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(1)应用彩色多普勒超声检查能够为分层削薄旋髂浅动脉穿支（SCIP）皮瓣提供术前精确的穿支定位,有助于优化皮瓣设计,提升手术安全性。

(2)分层削薄SCIP皮瓣对供区的损伤较小,有利于患肢功能的恢复,值得临床推广。

Highlights:

(1)The application of color Doppler ultrasound examination could provide precise preoperative perforator positioning for layered thinning of superficial circumflex iliac artery perforator (SCIP) flap, which contributed to the optimization of flap design and improved the safety of surgery.

(2)The layered thinning of SCIP flap resulted in less damage to the donor area and was beneficial for the recovery of the affected limb function, which is worthy of clinical promotion.

腹股沟皮瓣是修复重建领域中一个经典的皮瓣类型。1972年,McGregor和Jackson^[1]首次报道了腹股沟皮瓣在临床上的成功应用。旋髂浅动脉穿支（superficial circumflex iliac artery perforator,SCIP）皮瓣正是从传统的腹股沟皮瓣发展演变而来的。1989年Koshima和Soeda^[2]率先提出了穿支皮瓣的概念,此后各种穿支皮瓣逐渐被应用于创面修复重建领域。2004年,Koshima等^[3]又率先报道了SCIP皮瓣的临床应用。然而由于旋髂浅动脉蒂较短且浅支血管变异较大,皮瓣外形臃肿影响受区肢体的外观和功能,传统的SCIP皮瓣在临床应用上受到了限制^[4]。

近年来,随着显微外科技术的不断进步,显微削薄的SCIP皮瓣逐渐成为了一个备受瞩目的焦点^[5]。但因旋髂浅动脉浅支变异较大,血管走行不恒定,皮瓣移植术前穿支的精确定位对提高手术成功率就显得尤为重要。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound,CDU）检查具有无创、方便、经济、无放射风险、重复性好、可靠性高等优点,可作为定位穿支的首选方法,在临床上应用日趋广泛^{[6, 7]}。

为进一步优化削薄SCIP皮瓣的切取方案,首都医科大学附属北京积水潭医院（以下简称该院）手外科应用CDU在皮瓣移植术前准确定位旋髂浅动脉浅支的位置和走行,术中分层削薄SCIP皮瓣,修复多例肢体创面患者,达到预期疗效。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）各种原因导致的手部、前臂、足部和小腿创面,伴神经、血管、肌腱、骨骼等深部组织外露,采用CDU定位血管的SCIP皮瓣修复者；（2）年龄14~65 岁,性别不限。排除标准：临床资料不全者。

1.2   临床资料

2023年2月—2024年2月,该院手外科收治符合入选标准的肢体创面患者14例,其中男11例、女3例；年龄15~60岁,平均37.6岁。体重指数17.2~31.2 kg/m²,平均26.0 kg/m²,仅4例患者正常、1例患者消瘦、9例患者肥胖。创面位于手部和前臂者11例、足部者3例。创面缺损原因为交通伤者4例、机器绞轧伤者4例、热压伤者2例、𧿹甲瓣供区者1例、手部恶性肿瘤者3例。

1.3   手术方法

1.3.1   创面准备

在所有手术中,对上肢创面患者,采用臂丛神经阻滞麻醉；对下肢创面患者,采用腰硬联合麻醉；均上气压式止血带。

对10例急诊患者,在入院后2 h内行急诊清创手术。清创时对合并肌腱、神经、血管损伤者均予Ⅰ期修复,对合并开放性骨折者则给予骨折复位外固定架或克氏针固定。清创后对创面行VSD或采用人工真皮覆盖,常规使用第一代或第二代头孢类抗生素预防感染,至创面无明显感染征象及细菌培养结果为阴性后,Ⅱ期行皮瓣手术。急诊患者从受伤至皮瓣修复创面时间为6~22 d,平均10.9 d。对4例择期手术患者（𧿹甲瓣供区者1例、手部恶性肿瘤者3例）无须进行创面准备。所有患者受区创面面积为7 cm×4 cm~14 cm×11 cm。

1.3.2   血管定位

患者取仰卧位,双下肢自然伸直,充分暴露皮瓣供区侧腹股沟区,在检查区域涂布耦合剂后采用CDU诊断仪EPIQ7eL18超声探头适度压迫皮肤（探头频率为4~18 MHz）,以股动脉搏动点与髂前上棘的连线作为轴线定位旋髂浅动脉。在股动脉外侧壁定位旋髂浅动脉的发出位置,并向远心端追踪至缝匠肌,明确旋髂浅动脉及其浅支和深支的走向。沿血管走向,确定旋髂浅动脉浅支、深支的分支位置以及旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点。转动超声探头以显示旋髂浅动脉浅支长轴图像,记录旋髂浅动脉浅支走行,测量轴型旋髂浅动脉浅支皮下段长度、旋髂浅动脉浅支起始部位血管内径,记录血流频谱图像及轴型旋髂浅动脉浅支起始部位收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）。14例患者皮瓣供区旋髂浅动脉浅支皮下段长度为2.9~4.2 cm,平均3.4 cm；旋髂浅动脉浅支起始部位血管内径为0.6~1.2 mm,平均0.89 mm；旋髂浅动脉浅支起始部位PSV为19.99~29.12 cm/s,平均25.57 cm/s。

1.3.3   皮瓣设计

首先于腹股沟区韧带中点下方2.5 cm处扪及股动脉搏动点,通过此点作髂前上棘和耻骨结节连线的平行线,即为旋髂浅动脉的体表投影,在此线上设计SCIP皮瓣。根据皮瓣移植术前CDU定位的旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点和受区创面的形状、面积,常规设计皮瓣,注意将旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点包含在皮瓣内。

1.3.4   皮瓣切取

在腹股沟区沿术前设计切开皮瓣下缘,在浅筋膜浅层寻找旋髂浅静脉,将旋髂浅静脉游离并包含在皮瓣内,若未找到旋髂浅静脉或设计皮瓣内未见旋髂浅静脉走行,则不能将旋髂浅静脉作为皮瓣回流静脉。根据术前CDU穿支定位点在浅筋膜浅层与深层之间仔细探查旋髂浅动脉浅支,并向血管近端游离。若探及旋髂浅动脉深支,同样需向血管近端解剖游离至旋髂浅动脉的起点,即股动脉的发出部位,观察旋髂浅动脉深支与旋髂浅动脉浅支是否共干。本组病例的皮瓣均以旋髂浅动脉浅支为动脉蒂,以旋髂浅静脉和旋髂浅动脉浅支的伴行静脉为静脉蒂。在分离皮瓣过程中,需注意保护沿髂前上棘内侧下行的股外侧皮神经。随后切开皮瓣的余下边缘,在浅筋膜的深浅脂肪之间进行分离,确保真皮下血管网的完整性。在浅筋膜的深浅脂肪之间游离并削薄皮瓣,边削薄边观察皮瓣边缘的血运情况。在分层切取皮瓣时,保留浅筋膜的浅层,并注意保留穿支周围2 cm以内区域软组织,以避免在旋髂浅动脉浅出部位造成蒂部的损伤。本组患者皮瓣切取面积为8 cm×5 cm~15 cm×12 cm。待皮瓣只有蒂部与躯体相连,观察皮瓣血运良好后,在旋髂浅动脉起始部位做好血管标记,然后切断并结扎旋髂浅动脉浅支及其伴行静脉。将皮瓣供区创面直接缝合。

1.3.5   皮瓣移植

将皮瓣转移至受区后,缝合数针固定。视受区血管情况将皮瓣内旋髂浅动脉浅支与受区动脉行端端或端侧吻合,将皮瓣内旋髂浅静脉及旋髂浅动脉浅支伴行静脉与受区静脉行端端吻合。在确认皮瓣血运良好后,于皮瓣下放置引流管,缝合切口后进行包扎,并将患肢采用石膏固定。

1.4   术后处理

术后患者均严格卧床7 d,密切观察皮瓣血运,皮瓣局部用烤灯照射保暖,常规行抗痉挛、抗炎、抗凝等治疗。于术后4~5 d拔除引流管,定期换药。

1.5   观测指标

术中观察皮瓣供区内旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点,并与术前CDU定位情况进行比对；测量皮瓣厚度。术后观察皮瓣成活情况及不良反应发生情况。随访时,观察皮瓣外观和质地、供区创面愈合情况。末次随访时,按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[8]对患肢腕、手功能进行评价（分为优、良、可、差4个等级）,按照美国矫形足踝协会评分标准^[9]对患肢足踝功能进行评价（分为优、良、可、差4个等级）。

2.   结果

2.1   一般结果

术中观察到所有皮瓣供区内旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点与术前CDU定位一致,二者距离均<10 mm；皮瓣厚度为5~8 mm,平均6.2 mm。术后皮瓣均顺利成活；仅1例患者皮瓣移植术后3 h内出现皮瓣下血肿,导致血管危象,经血肿引流后皮瓣最终成活。随访5~12个月,平均8.7个月,所有皮瓣外观和质地良好,无明显色素沉着,外形不臃肿,无须二次手术修薄；供区创面均愈合,仅遗留线性瘢痕。末次随访时,患肢腕、手功能评定为优者9例、良者1例、可者1例；患肢足踝功能评定为优者1例、良者2例。

2.2   典型病例

例1

男,25岁,体重指数24.1 kg/m²,右手背机器绞轧伤2 h急诊入院。入院后经急诊Ⅰ期清创手术后,右手背创面面积为12 cm×8 cm,示、中指伸肌腱损伤外露,采用负压材料临时覆盖创面。皮瓣移植术前行CDU定位旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点,患者皮瓣供区旋髂浅动脉浅支皮下段长度为2.9 cm,旋髂浅动脉浅支起始部位血管内径为1.0 mm,旋髂浅动脉浅支起始部位PSV为26.02 cm/s。入院后6 dⅡ期行分层削薄SCIP皮瓣手术,术中观察到旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点与术前CDU定位一致,距离为3 mm；皮瓣切取面积为13 cm×9 cm,厚度为6 mm。将皮瓣供区创面直接缝合,皮瓣移植到手背创面,旋髂浅动脉浅支与桡动脉端侧吻合,旋髂浅静脉与头静脉端端吻合。术后皮瓣顺利成活。随访9个月,皮瓣外观和质地良好,无明显色素沉着,外形不臃肿,无须二次手术修薄；供区创面愈合,仅遗留线性瘢痕；患肢腕、手功能评定为优。见图1。

图  1  采用分层削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣修复例1患者右手背皮肤软组织缺损的效果。1A.皮瓣移植术前行彩色多普勒超声定位旋髂浅动脉穿支位置并记录频谱图像；1B.皮瓣移植术前可见右手背皮肤软组织缺损；1C.术前根据穿支定位及缺损大小设计皮瓣；1D.术中皮瓣切取后,可见旋髂浅动脉浅支血管及旋髂浅静脉；1E.皮瓣移植到受区后血运良好；1F.随访9个月,皮瓣外观和质地良好；1G.随访9个月,患肢功能良好；1H.随访9个月,皮瓣供区愈合良好,仅遗留线性瘢痕

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例2

女,29 岁,体重指数26.3 kg/m²,右手背机器绞轧伤3 h急诊入院。入院后经急诊Ⅰ期清创手术后,右手背创面面积为11 cm×4 cm,中指伸肌腱损伤外露,采用负压材料临时覆盖创面。皮瓣移植术前行CDU定位旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点,患者皮瓣供区旋髂浅动脉浅支皮下段长度为3.8 cm,旋髂浅动脉浅支起始部位血管内径为0.8 mm,旋髂浅动脉浅支起始部位PSV为19.99 cm/s。入院后7 dⅡ期行分层削薄SCIP皮瓣手术,术中观察到旋髂浅动脉浅支的深筋膜穿出点与术前CDU定位一致,距离为6 mm；皮瓣切取面积为12 cm×5 cm,厚度为6 mm。将皮瓣供区创面直接缝合,皮瓣移植到手背创面,旋髂浅动脉浅支与桡动脉腕背支端端吻合,旋髂浅静脉与掌背静脉端端吻合。术后皮瓣顺利成活。随访12个月,皮瓣外观和质地良好,无明显色素沉着,外形不臃肿,无须二次手术修薄；供区创面愈合,仅遗留线性瘢痕；患肢腕、手功能评定为优。见图2。

图  2  采用分层削薄旋髂浅动脉穿支皮瓣修复例2患者右手背皮肤软组织缺损的效果。2A.皮瓣移植术前行彩色多普勒超声定位旋髂浅动脉穿支位置并记录频谱图像；2B.皮瓣移植术前可见右手背皮肤软组织缺损；2C.术前根据穿支定位及缺损大小设计皮瓣；2D.术中皮瓣切取后,可见旋髂浅动脉浅支血管及旋髂浅静脉；2E.皮瓣移植到受区后血运良好；2F.随访12个月,皮瓣外观和质地良好；2G.随访12个月,患肢功能良好；2H.随访12个月,皮瓣供区愈合良好,仅遗留线性瘢痕

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3.   讨论

SCIP皮瓣自问世以来,因皮瓣外观和质地良好,供区隐蔽、仅遗留线性瘢痕,可根据受区创面条件灵活设计分叶皮瓣等优点,临床上在创伤修复、口腔颌面整形、肿瘤外科等多个领域得到了广泛应用^{[10, 11, 12, 13, 14, 15]}。旋髂浅动脉（直径0.8~1.8 mm）大多起自股动脉上端外侧,少数起自旋髂深动脉、股深动脉、腹壁浅动脉,一般在股动脉外侧1.5 cm处分为深支和浅支。旋髂浅动脉的深支较恒定,而浅支变异较大^{[16, 17, 18]}。旋髂浅动脉浅支从深筋膜穿出,在浅筋膜层向髂前上棘走行,是腹股沟区皮肤血供的主要来源,这也是本团队分层削薄SCIP皮瓣的解剖学基础。旋髂浅动脉浅支在腹股沟区的走行形式主要分为2种。（1）轴型：血管穿出深筋膜后,以轴型方式在浅筋膜的浅层走向髂嵴前上方；（2）锚型：血管穿出深筋膜后,直接进入皮肤。旋髂浅动脉浅支沿髂嵴向外后走行后,在髂嵴附近与旋髂深动脉、腰动脉的穿支形成血管网,该血管网即为以旋髂浅动脉浅支为蒂切取较大面积皮瓣的解剖学基础。基于旋髂浅动脉浅支解剖特点,如何对皮瓣穿支血管的位置及走行进行精准定位就显得尤为关键。

目前临床上常用的穿支定位技术包括手持式多普勒、CDU、数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）、CT血管造影（computed tomography angiography,CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）。手持式多普勒可由手术医师在床旁操作,具有无创、方便、无辐射等优点,但其准确性十分有限^[19]。CTA与DSA作为目前临床上穿支定位的主要方式,具有检查速度快、范围广、创伤小及准确性高等优势,均可得到清晰的三维穿支动脉图像,可显示动脉及其穿支的走行与分布,被多数医师视为穿支定位的金标准^{[19, 20, 21, 22, 23, 24]}。但CTA与DSA同属于有创检查,存在电离辐射风险,需要造影剂,可能存在过敏风险,对于儿童、肾功能不全患者和有造影剂过敏风险的患者慎用或禁用。应用非增强MRA重建穿支三维图像清晰度一般,而增强后更加清晰,但其不足之处与CTA和DSA类似,且检查耗时、费用较高,对于过度肥胖、体内有金属内固定物以及幽闭恐惧症者慎用。CTA、DSA和MRA均因费用高、需要大型设备等因素,在基层医院难以广泛开展^[25]。近年来,应用吲哚菁绿血管造影显示穿支来源及供血范围的方法逐渐兴起,但该方法操作难度大,且动脉穿刺为有创性操作,存在造影剂渗漏风险,故其安全性还需进一步验证^[26]。

采用CDU进行动脉穿支定位检查经济、方便、无创、无放射性、定位穿支位置及走行准确性高,还可以提供血流动力学参数,探测血管管径及穿支的PSV等,从而用于判断穿支的质量和皮瓣移植术前指导皮瓣设计与切取^{[27, 28, 29]}。本组14例患者皮瓣移植术前对皮瓣供区进行CDU检查,旋髂浅动脉浅支起始部位血管内径大多在1 mm以内,说明CDU对细小穿支有较好的灵敏度；而术中观察的穿支位置与皮瓣移植术前CDU定位点基本符合,二者距离均<10 mm,同样验证了CDU的可靠性和准确性。葛银芝和王金萍^[30]研究显示,CDU检测动脉穿支的空间分辨率高,可靠性强,能提供精准的穿支信息。冯少清等^[31]通过对比研究显示,CDU在下肢穿支的识别率和定位准确率方面均优于CTA,表现出更高的精确度。而王珏等^[32]研究显示在脂肪层较薄区域CDU对于表浅的穿支探测敏感性极高,明显优于CTA。以上研究结论与本研究结论基本一致,本组病例均以旋髂浅动脉浅支为蒂,旋髂浅动脉浅支位置表浅,CDU对表浅部位的穿支敏感性高,探测到穿支即可对其准确定位,还可以判断血管走行,有助于规避解剖变异,以及皮瓣移植术前最终确定是否采用旋髂浅动脉浅支,降低了手术风险。当然,CDU探测穿支也存在不足：（1）检测结果与超声医师的熟练水平和相应的皮瓣穿支解剖知识密切相关；（2）检测时间较长（约20 min）,需患者较长时间固定体位配合检查；（3）因CDU检查的局限性,只能探测局部的穿支,不能如CTA、DSA和MRA呈现完整的肢体血管三维图像。

穿支皮瓣自诞生以来,经过不断发展,如果仅限于覆盖创面而不注重供区和受区的美观,则不能满足临床需要。唐举玉等^[33]认为穿支皮瓣技术使皮瓣移植实现了供区选择自由化、皮瓣切取微创化、皮瓣受区与供区美观化,达到了“成活、功能、外形和供区微创”的完美统一。近年来,各种穿支皮瓣的削薄技术屡见不鲜,在临床上的应用也越来越广泛^{[34, 35, 36, 37]}。本组病例肥胖患者较多,若常规切取皮瓣,皮瓣厚度可达1.5~3.0 cm,皮瓣外观臃肿,患肢功能恢复差,对皮瓣供区损伤较大,因此分层削薄SCIP皮瓣十分必要。但由于旋髂浅动脉浅支变异较大,血管管径细小,显微吻合难度大,手术难度较大,操作相对复杂,如果操作不当可能会缩小穿支通过真皮下血管网的灌注范围,导致皮瓣部分坏死^[11]。

本团队在皮瓣移植术前通过CDU对旋髂浅动脉浅支精准定位,术中分层削薄SCIP皮瓣,有以下优点：（1）受区外观和功能改善,无须二次手术修整皮瓣,特别是修复足背创面后不影响患者穿鞋^[38]；（2）皮瓣削薄后组织量降低,减少了所需的血供容量；（3）皮瓣切取的厚度降低,减少了对皮瓣供区结构,尤其是股外侧皮神经的损伤；（4）手术切取皮瓣仅限于浅筋膜层,解剖相对容易,缩短了皮瓣切取时间^[39]。但本术式也有以下不足：（1）该术式需要术者花较长时间才可掌握,需要术者有娴熟的显微外科技术,对初学者来说较困难；（2）因皮瓣供区有限,对于大面积创面的修复略显不足,需结合游离皮片或瓦合其他皮瓣共同修复^{[40, 41]}。

本术式注意事项如下：（1）针对急诊毁损性创面或感染性创面,行皮瓣移植术前务必多次彻底清创,至创面完全新鲜且创面组织标本细菌培养结果为阴性,切勿心存侥幸,皮瓣移植术后一旦感染,手术失败率极高。（2）术者与助手均需在头戴式放大镜下削薄皮瓣,以避免损伤穿支,提高皮瓣成活率。（3）在进行皮瓣削薄时,应注意保持血管蒂的连接状态,同时仔细观察皮瓣边缘的渗血情况,以确保不会过度削薄,从而影响皮瓣成活。（4）皮瓣受区创面要彻底止血,术后皮瓣下形成血肿会压迫吻合口,导致皮瓣血管危象,严重者可造成皮瓣坏死。本组病例中1例患者术后出现皮瓣下血肿,考虑为术中止血不彻底导致,虽然经血肿引流后皮瓣最终顺利成活,但也需尽量避免此种情况发生。

综上,CDU检查能够为分层削薄SCIP皮瓣提供术前精确的穿支定位,有助于优化皮瓣设计,从而在一定程度上避免因术前设计不当导致的皮瓣坏死问题,提升手术的安全性。此外,分层削薄SCIP皮瓣对供区的损伤较小,有利于患肢功能的恢复,值得临床推广。本研究的不足之处在于样本量小、随访时间短,后期还需要继续积累病例资料并坚持长期随访,进一步完善研究。