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严重烧伤成年患者能量和蛋白质摄入状况调查分析

李金桥 韩夏 张明谏 李小兵 刘光晶 张静琦 刘子健

姜胜攀, 高小青, 栾夏刚, 等. 严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险预测模型的建立与验证[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(12): 1114-1122. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240122-00028.
引用本文: 李金桥, 韩夏, 张明谏, 等. 严重烧伤成年患者能量和蛋白质摄入状况调查分析[J]. 中华烧伤杂志, 2019, 35(2): 143-147. Doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.02.010
Jiang SP,Gao XQ,Luan XG,et al.Establishment and validation of a risk prediction model for pulmonary embolism in severe burn patients[J].Chin J Burns Wounds,2024,40(12):1114-1122.DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240122-00028.
Citation: Li Jinqiao, Han Xia, Zhang Mingjian, et al. Investigation and analysis of protein and energy intake in adult patients with severe burns[J]. Chin j Burns, 2019, 35(2): 143-147. Doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.02.010

严重烧伤成年患者能量和蛋白质摄入状况调查分析

doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.02.010

Investigation and analysis of protein and energy intake in adult patients with severe burns

  • 摘要: 目的 调查分析严重烧伤成年患者伤后3~14 d能量和蛋白质实际摄入状况。 方法 回顾性分析天津市第一中心医院整形与烧伤外科2011年1月1日—2017年12月31日收治的符合入选标准的52例严重烧伤成年患者[男37例、女15例,年龄(37±9)岁]资料,根据重症护理记录统计患者伤后3~14 d膳食、肠内营养制剂和肠外营养制剂的摄入情况。计算并比较患者伤后3~7、8~14 d每人每日摄入总能量及其占目标能量的比例;每人每日三大营养素(碳水化合物、脂肪、蛋白质)摄入量和其提供能量占摄入总能量的比例和热氮比;每人每日由膳食、肠内营养制剂、肠外营养制剂途径摄入的能量和摄入蛋白质量,每人每日经以上3种途径摄入能量占摄入总能量的比例及摄入蛋白质量占摄入总蛋白质量的比例。记录患者伤后3~7、8~14 d呕吐及腹泻情况。记录或计算患者伤后7、14 d血清白蛋白、前白蛋白、血糖、甘油三酯水平及24 h尿氮排出量、氮平衡值。对数据行配对t检验、χ2检验。 结果 (1)本组患者伤后3~7 d每人每日摄入总能量(8 696±573)kJ,为目标能量(13 290±1 561)kJ的65.4%;伤后8~14 d每人每日摄入总能量(11 980±1 259)kJ,为目标能量的90.1%。患者伤后3~7 d每人每日摄入总能量明显低于伤后8~14 d(t=18.172,P<0.01)。(2)本组患者伤后8~14 d每人每日碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入量均明显高于伤后3~7 d(t=15.628、22.231、10.403,P<0.01)。本组患者伤后3~7 d每人每日由碳水化合物、脂肪、蛋白质提供能量占摄入总能量的56.8%、25.1%、18.3%,伤后8~14 d每人每日由碳水化合物、脂肪、蛋白质提供能量占摄入总能量的54.2%、27.0%、18.7%。本组患者伤后3~7、8~14 d每人每日由三大营养素提供能量占摄入总能量的构成比相近(χ2=0.185,P>0.05)。本组患者伤后3~7、8~14 d热氮比(kJ∶g)分别为469∶1、456∶1。(3)本组患者伤后8~14 d每人每日经膳食、肠外营养制剂途径摄入的能量分别为(4 394±978)、(5 723±898)kJ,明显高于伤后3~7 d的(2 137±453)、(4 855±825)kJ(t=26.516、6.583,P<0.01);而本组患者伤后8~14 d和伤后3~7 d每人每日经肠内营养制剂途径摄入的能量相近(t=1.922, P>0.05)。本组患者伤后3~7、8~14 d每人每日经膳食、肠内营养制剂、肠外营养制剂途径摄入的能量占摄入总能量的构成比相近(χ2=4.100,P>0.05)。本组患者伤后8~14 d每人每日经膳食途径摄入蛋白质量为(58±22)g,明显高于伤后3~7 d的(25±6)g(t=14.514,P<0.01);而经肠内、肠外营养制剂途径摄入蛋白质量与伤后3~7 d的相近(t=1.924、1.110,P>0.05)。本组患者伤后3~7、8~14 d每人每日经膳食和肠内、肠外营养制剂途径摄入蛋白质量占摄入总蛋白质量的构成比相近(χ2=5.634,P>0.05)。(4)伤后3~7 d有3例患者出现呕吐,4例患者出现腹泻;伤后8~14 d有1例患者出现呕吐和腹泻。本组患者伤后7、14 d血清白蛋白、前白蛋白、血糖、甘油三酯、24 h尿氮排出量、氮平衡值分别为(29±4)、(30±4)g/L,(132±42)、(171±48)mg/L,(7.4±2.8)、(6.7±2.8)mmol/L,(1.5±0.7)、(1.4±0.7)mmol/L,(30.5±4.3)、(34.5±2.2)g,-(25.1±2.6)、-(23.7±3.9)g。 结论 严重烧伤成年患者伤后3~7 d每人每日摄入总能量低于伤后8~14 d,伤后3~7、8~14 d每人每日由三大营养素提供能量占摄入总能量的构成比相近。患者伤后3~7 d摄入的能量、蛋白质主要来源于肠外营养制剂;伤后8~14 d摄入的能量、蛋白质主要来源于肠外营养制剂和膳食。

     

  • (1)通过分析267例严重烧伤患者的临床资料,筛选出治疗期间卧床时间>7 d、合并慢性阻塞性肺疾病、入院时简明烧伤严重指数评分高是患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素。

    (2)基于上述独立危险因素建立严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险预测模型,经评估该模型具有较好的预测价值,为防控严重烧伤患者并发肺动脉栓塞提供了依据。

    Highlights:

    (1)By analyzing the clinical data of 267 severe burn patients, bedtime over 7 days during treatment, combination of chronic obstructive pulmonary disease, and high abbreviated burn severity index score on admission were screened out as the independent risk factors for pulmonary embolism in patients.

    (2)Based on the aforementioned independent risk factors, a risk prediction model for pulmonary embolism in severe burn patients was established. It was evaluated to have good predictive value and provided a basis for prevention and control of pulmonary embolism in severe burn patients.

    烧伤是一种突发的身体创伤,通常由高温、化学物质、电击或其他因素引起[1]。烧伤对皮肤和深层组织造成损害,导致皮肤发红、水疱形成、疼痛和感染等[2, 3, 4, 5]。其中,肺动脉栓塞是一种严重的并发症,其发生机制是来自静脉系统的血栓堵塞肺动脉,导致肺循环障碍和低氧血症[6, 7, 8]。如果不及时诊断和治疗,肺动脉栓塞可引起呼吸功能不全、心力衰竭和死亡等严重后果[9]。相关文献研究显示,肺动脉栓塞在严重烧伤患者中时有发生[10, 11],与此同时,肺动脉栓塞在临床上的表现可能因人而异,且发病隐匿,无特异性表现,这也增加了该疾病在早期被误诊或漏诊的风险[12, 13, 14]。早期识别严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的危险因素并对其进行预防和干预具有重要意义。因此,本研究旨在探讨严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的危险因素,据此构建列线图预测模型并进行验证,以期为严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的早期防治提供参考依据。

    本回顾性病例系列研究收集匿名患者临床资料,分析过程中不泄露患者身份及相关疾病信息,获武汉市第三医院(以下简称本院)伦理委员会豁免,符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

    纳入标准:(1)患者已确诊为严重烧伤,烧伤总面积≥30%TBSA;(2)年龄≥18岁;(3)患者已接受对症治疗;(4)临床资料完整。排除标准:(1)伤后3 d内自动出院或死亡;(2)合并其他严重疾病,如心、肝、肾等器官损伤;(3)合并血栓性基础疾病;(4)有既往房颤史。

    收集2020年3月—2023年3月本院烧伤科收治的符合入选标准的267例严重烧伤患者的临床资料,其中男159例、女108例,年龄18~82(37±15)岁,其中>60岁者126例、≤60岁者141例。对患者均行预防性抗凝治疗以及采用间歇性充气装置预防深静脉血栓。根据是否并发肺动脉栓塞将患者分为肺动脉栓塞组(26例)和非肺动脉栓塞组(241例),收集并比较2组患者性别、年龄、体重指数、治疗期间卧床时间、烧伤原因、入院时白蛋白水平、合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)情况、合并糖尿病情况、合并高血压情况、合并吸入性损伤情况和入院时简明烧伤严重指数(abbreviated burn severity index,ABSI)评分。

    根据中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等制订的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[15],相关临床症状(以呼吸困难最为常见,其他症状包括气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸等)或检查结果(D-二聚体≥5.0 mg/L)怀疑存在肺动脉栓塞风险,此时患者需要行CT肺动脉造影来确诊,直接征象为肺动脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或呈完全充盈缺损,远端血管不显影。

    采用SPSS 22.0和R 4.2.2统计软件进行数据分析。计数资料数据用频数(百分比)表示,组间比较行χ2检验。符合正态分布的计量资料数据用x¯±s表示,组间比较行独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料数据用MQ1,Q3)表示,组间比较行Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    对组间比较差异有统计学意义的指标进行单因素和多因素logistic回归分析,筛选267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素。根据独立危险因素建立肺动脉栓塞风险预测模型并绘制列线图。通过受试者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线评估预测模型的性能,采用校准曲线评估预测模型符合度,采用临床决策曲线分析法对预测模型进行验证。

    肺动脉栓塞组患者中>60岁、治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、合并糖尿病患者比例,入院时ABSI评分均明显高于非肺动脉栓塞组(P<0.05)。见表1

    Table  1.  2组严重烧伤患者临床资料比较
    组别例数性别(例)年龄(例)体重指数(例)治疗期间卧床时间(例)入院时白蛋白水平(例)合并COPD(例)
    >60岁≤60岁≥24 kg/m2<24 kg/m2>7 d≤7 d>35 g/L≤35 g/L
    肺动脉栓塞组26131319714122331610620
    非肺动脉栓塞组241146951071341707182159176654237
    统计量值χ2=1.09χ2=7.75χ2=3.05χ2=29.15χ2=1.53χ2=29.86
    P0.2960.0050.081<0.0010.216<0.001
    注:COPD为慢性阻塞性肺疾病,ABSI为简明烧伤严重指数
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    将2.1中组间比较差异有统计学意义的年龄、治疗期间卧床时间、合并COPD、合并糖尿病、入院时ABSI评分作为自变量,并进行赋值:年龄>60岁=1、≤60岁=0,治疗期间卧床时间>7 d=1、≤7 d=0,合并COPD和合并糖尿病均为是=1、否=0,入院时ABSI评分以原始值代入,将是否并发肺动脉栓塞(是=1、否=0)作为因变量,进行单因素logistic回归分析。结果显示,年龄、治疗期间卧床时间、合并COPD、合并糖尿病、入院时ABSI评分均为严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的危险因素(P<0.05)。将单因素分析结果里有统计学意义的自变量纳入多因素logistic回归分析。结果显示,治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、入院时ABSI评分高均为严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素(P<0.05)。见表2

    Table  2.  267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的单因素和多因素logistic回归分析结果
    自变量单因素多因素
    回归系数标准误比值比95%置信区间P回归系数标准误比值比95%置信区间P
    年龄(岁)1.220.463.401.38~8.39P0.940.612.560.78~8.450.123
    治疗期间卧床时间(>7 d)2.700.6314.874.34~50.980.0082.400.7111.022.76~43.980.001
    合并COPD2.880.6917.784.63~68.22<0.0013.431.1030.823.55~267.330.002
    合并糖尿病1.030.442.801.19~6.58<0.0010.680.631.970.58~6.690.279
    入院时ABSI评分(10.7~14.9分)0.630.131.881.47~2.41<0.0010.620.151.861.38~2.50<0.001
    注:COPD为慢性阻塞性肺疾病,ABSI为简明烧伤严重指数
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    依据上述多因素logistic回归分析筛选出的3个独立危险因素构建的严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险的列线图预测模型见图1

    图  1  267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险的列线图预测模型

    ROC曲线显示,预测模型的ROC曲线下面积为0.91(95%置信区间为0.82~0.99),对严重烧伤患者并发肺动脉栓塞具有较好预测价值。当取最佳阈值25%时,列线图预测模型的敏感度为84.6%、特异度为93.4%,见图2。校准曲线显示,预测模型校准曲线在理想曲线附近,Cox回归的一致性指数为0.80(95%置信区间为0.74~0.87),该模型有较高校准度,见图3。临床决策曲线显示,该模型的阈值概率范围为1%~98%,其净收益率>0,提示该模型预测能力较好,见图4

    图  2  267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险预测模型评估的受试者操作特征曲线
    图  3  267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险预测模型评估的校准曲线
    图  4  267例严重烧伤患者并发肺动脉栓塞风险预测模型评估的临床决策曲线

    本研究纳入的267例严重烧伤患者中并发肺动脉栓塞者26例,发病率约10%,高于既往类似研究的报道。分析原因可能为本研究纳入的是严重烧伤患者,这些患者由于烧伤的严重性,往往伴随大面积的组织损伤和血流动力学改变[16, 17]。这种血流动力学改变可能增加静脉血栓及肺动脉栓塞的风险[18, 19]。此外,严重烧伤通常需要复杂的手术治疗和长期的住院治疗[20, 21],在这些治疗和恢复过程中患者可能长时间卧床,活动量减少,增加了静脉血栓形成的可能性。本研究中多因素logistic回归分析结果显示,治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、入院时ABSI评分高为严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素。长时间的卧床可能导致静脉血流减慢,当血液在静脉系统中流动速度减慢时,血液中的血小板和凝血因子有机会在血管壁或血管内皮上聚集,形成血栓[22, 23, 24]。这些血栓一旦形成,就可能随着血液流动到达肺动脉,由于肺动脉的管腔较小,血栓有可能堵塞肺动脉,阻止正常的血流,导致肺动脉栓塞[25, 26]。COPD、肺部恶性肿瘤是常见的慢性呼吸系统疾病,随着病情的进展,COPD患者由于活动减少、肺部感染风险高、长期吸烟和静脉淤滞而容易发生静脉血栓[27, 28, 29, 30]。同时COPD、肺部恶性肿瘤患者经历长期慢性缺氧及二氧化碳增加[31, 32],这种缺氧状态会刺激骨髓中的红细胞生成,导致血液中的红细胞数量增加。缺氧还会刺激血红蛋白的合成,使血液中的血红蛋白增加。这些变化会使血液的黏度增加,因为红细胞和血红蛋白都是血液中的重要成分,它们的变化可以影响血液的流动性[33, 34, 35, 36]。另外,COPD患者往往存在炎症反应,这种炎症反应也可能导致血液黏度增加[37, 38, 39]。COPD患者的这些变化都可能增加其并发肺动脉栓塞的风险[40, 41, 42, 43]

    大面积烧伤和深度烧伤,特别是深度烧伤,可能导致皮肤的血管损伤,这些损伤可能导致血管壁形状变得不规则,增加了血栓形成的风险,血管损伤会导致内皮细胞受损,激活血小板和凝血系统,从而形成血栓[44, 45]。另外,烧伤患者的血液循环也会受到影响,导致血液黏度增加,血流减慢,这也增加了血栓形成的风险[46]。在严重烧伤患者中,如果存在大面积烧伤或深度烧伤的情况,需要特别关注预防血栓形成的措施,如适当的抬高患肢、保持适当的体位、应用抗凝药物等[47, 48, 49, 50, 51]。同时,还需要早期进行创面处理、抗感染治疗、营养支持等综合治疗,并密切监测患者的生命体征和血液生物化学、影像学指标,及时治疗肺动脉栓塞等并发症[52, 53]。入院时ABSI评分常用于评估烧伤严重程度,如果入院时ABSI评分高,表明烧伤严重程度高,烧伤严重程度与血栓形成风险之间可能存在相关性,具体机制可能涉及身体的应激反应、炎症反应和血液的黏度变化等[54, 55, 56, 57, 58, 59]。临床上也有一些烧伤患者并发血栓的预测模型及风险评估策略,具有一定临床应用价值[60, 61]。本研究团队通过ROC曲线分析得出本列线图预测模型对严重烧伤患者并发肺动脉栓塞具有较好预测价值。当取最佳阈值为25%时,列线图预测模型的敏感度和特异度较高。这表明该模型在预测严重烧伤患者并发肺动脉栓塞方面具有较高的准确性。校准曲线显示,预测模型校准曲线在理想曲线附近,这进一步表明该模型的预测能力较好。临床决策曲线显示在该模型下,对严重烧伤患者进行肺动脉栓塞风险评估是有益的,即使阈值概率较低也能获得较高的净收益率,因此该预测模型具有一定临床应用价值。

    综上所述,治疗期间卧床时间>7 d、合并COPD、入院时ABSI评分高是严重烧伤患者并发肺动脉栓塞的独立危险因素,据此构建的预测模型具有一定预测价值。但鉴于本研究仅为单中心回顾性研究,样本量较小,缺少外部验证,且因并发肺动脉栓塞非特异性的症状和诊断条件的限制,存在肺动脉栓塞漏诊的可能性。因此,在进行风险评估和干预时,医师应综合考量患者具体情况,结合预测模型和其他临床信息,确保患者得到及时有效的治疗。

  • 参考文献(0)

  • 期刊类型引用(5)

    1. 赵洪珍,王淑芬,刘桂霞,张彩凤,柳晓梅,马少娜,王霞. 早期营养支持护理结合焦点解决护理对严重烧伤患者营养水平、自我意识的效果. 国际护理学杂志. 2023(05): 907-910 . 百度学术
    2. 孙勇,彭曦. 重视烧伤创面愈合中的蛋白质营养问题. 肠外与肠内营养. 2022(02): 65-68 . 百度学术
    3. 付娟,谢卫国,褚志刚,席毛毛. 重症烧伤病人的营养治疗及临床指标分析. 肠外与肠内营养. 2022(06): 351-357 . 百度学术
    4. 刘名龙. 肥胖对烧伤患者疗效影响的研究进展. 医疗装备. 2021(09): 193-194 . 百度学术
    5. 黄琼. 针对性饮食支持对慢性肾衰竭血液净化患者营养水平的影响. 护理实践与研究. 2019(23): 71-72 . 百度学术

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出版历程
  • 收稿日期:  2018-03-29
  • 网络出版日期:  2021-10-28
  • 刊出日期:  2019-02-20

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