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针对复合组织缺损（CTD）的精准修复难题,系统介绍了嵌合穿支皮瓣的定义、分型与适应证、手术方法、术式优点、存在问题及注意事项,旨在促进该技术的推广应用,进一步提升CTD的修复重建水平。

Highlight:

To deal with the challenge of precise repair for compound tissue defects, this paper systematically introduced the definition, classification, indications, surgical techniques, advantages, existing challenges, and precautions of the chimeric perforator flaps. The aim was to promote the application of this technique and further enhance the level of repair and reconstruction for compound tissue defects.

复合组织缺损（compound tissue defect,CTD）是指浅表皮肤浅筋膜组织缺损同时合并骨、肌与肌腱、关节囊、韧带等深部组织中的一种或多种组织缺损^{[1, 2, 3, 4]}。交通事故及肿瘤根治性切除等所致的CTD发生率不断升高,CTD已成为导致肢体残疾与截肢的主要因素^{[5, 6]}。CTD的传统治疗方法为肌皮瓣、骨皮瓣移植,由于传统的肌皮瓣与骨皮瓣在切取与移植时肌-皮、骨-皮不分离,不能实现CTD的精准修复,也大大增加了皮瓣供区损伤^{[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]},临床亟待一种既能实现CTD的精准修复,又能减少皮瓣供区损伤的新技术。由于穿支皮瓣、嵌合皮瓣技术的发展,可以在选定的血管体区切取受区所需的组织从而实现CTD精准修复同时减少皮瓣供区损伤的嵌合穿支皮瓣技术应运而生^{[16, 17, 18, 19, 20]}；从目前嵌合穿支皮瓣（chimeric perforator flap）应用情况来看,其临床疗效确切,应用前景广阔^{[21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]}。

本文系统介绍嵌合穿支皮瓣的定义、分型与适应证、手术方法、术式优点、存在问题及注意事项,旨在促进该技术在临床的推广应用,进一步提升CTD的修复重建水平。

1.   嵌合穿支皮瓣定义

嵌合穿支皮瓣是指在同一个血管体区（皮瓣供区）切取的包含2个或2个以上不同种类的独立组织瓣（穿支皮瓣、肌瓣、筋膜瓣、骨瓣等）,这些独立组织瓣中至少含有1个穿支皮瓣,且其营养血管起源于同一一级源血管,吻合一组一级源血管即可同时重建2个或多个独立组织瓣血液循环的一种特殊形式穿支皮瓣^[17]。

2.   嵌合穿支皮瓣分型与适应证

依据嵌合成分不同,嵌合穿支皮瓣可分为7种类型,其分型及适应证如下。Ⅰ型：骨瓣-穿支皮瓣嵌合,适合浅表皮肤软组织缺损合并骨缺损的重建；Ⅱ型：肌瓣-穿支皮瓣嵌合,适合浅表皮肤软组织缺损合并肌肉缺损或深部无效腔的重建；Ⅲ型：筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合,适合浅表皮肤软组织缺损合并关节囊/韧带/肌腱缺损的重建；Ⅳ型：骨瓣-肌瓣-穿支皮瓣嵌合,适合浅表皮肤软组织缺损合并骨缺损、肌肉缺损（或深部无效腔）的重建；Ⅴ型：肌瓣-筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合,适合浅表皮肤软组织缺损合并肌肉缺损（或深部无效腔）、关节囊/韧带/肌腱缺损的重建；Ⅵ型：骨瓣-筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合,适合浅表皮肤软组织缺损合并骨缺损与关节囊/韧带/肌腱缺损的重建；Ⅶ型：骨瓣-肌瓣-筋膜瓣-穿支皮瓣,适合浅表皮肤软组织缺损合并骨缺损、肌肉缺损（或深部无效腔）、关节囊/韧带/肌腱缺损的重建。见图1。

图  1  嵌合穿支皮瓣分型示意图。1A.Ⅰ型,即骨瓣-穿支皮瓣嵌合；1B.Ⅱ型,即肌瓣-穿支皮瓣嵌合；1C.Ⅲ型,即筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合；1D.Ⅳ型,即骨瓣-肌瓣-穿支皮瓣嵌合；1E.Ⅴ型,即肌瓣-筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合；1F.Ⅵ型,即骨瓣-筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合；1G.Ⅶ型,即骨瓣-肌瓣-筋膜瓣-穿支皮瓣嵌合

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3.   嵌合穿支皮瓣手术方法

3.1   供区选择

切取嵌合穿支皮瓣的前提条件是同一一级源血管在其血管体区内发出多条分支分别供养骨骼、肌肉、筋膜和皮肤等多种组织。穿支皮瓣大多由深部发出的肌皮穿支供养,切取嵌合穿支皮瓣的常用供区包括旋股外侧动脉降支血管体区、腹壁下动脉血管体区、胸背动脉血管体区、旋髂深动脉血管体区、腓肠内侧动脉血管体区和腓动脉血管体区等。

3.2   皮瓣设计

嵌合穿支皮瓣包含穿支皮瓣和骨瓣、肌瓣或筋膜瓣,其中穿支皮瓣的设计与常规穿支皮瓣相同^[28]；骨瓣和肌瓣的设计要根据受区创面深部组织缺损的内容和体积来决定,如合并骨缺损则需精确测量其缺损长度、宽度和厚度；如合并深部无效腔则需估算其缺损体积（可应用容积法测量）；如合并关节囊缺损则需测量其缺损面积；如合并肌腱或韧带缺损则需准确测量其缺损长度。

3.3   皮瓣切取

按逆行四面解剖法^[29]切取穿支皮瓣。解剖至穿支显露后,于穿支旁切开深筋膜,沿穿支游离合适的穿支蒂长度,转而显露分离出穿支源血管,确认其至骨骼、肌肉、筋膜的分支及至皮瓣的穿支,分别以各分支为蒂切取骨瓣、肌瓣或筋膜瓣,直至汇入同一一级源血管。各独立组织瓣完全游离后逐一检查其血运,确定血运可靠后,依据所需血管蒂长度结扎、切断血管蒂。

3.4   皮瓣移植

将嵌合穿支皮瓣转移至受区后,理顺血管蒂,将骨瓣桥接骨缺损,以克氏针或螺钉固定；用肌瓣填塞深部无效腔,间断缝合数针予以固定；应用筋膜瓣重建肌腱缺损时可先将筋膜瓣预制成形,再植入肌腱缺损处,采用改良Kessler缝合法缝合。同时,将嵌合穿支皮瓣的血管蒂与受区备用动、静脉在显微镜下吻合,将穿支皮瓣的皮神经与受区皮神经缝合。

3.5   皮瓣供区与受区创口闭合

待创面彻底止血后,在嵌合穿支皮瓣供区切口深部放置负压引流管,采用精细减张美容缝合法闭合供区^[28]。如供区创面皮肤缝合张力大,选择皮肤延展器、局部皮瓣转移、接力皮瓣或皮肤移植等方法闭合切口。间断缝合皮瓣受区创口,皮瓣下放置多根硅胶半管低位引流。

4.   临床应用实例

例1 男,46岁。右小腿外伤术后反复流脓1年入院,诊断结果：右胫骨创伤后骨髓炎,彻底清创后胫骨部分骨缺损合并局部皮肤软组织缺损,清创后创面面积为13 cm×7 cm。设计嵌合旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（皮瓣面积与创面面积相当）,用股外侧肌肌瓣填塞胫骨无效腔,用穿支皮瓣覆盖浅表创面,同时将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与右侧胫后动脉及其伴行静脉吻合（动脉数量∶静脉数量=1∶2）。术后嵌合穿支皮瓣顺利成活,创口一期愈合。术后1年随访时,皮瓣颜色、质地恢复好,局部感染未复发,患者行走功能恢复正常,供区遗留不明显的线性瘢痕。见图2。

图  2  嵌合旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植治疗例1患者胫骨创伤后骨髓炎。2A.清创后创面情况；2B.术中皮瓣设计；2C.术中皮瓣断蒂后；2D.皮瓣血液循环重建示意图；2E.术后1年随访时皮瓣受区的恢复情况；2F.术后1年随访时皮瓣供区的恢复情况

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例2 男,7岁。左足跟受轮辐伤后3 h入院,诊断结果：左足跟部皮肤软组织缺损、左跟腱缺损、左跟骨部分骨缺损。急诊清创后创面面积为12 cm×6 cm,设计嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣（皮瓣面积与创面面积相当）,用携带的腹直肌肌瓣填塞跟骨骨缺损遗留无效腔,用腹直肌前鞘重建跟腱缺损,用穿支皮瓣覆盖浅表创面,同时将腹壁下动静脉与胫后动静脉吻合（动脉数量∶静脉数量=1∶2）。术后皮瓣顺利成活,创口一期愈合,3周后去除石膏进行功能锻炼。半年后随访时,患儿足跟部皮瓣质地好、外形不臃肿,踝关节伸屈活动恢复良好,行走步态正常。见图3。

图  3  嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复重建例2患儿左足跟复合组织缺损。3A、3B.分别为清创后创面的后侧观和外侧观；3C.术中皮瓣设计；3D.术中皮瓣切取断蒂前；3E、3F.分别为皮瓣移植术后的后侧观和外侧观；3G.皮瓣血液循环重建示意图；3H.直接闭合供区创面；3I.术后半年随访时受区恢复情况；3J.术后半年随访时供区恢复情况；3K.术后半年随访时踝关节背伸功能良好；3L.术后半年随访时踝关节屈曲功能良好

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5.   嵌合穿支皮瓣术式优点

嵌合穿支皮瓣是一种特殊类型的穿支皮瓣,沿用了传统穿支皮瓣的微创技术与美学理念,吸取了骨皮瓣和肌皮瓣血供好、抗感染能力强的优点,皮瓣与骨瓣、肌瓣、筋膜瓣仅以血管蒂相连,骨瓣、肌瓣、筋膜瓣具有足够的自由度,可精准重建骨、动力肌、关节囊、肌腱缺损或有效填塞深部无效腔,穿支皮瓣可自由覆盖浅表创面,特别是深部无效腔与浅表创面错位明显时,该术式优势更为明显,可以真正实现创面的立体修复；该术式多种多样,可以设计穿支皮瓣与肌瓣嵌合移植,也可设计穿支皮瓣与骨瓣嵌合移植,必要时还可设计穿支皮瓣与肌瓣、骨瓣、筋膜瓣嵌合移植,穿支皮瓣可切取一个,也可切取多个。与传统的骨皮瓣、肌皮瓣相比,嵌合穿支皮瓣明显减少了供区损害,更为关键的是大大提高了受区修复效果（包括成活率、成活质量、外形与功能恢复）,很好诠释了穿支皮瓣最大得失比原则^[30]；因此,目前嵌合穿支皮瓣基本替代了传统的肌皮瓣和骨皮瓣,在临床已逐渐获得推广应用^{[21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]}。

6.   嵌合穿支皮瓣存在的问题与注意事项

嵌合穿支皮瓣需要切取骨瓣、肌瓣或筋膜瓣,相比传统穿支皮瓣而言,增加了供区损伤、手术难度与风险,特别是嵌合成分越多,手术难度越大,血管蒂扭转与卡压的发生率也会明显增加^{[31, 32]}。因此,开展嵌合穿支皮瓣移植应注意以下事项：（1）应精准评估深部无效腔体积、骨与肌腱缺损长度或关节囊缺损面积,切取大小合适的组织瓣,过小达不到填充或重建效果,过大则增加供区损害,且影响受区外形与创面闭合效果；（2）切取次序上宜先切取穿支皮瓣,再显露、分离其一级源血管,然后根据一级源血管分支情况切取骨瓣、肌瓣或筋膜瓣；（3）移植时一定要理顺血管蒂,防止血管蒂扭转、卡压,固定骨瓣、肌瓣、筋膜瓣过程中一定要注意妥善保护好穿支血管,防止意外损伤与撕脱；（4）切取骨瓣与肌瓣时如出血较多则应彻底止血,并于低位放置引流管充分引流,防止局部血肿形成与感染。

7.   总结

嵌合穿支皮瓣是在穿支皮瓣、嵌合皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣基础上发展而来的一种皮瓣外科新技术^{[33, 34, 35, 36, 37, 38]},该皮瓣中的穿支皮瓣与骨瓣、肌瓣、筋膜瓣仅以血管蒂相连,各组织成分具有足够的自由度,骨瓣可精准重建骨缺损,肌瓣可精准重建动力肌缺损或填塞深部无效腔,筋膜瓣可重建肌腱或关节囊缺损,穿支皮瓣能自由覆盖浅表创面,真正实现CTD的立体修复。与传统的骨皮瓣、肌皮瓣相比,嵌合穿支皮瓣明显减少了供区损害,并大大提升了受区修复效果,此类穿支皮瓣可以解决其他皮瓣不能解决或疗效不佳的难题,建议在临床推广应用,以进一步提升CTD的重建水平。