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(1)针对严重痛风性创面,提出了一种有效的序贯治疗方案,即通过抗生素骨水泥植入控制感染并为创面修复创造条件,随后利用游离嵌合组织瓣修复创面,取得了良好的临床效果。

(2)为严重痛风性创面的治疗提供了新的策略,尤其是在控制感染、促进创面愈合以及恢复患指、患肢功能方面。

Highlights:

(1)An effective sequential treatment protocol for severe gouty wounds was proposed in this paper. The protocol involves the implantation of antibiotic-loaded bone cement to control infection and create conditions for wound repair, and then, a free chimeric tissue flap is used to repair the wound, achieving favorable clinical effects.

(2)This study provided a novel strategy for the treatment of severe gouty wounds, with particular emphasis on infection control, promotion of wound healing, and functional restoration of the affected digits and limbs.

痛风是一种因持续高尿酸血症而导致以尿酸盐结晶沉积为特征的嘌呤代谢紊乱性疾病,为仅次于糖尿病的第2大代谢性疾病^[1]。痛风的严重程度与高尿酸血症的持续时间和严重程度直接相关^{[2, 3]}。在一些未经治疗或控制欠佳的痛风患者中,尿酸盐沉积于关节、关节周围、皮下组织等部位,会出现不同程度的肌腱、韧带、骨质受损,严重者会出现局部皮肤破溃、感染,最终可能导致组织坏死和深部组织缺损^{[4, 5]}。痛风性创面严重影响患者生活质量、增加社会医疗负担,其治疗具有一定挑战性。抗生素骨水泥植入技术作为一种经典技术被广泛用于治疗局部感染性骨缺损^{[6, 7, 8]}。近年来,抗生素骨水泥植入术作为一种经济、简便、安全、成熟的技术在慢性创面治疗中的报道也越来越多^{[9, 10, 11]}。遵义医科大学附属医院（以下简称本院）烧伤整形外科采用Ⅰ期清创联合抗生素骨水泥植入、Ⅱ期游离嵌合组织瓣移植修复11例患者伴感染且皮肤及深部组织存在坏死缺损的严重痛风性创面,均取得预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）年龄18~75岁；（2）痛风且合并有痛风石患者；（3）痛风结节破溃合并感染；（4）存在皮肤及深部组织坏死缺损且合并骨质、肌腱等深部组织外露的严重痛风性创面；（5）Ⅰ期清创联合抗生素骨水泥植入,Ⅱ期采用游离嵌合组织瓣修复的患者。排除标准：（1）有痛风性创面手术史,包括清创、负压吸引术、抗生素骨水泥填充术等；（2）临床资料不完整的患者；（3）随访资料不完整及失访的患者。

1.2   临床资料

2019年7月—2022年7月,本院收治11例符合入选标准的严重痛风性创面患者,均为男性,年龄33~71岁,平均56.6岁。创面位于手部者2例、踝部者5例、足部者4例。清创后,创面面积为5.0 cm×4.0 cm~22.0 cm×6.0 cm,均采用抗生素骨水泥植入序贯游离嵌合组织瓣移植修复,其中采用游离旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复者2例,采用游离旋髂深动脉穿支嵌合骨皮瓣修复者2例,采用游离旋股外侧动脉降支穿支嵌合肌皮瓣修复者7例。

1.3   治疗方法

1.3.1   创面床准备及抗生素骨水泥植入

患者入院后予完善相关检查及检验,评估一般情况并排除手术禁忌证。创面加强换药,并取创面分泌物标本进行细菌培养,明确其感染的细菌种类及敏感抗生素以进行针对性治疗。同时,请相关内科医师会诊行降尿酸治疗,包括制订低嘌呤饮食方案、选择合适的药物等,同时动态监测血尿酸水平,使其稳定控制在<420 μmol/L。Ⅰ期手术选择在血尿酸水平降至正常或接近正常水平后进行。对创面进行彻底清创,清除坏死、失活组织及痛风石,用刮匙反复刮除窦道内痛风石结晶及坏死骨质,用大量生理盐水反复冲洗创面。将抗生素骨水泥（每40克中含0.5 g硫酸庆大霉素）在“面团期”填塞至创腔并覆盖创面,然后将抗生素骨水泥取出,待其固化且降温后再次植入,用丝线缝合固定后用敷料包扎。术后规范换药,待创周无明显红肿且血尿酸水平稳定控制在<420 μmol/L时行Ⅱ期游离嵌合组织瓣移植修复。Ⅱ期手术前对创区患肢行CT血管造影或数字减影血管造影明确受区血管条件。

1.3.2   嵌合组织瓣设计及切取

1.3.2   .1 旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣的设计及切取

术前用便携式多普勒血流探测仪探测旋髂浅动脉穿支,追踪至源动脉发出点并标记。经股动脉搏动点做与髂前上棘和耻骨结节连线的平行线,即旋髂浅动脉的体表投影,以此投影线为皮瓣轴线,以穿支穿出点为皮瓣中心,根据创面大小、形状设计旋髂浅动脉穿支皮瓣；术中以旋髂浅动脉深支为供血动脉,根据骨缺损大小设计相应大小髂骨瓣。首先,于髂嵴处作斜行切口,于深筋膜深层剥离暴露旋髂浅动脉穿支,并追踪解剖至旋髂浅动脉主干,再顺行沿主干解剖分离旋髂浅动脉深支。然后,寻找旋髂浅静脉并追踪解剖至大隐静脉。

沿设计线切开皮瓣,自远端于Scarpa筋膜层掀起皮瓣,确保旋髂浅动脉及静脉包含在皮瓣内,并切取以旋髂浅动脉深支为血供来源的髂骨瓣,结扎不必要的血管分支,形成旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣。直接缝合供区创面,皮下放置负压引流管。本组2例患者旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣大小：皮瓣面积5.5 cm×4.0 cm、髂骨瓣体积2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm和皮瓣面积8.0 cm×6.0 cm、髂骨瓣体积3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。

1.3.2   .2 旋髂深动脉穿支嵌合骨皮瓣的设计及切取

首先,于腹股沟区股动脉内侧斜向髂前上棘区做斜行切口,于股动脉及髂外动脉后外方寻找旋髂深动脉的起始处。然后,从腹股沟韧带上切开腹外、腹内斜肌腱膜及腹横筋膜,向上分离、暴露旋髂深动脉及其伴行静脉,沿血管走行解剖其皮肤穿支及骨穿支,根据创面大小、形状及骨缺损大小,切取相应大小的旋髂深动脉穿支嵌合骨皮瓣。直接缝合供区创面,皮下放置负压引流管。本组2例患者旋髂深动脉穿支嵌合骨皮瓣大小：皮瓣面积6.0 cm×4.0 cm、髂骨瓣体积2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm和皮瓣面积7.5 cm×5.0 cm、髂骨瓣体积2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。

1.3.2   .3 旋股外侧动脉降支穿支嵌合肌皮瓣的设计及切取

术前按照“改良三纵五横法”设计旋股外侧动脉降支穿支嵌合肌皮瓣^[12]。采用便携式多普勒血流探测仪探测旋股外侧动脉降支穿支血管体表投影点。根据受区创面大小、形状及深部组织缺损范围,结合穿支血管分布情况设计穿支皮瓣及肌瓣。按穿支皮瓣常规切取方法切取皮瓣,术中于深筋膜浅层分离并掀起皮瓣,暴露穿支后打开阔筋膜,沿穿支走行解剖至源动脉,术中确认源动脉发出的肌肉穿支及至皮瓣的穿支,分别以各分支为蒂切取穿支皮瓣和肌瓣。直接缝合供区创面,皮下放置负压引流管。本组7例患者旋股外侧动脉降支穿支嵌合肌皮瓣中皮瓣面积为9.5 cm×6.0 cm~25.0 cm×6.5 cm、肌瓣体积为4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm~6.0 cm×5.0 cm×2.5 cm。

1.3.3   嵌合组织瓣移植

从受区创面取出抗生素骨水泥,并再次取创面分泌物标本进行细菌培养。彻底清创后,将切取的嵌合组织瓣游离移植至创面,将髂骨瓣修整后填塞至骨缺损区并予克氏针固定,用肌瓣填塞创腔,用皮瓣覆盖创面。对于手部创面,将嵌合组织瓣血管蒂动脉与桡动脉腕背支行端端吻合,将血管蒂静脉分别与桡动脉腕背支伴行静脉及手背浅静脉行端端吻合。对于踝部及足部创面,将嵌合组织瓣血管蒂动脉与足背动脉行端端吻合（4例患者）,或与胫后动脉端侧吻合（3例患者）,或与胫前动脉端端吻合（2例患者）,将嵌合组织瓣血管蒂静脉分别与前述动脉伴行静脉行端端吻合。

1.3.4   术后处理

Ⅰ期抗生素骨水泥植入术后继续予抗生素抗感染治疗2 d,术区规范换药。皮瓣移植术后常规予预防感染、抗痉挛、抗血小板聚集治疗,局部应用烤灯照射保暖。患肢予石膏托外固定制动并适当抬高,规范换药,保持术区清洁。密切观察皮瓣血运,对血栓风险评估为中、高危者予以低分子肝素抗凝预防血栓。术后3~5 d,根据供区引流情况适时拆除引流管,术后12~14 d根据切口愈合情况适时拆除缝线。术后2周拆除石膏托,髂骨瓣移植患者术后定期行X线检查,了解骨愈合情况。

1.4   观察指标

观察患者入院时及抗生素骨水泥植入术后3 d白细胞计数、中性粒细胞及超敏C反应蛋白水平变化情况以及创面分泌物标本细菌培养情况,创基肉芽组织生长情况。Ⅱ期术后,观察移植嵌合组织瓣成活情况、是否发生血管危象,供、受区创面愈合情况。随访（现场回访、电话随访、微信随访等）时,观察受区移植组织瓣血运、外观及质地,观察患肢、患指功能及外观,观察供、受区并发症发生情况。

1.5   统计学处理

采用SPSS 29.0统计软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料数据以x¯±s表示,组间比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料数据以M（Q₁,Q₃）表示,组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   患者创面感染控制情况

抗生素骨水泥植入术后3 d,患者白细胞计数、中性粒细胞及超敏C反应蛋白水平均较入院时显著下降（P<0.05）,见表1。入院时,11例患者创面均存在细菌感染,创周红肿明显,其中10例患者创面分泌物标本细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染,1例为铜绿假单胞菌感染；抗生素骨水泥植入术后3 d,所有患者创面分泌物标本细菌培养结果均为阴性,创周无明显红肿,创基肉芽组织生长良好。

Table  1.  11例严重痛风性创面患者入院时及抗生素骨水泥植入术后3 d各炎症指标水平的比较

时间点	白细胞计数[×109/L,M（Q1,Q3）]	中性粒细胞（x¯±s）	超敏C反应蛋白水平[mg/L,M（Q1,Q3）]
入院时	11.49（9.58,12.67）	0.82±0.09	48.43（18.16,101.30）
术后3 d	7.94（6.97,9.07）	0.64±0.09	11.13（7.76,34.47）
统计量值	Z=-2.93	t=8.63	Z=-2.93
P值	0.003	<0.001	0.003

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2.2   皮瓣成活及随访情况

Ⅱ期术后,11例患者嵌合组织瓣均顺利成活,未发生血管危象；1例患者足背受区创面愈合欠佳,经换药后延期愈合,其余患者受区创面均顺利愈合；所有患者供区切口均愈合良好。患者均获随访,随访时间6~24个月,受区皮瓣血运、质地及外观良好；4例带髂骨瓣移植患者,骨愈合均良好,9例下肢创面患者均能负重活动,2例手部创面患者握捏、对掌、对指等功能明显改善；供、受区均未出现明显并发症。

2.3   典型病例

患者男,33岁,因血尿酸升高5年余,左足背皮肤溃烂1个月入院。专科体格检查显示,左足背皮肤软组织坏死伴缺损,清创后创面面积为7.0 cm×6.5 cm,创周红肿,创面伴有脓性分泌物及渗液,可见白色尿酸结石沉积,第1跖趾关节处骨破坏、骨缺损,关节活动明显受限。入院诊断结果为左足溃疡+高尿酸血症+2型糖尿病。入院后行创面分泌物标本细菌培养,并完善相关检查及检验。入院时患者血糖12.54 mmol/L、血尿酸674 µmol/L、白细胞计数12.61×10⁹/L、中性粒细胞0.79、超敏C反应蛋白101.30 mg/L,创面分泌物标本细菌培养结果提示感染金黄色葡萄球菌,予积极控制血尿酸及血糖水平,创面加强换药以及行针对性抗感染治疗。在全身麻醉下行左足创面清创+抗生素骨水泥植入术,术前血糖7.58 mmol/L,血尿酸446 μmol/L。术后继续予抗生素抗感染治疗2 d。术后3 d出院,血尿酸422 μmol/L、白细胞计数9.05×10⁹/L、中性粒细胞0.72、超敏C反应蛋白61.00 mg/L。于门诊行规范换药处理并积极控制血尿酸及血糖水平。术后3周,再次入院,完善相关检查及检验,血糖8.11 mmol/L、血尿酸417 μmol/L、白细胞计数7.23×10⁹/L、中性粒细胞0.77、超敏C反应蛋白9.60 mg/L,拆除抗生素骨水泥行创面分泌物标本细菌培养,提示细菌阴性。排除手术禁忌后在全身麻醉下行左足创面清创+游离右侧旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣移植+肌腱重建+左足第1跖趾关节克氏针固定术。切取的皮瓣面积为8.0 cm×6.0 cm,髂骨瓣体积为3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。将组织瓣血管蒂动静脉与受区左足背动脉及其伴行静脉行端端吻合,用切取的条状髂筋膜重建𧿹趾伸肌腱。术后皮瓣血运良好,供区切口愈合良好。术后12个月随访时,受区皮瓣血运、质地及外观良好；下肢骨愈合好,能负重活动；供瓣区仅遗留线性瘢痕,供、受区均未出现其他明显并发症。见图1。

图  1  抗生素骨水泥植入联合旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣移植序贯修复患者左足痛风性创面。1A.左足创面术前外观,可见局部皮肤软组织缺损,第1跖趾关节处骨破坏并缺损,创面可见痛风石沉积；1B.入院时左足CT三维成像,提示第1跖趾关节处骨质破坏伴周围软组织肿胀、肿块；1C.左足创面清创后予抗生素骨水泥植入后；1D.Ⅱ期手术前创面外观；1E.旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣设计；1F、1G.分别为切取旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣术中及断蒂后；1H.游离移植旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复左足创面术后即刻外观；1I.术后12个月随访时左足情况,受区外观满意；1J.术后12个月随访,左足X线片可见骨皮瓣移植后骨愈合良好

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3.   讨论

血尿酸水平长期得不到良好控制会导致痛风石的发生,而痛风石很难被完全消除^[13]。痛风结节处的皮肤往往会随着结节的增大而变得菲薄,容易破溃。当痛风石表面皮肤破损后,会有白色石膏状的尿酸盐晶体流出,如果创面在短期内不能愈合,则增加了细菌入侵的风险和组织坏死的可能,严重者形成窦道,伴发广泛皮肤软组织及深部组织坏死,甚至导致截肢^[14]。单纯传统清创术结合抗生素治疗难以解决创面感染、组织缺损、骨不连等问题。尤其是,针对伴发感染且有皮肤软组织及深部组织坏死、缺损的严重痛风性创面的治疗,目前仍较棘手。针对这类创面,在进行有效的清创后需先控制感染,为创面生长创造良好的局部环境,促使局部细胞增殖和基底新鲜肉芽组织快速增长,为后期行皮瓣或皮片移植覆盖、封闭创面提供适宜的软组织床和微环境,以提高皮瓣或皮片移植的成活率,缩短创面修复周期^[15]。有文献报道,Ⅰ期清创联合负压吸引,Ⅱ期采用游离腓骨复合组织瓣移植修复巨大痛风结节感染后创面,取得较佳治疗效果^[16]。另有报道也显示,针对大面积痛风溃疡性皮肤软组织缺损,Ⅰ期清创联合负压吸引,Ⅱ期采用游离皮瓣移植修复,取得了良好的功能和美观效果^[17]。因此,对于伴发感染且有皮肤及深部组织坏死缺损的严重痛风性创面,在控制血尿酸水平的同时,Ⅰ期彻底清创、控制感染,Ⅱ期采用游离复合组织瓣移植修复应是理想选择。

负压封闭技术是临床上使用最广泛的创面暂时覆盖技术,可有效促进创面愈合^{[18, 19]},但负压封闭技术主要适用于坏死组织局限的浅表创面。对于存在深部组织感染的慢性创面,坏死组织常累及肌腱及骨组织,利用负压封闭治疗存在一定的局限性,如局部抗菌能力弱,引流不畅时常加重感染,加重周围组织坏死；不能维持外露骨、肌腱等组织的活力。抗生素骨水泥植入技术作为一种成熟技术,早期被用于治疗局部感染性骨缺损^{[20, 21, 22]}。将抗生素骨水泥填充在缺损部位,除可持续释放高浓度抗菌药物外,还可以填塞无效腔,为消灭细菌进而控制感染提供有利条件^[23]。此外,抗生素骨水泥植入后会诱导机体产生具有一定机械强度且相对独立、稳定的膜性结构,此膜性结构可创造一个相对独立的成骨环境,有利于骨的再生^{[24, 25]}。近年来,抗生素骨水泥已被广泛应用于各种慢性难愈性创面的治疗且获得令人满意的效果。抗生素骨水泥在局部可释放高浓度抗生素控制感染^{[26, 27]},如尤加省等^[28]在下肢感染性创面清创后予抗生素骨水泥覆盖创面,结果显示术后创面细菌阳性率显著降低,而且C反应蛋白等全身炎症指标的水平也较术前明显好转,创面感染得到有效控制。抗生素骨水泥植入后可在创面形成一层诱导膜,该诱导膜可释放多种活性因子,如抗炎因子、促VEGF等,诱导创面中肉芽组织的形成,为创面修复提供适宜的软组织床和微环境^{[29, 30, 31]}；此外,诱导膜形成的丰富毛细血管网有利于改善局部血供,促进创面愈合^{[32, 33]}。邓鑫鑫等^[34]在治疗化脓性腱鞘炎过程中,于Ⅰ期彻底清创后用体外成形的抗生素骨水泥包裹屈肌腱,３周后形成诱导膜,随后于Ⅱ期行抗生素骨水泥取出术进行创面修复,获得令人满意的疗效。临床研究显示,应用抗生素骨水泥较磺胺嘧啶银换药治疗糖尿病足创面,具有加快创面愈合、更好重建局部血流的特点^[35]。马昌志等^[36]采用手术清除痛风石病灶后植入抗生素骨水泥治疗第1跖趾关节痛风石合并骨缺损患者,结果显示其具有缩短住院时间,降低感染率,减轻患者疼痛,术后患趾功能恢复快等优势。

手术清除痛风石并不能直接降低患者血尿酸水平,相反还会因游离尿酸盐晶体的释放导致痛风急性发作^[37]。因此,在清除痛风石手术前需将患者血尿酸水平控制在接近甚至低于正常水平^[38],术后还需继续行抗炎及降尿酸治疗,预防手术后痛风性关节炎的急性发作^{[39, 40]}。需要注意的是,要避免在痛风急性发作期进行手术；对于心肺功能较差的高龄患者及合并基础疾病的患者,也需评估手术风险及预后。本组11例严重痛风性创面患者均在血尿酸水平降至正常或接近正常水平后进行Ⅰ期彻底清创并植入抗生素骨水泥手术。抗生素骨水泥诱导膜的形成通常需要3周左右,因此本组11例患者均于抗生素骨水泥植入术后3周后行Ⅱ期修复手术。

因严重痛风性创面常伴有深部组织缺损,在修复浅表创面的同时通常还需要恢复骨连接、填塞软组织缺损腔隙等,修复难度大。随着显微外科技术的进步和穿支皮瓣技术的飞速发展,各种嵌合穿支皮瓣已被广泛应用于临床。本组11例严重痛风性创面患者中,7例患者存在深部软组织缺损腔隙,采用带肌瓣的旋股外侧动脉降支穿支嵌合肌皮瓣进行一体化修复,效果佳；4例患者存在骨缺损腔隙,采用带髂骨瓣的旋髂浅动脉或者旋髂深动脉穿支嵌合骨皮瓣进行一体化修复,术后骨愈合均良好,2例下肢创面患者均能负重活动,2例手部创面患者握捏、对掌、对指等功能明显改善。

本研究存在一定局限性：纳入的病例数量较少,整个治疗周期偏长,Ⅰ期清创联合抗生素骨水泥植入术后患者在出院后仍需接受规范换药处理,Ⅱ期手术修复要求手术医师具备熟练显微解剖技术。该术式注意事项：（1）手术清创应尽可能清理、刮除痛风石,彻底去除坏死组织,术中可予碳酸氢钠液冲洗,结合冲洗枪、超声刀冲洗等措施。（2）手术选择在血尿酸水平降至正常或接近正常水平后进行。（3）切取肌瓣或骨瓣时,应仔细彻底止血,并于低位放置引流管充分引流,预防术后血肿形成。（4）术中固定肌瓣或者骨瓣时,要注意保护好穿支血管,避免损伤。

综上所述,针对严重痛风性创面患者采取Ⅰ期清创联合抗生素骨水泥植入、Ⅱ期游离嵌合骨皮瓣或肌皮瓣修复的序贯治疗方案可取得较好的治疗效果,值得推广。