 t=-1.70 t=-0.11 χ2=0.68 χ2=0.14 χ2=0.29 t=-0.43 Z=-0.84 χ2=0.01 χ2=0.49 t=-0.77 P值 0.935 0.091 0.911 0.410 0.705 0.592 0.669 0.401 0.962 0.486 0.444 注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后；TBSA为体表总面积,ABSI为简明烧伤严重指数 
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Table 2. 严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后的镇静药物使用情况比较
时间 例数 总镇静 使用咪达唑仑 使用冬眠合剂 使用右美托咪定 例数 天数[d,M（Q1,Q3）] 例数 用量[mg/d,M（Q1,Q3）] 天数[d,M（Q1,Q3）] 例数 用量[份/d,M（Q1,Q3）] 天数[d,M（Q1,Q3）] 例数 用量[μg/d,M（Q1,Q3）] 天数[d,M（Q1,Q3）] 干预前 77 45 3.0（1.0,5.0） 25 50.0（50.0,68.3） 1.0（1.0,4.0） 21 1.0（1.0,1.0） 1.0（1.0,2.0） 21 500.0（400.0,746.7） 3.0（2.0,8.0） 干预后 80 51 7.0（2.0,14.0） 41 61.1（50.0,78.3） 7.0（3.0,12.0） 4 1.0（1.0,1.0） 1.0（1.0,1.0） 29 400.0（400.0,533.3） 5.0（1.0,7.0） 统计量值 χ2=0.49 Z=-2.84 χ2=5.68 Z=-1.03 Z=-3.67 χ2=14.54 Z=-0.93 Z=-0.38 χ2=1.46 Z=-2.17 Z=-0.16 P值 0.486 0.005 0.017 0.304 <0.001 <0.001 0.353 0.705 0.227 0.030 0.874 注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后；用量和天数均只统计使用该药物的患者数据
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Table 3. 严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后的镇痛药物使用情况比较
时间 例数 总镇痛 使用曲马多 使用芬太尼 使用瑞芬太尼 例数 天数[d,M（Q1,Q3）] 例数 用量[g/d,M（Q1,Q3）] 天数[d,M（Q1,Q3）] 例数 用量[mg/d,M（Q1,Q3）] 天数[d,M（Q1,Q3）] 例数 用量[mg/d,M（Q1,Q3）] 天数[d,M（Q1,Q3）] 干预前 77 70 4.0（3.0,7.0） 45 0.1（0.1,0.1） 2.0（1.0,3.0） 9 0.3（0.1,0.5） 1.0（1.0,2.0） 0 0 0 干预后 80 78 7.0（4.0,14.0） 62 0.1（0.1,0.1） 3.0（1.0,5.0） 22 0.3（0.2,0.4） 4.5（1.0,11.0） 22 4.0（4.0,5.3） 3.5（2.0,11.0） 统计量值 χ2=3.15 Z=-2.91 χ2=6.57 Z=-0.70 Z=-1.89 χ2=6.19 Z=-0.39 Z=-2.16 — — — P值 0.076 0.004 0.010 0.485 0.059 0.013 0.693 0.031 — — — 注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后；“—”表示无此项；用量和天数均只统计使用该药物的患者数据
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Table 4. 严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后的治疗相关情况及预后情况比较
时间 例数 气管置管天数[d,M（Q1,Q3）] 行机械通气 手术次数[次,M（Q1,Q3）] 并发症（例） 住院天数[d,M（Q1,Q3）] 住院费用[万元,M（Q1,Q3）] 死亡（例） 例数 天数[d,M（Q1,Q3）] 继发性肺炎 低血压 干预前 77 12.0（9.0,16.5） 37 15.0（8.0,30.0） 4（2,5） 33 19 35（23,45） 20.4（11.0,35.5） 20 干预后 80 15.0（9.0,31.0） 57 6.0（5.0,13.0） 4（3,5） 48 31 36（24,55） 29.7（17.7,54.4） 22 统计量值 Z=-2.57 χ2=8.79 Z=-3.80 Z=-1.58 χ2=8.67 χ2=3.58 Z=-0.92 Z=-2.62 χ2=0.05 P值 0.004 0.003 <0.001 0.113 0.003 0.058 0.356 0.009 0.829 注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后
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Table 5. 157例重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的影响的中断时间序列分析结果
常数 数值 标准误 t值 P值 β0 13.86 1.01 13.68 <0.001 β1 -0.57 0.24 -2.37 0.050 β2 2.34 0.97 2.43 0.046 β3 1.19 0.30 3.93 0.006
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Table 6. 157例严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的影响因素的多因素Fine-Gray竞争风险模型结果
因素 β值 标准误 Z值 P值 风险比 95%置信区间 年龄（岁） 0.004 0.007 0.54 0.590 1.00 0.99~1.02 基础疾病 -1.087 0.393 -2.77 0.006 0.34 0.16~0.73 ABSI评分（分） -0.401 0.042 -9.53 <0.001 0.67 0.66~0.73 行机械通气天数（d） -0.023 0.015 -1.54 0.120 0.98 0.05~1.01 继发性肺炎 -0.318 0.206 -1.54 0.120 0.73 0.49~1.09 咪达唑仑使用天数（d） 0.659 0.317 2.08 0.037 1.93 1.04~3.60 总镇静天数（d） 0.298 0.228 1.31 0.190 1.35 0.86~2.11 注：ABSI为简明烧伤严重指数
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