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2024年  第40卷  第12期

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专家论坛
危重烧伤一体化救治模式的实践与思考
李孝建, 汤文彬, 李尚桦
2024, 40(12): 1101-1106. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240827-00317
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摘要:
危重烧伤的救治,要在进一步提高患者存活率的基础上,防治救治过程中各种严重并发症,缩短创面愈合时间,改善创面愈合质量,减少创面愈合后的瘢痕增生及挛缩等,使患者治愈后重返工作岗位、重返社会。该文结合暨南大学附属广州红十字会医院烧伤整形科在危重烧伤的院前急救与早期救治、早期专科救治与康复、救治过程中的多学科合作和医护合作、区域性救治体系等一体化救治模式方面的临床实践,探讨在尚未形成完善的危重烧伤救治体系的情况下,危重烧伤一体化救治模式的组成和应用,供同道们参考。
烧伤科主导的综合重症监护病房救治危重烧伤的临床实践和模式探讨
张丕红, 张怡坤, 梁鹏飞
2024, 40(12): 1107-1113. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240906-00329
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摘要:
目前,尽管国内诸多烧伤中心和治疗单位建立了烧伤重症监护病房（ICU）,但因其容量有限,以及烧伤事故的突发性和烧伤救治专业队伍的逐步转型,越来越多的危重烧伤患者主要在综合ICU接受救治；综合ICU也逐步采取半开放式管理模式,通过以ICU或烧伤科医师为主体的多学科协作进行危重烧伤救治。该文结合临床实践分享烧伤科主导的综合ICU在半开放式管理模式下救治危重烧伤的经验,简要介绍危重烧伤病程中的容量管理策略和感染防控体会,探讨烧伤科主导的综合ICU救治危重烧伤的模式,以便烧伤科医师结合烧伤治疗经验和现代化重症监测诊疗技术,更好地救治危重烧伤患者。
论著·重症烧伤
严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险预测模型的建立与验证
姜胜攀, 高小青, 栾夏刚, 谭一清
2024, 40(12): 1114-1122. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240122-00028
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摘要:
  目的  筛选严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的危险因素,据此构建风险预测模型并进行验证。  方法  该研究为回顾性病例系列研究。收集2020年3月—2023年3月武汉市第三医院烧伤科收治的符合入选标准的267例严重烧伤患者的临床资料,其中男159例、女108例,年龄18~82岁。根据是否并发肺动脉栓塞将患者分为肺动脉栓塞组（26例）与非肺动脉栓塞组（241例）,收集并比较2组患者性别、年龄、体重指数、治疗期间卧床时间、烧伤原因、入院时白蛋白水平、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）情况、合并糖尿病情况、合并高血压情况、合并吸入性损伤情况和入院时简明烧伤严重指数（ABSI）评分。对组间比较差异有统计学意义的指标进行单因素和多因素logistic回归分析,筛选267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素,并据此构建列线图预测模型。通过受试者操作特征（ROC）曲线评估预测模型的性能,采用校准曲线和临床决策曲线分析法对预测模型进行验证。  结果  肺动脉栓塞组患者中>60岁、治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、合并糖尿病患者比例（χ2值分别为7.75、29.15、29.86、5.94）,入院时ABSI评分（t=6.01）均明显高于非肺动脉栓塞组（P<0.05）。2组患者其余资料比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。单因素logistic回归分析显示,年龄、治疗期间卧床时间、合并COPD、合并糖尿病、入院时ABSI评分均为严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的危险因素（比值比分别为3.40、14.87、17.78、2.80、1.88,95%置信区间分别为1.38~8.39、4.34~50.98、4.63~68.22、1.19~6.58、1.47~2.41,P<0.05）。多因素logistic回归分析显示,治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、入院时ABSI评分高均为严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素（比值比分别为11.02、30.82、1.86,95%置信区间分别为2.76~43.98、3.55~267.33、1.38~2.50,P<0.05）。根据前述3个独立危险因素构建严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险列线图预测模型。预测模型的ROC曲线显示,ROC曲线下面积为0.91（95%置信区间为0.82~0.99）,取最佳阈值25%时,预测模型的敏感度为84.6%、特异度为93.4%；校准曲线显示,预测模型校准曲线在理想曲线附近,Cox回归的一致性指数为0.80（95%置信区间为0.74~0.87）；临床决策曲线显示,该模型的阈值概率范围为1%~98%,其净收益率>0。  结论  严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素包括治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、入院时ABSI评分高,据此构建的列线图预测模型对严重烧伤患者并发肺动脉栓塞具有较佳的预测价值。
重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者的影响及患者置管时间的影响因素
潘艳艳, 范友芬
2024, 40(12): 1123-1131. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240625-00248
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摘要:
  目的  分析重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者的影响及患者置管时间的影响因素。  方法  该研究为历史对照研究。宁波市第二医院烧伤科2017年1月—2022年12月收治157例符合入选标准的严重烧伤合并吸入性损伤患者,其中男126例、女31例,年龄14~87岁。收集2017年1月—2019年12月推行重症镇痛镇静管理前（干预前,77例患者）及2020年1月—2022年12月推行重症镇痛镇静管理后（干预后,80例患者）患者的病历资料,包括烧伤总面积、吸入性损伤程度、简明烧伤严重指数（ABSI）评分等一般资料,使用镇痛药物（曲马多、芬太尼、瑞芬太尼）例数、用量、天数及总镇痛例数、天数,使用镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定、冬眠合剂）例数、用量、天数及总镇静例数、天数,气管置管天数、住院费用、行机械通气情况（例数、天数）、并发症（继发性肺炎、低血压）发生情况。采用中断时间序列（ITS）分析法和单因素Fine-Gray竞争风险模型分析重症镇痛镇静管理对气管置管时间的影响,并采用单因素和多因素Fine-Gray竞争风险模型筛选气管置管时间的独立影响因素。  结果  干预前后患者烧伤总面积、吸入性损伤程度、ABSI评分均无明显差异（P>0.05）。干预后患者总镇静天数和总镇痛天数分别为7.0（2.0,14.0）、7.0（4.0,14.0）d,均明显多于干预前的3.0（1.0,5.0）、4.0（3.0,7.0）d（Z值分别为-2.84、-2.91,P<0.05）。与干预前比较,干预后使用咪达唑仑和芬太尼的患者比例均明显升高（χ2值分别为5.68、6.19,P<0.05）、天数均明显增多（Z值分别为-3.67、-2.16,P<0.05）,使用曲马多的患者比例明显升高（χ2=6.57,P<0.05）,而右美托咪定用量和使用冬眠合剂患者比例均明显降低（Z=-2.17,χ2=14.54,P<0.05）。干预后患者气管置管天数为15.0（9.0,31.0）d,明显多于干预前的12.0（9.0,16.5）d（Z=-2.57,P<0.05）。与干预前比较,干预后患者住院费用明显增加（Z=-2.62,P<0.05）,行机械通气患者比例明显升高（χ2=8.79,P<0.05）、天数明显增多（Z=-3.80,P<0.05）,发生继发性肺炎患者比例明显升高（χ2=8.67,P<0.05）。ITS分析法显示,干预前患者气管置管天数每半年下降0.57 d（P<0.05）,干预后患者气管置管天数每半年增加0.62 d（P<0.05）。单因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示,在控制竞争风险事件之后,干预前患者气管置管时间明显短于干预后（Z=44.81,P<0.05）。多因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示,ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数均为患者气管置管时间的独立影响因素（风险比分别为0.67、0.34、1.93,95%置信区间分别为0.66~0.73、0.16~0.73、1.04~3.60,P<0.05）。  结论  严重烧伤合并吸入性损伤患者采用重症镇痛镇静管理后,总镇痛时间和总镇静时间均明显延长,气管置管天数、机械通气天数、住院费用均增加,行机械通气及发生继发性肺炎患者比例等均提高。ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数为气管置管时间的独立影响因素。
人脂肪间充质干细胞外泌体对脓毒症小鼠急性肺损伤的影响及其机制
白晓智, 陶克, 刘洋, 郝彤, 张浩, 官浩
2024, 40(12): 1132-1142. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240927-00355
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摘要:
  目的  探讨人脂肪间充质干细胞（ADSC）外泌体对脓毒症小鼠急性肺损伤的影响及其机制。  方法  该研究为实验研究。选取第4~5代人ADSC,采用差速超高速离心法分离并提取其上清液中的外泌体,对外泌体进行鉴定后使用。取24只成年雄性BALB/c小鼠,按照随机数字表法（分组方法下同）分成正常对照组、单纯盲肠结扎穿孔（CLP）组和CLP+ADSC外泌体组,对单纯CLP组小鼠行CLP（构建脓毒症小鼠急性肺损伤动物模型）后注射磷酸盐缓冲液,对CLP+ADSC外泌体组小鼠进行组名相应的处理,对正常对照组小鼠仅注射磷酸盐缓冲液,每组8只。术后24 h,采用苏木精-伊红染色观测小鼠肺组织形态,采用原位末端标记法检测肺组织细胞凋亡情况,采用酶联免疫吸附测定法检测小鼠血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素1β（IL-1β）含量,使用酶标仪检测肺组织中丙二醛和超氧化物歧化酶（SOD）的含量,采用免疫荧光法检测小鼠肺组织细胞中CD86、CD206的表达。取小鼠巨噬细胞RAW264.7,分为空白对照组、单纯内毒素/脂多糖（LPS）组和LPS+ADSC外泌体组,在LPS+ADSC外泌体组和单纯LPS组细胞中分别加入LPS+ADSC外泌体、LPS进行培养,对空白对照组细胞进行常规培养。培养12 h 后,采用相关试剂盒检测细胞中ATP含量、线粒体活性氧的阳性细胞百分比、线粒体膜电位情况,采用实时荧光定量反转录PCR法检测细胞中M1型极化标志因子诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、M2型极化标志因子精氨酸酶-1（Arg1）以及炎症因子TNF-α和IL-1β的mRNA表达量。以上实验除mRNA表达量的检测样本数为3以外,其余各指标的检测样本数均为4。  结果  术后24 h,正常对照组小鼠肺组织结构清晰完整,无炎症细胞浸润；单纯CLP组较正常对照组小鼠的肺组织水肿明显,炎症细胞浸润现象明显,凋亡、坏死细胞明显增多；CLP+ADSC外泌体组较单纯CLP组小鼠肺组织水肿症状明显减轻,炎症细胞浸润明显减少,细胞凋亡、坏死情况明显改善。术后24 h,与正常对照组比较,单纯CLP组小鼠血清中TNF-α和IL-1β含量均明显增加（t值分别为50.82、30.81,P<0.05）；与单纯CLP组比较,CLP+ADSC外泌体组小鼠血清中的TNF-α和IL-1β含量均明显降低（t值分别为16.36、19.25,P<0.05）。术后24 h,与正常对照组比较,单纯CLP组小鼠肺组织中丙二醛含量明显升高（t=9.89,P<0.05）,SOD含量明显降低（t=5.01,P<0.05）；与单纯CLP组比较,CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织中丙二醛含量明显降低（t=4.38,P<0.05）,SOD含量明显升高（t=2.97,P<0.05）。术后24 h,与正常对照组相比,单纯CLP组小鼠的肺组织中CD86阳性细胞占比明显升高,CD206阳性细胞占比明显减少；与单纯CLP组相比,CLP+ADSC外泌体组小鼠肺组织中CD86阳性细胞占比明显减少,CD206阳性细胞占比明显升高。培养12 h后,与空白对照组比较,单纯LPS组RAW264.7细胞中ATP含量明显降低（t=6.28,P<0.05）；与单纯LPS组比较,LPS+ADSC外泌体组RAW264.7细胞中ATP含量明显升高（t=4.01,P<0.05）。培养12 h后,与空白对照组的（22±4）%比较,单纯LPS组RAW264.7细胞中线粒体活性氧的阳性细胞百分比（40±6）%明显增加（t=5.04,P<0.05）；与单纯LPS组比较,LPS+ADSC外泌体组RAW264.7细胞中线粒体活性氧的阳性细胞百分比（30±5）%明显降低（t=2.65,P<0.05）。培养12 h后,与空白对照组相比,单纯LPS组RAW264.7细胞的线粒体膜电位明显降低；LPS+ADSC外泌体组RAW264.7细胞的线粒体膜电位介于空白对照组和单纯LPS组之间。培养12 h后,与空白对照组相比,单纯LPS组RAW264.7细胞中TNF-α、IL-1β和iNOS的mRNA表达量均明显增加（t值分别为16.51、31.04、7.70,P<0.05）,Arg1的mRNA表达量降低但差异无统计学意义（P>0.05）；与单纯LPS组比较,LPS+ADSC外泌体组RAW264.7细胞中TNF-α、IL-1β和iNOS的mRNA表达量均明显降低（t值分别为11.38、22.58、5.28,P<0.05）,Arg1的mRNA表达量明显升高（t=7.66,P<0.05）。  结论  人ADSC外泌体可能通过改善LPS诱导的小鼠巨噬细胞线粒体功能障碍,抑制巨噬细胞向M1型极化,减轻炎症反应,从而发挥改善脓毒症小鼠肺损伤的作用。
论著
外线不缝合对皮肤切口愈合的影响的前瞻性自身对照临床试验
陈宗安, 杨雅婷, 王文波, 夏玲玲, 刘伟, 高振, 武晓莉
2024, 40(12): 1143-1149. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240206-00051
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摘要:
  目的  比较内线缝合后是否行外线缝合对皮肤切口愈合的影响。  方法  该研究为前瞻性自身对照临床试验。2020年11月—2021年9月,上海交通大学医学院附属第九人民医院收治49例符合入选标准的行皮肤切除手术的患者,其中女39例、男10例,年龄18~55岁。手术部位包括上肢（17例）、下肢（2例）、肩部（3例）、颈部（8例）、腹部（8例）、胸部（10例）、背部（1例）。将每例患者的手术切口采用随机序列法等分为外线缝合段（行内线+外线缝合）和外线不缝合段（仅行内线缝合）。术后拆线当日与术后第1个月随访时,观察切口裂开情况。术后第12个月随访时,观察切口瘢痕增生情况并计算切口瘢痕增生率。术后第6、12个月随访时,测量切口瘢痕宽度。术后第1、6、12个月随访时,采用温哥华瘢痕量表（VSS）从颜色、厚度、血管化、柔韧度方面进行切口瘢痕情况评分,并计算总分。术后第1、12个月随访时VSS评分对应的患者数分别为41、46例,其余指标对应的患者数均为49例。  结果  术后拆线当日、术后第1个月随访时,所有患者外线缝合段与外线不缝合段手术切口均无裂开情况。术后第12个月随访时,外线缝合段切口瘢痕增生率为2.04%（1/49）,与外线不缝合段的4.08%（2/49）无明显差异（P>0.05）。术后第6、12个月随访时,患者外线不缝合段切口瘢痕宽度分别为1.48（1.01,1.91）、1.41（1.13,1.93）mm,与外线缝合段的1.38（1.00,1.94）、1.45（1.17,1.84） mm均无明显差异（Z值分别为191.00、152.00,P>0.05）。术后第1、6、12个月随访时,患者外线缝合段与外线不缝合段切口瘢痕VSS中颜色、厚度、血管化、柔韧度评分及总分均无明显差异（P>0.05）。  结论  皮肤切口经减张并精细内线缝合后,外线缝合与否对切口愈合及术后瘢痕外观无显著影响。
Meek皮片移植联合富血小板血浆修复大面积深度烧伤创面的临床效果
张婷, 刘佳琦, 杨云舒, 韩军涛, 胡大海, 郑朝
2024, 40(12): 1150-1157. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20231124-00206
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摘要:
  目的  探讨Meek皮片移植联合富血小板血浆（PRP）修复大面积深度烧伤创面的临床效果。  方法  该研究为回顾性观察性研究。2018年8月—2023年8月,空军军医大学第一附属医院收治44例符合入选标准的患者,其中男23例、女21例,年龄22~62岁,烧伤总面积30%~80%体表总面积,四肢或躯干部位为深Ⅱ~Ⅲ度烧伤。根据四肢或躯干深度烧伤部位治疗过程,将患者分为观察组（21例）和对照组（23例）,观察组患者接受Meek皮片移植联合PRP同期治疗,对照组患者接受单纯Meek皮片移植。术后10 d,观测患者Meek皮片成活情况。术后14 d,观测患者术区创面愈合率。统计术后创面愈合时间、创面分泌物标本细菌培养阳性率。  结果  术后10 d,观察组患者植皮区较为干燥,Meek皮片与创基贴合紧密、色泽多红润,皮片成活率为（89±4）%；对照组患者植皮区部分Meek皮片脱落,残余创面呈散在不规则地图状,伴有不同程度脓性分泌物,皮片成活率为（79±6）%,明显低于观察组（t=6.72,P<0.05）。术后14 d,观察组中19例患者术区创面完全愈合,另2例患者残余细小创面经换药后延期1周愈合；对照组中12例患者术区创面完全愈合,6例患者术区创面经补充邮票皮移植术后愈合,5例患者术区创面经常规换药后延期愈合,创面愈合率明显低于观察组（P<0.05）。术后,观察组患者术区创面愈合时间为（13.3±1.6）d,明显短于对照组的（16.4±3.5）d,t=3.72,P<0.05；观察组和对照组患者创面分泌物标本细菌培养阳性率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。  结论  对于大面积深度烧伤创面,采用Meek皮片移植联合自体PRP较单纯Meek皮片移植治疗,可促进皮片成活,加快皮片扩展融合,缩短创面愈合时间,从而提高治疗效果。
两种带蒂皮瓣移植修复膝部Ⅳ度电烧伤创面的临床疗效
薛继东, 梁琰, 狄海萍, 邢培朋, 董国赟, 梁占领, 夏成德
2024, 40(12): 1158-1165. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240419-00143
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  目的  比较隐动脉皮瓣与逆行股前外侧穿支皮瓣移植修复膝部Ⅳ度电烧伤创面的临床疗效。  方法  该研究为回顾性观察性研究。2018年7月—2022年2月,郑州市第一人民医院收治34例符合入选标准的膝部Ⅳ度电烧伤患者,其中男26例、女8例,年龄18~54岁。根据膝部电烧伤创面采用的修复方式,将患者分为采用隐动脉皮瓣修复的隐动脉皮瓣组（18例）、采用逆行股前外侧穿支皮瓣修复的股前外侧皮瓣组（16例）。隐动脉皮瓣组患者清创后骨和/或肌腱外露面积为5 cm×4 cm~12 cm×7 cm,伴关节开放者5例,皮瓣切取面积为9 cm×6 cm~25 cm×12 cm；股前外侧皮瓣组患者清创后骨和/或肌腱外露面积为7 cm×5 cm~15 cm×7 cm,伴关节开放者6例,皮瓣切取面积为15 cm×10 cm~39 cm×25 cm。根据切取皮瓣宽度选择直接缝合或采用躯干中厚皮移植修复供瓣区创面。术后观察皮瓣成活情况。末次随访时,观察皮瓣色泽、质地；检测皮瓣两点辨别觉距离；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定皮瓣感觉恢复情况,并计算感觉恢复优秀比；采用国际膝关节委员会膝关节主观评分量表评定膝关节功能；采用皮瓣综合评价量表评定皮瓣修复效果,并计算优秀比。  结果  2组患者术后皮瓣大部分存活良好,仅股前外侧皮瓣组有2例患者皮瓣远端坏死3~5 cm2,行植皮或局部拉拢缝合后愈合。术后12~18个月进行末次随访时,2组患者皮瓣色泽、质地与膝部皮肤组织相近。隐动脉皮瓣组患者皮瓣感觉恢复优秀比为18/18,明显高于股前外侧皮瓣组的5/16（P<0.05）。隐动脉皮瓣组患者皮瓣两点辨别觉距离为（11.7±1.5）mm,明显短于股前外侧皮瓣组的（21.5±1.7）mm（t=-1.84,P<0.05）。2组患者膝关节功能评分及皮瓣修复效果优秀比均无明显差异（P>0.05）。  结论  膝部Ⅳ度电烧伤创面可以通过隐动脉皮瓣与逆行股前外侧穿支皮瓣修复。采用这2种皮瓣修复后,膝关节功能均恢复好,且采用隐动脉皮瓣修复后,感觉恢复更佳。
糖尿病足患者创面中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的生物膜基因和群体感应基因分析
徐俊, 韩晓翠, 何璐, 冯书红, 孙东建, 曹晨, 刘熙姣, 张艳燕, 丁百兴, 常柏
2024, 40(12): 1166-1175. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240715-00269
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摘要:
  目的  探讨糖尿病足患者创面中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）携带生物膜基因和群体感应基因情况,以及CRAB对抗生素的耐药情况。  方法  该研究为回顾性观察性研究。2020年10月—2023年9月,天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足科收治177例符合入选标准的糖尿病足患者,其中男128例、女49例,年龄（56±10）岁。从前述患者的糖尿病足创面中培养出233株鲍曼不动杆菌,先用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱鉴定细菌,然后采用动态比浊法通过全自动微生物系统做药物敏感试验分析耐药率。任意选择10株CRAB[来自10例患者,其中男9例、女1例,年龄（63±13）岁]和10株碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌[CSAB,来自10例患者,其中男8例、女2例,年龄（63±9）岁],提取DNA并进行全基因组测序,使用综合抗生素耐药基因数据库对耐药基因进行注释,绘制系统发育树分析CRAB与CSAB的同源关系。将鲍曼不动杆菌的7个管家基因输入PubMLST网站,分析CRAB与CSAB的多位点序列分型。将测得的全部基因放入PubMLST网站查找每株鲍曼不动杆菌是否携带生物膜基因bap、csuA、csuB、csuA/B、csuC、csuD、csuE、pgaA、pgaB、pgaC、pgaD、bfmR、bfmS、ompA和群体感应基因abaI、abaR及鞭毛基因pilA,并比较CRAB与CSAB携带这些基因的差异。分析携带苯唑西林酶（OXA）耐药基因blaOXA的CRAB与CSAB所携带生物膜基因和群体感应基因情况。大体观察感染CRAB与CSAB的糖尿病足创面中是否存在胶冻样膜样结构,若存在则采用扫描电子显微镜观察其微观结构。  结果  检测到的鲍曼不动杆菌中,CSAB、CRAB、多重耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药鲍曼不动杆菌的阳性检出率分别为16.7%（39/233）、83.3%（194/233）、95.3%（222/233）、34.3%（80/233）,未检测到全耐药鲍曼不动杆菌。233株鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率均>80%；对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低,为37%,对其他头孢类抗生素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢替坦和头孢呋辛）的耐药率均>80%；对青霉素类抗生素的耐药率均>80%；对喹诺酮类抗生素的耐药率均>60%；对米诺环素的耐药率仅为12%；对替加环素和黏菌素的耐药率均<1%。系统发育树显示,10株CRAB高度同源,而10株CSAB的同源度不高。多位点序列分型分析显示,10株CRAB均为一种分型；10株CSAB中除1株无分型外,其余9株有7种分型。10株CRAB中有8株均含有完整的生物膜基因和群体感应基因；10株CSAB的生物膜基因均不完整,且均不携带bap基因。CRAB与CSAB均不携带鞭毛基因pilA。与CRAB相比,CSAB携带的生物膜基因bap、csuA、csuC、csuD及群体感应基因abaI和abaR均显著下降（P<0.05）。CRAB携带的主要blaOXA大类为blaOXA-23-like（具体为blaOXA-167）和blaOXA-51-like（具体为blaOXA-66）,均有碳青霉烯酶活性。10株CRAB中有8株同时携带blaOXA-66和blaOXA-167且均有较为完整的群体感应基因和生物膜基因。CSAB携带的主要blaOXA大类为blaOXA-51-like和blaOXA-213-like,虽然有碳青霉烯酶活性,但临床药物敏感试验显示其均对碳青霉烯类抗生素敏感。感染CRAB的创面中可见胶冻样膜样结构,为细菌生物膜；感染CSAB的创面中未找到胶冻样膜样结构。  结论  糖尿病足创面中的CRAB与CSAB在多位点序列分型、携带的生物膜基因和群体感应基因及blaOXA基因方面存在较大差异,导致两者对抗生素的耐药情况也存在差异。
大鼠富血小板血浆凝胶对过表达胶质细胞源性神经营养因子的自体脂肪间充质干细胞的作用
蔡维霞, 郑朝, 刘佳琦, 刘洋, 张婷, 计鹏, 田晨阳
2024, 40(12): 1176-1183. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240408-00126
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摘要:
  目的  探讨大鼠富血小板血浆（PRP）凝胶对过表达胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）的自体脂肪间充质干细胞（ADSC）的作用。  方法  该研究为实验研究。取5只成年雄性SD大鼠,采用胶原酶消化法获取原代ADSC并成功鉴定。取第3代ADSC,按照随机数字表法（分组方法下同）分为感染空载腺病毒的阴性对照组和感染过表达GDNF腺病毒的过表达GDNF组。培养48 h后,大体观察细胞感染情况。另取5只成年雄性SD大鼠,采血后采用差速离心法获取PRP,制备成凝胶后采用扫描电子显微镜观察其微观结构。取第3代ADSC,加入PRP成胶前的混合液中,成胶后常规培养48 h,行苏木精-伊红染色和钙黄素/碘化丙啶染色观测细胞生长情况。将感染空载腺病毒的ADSC或感染过表达GDNF腺病毒的ADSC在PRP凝胶中进行常规培养。培养48 h后,采用钙黄素/碘化丙啶染色检测细胞生长情况；培养24、48、72 h及1、2、3、4周后,收集细胞培养基的上清液,采用酶标仪测定其吸光度值并计算GDNF含量,样本数为3；培养48 h后,采用免疫荧光法检测细胞表达施万细胞特异性标志物S100蛋白质的情况。  结果  培养48 h后,阴性对照组和过表达GDNF组中感染腺病毒的细胞占比均接近90%且生长状态良好。阴性对照组细胞正常生长；过表达GDNF组细胞的形态发生明显变化,80%~90%的细胞伸出2个或多个突起,且在细胞聚集的地方,突起交织成网。PRP凝胶呈三维网状结构,且孔径大小不一。培养48 h后,ADSC可以很好地附着于PRP凝胶,且活细胞占比达98%。培养48 h后,感染空载腺病毒的ADSC生长状态良好,且呈典型的ADSC样梭形生长；感染过表达GDNF腺病毒的ADSC生长状态良好,且多数细胞伸出2个或多个突起,突起聚集处交织成网。培养24、48、72 h及1、2、3、4周后,感染过表达GDNF腺病毒的ADSC培养基的上清液中GDNF含量分别为（90±10）、（133±15）、（150±10）、（137±15）、（132±18）、（120±10）、（127±16）pg/mL,均明显高于感染空载腺病毒的ADSC的（42±7）、（44±7）、（43±6）、（47±6）、（49±5）、（49±6）、（51±4）pg/mL,t值分别为6.20、8.08、15.18、9.12、7.99、9.61、7.86,P<0.05。培养48 h后,与感染空载腺病毒的ADSC相比,感染过表达GDNF腺病毒的ADSC中S100蛋白质表达明显增强。  结论  制备的自体三维PRP凝胶具有良好的生物相容性,可负载过表达GDNF的大鼠ADSC并缓释GDNF,诱导ADSC向高表达S100蛋白质的施万细胞分化。
纳米银涂层可吸收缝线对小鼠皮肤切口缝合线道的远期作用
何峰, 杜娟, 宋岩彪, 叶茂, 魏延栋, 刘雪来
2024, 40(12): 1184-1192. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20231007-00104
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摘要:
    目的   探讨纳米银涂层可吸收缝线对小鼠皮肤切口缝合线道的远期作用。    方法   该研究为实验研究。将18只10~12周龄雌雄各半BALB/c小鼠,按照随机数字表法分为普通薇乔线组、抗生素薇乔线组和纳米银薇乔线组,每组6只,雌雄各半。于所有小鼠背部制备皮肤切口后,对普通薇乔线组、抗生素薇乔线组和纳米银薇乔线组小鼠皮肤切口分别采用可吸收薇乔线、三氯生抗菌涂层可吸收薇乔线和纳米银涂层可吸收薇乔线行皮内连续缝合。术后25 d,采集切口缝合线道皮肤组织,行免疫组织化学染色观测小鼠切口缝合线道F4/80、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）阳性面积百分比,行原位末端标记（TUNEL）染色观测小鼠切口缝合线道TUNEL染色阳性面积百分比,行Masson染色观察小鼠切口缝合线道胶原纤维形成情况,行免疫组织化学染色观测小鼠切口缝合线道组织蛋白酶K阳性面积百分比。以上实验中样本数均为6。    结果   术后25 d,纳米银薇乔线组小鼠切口缝合线道F4/80、IL-6及TNF-α阳性面积百分比[（19.2±1.6）%、（20.2±1.7）%、（16.0±1.6）%]均明显低于普通薇乔线组[（100±6.4）%、（100±7.6）%、（100±9.6）%]和抗生素薇乔线组[（47.2±3.2）%、（53.8±5.0）%、43.2%,P<0.05],抗生素薇乔线组小鼠切口缝合线道F4/80、IL-6及TNF-α阳性面积百分比均明显低于普通薇乔线组（P<0.05）。术后25 d,纳米银薇乔线组小鼠切口缝合线道TUNEL染色阳性面积百分比明显低于普通薇乔线组和抗生素薇乔线组（P值均<0.05）,抗生素薇乔线组小鼠切口缝合线道TUNEL染色阳性面积百分比明显高于普通薇乔线组（P<0.05）。术后25 d,普通薇乔线组小鼠切口缝合线道胶原纤维沉积不明显,抗生素薇乔线组小鼠切口缝合线道无明显胶原纤维,纳米银薇乔线组小鼠切口缝合线道胶原纤维致密程度最高且排列有序。术后25 d,纳米银薇乔线组小鼠切口缝合线道组织蛋白酶K阳性面积百分比明显低于普通薇乔线组和抗生素薇乔线组（P值均<0.05）,抗生素薇乔线组小鼠切口缝合线道组织蛋白酶K阳性面积百分比明显低于普通薇乔线组（P<0.05）。    结论   在小鼠切口缝合线道,纳米银薇乔线的远期抗炎疗效优于三氯生抗菌涂层可吸收薇乔线和普通可吸收薇乔线；同时,采用纳米银薇乔线缝合的小鼠切口缝合线道细胞凋亡减少,胶原纤维沉积显著,迟发型超敏反应最弱,说明纳米银薇乔线具备潜在的临床应用价值。
综述
细胞外囊泡调节免疫微环境促进糖尿病创面愈合的研究进展
周子悦, 徐广超, 王达利
2024, 40(12): 1193-1198. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20231215-00243
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摘要:
糖尿病患者长期高血糖引发的周围神经病变和血液循环不良,常常导致足部创面、溃疡、坏疽,并伴随着创面免疫微环境失调。细胞外囊泡（EV）治疗是一种新兴生物治疗手段,EV具有良好的生物相容性、高效能、低免疫原性和低组织毒性等优点,通过调节微环境中的免疫反应和细胞功能,可以降低创面的炎症水平,在糖尿病创面治疗中显示出巨大潜力。该文综述了EV通过对糖尿病创面的微环境中的多种炎症细胞和非炎症细胞的调控参与调节创面愈合的机制,并讨论了EV临床转化的多种手段的优势与不足,提出EV治疗与疾病微环境相结合的概念,为进一步推动EV的临床应用的研究提供新思路。
植物来源细胞外囊泡在创面修复中作用的研究进展
王玮琪, 羊月婷, 苏志宏, 李瑾, 胡文慧, 张培华
2024, 40(12): 1199-1204. doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240226-00072
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摘要:
植物来源细胞外囊泡（EV）为植物细胞分泌的纳米级囊泡,含有各种蛋白质、脂质及RNA分子,能调节细胞之间的信息交流、物质传递,是细胞通信的重要载体。当前,动物来源EV在种间通信、细胞交流和药物载体研究中得到广泛应用；而植物来源EV由于具有优越的生物相容性和靶向性及低免疫原性已受到人们的普遍重视,与此同时植物来源EV研究和分析技术已取得较大进展。该综述围绕植物来源EV分离技术、表征鉴定及其在创面修复中的作用等方面进行阐述,旨在为今后植物来源EV研究提供新思路和新途径,并为其临床应用提供借鉴。

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