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摘要:
目的 探讨分叶腹股沟皮瓣游离移植的临床应用效果。 方法 该研究为回顾性观察性研究。2019年7月—2024年4月,武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院收治有1个部位创面符合入选标准的34例皮肤缺损创面患者,其中男28例、女6例,年龄26~59岁,受区创面面积为3.0 cm×2.0 cm~25.0 cm×20.0 cm。对19例患者行以旋髂浅动脉的分支为蒂分叶的腹股沟皮瓣切取,对15例患者行以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂分叶的腹股沟皮瓣切取,皮瓣总面积为6.0 cm×2.2 cm~27.0 cm×23.0 cm。将皮瓣分成2~4叶,各个分叶面积为2.0 cm×1.0 cm~17.0 cm×12.0 cm。将皮瓣各个分叶重新组合、拼接或直接移植于创面,将供区创面分层缝合。术后观察皮瓣分叶成活情况、受供区创面愈合情况,随访受供区创面恢复情况。末次随访时,采用利克特5级量表评价患者对疗效的满意度。 结果 术后4例患者均有1个皮瓣分叶的尖端出现少量坏死,经修整后愈合；其余30例患者的皮瓣成活。受区创面均顺利愈合。3例患者的供区缝合口边缘出现少量坏死,经局部修整+换药后愈合；其余31例患者的供区创面愈合良好。随访6~42个月,受区均恢复良好,供区外形良好。末次随访时,患者中对疗效非常满意者15例、比较满意者15例、一般满意者4例。 结论 通过术前超声检查定位,根据血管走行设计腹股沟皮瓣,以旋髂浅动脉的分支为蒂进行皮瓣分叶或以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂进行皮瓣分叶,其解剖过程可靠,分叶后的皮瓣血运丰富,可满足各类皮肤缺损创面的修复需求,且修复效果较佳,供区损伤小,值得推广。 Abstract:Objective To investigate the clinical application effects of free transplantation of lobulated inguinal flaps. Methods This study was a retrospective observational study. From July 2019 to April 2024, 34 patients with skin defect wounds whose wounds in one part met the inclusion criteria were admitted to Tongren Hospital of Wuhan University & Wuhan Third Hospital, including 28 males and 6 females, aged 26 to 59 years. The wound area in the recipient area ranged from 3.0 cm×2.0 cm to 25.0 cm×20.0 cm. The lobulated inguinal flap pedicled with the branch of the superficial circumflex iliac artery were obtained in 19 patients, and the lobulated inguinal flap pedicled with the main artery of the superficial circumflex iliac artery and the superficial inferior epigastric artery were obtained in 15 patients. The total area of the flaps ranged from 6.0 cm×2.2 cm to 27.0 cm×23.0 cm. The flaps were divided into 2 to 4 lobes, and the area of each lobe ranged from 2.0 cm×1.0 cm to 17.0 cm×12.0 cm. Each lobe of the flaps was reassembled, spliced, or directly transplanted onto the wounds, and the donor wounds were sutured in layers. The survival of each lobe of the flaps and wound healing in the recipient and donor areas were observed, and the wound recovery in the recipient and donor areas were followed up. At the last follow-up, the patient's satisfaction with the efficacy was assessed by 5-grade Likert scale. Results A small amount of necrosis appeared in the tip of one lobe of the flaps in 4 patients after surgery, which healed after trimming. The flaps of the remaining 30 patients survived. The wounds in the recipient areas healed smoothly. There was a small amount of necrosis at the suture edge of the donor areas in 3 patients, which healed after local trimming and dressing change. The donor wounds healed well in the remaining 31 patients. During the follow-up of 6 to 42 months, all the recipient wounds were well repaired, and the shape of the donor areas was good. At the last follow-up, 15 patients were very satisfied with the efficacy, 15 were relatively satisfied, and 4 were generally satisfied. Conclusions Through preoperative ultrasonic examination and positioning, the inguinal flap is designed according to the course of blood vessels and lobulated with the branch of the superficial circumflex iliac artery or the main artery of the superficial circumflex iliac artery and the superficial inferior epigastric artery as the pedicles. The anatomical process is reliable and the blood flow of the flap after being lobulated is rich, which can meet the repair needs of various skin defect wounds. The repair effect is good, and the damage in the donor area is small, which is worthy of promotion. -
(1)通过术前超声定位,以腹股沟区血管为蒂切取分叶腹股沟皮瓣,皮瓣各个分叶均有明确的皮支供血且血运丰富。
(2)分叶腹股沟皮瓣可顺应创面形状、增加皮瓣可修复创面宽度或长度,满足不规则、超宽、超长创面等各类皮肤缺损创面的修复需求。
(3)分叶腹股沟皮瓣可在增加皮瓣切取面积的同时减少供区损伤,优化皮瓣移植“得失比”。
Highlights:
(1)Through preoperative ultrasonic positioning, the lobulated inguinal flaps were cut with the blood vessels in the inguinal area as the pedicle, and each lobulated flap had a distinct cutaneous branch of blood vessel and abundant blood supply.
(2)The lobulated inguinal flaps could comply with the shape of the wound, increase the width or length of flap repair, and meet the repair needs of various skin defect wounds such as irregular, ultra-wide, and ultra-long wounds.
(3)The lobulated inguinal flaps could increase the area of flap excision, reduce the damage to donor area, and optimize the "gain/loss ratio" of the flap transplantation.
游离皮瓣经分叶后移植可起到提高皮瓣的利用率、改善修复效果和有效闭合供区创面等作用[1]。腹股沟皮瓣由于供区隐蔽,是较为理想的游离皮瓣,但分叶腹股沟皮瓣游离移植尚鲜见报道。武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院（以下简称本单位）采用分叶腹股沟皮瓣游离移植修复皮肤缺损创面,达到预期疗效。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则,患者及其家属同意将相关临床资料用于临床研究。
1.1 入选标准
纳入标准：各种原因所致皮肤缺损创面,采用分叶腹股沟皮瓣游离移植修复,术后随访6个月及以上。排除标准：临床资料不完整者。
1.2 临床资料
2019年7月—2024年4月,本单位收治34例皮肤缺损创面患者,其中男28例、女6例,年龄26~59岁（平均44.1岁）。34例患者均有1个部位创面符合入选标准,被纳入研究,具体情况见表1。其中16例瘢痕患者中有6例出现瘢痕慢性溃疡,包括5例溃疡癌变,且均为鳞状细胞癌。所有患者术区经处理后均存在全层皮肤缺损创面,其中26例患者的创面存在皮肤下神经、肌腱、肌肉和骨等重要结构的不同程度外露和/或损伤。
Table 1. 34例不同原因所致皮肤缺损创面患者的创面部位分布（例）原因 例数 上肢 下肢 头面颈部 瘢痕 16 5 4 7 热压伤 7 7 0 0 电烧伤 7 3 4 0 热力烧伤 2 1 1 0 酸腐蚀伤 2 1 0 1 合计 34 17 9 8 1.3 治疗方法
术前完善各项检查,对瘢痕慢性溃疡患者行CT检查了解病灶与基底骨组织的关系。对2例患者伴有上肢远端血运障碍的电烧伤创面行急诊皮瓣移植修复；对16例患者的烧创伤创面在全身情况许可情况下及时行皮瓣移植修复；对16例瘢痕患者择期行皮瓣移植修复,对其中6例瘢痕挛缩畸形患者,于皮瓣移植术前7~15个月（平均11个月）,在腹股沟区置入额定容量为400~600 mL的长方形皮肤软组织扩张器,经定期注射生理盐水扩张满意后行Ⅱ期游离扩张腹股沟皮瓣分叶移植术。
1.3.1 受区准备
切除病灶区域坏死组织和/或瘢痕,松解挛缩,修剪基底坏死的肌肉、肌腱等组织,保持解剖结构完好的重要神经等,切除和/或磨除损伤骨；对1例患者热压伤后手腕部坏死的肢体行前臂中段截肢；对6例患者瘢痕慢性溃疡行扩大切除并送病理检查。受区处理完毕后形成的创面面积为3.0 cm×2.0 cm~25.0 cm×20.0 cm。
1.3.2 皮瓣设计
术前使用高频超声于腹股沟区及其周围探测皮下旋髂浅动脉和腹壁浅动脉的走行并标记,根据创面面积、形状和腹股沟区皮肤柔软度设计皮瓣,在髂前上棘的外上方以旋髂浅动脉为蒂设计皮瓣的主要分叶（以下简称主叶）,以旋髂浅动脉的分支或腹壁浅动脉为蒂设计皮瓣的次要分叶（以下简称次叶）。对19例患者面积较小的创面,切取以旋髂浅动脉的分支为蒂分叶的皮瓣修复,次叶置于旋髂浅动脉的两侧；对15例患者面积较大的创面,切取以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂分叶的皮瓣修复,以腹壁浅动脉为蒂设计次叶,并根据情况决定是否在旋髂浅动脉和/或腹壁浅动脉的两侧设计其他次叶。
1.3.3 皮瓣切取与分叶
采用手术刀切开皮瓣的外下侧缘皮肤,电刀切开皮下组织,找到旋髂浅动脉主干。
以旋髂浅动脉的分支为蒂进行分叶时,沿血管蒂顺行解剖,寻找旋髂浅动脉的浅支在浅出后沿途发出的皮支,根据皮支位置,适当调整皮瓣分叶的切取位置和范围,使皮瓣各个分叶均有明确的皮支进入。切开皮瓣各个分叶的皮肤边缘,切除血管蒂及皮支周围的脂肪组织,使皮瓣变薄。切取时将有皮支进入皮瓣内的腹壁浅动脉也保留在皮瓣内备用。以旋髂浅动脉的分支为蒂分叶的皮瓣切取面积为6.0 cm×2.2 cm~20.0 cm×16.0 cm。
以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂进行分叶时,先以旋髂浅动脉的浅支为中心,自脂肪层掀起皮瓣主叶；切开皮瓣内侧缘,并在近蒂端皮下寻找进入皮瓣次叶的腹壁浅动脉。掀起皮瓣,去除周围多余的脂肪组织。对供区过于肥厚的5例患者,修剪去除皮瓣血管蒂及分支两侧沿途的脂肪组织。将进入皮瓣内的腹壁浅静脉保留在皮瓣内备用；切取面积过大的皮瓣时,另切取皮瓣远端的脐旁穿支或肋间动脉外侧支备用。以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干分叶的皮瓣切取面积为15.0 cm×15.0 cm~27.0 cm×23.0 cm。
34例患者的皮瓣分成2~4叶,其中2例患者的皮瓣分成4叶、4例患者的皮瓣分成3叶、28例患者的皮瓣分成2叶。6例患者皮瓣各个分叶除血管蒂外完全分开,其余28例患者的皮瓣各个分叶均有皮肤相连。皮瓣各个分叶的面积为2.0 cm×1.0 cm~17.0 cm×12.0 cm。逆行分离血管蒂至足够长,行吲哚菁绿荧光血管造影检查解剖分离出皮支的完整度和皮瓣的血运状况等。
1.3.4 皮瓣移植和血管吻合
根据创面形状,将6例患者完全分开的皮瓣各个分叶重新组合后修复5例患者的不规则创面和1例患者手部相邻的2个创面；将7例患者的皮瓣各个分叶直接拼接后移植以增加修复宽度,拼接后皮瓣宽度为10.0~15.0 cm（平均12.1 cm）；将1例患者皮瓣的2个分叶逆向旋转后修复1个上肢肘部瘢痕慢性溃疡病灶切除+瘢痕松解后的环形创面,移植时皮瓣总长度为33.0 cm；将其余20例患者的皮瓣各个分叶根据创面形状直接移植于创面,包括6例患者手部累及多个手指的创面和3例患者足部累及多个足趾的创面。
在以旋髂浅动脉的分支为蒂分叶的皮瓣中,将旋髂浅动脉与受区动脉吻合；另对其中行血管吻合后皮瓣远端血流灌注不足的5个皮瓣,采用腹壁浅动脉行动脉增压。在以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉的主干为蒂分叶的皮瓣中,将旋髂浅动脉和腹壁浅动脉共干的3个皮瓣动脉直接与受区动脉吻合,将12个旋髂浅动脉和腹壁浅动脉不共干的皮瓣动脉分别与受区动脉吻合；另对行血管吻合后皮瓣远端血流灌注不足的3个皮瓣行皮瓣远端的动脉增压,其中2例患者以脐旁穿支动脉增压,1例患者以肋间动脉外侧支增压。将34例患者的皮瓣血管蒂的伴行静脉和/或浅静脉与受区静脉吻合,每个皮瓣吻合1条或2条静脉。采用吲哚菁绿荧光血管造影评估移植后皮瓣的动脉灌注和静脉回流情况,并指导血管吻合。
1.3.5 供区处理
将供区边缘适当分离后,使用可吸收线皮下分层减张缝合[2],皮下放置1根引流管,用减张贴固定、弹力带束缚保护。
1.3.6 术后处理
术后常规予以扩容、解痉、保暖、制动、镇痛、抗感染等治疗,对受区血管可能存在损伤的14例患者,于术后3~5 d内使用肝素常规抗凝。观察皮瓣各个分叶的血运状况。
1.4 观察指标
术后观察皮瓣分叶成活情况、受供区创面愈合情况,随访受供区创面恢复情况。末次随访时,采用利克特5级量表评价患者对疗效的满意度[3],其中非常满意为5分、比较满意为4分、一般满意为3分、不太满意为2分、很不满意为1分。
2. 结果
2.1 总体情况
术后4例患者均有1个皮瓣分叶的尖端出现少量坏死,经修整后愈合；其余30例患者的皮瓣成活。受区创面均顺利愈合。3例患者的供区缝合口边缘出现少量坏死,经局部修整+换药后愈合；其余31例患者的供区创面愈合良好。随访6~42个月（平均13个月）,受区均恢复良好；其中11例患者因皮瓣臃肿行皮瓣去脂修整术,6例患者皮瓣因外观和功能障碍行瘢痕松解术；1例尺骨鹰嘴受侵蚀的肘部高分化鳞状细胞癌患者和1例头部低分化鳞状细胞癌患者分别于术后1、2个月行化学治疗和放射治疗,5例鳞状细胞癌患者受区均无肿瘤复发；供区外形良好。末次随访时,患者中对疗效非常满意者15例、比较满意者15例、一般满意者4例。
2.2 典型病例
例1
女,46岁,左手背热压伤后1个月收入本单位。入院检查见左手第2~4指指背和手背皮肤缺损创面,创面下示指、中指背伸肌腱损伤、远侧指间关节外露,创面周围有瘢痕形成,第2~4指被动屈曲障碍。左手清创+瘢痕松解后创面面积为12.0 cm×9.0 cm。切取以旋髂浅动脉的分支为蒂分叶的薄型腹股沟皮瓣（面积为13.0 cm×13.0 cm）,其中以旋髂浅动脉为蒂切取皮瓣主叶（面积为10.0 cm×2.5 cm）,于皮瓣主叶两侧以旋髂浅动脉的股前皮支和下腹壁支为蒂切取2个皮瓣次叶（面积分别为5.5 cm×3.0 cm和6.0 cm×2.2 cm）。切取完毕后,吲哚菁绿荧光血管造影显示各皮支均自旋髂浅动脉发出,并进入皮瓣的各个分叶。将皮瓣直接移植于手部创面。将皮瓣的旋髂浅动脉及其伴行静脉与手部动静脉吻合,供区创面分层缝合。术后皮瓣成活,左手创面顺利愈合,供区创面愈合良好。随访6个月,左手背皮瓣区域无明显臃肿,手指屈曲功能明显改善；供区瘢痕表浅,外形良好。末次随访时,患者对疗效表示非常满意。见图1。
图 1 分叶腹股沟皮瓣游离移植修复例1患者左手热压伤创面的效果。1A.术前见左手指背肌腱损伤、指间关节外露；1B.右侧腹股沟皮瓣术前分叶设计；1C.皮瓣断蒂前吲哚菁绿荧光血管造影显示血管蒂的血流灌注达皮瓣各个分叶的远端（箭头所示）；1D.切取完成的皮瓣各个分叶的血管蒂共干；1E.皮瓣切取后分层缝合供区；1F、1G.分别为移植完毕即刻皮瓣正面观、侧面观；1H、1I、1J.分别显示随访6个月时,左手背形态良好、指屈曲功能正常和供区创面愈合良好例2
男,41岁,右手热压伤14 d后收入本单位。入院检查见右手拇指和手背侧皮肤干痂呈皮革样。右手清创后,见拇指背甲床和甲根损伤、伸肌腱损伤、指间关节外露；手背全层皮肤缺损,基底血运不良。清创后拇指和手背侧创面面积分别为6.0 cm×3.0 cm、14.0 cm×5.5 cm。切取右侧腹股沟皮瓣（面积为16.0 cm×12.5 cm）,以旋髂浅动脉的分支为蒂分成独立的2个分叶,面积为8.5 cm×6.5 cm和16.0 cm×6.0 cm,分别移植于拇指和手背创面。将皮瓣的动静脉与受区动静脉吻合,供区创面分层缝合。术后皮瓣成活,手部创面顺利愈合,供区创面愈合良好。随访10个月,患者右手形态良好,拇指关节活动良好、指甲生长不良,手背皮瓣稍臃肿；供区外形良好。末次随访时,患者对疗效表示非常满意。见图2。
图 2 分叶腹股沟皮瓣游离移植修复例2患者右手热压伤创面的效果。2A、2B.分别为右手拇指和手背清创后皮肤缺损创面情况,可见拇指指间关节外露；2C.术中见旋髂浅动脉发出皮支进入皮瓣的2个独立分叶；2D.随访10个月时,右手皮瓣稍臃肿,拇指指甲生长不良；2E.末次随访时,供区外形良好例3
男,41岁,因头枕部瘢痕40年、溃烂不愈2年收入本单位。入院检查显示枕部片状瘢痕性秃发,中央区域溃疡面积为5.0 cm×3.5 cm,肉芽组织隆起伴出血。术前CT检查提示创面下颅骨完整。予完整切除溃疡组织和周围瘢痕,术中冰冻切片病理检查提示为低分化鳞状细胞癌,基底和边缘无癌细胞浸润。切除病灶后头部创面面积为13.0 cm×10.0 cm。设计切取左侧分叶腹股沟皮瓣（面积为21.0 cm×17.0 cm）,切取完毕见皮瓣以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂分成2叶,面积分别为11.0 cm×7.0 cm、10.0 cm×6.0 cm。将皮瓣拼接后（皮瓣宽度为12.0 cm）移植于头枕部创面,将皮瓣的腹壁浅动脉与受区左侧枕动脉吻合,旋髂浅动脉与腹壁浅动脉的远端分支吻合,皮瓣静脉与枕静脉吻合。将供区创面分层减张缝合。术后皮瓣成活,供区创面愈合良好,受区顺利愈合。术后1个月行化学治疗和放射治疗。随访12个月,头部愈合良好、无复发,供区外形良好。末次随访时,患者对疗效表示非常满意。见图3。
图 3 分叶腹股沟皮瓣游离移植修复例3患者头部瘢痕癌创面的效果。3A.术前见头枕部瘢痕慢性溃疡创面菜花样生长；3B.头部溃疡和瘢痕切除后即刻,颅骨结构完好；3C.术中设计切取左侧分叶腹股沟皮瓣；3D、3E.分别为切取后的分叶腹股沟皮瓣皮肤面观、基底面观（箭头所示为皮瓣的2个不共干的血管蒂）；3F.皮瓣移植术毕即刻；3G、3H.分别为随访12个月时受区和供区,均恢复良好3. 讨论
皮肤缺损创面往往形态不规则,若根据创面形状设计皮瓣,常导致供区难以直接缝合,此时供区损伤大,皮瓣移植“得失比”低。临床常用的供区闭合方法有利用皮肤组织的弹性滑动推进封闭或局部皮瓣转移封闭等,其调整程度有限；若使用接力皮瓣修复则供区切口范围扩大,供区损伤相应增加[4]。通过调整皮瓣设计,以穿支为中心设计穿支KISS皮瓣移植修复近圆形创面,修复效果良好,供区可以直接闭合[5]。采用多叶皮瓣的再组合方式可在满足临床修复不规则创面的需求的同时控制供区损伤,逐渐得到临床医师们的重视[6, 7]。
股前外侧皮瓣也被称为“万能皮瓣”,其临床使用广泛,遍及显微外科创面修复的各个领域[8],较多文献报道使用股前外侧皮瓣的不同皮支为蒂分叶后游离移植同时修复多处创面[9, 10],或分叶后再组合移植以改善修复效果[11, 12],或拼接移植以增加皮瓣宽度修复巨大缺损创面[13, 14],利于将供区创面直接缝合封闭,避免了供区闭合时移植皮片不易成活的风险[15],减轻了供区损伤[16]；不足是供区缝合口延长甚至达膝上方,瘢痕范围较大。而骨间背侧皮瓣分叶切取范围小[17]、胸背部穿支皮瓣等处皮瓣组织肥厚[18]、供区隐蔽性较差且损伤明显[19],分叶后游离移植的临床适用范围有限。
随着显微外科技术的发展,精细的小血管吻合、穿支解剖等技术得到显著提升,使得腹股沟皮瓣游离移植修复皮肤软组织缺损取得较好的临床疗效[20, 21]。由于腹股沟区血管解剖变异大、穿支细小、易导致解剖失败[22],将腹股沟皮瓣分叶后游离移植的报道较少。腹股沟区皮肤的动脉血管为直接皮动脉,该动脉的二级穿支呈树枝状分布[23],本研究团队遵循腹股沟区穿支血管解剖趋势和变异特点,术前以高频超声定位血管蒂位置[24],术中顺血管走行设计皮瓣。在切取小型皮瓣时,以旋髂浅动脉的分支为蒂设计皮瓣的分叶[25, 26],并在二级穿支水平分离,仅将血管蒂的皮支保留在皮瓣的各个分叶内,便于皮瓣各个分叶的分割、塑形和去薄,明显增加了皮瓣切取的成功率,临床实用性高[27]；切取大面积皮瓣时,则以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂设计皮瓣[28],切取后皮瓣的各个分叶血运丰富,以满足大面积皮肤缺损创面的修复需求。本组病例仅有5例患者根据术中穿支走行位置重新调整设计,证实了该方法的可行性和稳定性。
本术式在临床应用中具有如下优势：（1）顺应皮肤缺损创面形状,适用于异形创面的修复。移植后皮瓣与受区匹配度较高,修复效果较好,既避免修复时形成残余的小创面,又减少了移植时的皮肤浪费。（2）以血管的分支为蒂分叶,皮瓣每叶均有皮支供应,顺血管蒂切取时可将其周围多余的脂肪组织去除,甚至制作成仅含皮肤穿支的超薄皮瓣[29],类似于文献报道的Tang Ⅱ M-P型皮瓣[30],在保障皮瓣血运的同时改善了修复效果[31],适合用于手足创面的早期塑形,减少了皮瓣修整次数,利于功能恢复。（3）适用于修复较宽的或窄条状创面。皮瓣分叶后的重新组合、拼接移植,有利于扩展皮瓣可修复创面的宽度。本组病例中7例患者皮瓣分叶后拼接移植,最宽处可达15.0 cm。腹股沟皮瓣为直接皮动脉皮瓣,适合修复窄条状创面,在切取分叶后将皮瓣的分叶呈逆向旋转展开,可进一步延长皮瓣可修复创面的长度。本研究中1例患者的分叶皮瓣展开后长约33.0 cm,成功修复了肘部瘢痕松解后环形创面。（4）此外,分叶可进一步扩展腹部皮瓣切取范围和面积。腹部皮肤柔软、松弛度高,其富余皮肤分别来自横向和纵向2个方向。既往传统的单叶切取,常可切取宽8~10 cm的腹股沟皮瓣,但仅能实现对腹壁纵向皮肤的利用,对横向皮肤的利用较少。在对肥胖患者进行腹壁改形时,常需实现下腹部横向和纵向2个方向的皮肤切除和收紧以达到最佳的改形效果[32]。若增加切取以腹壁浅动脉为蒂的下腹部皮肤作为皮瓣次叶,可利用横向富余皮肤扩展皮瓣切取面积,从而满足大面积创面的修复需求,同时对下腹部皮肤有较强的收紧效果。对于肥胖患者,切取时可剔除皮瓣血管蒂下方和两侧的脂肪,以避免皮瓣过于臃肿,从而实现皮瓣移植“得失比”最优化。（5）将皮瓣设计成单蒂双叶或多叶,可在一次手术中同时修复热压伤、电烧伤等原因所致手足部累及多个指或趾创面甚至多个相邻创面[33]。本组病例中9例患者采用类似方法[34],减少了修复后行分指或趾塑形的手术次数[35],获得了较佳的疗效。（6）扩张后皮瓣切取面积更大、更薄,分叶设计时修复效率更高,用于大面积瘢痕畸形松解后的整复治疗,效果良好[36]。（7）皮瓣切取后的供区均能通过分层减张缝合直接闭合,将对腹股沟区的损伤降至最低。
采用本方法时应注意如下事项：（1）腹股沟区血管蒂变异较大,在切取分叶腹股沟皮瓣时,应在术前使用超声明确旋髂浅动脉和/或腹壁浅动脉的走行,以腹股沟区血管为蒂设计皮瓣；分叶前应明确有皮支进入皮瓣,必要时适当调整设计,以保障皮瓣每个分叶的血流灌注；切取时须仔细分离解剖,避免对血管蒂和沿途分支造成损伤。（2）由于皮瓣血管蒂口径较细小,吻合较为困难,若供受区血管口径不匹配易引发血管危象,皮瓣切取移植时应考虑血管蒂与受区血管吻合口径一致性问题。（3）切取面积过大时皮瓣远蒂端血供不足风险增大,切取时不可过度将皮瓣去脂变薄以免损伤皮支。（4）皮瓣过大、超过皮支的供血范围时应预留远蒂端的脐旁穿支动脉和/或肋间动脉外侧支作为增压血管以改善皮瓣远蒂端血运,从而保障皮瓣存活质量。（5）通过吲哚菁绿荧光血管造影,可了解皮瓣的血管蒂及各皮支完整性和移植前后皮瓣各个分叶血流灌注、静脉回流情况,便于及时识别皮瓣低灌注区域并作相应的处理（增加血管吻合或切除皮瓣的低灌注区）；还可以评估血管吻合质量,提前预估风险以降低术后血管危象发生率,为术中提供参考和手术指导,具有极大的应用价值[37, 38]。（6）在切取分叶皮瓣后供区存在多个不规则切口,直接拉拢缝合时常在中央区域形成张力较大的三角形尖端,应根据腹壁皮肤柔软度合理设计皮瓣各个分叶的切取宽度,切取后通过分层缝合、减张缝合、皮肤减张贴和腹壁加压带保护等减轻腹壁皮肤张力,避免供区创面愈合不良[39]。（7）本研究中仅有6例患者的皮瓣各分叶完全分开,其余28例患者的皮瓣各分叶均不同程度相连,仍可达到顺应创面形状、提高皮瓣利用率和增加修复宽度或长度等目的。由于腹股沟皮瓣血管蒂吻合口径细小,即使完全分叶的腹股沟皮瓣其血管蒂仍需要共干,并不适合分割成2个独立分叶同时修复2个相距较远的创面,对于需同时修复的多个部位电烧伤创面仍应以股前外侧皮瓣行分叶移植作为首选[40]。
综上所述,通过术前超声检查定位,根据血管走行设计腹股沟皮瓣,以旋髂浅动脉的分支为蒂进行分叶或以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉主干为蒂进行分叶,其解剖过程可靠,分叶后的皮瓣血运丰富；游离移植时可顺应创面形状、扩展修复面积、增加皮瓣可修复创面宽度或长度,满足各类皮肤缺损创面的修复需求；其修复效果较佳,供区损伤小,值得临床进一步论证推广。
张伟：手术操作、数据整理、论文撰写与修改、经费支持；张卫东、徐军辉、陈斓、龚翔、刘峰、周锦秀、杨飞：手术操作、数据整理、论文修改；谢卫国：论文修改、研究指导、经费支持所有作者声明不存在利益冲突 -
参考文献
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图 1 分叶腹股沟皮瓣游离移植修复例1患者左手热压伤创面的效果。1A.术前见左手指背肌腱损伤、指间关节外露；1B.右侧腹股沟皮瓣术前分叶设计；1C.皮瓣断蒂前吲哚菁绿荧光血管造影显示血管蒂的血流灌注达皮瓣各个分叶的远端（箭头所示）；1D.切取完成的皮瓣各个分叶的血管蒂共干；1E.皮瓣切取后分层缝合供区；1F、1G.分别为移植完毕即刻皮瓣正面观、侧面观；1H、1I、1J.分别显示随访6个月时,左手背形态良好、指屈曲功能正常和供区创面愈合良好
图 2 分叶腹股沟皮瓣游离移植修复例2患者右手热压伤创面的效果。2A、2B.分别为右手拇指和手背清创后皮肤缺损创面情况,可见拇指指间关节外露；2C.术中见旋髂浅动脉发出皮支进入皮瓣的2个独立分叶；2D.随访10个月时,右手皮瓣稍臃肿,拇指指甲生长不良；2E.末次随访时,供区外形良好
图 3 分叶腹股沟皮瓣游离移植修复例3患者头部瘢痕癌创面的效果。3A.术前见头枕部瘢痕慢性溃疡创面菜花样生长；3B.头部溃疡和瘢痕切除后即刻,颅骨结构完好；3C.术中设计切取左侧分叶腹股沟皮瓣；3D、3E.分别为切取后的分叶腹股沟皮瓣皮肤面观、基底面观（箭头所示为皮瓣的2个不共干的血管蒂）；3F.皮瓣移植术毕即刻；3G、3H.分别为随访12个月时受区和供区,均恢复良好
Table 1. 34例不同原因所致皮肤缺损创面患者的创面部位分布（例）
原因 例数 上肢 下肢 头面颈部 瘢痕 16 5 4 7 热压伤 7 7 0 0 电烧伤 7 3 4 0 热力烧伤 2 1 1 0 酸腐蚀伤 2 1 0 1 合计 34 17 9 8 
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