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(1)采用多种特殊形式的旋股外侧动脉降支（DLCFA）穿支皮瓣修复腕部高压电烧伤立体性损伤创面,术后创面修复效果好,近期随访外观较佳。

(2)严格掌握DLCFA穿支皮瓣的适应证,根据其优点,术前及术中因“地”制宜的设计、调整,既使供区损伤最小化,又取得受区良好修复的效果。

Highlights:

(1)A variety of special forms of descending branch of the lateral circumflex femoral artery (DLCFA) perforator flaps were used to repair the three-dimensionally injury wounds caused by high-voltage electrical burns on the wrist, resulting in good postoperative wound repair effect with good appearance being observed in a recent follow-up.

(2)Strictly following the indications, the DLCFA perforator flap was designed and adjusted before and during surgery based on its advantages and the wound conditions, which not only minimized the damage to the donor site, but also achieved good repair effect at the recipient site.

高压电烧伤是一种立体性的毁损伤,不仅累及全层皮肤,而且累及深层的肌腱、肌肉、神经、血管,甚至骨、关节及脏器,致残率、截肢率极高,严重影响患者的功能与外观。许多Ⅰ型与Ⅱ型,甚至Ⅲ型腕部高压电烧伤创面患者,在行早期清创、皮瓣修复及早期功能锻炼后,手部功能能够得到很好的恢复,其中早期应用适当的皮瓣进行创面修复为功能重建打下了良好基础^{[1, 2, 3, 4]}。股前外侧皮瓣作为“万能皮瓣”已被广泛用于修复创面 ^{[5, 6, 7]},包括修复腕部高压电烧伤创面^{[8, 9]}。随着穿支皮瓣的发展,各种特殊形式的旋股外侧动脉降支（descending branch of the lateral circumflex femoral artery,DLCFA）穿支皮瓣及多种组合皮瓣的应用,使腕部高压电烧伤立体性损伤创面的良好修复得以实现。首都医科大学附属北京积水潭医院（以下简称本院）近年来应用多种特殊形式DLCFA穿支皮瓣修复不同类型的腕部高压电烧伤创面,取得预期效果。

1.   对象与方法

本回顾性观察性研究仅采集患者临床资料,不泄露患者信息及个人隐私,不干预患者治疗方案,不会对患者生理健康带来风险,符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1   入选标准

纳入标准：（1）性别、年龄不限；（2）致伤电压>1 kV；（3）存在腕部高压电烧伤且腕部高压电烧伤创面分型为Ⅱ型或Ⅲ型；（4）伤后7 d内入本院治疗,采用DLCFA穿支皮瓣修复创面。排除标准：（1）临床资料不全者；（2）随访资料不全者。

1.2   临床资料

2014年9月—2024年6月,本院收治符合入选标准的腕部高压电烧伤男性患者79例,其年龄为20~62岁（平均32岁）,腕部高压电烧伤创面分型为Ⅱ型者52例、Ⅲ型者27例,致伤电压为1~100 kV,伤后2 h~7 d入院。除20例在外院行切开减张术的患者外,其余患者均在本院行腕部切开减张术。患者入院后均行进一步的上肢动脉造影检查,明确尺、桡动脉情况。

1.3   手术方法

1.3.1   清创

待患者全身情况稳定后尽快行清创术。在Ⅲ型腕部高压电烧伤创面清创术中,由于腕背侧组织电烧伤程度相对较浅,可适当行保守清创,尽量保留焦痂下出血组织,以利于腕部静脉回流；但对于腕屈侧及其周围的坏死焦痂,清创应尽可能彻底,切除有明确坏死的肌肉、肌腱、神经以及栓塞的血管。对于累及手部的电烧伤创面,也要进行彻底清创,去除坏死组织。

1.3.2   多种特殊形式DLCFA穿支皮瓣的选择与设计、切取及移植

1.3.2   .1 血流桥接DLCFA穿支皮瓣

适用于修复伴尺、桡动脉损伤的Ⅱ型腕部高压电烧伤创面。术前以髂前上棘至髌骨外上缘连线为轴线,采用彩色多普勒超声沿轴线探查DLCFA的皮肤穿支,标记1条或2条粗大穿支,使穿支点位于设计皮瓣轴线的1/3处或中点处。皮瓣长、宽较创面长、宽延长0.5~1.0 cm。沿皮瓣外侧缘切开皮肤至深筋膜浅层,在该层将皮瓣向内侧掀起,寻找术前定位的穿支,确认后切开阔筋膜,逆行追踪至DLCFA主干,将主干血管向远端解剖至足够长度,作为通血桥接血管。移植皮瓣覆盖创面时,将栓塞或狭窄的尺、桡动脉切除,DLCFA主干与尺、桡动脉端端吻合,重建尺、桡动脉血运。

1.3.2   .2 分叶DLCFA穿支皮瓣

适用于修复合并手部创面的Ⅱ型腕部高压电烧伤创面（2个独立创面）,以及腕掌侧损伤相对较轻的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面。术前应用彩色多普勒超声测出多个DLCFA穿支点,以各穿支点为基础设计分叶皮瓣,尽量选用分布在皮瓣轴线中点附近及远端的穿支点,提高穿支血管共干的概率。同1.3.2.1切取皮瓣,移植皮瓣时,将降支主干血管与受区血管端端或端侧吻合,皮瓣的2个分叶分别覆盖腕部、手部创面或者分别覆盖腕掌侧、腕背侧环形创面。

1.3.2   .3 嵌合DLCFA穿支皮瓣

适用于修复彻底清创后形成死腔的Ⅱ型腕部高压电烧伤创面。皮瓣设计及切取同1.3.2.1。在分离DLCFA时,可见多条肌支,根据所需肌肉量的多少及血管长度,切取合适大小的股外侧肌肌瓣或股直肌肌瓣。移植皮瓣覆盖创面时,将降支主干血管与受区血管端端或端侧吻合,用肌瓣填塞死腔。

1.3.2   .4 血流桥接-分叶DLCFA穿支皮瓣

适用于修复合并手部创面并伴尺、桡动脉损伤的Ⅱ型腕部高压电烧伤创面（2个独立创面）,以及腕掌侧损伤相对较轻且伴尺、桡动脉损伤的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面。皮瓣设计和切取综合1.3.2.1和1.3.2.2中2个皮瓣的手术步骤。移植皮瓣时,同1.3.2.1吻合血管,同1.3.2.2用分叶皮瓣覆盖创面。

1.3.2   .5 分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣

适用于修复合并手部创面、清创后形成死腔的Ⅱ型腕部高压电烧伤创面（2个独立创面）,以及腕掌侧损伤严重、彻底清创后组织缺损明显的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面。皮瓣设计和切取综合1.3.2.2和1.3.2.3中2个皮瓣的手术步骤。移植皮瓣时,同1.3.2.2吻合血管、用分叶皮瓣覆盖创面,用肌瓣填塞死腔。

1.3.2   .6 血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣

适用于修复彻底清创后形成死腔且伴尺、桡动脉损伤的Ⅱ型腕部高压电烧伤创面。皮瓣设计和切取综合1.3.2.1和1.3.2.3中2个皮瓣的手术步骤。移植皮瓣覆盖创面时同1.3.2.1吻合血管,用肌瓣填塞死腔。

1.3.2   .7 血流桥接-分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣

适用于修复腕掌侧损伤严重伴尺、桡动脉损伤的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面。皮瓣设计和切取综合1.3.2.1~1.3.2.3中3个皮瓣的手术步骤。移植皮瓣时,同1.3.2.4吻合血管、覆盖创面,用肌瓣填塞死腔。

1.3.2   .8 血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣

适用于修复巨大的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面。在设计的DLCFA穿支皮瓣近端,根据另外需要皮瓣大小,在阔筋膜张肌上方设计阔筋膜张肌肌皮瓣。穿支皮瓣的切取参考1.3.2.6,其中嵌合肌瓣的体积要适当放大。切取穿支皮瓣后,在向近端解剖DLCFA主干时,将旋股外侧动脉升支解剖至阔筋膜张肌入肌点,再沿之前皮瓣设计线,将阔筋膜张肌肌皮瓣切取下来。移植皮瓣时,将DLCFA主干近端与尺、桡动脉端端或端侧吻合,DLCFA主干远端与旋股外侧动脉升支端端吻合,用血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣覆盖腕掌侧创面,用阔筋膜张肌肌皮瓣覆盖腕背侧创面。

移植断层皮片封闭血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣供瓣区创面,将其余皮瓣供瓣区创面直接拉拢缝合封闭。

1.4   术后处理

（1）术后1周内,密切观察皮瓣情况及切口渗出情况,并定期换药；（2）每天适当输液（保证尿量达到1 mL·h^-1·kg^-1）,使患者有充足的血容量以保证皮瓣血流灌注；（3）根据入院时创面分泌物标本细菌培养结果,应用合适的抗生素治疗；（4）室温尽量保持在25 ℃左右,皮瓣局部应用烤灯照射保温；（5）术后常规止痛,应用罂粟碱防止血管痉挛,应用低分子肝素抗凝防止血栓形成。

1.5   观察指标

记录术中切取各类DLCFA穿支皮瓣数及其修复的各型腕部高压电烧伤创面数、供瓣区创面封闭情况,统计术后皮瓣成活情况、是否发生血管危象、创面或者缝合口愈合情况、血流桥接皮瓣重建动脉通畅情况。随访时,观察皮瓣外形、瘢痕形成情况,以及大腿肌疝发生情况。

2.   结果

2.1   总体情况

术中切取的各类DLCFA穿支皮瓣数及其修复的各型腕部高压电烧伤创面数见表1。74例患者供瓣区创面经直接缝合封闭,5例患者供瓣区创面经皮片移植封闭。术后,3例患者皮瓣发生血管危象,其中分叶DLCFA穿支皮瓣移植后动脉危象1例、嵌合DLCFA穿支皮瓣及血流桥接-分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣移植后静脉危象各1例,经急诊血管探查等处理后皮瓣成活；其余皮瓣完全成活。术后,3例患者皮瓣下方有渗出,经换药治疗后封闭；其余患者创面或缝合口均愈合。动脉造影显示,35例行血流桥接皮瓣移植患者术后重建动脉全部通畅。随访3个月~1年期间,20例患者皮瓣臃肿,其余患者皮瓣外形良好；行创面直接缝合的供瓣区遗留线性瘢痕,供瓣区创面植皮区片状瘢痕增生不明显；未出现大腿肌疝。

表1 79例腕部高压电烧伤患者术中切取的各类DLCFA穿支皮瓣数及其修复的各型腕部高压电烧伤创面数（个）

Table 1 The number of various DLCFA perforator flaps resected during surgery and the number of various

types of wrist high-voltage electrical burn wounds

repaired in 79 patients with wrist

high-voltage electrical burns

皮瓣类型	皮瓣数	修复的腕部高压电烧伤创面分型
		Ⅱ型	Ⅲ型
血流桥接DLCFA穿支皮瓣	11	11	0
分叶DLCFA穿支皮瓣	13	9	4
嵌合DLCFA穿支皮瓣	16	16	0
血流桥接-分叶DLCFA穿支皮瓣	11	5	6
分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣	10	5	5
血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣	6	6	0
血流桥接-分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣	7	0	7
血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣	5	0	5
注：DLCFA为旋股外侧动脉降支

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2.2   典型病例

例1

男,61岁,左腕部6 kV高压电烧伤,伤后3 h入院。入院诊断：Ⅱ型左腕部高压电烧伤。入院后急诊行左腕部切开减张术。伤后第3天行左腕部切痂术,去除左腕部坏死的旋前方肌及部分明显坏死的指浅、深屈肌,保留正中神经及屈指肌腱,在尺桡骨与屈肌腱之间形成死腔。设计大小为24 cm×11 cm的右下肢DLCFA穿支皮瓣,保留2条穿支血管,根据血管蒂距离,选择1条粗大的营养股外侧肌的肌支,形成携带7 cm×4 cm×3 cm大小股外侧肌肌瓣的嵌合DLCFA穿支皮瓣。切断DLCFA主干,将皮瓣转移至左腕部创面,嵌合肌瓣填塞腕部死腔,皮瓣覆盖创面,DLCFA主干端侧吻合至桡动脉,DLCFA主干伴行静脉与桡动脉伴行静脉端端吻合。术后2周皮瓣及肌瓣存活良好,供受区创面愈合。术后6个月,皮瓣外形良好、不臃肿,供瓣区遗留线性瘢痕。见图1。

图  1  采用右下肢嵌合旋股外侧动脉降支（DLCFA）穿支皮瓣修复例1患者Ⅱ型左腕部高压电烧伤创面的效果。1A、1B.分别为术前左腕部创面腕屈侧、腕背侧观；1C.左腕部切开减张术后即刻；1D.术前上肢动脉造影显示尺动脉栓塞,桡动脉通畅；1E.彻底清创,去除坏死屈指肌肉,保留屈指肌腱和正中神经,左腕部形成死腔；1F.设计大小为24 cm×11 cm的右下肢DLCFA穿支皮瓣；1G.切取嵌合股外侧肌肌瓣的DLCFA穿支皮瓣；1H.皮瓣转移至左腕部,肌瓣填塞腕部死腔；1I.术后2周,皮瓣存活良好,创面愈合；1J.术后2周,右大腿供瓣区愈合

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例2

男,60岁,右腕部及手部6 kV高压电烧伤,伤后12 h入院。入院诊断：Ⅱ型右腕部高压电烧伤,右拇指Ⅲ度高压电烧伤。入院后急诊行右腕部切开减张术。伤后第4天行右腕部、右拇指切痂术及右中指截指术,去除右腕部坏死的旋前方肌、部分明显坏死的指深屈肌,在腕部形成明显死腔。设计大小为23 cm×9 cm的左下肢DLCFA穿支皮瓣,保留3条穿支,以近端2条穿支为基础设计一个皮瓣分叶,以远端1条穿支为基础设计另一个皮瓣分叶,在近端2条穿支附近找到营养股外侧肌的肌支,携带10 cm×5 cm×4 cm大小的股外侧肌肌瓣形成分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣。切断皮瓣近端DLCFA主干,将皮瓣转移至右腕部创面,近端分叶嵌合皮瓣覆盖腕部死腔及创面,远端分叶皮瓣覆盖拇指创面,DLCFA主干及其伴行静脉与受区尺动脉及其伴行静脉端端吻合。术后2周皮瓣及肌瓣存活良好,供受区创面愈合。术后6个月,皮瓣稍臃肿,供瓣区遗留线性瘢痕。见图2。

图  2  采用左下肢分叶-嵌合旋股外侧动脉降支（DLCFA）穿支皮瓣修复例2患者Ⅱ型右腕部高压电烧伤创面及右拇指Ⅲ度高压电烧伤创面的效果。2A.术前右腕部及右拇指创面；2B.术前右上肢动脉造影显示尺动脉栓塞,桡动脉通畅；2C.急诊行腕部切开减张后即刻；2D.设计总大小为23 cm×9 cm的左下肢分叶DLCFA穿支皮瓣；2E.切取皮瓣并分为2叶,在近端2条穿支附近携带部分股外侧肌,形成分叶-嵌合皮瓣；2F.皮瓣转移至右腕及右手,近端分叶嵌合皮瓣覆盖腕部死腔及创面,远端分叶皮瓣覆盖拇指创面；2G.术后2周,供瓣区缝合口愈合良好；2H.术后6个月,皮瓣存活良好,稍臃肿

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例3

男,37岁,右腕部1 kV高压电烧伤,伤后3 h就诊于当地医院并行切开减张及切痂植皮,术后皮片未成活。伤后第7天转入本院,入院诊断：Ⅱ型右腕部高压电烧伤,右手Ⅲ度高压电烧伤。上肢动脉造影显示尺、桡动脉全部栓塞,手部血运靠骨间血管形成的侧支循环供应。伤后第8天,行右腕部及右手彻底清创,设计大小为30 cm×11 cm的右下肢DLCFA穿支皮瓣,分成2叶（大小为19 cm×11 cm和11 cm×11 cm）,每个分叶各有1条穿支。将DLCFA主干保留一定长度,形成血流桥接-分叶DLCFA穿支皮瓣。切断近端DLCFA主干,将皮瓣转移至右腕部创面,近端分叶皮瓣覆盖腕部创面,远端分叶皮瓣覆盖手部创面,DLCFA主干及其伴行静脉近端与桡动脉及其伴行静脉端端吻合,DLCFA主干远端与手部尺动脉端端吻合。术后2周皮瓣存活良好,供受区创面愈合。术后1个月,上肢动脉造影显示尺动脉重建良好。术后6个月,皮瓣存活良好,手部皮瓣臃肿,供瓣区遗留线性瘢痕。见图3。

图  3  采用右下肢血流桥接-分叶旋股外侧动脉降支（DLCFA）穿支皮瓣修复例3患者Ⅱ型右腕部高压电烧伤创面及右手Ⅲ度高压电烧伤创面的效果。3A.右腕部及右手创面；3B.右上肢动脉造影显示尺、桡动脉全部栓塞,骨间血管通畅；3C.设计总大小为30 cm×11 cm的右下肢分叶DLCFA穿支皮瓣；3D.腕部及手部创面彻底清创,血流桥接-分叶DLCFA穿支皮瓣切取完成后即刻；3E.转移皮瓣,近端分叶皮瓣覆盖腕部,远端分叶皮瓣覆盖手部,降支主干远端与手部尺动脉端端吻合；3F.术后右上肢动脉造影显示,重建尺动脉通畅；3G.术后6个月,皮瓣存活良好,手部皮瓣臃肿；3H.术后6个月,供瓣区遗留线性瘢痕

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例4

男,25岁,双腕部35 kV高压电烧伤,伤后2 h就诊于当地医院并行右腕部切痂+大隐静脉桥接重建桡动脉+市售异体脱细胞真皮覆盖,对左腕部创面行左侧带蒂腹部皮瓣覆盖。伤后第7天因寻求保肢转入本院,入院诊断：Ⅲ型双腕部高压电烧伤。伤后第8天,行右腕部彻底清创,去除腕部掌侧及背侧坏死肌肉及肌腱,设计右下肢DLCFA穿支皮瓣（大小为21 cm×13 cm）联合阔筋膜张肌肌皮瓣（大小为27 cm×14 cm）,DLCFA穿支皮瓣携带一块15 cm×5 cm×3 cm大小股外侧肌肌瓣,并将DLCFA主干携带一定长度,形成血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣。同1.3.2.8进行皮瓣转移,DLCFA主干及其伴行静脉与尺动脉及其伴行静脉端端吻合,阔筋膜张肌肌皮瓣血管与DLCFA主干串联吻合。移植对侧大腿内侧断层皮片封闭供瓣区创面。术后2周,皮瓣、皮片均存活良好,创面愈合。术后12个月,皮瓣存活良好且不臃肿,供瓣区创面植皮区片状瘢痕增生不明显。见图4。

图  4  采用右下肢血流桥接-嵌合旋股外侧动脉降支（DLCFA）穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣修复例4患者Ⅲ型右腕部高压电烧伤创面的效果。4A、4B.分别为术前右腕部创面腕屈侧、腕背侧观；4C.右腕部彻底清创去除所有坏死组织后即刻；4D.设计大小分别为21 cm×13 cm和27 cm×14 cm的右下肢DLCFA穿支皮瓣与阔筋膜张肌肌皮瓣；4E.切取的血流桥接-嵌合股外侧肌肌瓣的DLCFA穿支皮瓣；4F.切取的阔筋膜张肌肌皮瓣；4G.皮瓣转移至右腕部创面,DLCFA穿支皮瓣覆盖腕掌部创面,阔筋膜张肌肌皮瓣覆盖腕背侧创面,DLCFA主干近端与尺动脉端端吻合,阔筋膜张肌肌皮瓣血管与DLCFA主干串联吻合；4H、4I.分别为术后12个月受区腕屈侧、腕背侧观,皮瓣存活良好且不臃肿；4J.术后12个月,供瓣区创面植皮区片状瘢痕增生不明显

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3.   讨论

创面早期处理是高压电烧伤治疗中至关重要的环节,对于控制感染及创面愈合后功能恢复起决定性作用。对于腕部高压电烧伤创面,行早期充分清创后采用血运丰富的组织瓣覆盖,可防止深层组织继发性坏死^[2]。随着显微技术的普及与发展,吻合血管的游离组织瓣移植取得了良好的临床应用效果^{[10, 11]}。所采用的游离组织瓣包括游离背阔肌肌皮瓣^{[12, 13]}、游离股前外侧皮瓣^[1,4,8,12]、游离胸脐皮瓣^{[14, 15]}等。随着近些年穿支皮瓣的发展,形成了特殊类型穿支皮瓣,主要包括血流桥接皮瓣、分叶皮瓣、嵌合皮瓣、显微修薄皮瓣及联体皮瓣,衍生类别包括5种类型中2种或3种技术组合：血流桥接-分叶皮瓣、分叶-嵌合皮瓣、血流桥接-嵌合皮瓣、血流桥接-分叶-嵌合皮瓣^{[7,16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]}。

DLCFA主干长度长且足够粗,因此适合以此为基础设计血流桥接DLCFA穿支皮瓣。该皮瓣能够在修复腕部高压电烧伤创面的同时重建腕部栓塞的尺、桡动脉,避免额外切取浅静脉重建动脉^{[26, 27, 28]}。除了伴尺、桡动脉栓塞的腕部高压电烧伤创面外,对于伴血管造影显示虽通畅但有狭窄的尺、桡动脉的腕部高压电烧伤创面,在设计皮瓣时也需考虑血流桥接DLCFA穿支皮瓣。此外,股前外侧区有众多旋股外侧动脉穿支分支,因此适合以此为基础设计分叶DLCFA穿支皮瓣。应用该皮瓣能够通过吻合1次血管,修复2个或更多的创面,还能够化宽度为长度,以实现供瓣区的直接闭合,从而最大限度减轻供区损伤。Koshima等^[29]首次提出了嵌合穿支皮瓣的概念,并将旋股外侧动脉嵌合皮瓣应用于临床。国内外文献报道,应用带肌瓣的嵌合穿支皮瓣修复合并死腔的难愈性创面可取得良好的效果^{[30, 31, 32, 33, 34]}。此类皮瓣具有以下优点：（1）可根据死腔大小切取肌瓣,肌瓣质地柔软、容易塑形且与皮瓣相对独立,因此能够充分填塞死腔；（2）由于肌瓣与穿支皮瓣共干,解剖皮瓣的时间明显缩短；（3）下肢皮瓣位置的肌肉发达,切取少量肌肉不影响供区功能。用此类皮瓣治疗腕部高压电烧伤的优势如下：既能重建腕部皮肤,又能有效填塞屈指肌腱与尺桡骨之间的死腔,术后创面较快愈合,患者能够很快进行功能锻炼,防止保留下来的屈指肌腱发生粘连,降低了后期需手术松解肌腱的风险。血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣属于联体皮瓣,切取皮瓣范围巨大,几乎将股前外侧皮肤都切取下来,通过2个皮瓣联体拼接,可覆盖大面积创面。血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣,具备了肌皮瓣的一定特性,对于腕掌侧创面起到很好的抗感染作用,阔筋膜张肌肌皮瓣也能很好起到抗腕背侧创面感染的作用,Ⅰ期封闭创面成功率高。

本研究中采用8种不同形式的DLCFA穿支皮瓣修复79例患者腕部高压电烧伤创面,皮瓣全部成活,除了将5例超大面积Ⅲ型腕部高压电烧伤患者切取DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣后的供瓣区创面植皮封闭外,其余74例患者供瓣区创面均经直接缝合封闭。腕部高压电烧伤创面相较于一般的外伤创面更复杂,尤其对于Ⅲ型腕部高压电烧伤创面,清创一定要到位,因为DLCFA穿支皮瓣的穿支裸化,一旦出现感染极易造成穿支血管栓塞,最终造成皮瓣移植失败。因此,需要严格掌握不同形式DLCFA穿支皮瓣的适应证,根据其优点,术前及术中因“地”制宜的设计、调整,才能达到供区损伤最小化的目的,并取得良好的修复效果。对于超大面积的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面,本研究团队目前主要采用游离巨大腹壁下动脉脐旁穿支皮瓣进行修复,且取得了良好的效果^[14]。本组5例腕部高压电烧伤患者由于存在腹部创面等各种特殊情况无法应用腹壁下动脉脐旁穿支皮瓣,应用备用术式血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣移植也取得了良好效果,但是存在以下不足：（1）需要吻合2组血管,供瓣区需大范围植皮；（2）穿支解剖过程中,血管裸化彻底,血管蒂抗感染能力差,失败风险较大；（3）嵌合肌瓣抗感染能力较完整腹直肌仍有一定欠缺。因此,此形式的联体皮瓣主要作为超大面积的Ⅲ型腕部高压电烧伤创面的一个补充修复方式。

移植游离皮瓣时,一般选择距动脉损伤处3~5 cm且显微镜下显示内膜光滑、无剥脱、无分层的动脉口作为血管吻合口^{[35, 36, 37, 38, 39, 40]}；此外,特别重要一点是,打开血管夹时动脉喷血要持续并且喷血量满管腔。本组1例患者术后出现皮瓣动脉危象,其原因与高压电烧伤造成的动脉损伤有关,此患者分叶皮瓣血管蒂长度稍微不足,吻合口喷血不持续、喷泉样,经动脉内注射肝素盐水后吻合口喷血成喷泉样,所以未再向近端修剪动脉。出现动脉危象后,探查见吻合口血栓,去除血栓见喷血良好后再桥接血管。因此在血管吻合口选择上,要宁缺毋滥,一定要选择喷血良好的吻合口,切取皮瓣时要评估好血管蒂所需长度。本组2例患者术后出现皮瓣静脉危象,其中1例移植的是血流桥接-分叶-嵌合DLCFA穿支皮瓣,因为涉及分叶、嵌合及血流桥接3种形式,一个皮瓣分叶在摆放过程中,穿支血管蒂出现扭转,造成静脉危象。因此在涉及多种形式穿支皮瓣时,一定要理顺血管蒂,防止穿支血管蒂及主干血管蒂的扭转或卡压。还有1例患者的穿支血管术后出血形成血肿压迫,因此在皮瓣解剖过程中对于靠近主干血管的穿支一定要用结扎线或者血管夹止血,单纯电凝止血的患者在回到病房后血压回升可能出现出血,血肿压迫血管蒂造成皮瓣血管危象。

本研究团队采用多种特殊形式的DLCFA穿支皮瓣修复腕部高压电烧伤创面,根据腕部高压电烧伤创面特点,充分利用了多种形式穿支皮瓣的优点,取得了良好的效果。但是,本研究也存在局限,大部分病例为Ⅱ型及范围不大的Ⅲ型腕部高压电烧伤,严重的Ⅲ型腕部高压电烧伤例数仍偏少,主要原因在于Ⅲ型腕部高压电烧伤损伤重,创面感染风险高,穿支血管抗感染能力差,因此较少应用DLCFA穿支皮瓣进行该型创面修复。对于严重的Ⅲ型腕部高压电烧伤的治疗,建议首选游离巨大腹壁下动脉脐旁穿支皮瓣。如果由于存在特殊情况无法选择此术式,则可尝试采用血流桥接-嵌合DLCFA穿支皮瓣联合阔筋膜张肌肌皮瓣进行修复。