本共识为国际合作项目

指南与共识注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE-2023CN749

Registration of consensus and guideline： International Practice Guideline Registry Platform, PREPARE-2023CN749

（上接本刊2024年第1期第1~18页）

4 Ⅱ度烧伤创面的手术治疗

手术治疗是Ⅱ度烧伤创面的一种关键治疗方式，然而目前临床上对于手术方式尚无统一规范。本共识编写组根据清创后是促进创面自行愈合，还是进行自体皮片移植（以下简称植皮），将深Ⅱ度烧伤创面的手术方式分为单纯的清创手术和清创+植皮手术。前者是去除创面坏死组织后进行常规换药，促进创面自行愈合；后者是去除创面坏死组织后进行植皮，促进创面愈合。

烧伤深度是影响创面愈合的重要因素，偏深深Ⅱ度烧伤创面自行愈合后常有瘢痕形成。因此，对于偏深深Ⅱ度烧伤创面的治疗，临床倾向于行植皮手术，但具体的治疗方式仍需结合患者年龄、烧伤面积、烧伤部位等多种因素进行考虑。此外，还需考虑医院的医疗条件、医师的经验水平、患者及患者家属的意愿和接受程度等。

4.1   临床问题8：Ⅱ度烧伤创面植皮手术的指征

推荐意见30（中推荐）：基于深度考虑，推荐对偏深深Ⅱ度创面行植皮手术（证据等级为高）。

证据与说明：偏浅深Ⅱ度烧伤累及层次较浅，临床往往倾向于采用保守治疗或者单纯清创手术的方式实现创面愈合；而偏深深Ⅱ度烧伤创面表面坏死组织较多，真皮层损伤严重，往往需要通过手术去除坏死组织并进行植皮才能实现创面愈合。

通常认为，若创面愈合时间超过21 d会导致增生性瘢痕，甚至功能障碍。《Total burn care》指出，几乎所有无法在21 d内愈合的深度烧伤创面均需要进行植皮手术，以缩短创面愈合时间和患者住院时间，降低创面感染率，改善烧伤部位功能和创面愈合后瘢痕情况 ^{［ 159］} 。植皮可以保护创面，使其免受外界环境温度、病原体等的影响，有利于改善创面愈合微环境，促进创面愈合。有多项随机对照试验及1项基于随机对照试验的荟萃分析表明，尽早去除创面坏死组织，形成干净的创面床并进行植皮，可降低创面感染率，明显促进创面愈合，缩短患者住院时间（ P<0.05） ^{［ 160, 161, 162］} ，还可改善远期瘢痕形成情况及感觉、运动等功能 ^{［ 161， 163, 164, 165, 166, 167, 168］} 。但有少部分研究者认为，对于手部深Ⅱ度烧伤创面，采用植皮手术与保守治疗，在恢复手部功能方面没有明显差异 ^{［ 169, 170, 171］} 。本共识编写组认为烧伤深度的偏差可能是不同研究的结论不同的重要原因，偏浅深Ⅱ度和偏深深Ⅱ度烧伤创面的预后差异较大。因此，基于促进创面愈合、改善预后考虑，对于偏深深Ⅱ度烧伤创面，优先考虑植皮手术。然而，植皮会造成明显的供皮区损伤，且易受供区皮源不足等限制。因此，虽然植皮手术是偏深深Ⅱ度烧伤的主要治疗措施，但还需要综合考虑患者自身情况。

推荐意见31（中推荐）：基于患者年龄考虑，不推荐对婴幼儿（<3岁）深Ⅱ度烧伤创面行积极植皮手术（证据等级为中）。

证据与说明：婴幼儿群体较为特殊，其皮肤相对较薄，烧伤深度常较深，创面愈合后常有增生性瘢痕形成。另外，婴幼儿的免疫系统发育不完全，烧伤创面容易继发感染，甚至并发脓毒症。从理论上讲，手术去除坏死组织后进行植皮治疗可以最大限度降低感染风险，促进创面愈合。但婴幼儿具有生长发育快速、创面愈合能力较强的特点，因此婴幼儿烧伤创面的植皮手术需求较低。同时，婴幼儿对于麻醉耐受能力较弱，且中枢神经系统发育不完善，必须充分考虑全身麻醉带来的风险。目前有多项研究证实了保守治疗对儿童深Ⅱ度烧伤的有效性。1项随机对照试验表明，对于年龄<3岁婴幼儿的不确定深度的Ⅱ度烧伤创面，行早期保守换药治疗可以降低后期植皮手术需求，缩小手术面积，缩短手术时间和减少出血量 ^{［ 172］} 。1项病例对照研究表明，对于烧伤总面积<20%TBSA的深Ⅱ度烧伤患儿，植皮手术和保守治疗后的创面愈合时间和创面愈合后瘢痕评分相似；而对于烧伤总面积<10%TBSA的烧伤患儿，保守治疗后上述结果明显优于植皮手术 ^{［ 173］} 。此外，1项针对725例深度未明确的烧伤患儿的大型回顾性研究同样支持保守治疗是一种安全有效的方法 ^{［ 174］} 。因此，考虑到儿童的生理特点和愈合能力，结合手术可能出现的麻醉风险，本共识编写组认为对于儿童深Ⅱ度烧伤，不优先推荐行积极植皮手术治疗。同时，必须指出的是，本推荐意见主要是基于中小面积Ⅱ度烧伤创面；对于较大面积以及功能部位等特殊部位Ⅱ度烧伤创面，可以根据创面具体情况考虑是否需要进行植皮手术。

推荐意见32（中推荐）：基于烧伤部位考虑，对于背部、手掌、足底、头部等皮肤较厚部位的深Ⅱ度烧伤创面，不推荐行积极植皮手术治疗（证据等级为低）。

证据与说明：全身各处皮肤厚度不同，背部、手掌、足底、头部等部位的真皮层较厚，皮肤附属器的位置也相对较深。因此，对于损伤深度相同的深Ⅱ度烧伤，这些部位残余正常的真皮组织会更多，愈合潜力相对更强，临床中大多数情况都能自行愈合，很少需要进行植皮手术。1项临床研究回顾性分析了作者单位10年间治疗手掌烧伤的经验，结果显示87%的手掌烧伤无须手术治疗即可痊愈，应避免积极植皮手术治疗 ^{［ 175］} ，但创面愈合后需要注意积极进行物理治疗等以预防挛缩 ^{［ 176］} 。面部对于美学要求较高，目前对于面部偏深深Ⅱ度烧伤的治疗尚存在较大争议，许多临床医师倾向于对面部偏深深Ⅱ度烧伤进行保守换药治疗。然而，现有研究证据提示，对于面部偏浅深Ⅱ度烧伤（21 d内愈合）患者，保守治疗即可促进创面愈合，且对外观和功能无明显影响；然而，对于需要较长时间（>21 d）才能自行愈合的面部偏深深Ⅱ度烧伤创面，植皮手术相较于保守治疗，可减少瘢痕，减轻对外观的影响，且不会提高如小口畸形、眼睑外翻等的发生率 ^{［ 163］} 。华盛顿大学Harborview医疗中心1项长达20年的研究表明，植皮手术适用于不能在3周内自行愈合的面部烧伤，可以帮助患者更快重返社会 ^{［ 177］} 。因此，对于面部偏深深Ⅱ度烧伤，推荐行植皮手术。

4.2   临床问题9：Ⅱ度烧伤创面的具体植皮手术方案

推荐意见33（中推荐）：当确定采取植皮手术时，一般推荐在烧伤后7~10 d内进行手术；而对于面部植皮手术，推荐在烧伤10~14 d后进行（证据等级为中）。

证据与说明：目前对于烧伤创面早期和晚期植皮手术的时间没有明确的界限，2016年国际烧伤协会烧伤治疗临床实践指南建议早期手术一般在烧伤后7~10 d内进行，晚期手术常在烧伤后10~21 d进行 ^{［ 178］} 。多项关于Ⅱ度烧伤的临床研究表明，早期植皮手术相较于晚期植皮手术可以缩短住院时间，减少创面感染，降低脓毒症等并发症发生率 ^{［ 179, 180, 181, 182, 183, 184］} 。此外，创面愈合时间与瘢痕形成风险密切相关，理论上，早期进行植皮手术可加速创面愈合，减少增生性瘢痕形成，降低皮肤挛缩率，但相关研究较少，目前仅有1篇文章进行了相关报道 ^{［ 185］} 。

多项临床研究显示，对于手部等功能部位烧伤，早期行植皮手术可降低再次入院风险及减少后期瘢痕整复手术，在恢复手部外观及功能（如抓握、按压等）方面优于晚期植皮手术 ^{［ 166, 167， 186, 187］} 。但近期有2项随机对照试验显示，尽管早期植皮手术可以缩短住院时间，但手部功能恢复与植皮手术时机无关 ^{［ 188, 189］} 。本共识编写组认为手部功能恢复的效果除与手术时机相关外，还与手部烧伤深度、手术切削痂层次、移植皮片厚度及术后的功能康复治疗、抗瘢痕治疗等因素密切相关，以上这些因素导致了研究间结论的不一致性。手部的功能恢复与植皮手术时机之间的关系尚需更多高质量的随机对照试验进行验证。因此，基于缩短住院时间及加速创面愈合考虑，本共识推荐对手部深Ⅱ度烧伤行早期植皮手术治疗。此外，对于颈部深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤，早期植皮手术相较于晚期植皮手术可以缩短住院时间、明显减轻远期瘢痕挛缩（ P<0.05） ^{［ 162］} 。

面部是人体重要的外观部位，面部烧伤有其独特性。一方面，面部血供丰富、愈合能力相对较强；另一方面，面部的组织结构较为复杂，对医师的手术技巧要求较高，要求手术操作更加精细。此外，目前的植皮手术尚不能达到理想的恢复状态，即便可以避免后期瘢痕增生，但无法恢复面部表情、局部特征的表达。因此，对于面部烧伤的手术条件和时机，需要慎重考虑。目前较为普遍的观点是，面部烧伤后需要10~14 d的持续观察和评估，明确创面愈合的时间超过21 d时再进行植皮手术。2016年国际烧伤协会烧伤治疗临床实践指南也建议在面部深度烧伤10~14 d后进行植皮手术 ^{［ 178］} 。

基于上述原因，本共识推荐对于需要进行植皮手术的深Ⅱ度烧伤创面，无论是颈部、手部、关节等重要外观、功能部位，还是其他部位，在患者情况允许的条件下，建议在烧伤后7~10 d内手术，同时结合患者全身情况，手术可以提前进行，但一般不早于烧伤后72 h；而面部深Ⅱ度烧伤创面的植皮手术一般推荐在烧伤10~14 d后进行。

推荐意见34（中推荐）：对于拟行植皮手术的深Ⅱ度烧伤创面，推荐彻底去除坏死组织，同时尽可能保留真皮层正常组织（证据等级为低）。

证据与说明：对于磨痂或削痂清创术后进行植皮的烧伤创面，清创的目的是彻底去除所有坏死组织至创面具有良好的血供，以达到植皮的创面基底要求 ^{［ 190］} 。但真皮组织的保留程度与预后密切相关，真皮组织保留越多，瘢痕形成风险越低。因此，对于清创后行植皮的创面，为了确保创面愈合后的外观美学需求及功能需求，本共识推荐尽可能保留真皮层正常组织。

推荐意见35（中推荐）：基于供皮区来源是否充足考虑，Ⅱ度烧伤创面移植皮片的优先顺序为大张皮、网状皮、邮票皮和微粒皮（证据等级为中）。

证据与说明：根据皮片的大小，移植的皮片可分为大张皮、网状皮、邮票皮、微粒皮。大张皮的优点是修复创面后的外观良好，但是其对供皮区损伤较大且对创面渗液等的引流较差，皮片下的血肿、积液等会影响皮片存活。1项针对Ⅲ度烧伤的随机对照试验表明，打孔的大张皮相较于普通的大张皮，可以降低因血肿导致的手术失败率，但2种方法在远期瘢痕形成方面没有显著差异 ^{［ 191］} 。网状皮指用轧皮机制成的具有许多规则网孔且可以按照比例扩展的皮片，常见的扩展比例包括1.5∶1、2∶1、3∶1和4∶1等，其优点是可扩大自体皮覆盖面积，减少供皮区损伤且其孔隙有利于有效引流。但网状皮也存在明显的不足，移植网状皮的创面愈合后易留下网状图案；且扩展比例越大，网眼的孔隙越大，上皮化愈合时间越长，越易产生增生性瘢痕，功能和美观效果越会受到影响。对于移植扩展比例较大的网状皮的创面，常需要在网状皮上覆盖同种异体皮或异种皮，以降低植皮失败风险 ^{［ 192］} 。邮票皮、微粒皮常用于大面积烧伤且供皮区严重不足的患者 ^{［ 193］} 。一般认为移植邮票皮、微粒皮的创面的愈合时间及创面愈合后瘢痕增生比例明显长于/高于移植网状皮和大张皮。因此，结合创面的大小和皮源的多少，基于促进创面愈合和改善预后考虑，Ⅱ度烧伤创面移植皮片的优先顺序依次为大张皮、网状皮、邮票皮、微粒皮，且植皮术后应注意监测创面有无血肿、感染等，以保证皮片与创面的黏附，促进皮片成活。此外，随着组织工程技术的发展，学者们已研发出多种自体皮肤替代物，如表皮替代物、真皮替代物、组织工程全层皮肤等，但目前尚无可以完全替代皮肤的产品，因此仍需要作进一步的深入研究。

推荐意见36（中推荐）：基于植皮部位考虑，对于面颈部、手部、关节等重要外观、功能部位，推荐行中厚或全厚皮移植；对于其他非外观、功能部位，推荐行刃厚皮移植（证据等级为中）。

证据与说明：根据皮片切取时包含的真皮层厚度，移植皮片可分为刃厚、中厚和全厚皮。刃厚（厚0.15~0.25 mm）和中厚（厚0.30~0.60 mm）皮包括表皮和部分真皮，全厚皮包括表皮和所有真皮。由于真皮层具有柔韧性和弹性，真皮层越薄，移植皮片的收缩就越强，创面愈合后对外观、功能的影响也就越大。此外，尚需考虑移植皮片的成活率及供皮区的瘢痕形成情况。移植皮片的成活主要依靠创面血浆的滋养和微血管的形成，因此皮片越薄，其成活的可能性就越大 ^{［ 194］} ，供皮区瘢痕形成概率也越低。因此，对于功能或美学要求较高的部位（如面颈部、手部等），需尽量减少皮肤挛缩，且这些部位局部血液循环丰富，有利于皮片的成活，推荐行中厚或全厚皮移植 ^{［ 195］} 。多项回顾性临床研究表明，对于手部的深度烧伤，全厚皮移植可以减少术后挛缩和畸形，进而减少再次手术进行瘢痕整复的需求 ^{［ 196, 197, 198］} 。对于功能及美学要求不高的部位，为了降低供皮区瘢痕形成风险，提高植皮成功率，在血供允许的情况下，尽可能选择移植较薄的刃厚皮。此外，在选择具体的皮片时，还需考虑植皮部位残存真皮厚度，若植皮部位残存真皮较厚，则推荐移植较薄的皮片如刃厚皮，既减少对供皮区的损伤，又可防止皮片突出于创面从而导致的创面愈合不良。

4.3   临床问题10：Ⅱ度烧伤创面行单纯清创手术的指征

推荐意见37（弱推荐）：对于面积较小（≤15%TBSA）的偏浅深Ⅱ度烧伤创面，优先推荐行酶学清创；对于面积较大（>15%TBSA）的偏浅深Ⅱ度烧伤创面，可采用酶学清创联合手术清创（证据等级为中）。

证据与说明：手术清创是去除创面坏死组织的一种快速有效的方式，但是手术清创存在会损伤更多正常组织的可能性，不利于真皮的保留。1项大型回顾性临床研究表明，在门诊用胶原酶对≤15%TBSA的Ⅱ度烧伤创面进行清创，可改善创面愈合情况，降低创面护理成本 ^{［ 199］} 。2019年关于酶学清创的欧洲指南也提出，酶学清创适用于≤15%TBSA的浅Ⅱ度、深Ⅱ度混合的小面积烧伤创面，一次性大面积酶学清创可能会导致体液丢失，影响患者循环稳定性。因此，对于较大面积偏浅深Ⅱ度烧伤创面，可联合酶学清创和手术清创去除坏死组织。此外，选择清创方式时还需结合医院条件，如缺乏酶学清创的条件，推荐行清创手术去除坏死组织。

4.4   临床问题11：Ⅱ度烧伤创面清创手术的具体方案

推荐意见38（中推荐）：在手术条件允许的情况下，建议在Ⅱ度烧伤创面深度稳定后尽早行清创手术（证据等级为低）。

证据与说明：根据烧伤的病理生理特点，伤后创面会产生明显体液渗出，一般以伤后6~12 h渗出最快，可持续到伤后24~36 h，严重烧伤可延长至伤后48 h以上。对于特大面积的烧伤，当机体不足以代偿创面体液丢失时，会导致患者血流动力学改变，甚至引起休克。对于该类烧伤患者，需要对其进行综合评估，当患者血流动力学及全身情况稳定时，方可进行手术清创。另外，由于热应激诱导的局部创面血流灌注不足、过度炎症反应、自噬等因素相互作用，Ⅱ度烧伤创面早期会进行性加深，且根据烧伤程度不同可持续至伤后48~72 h，这可能与坏死组织存在有一定关系，但目前尚无明确证据。由此可见，Ⅱ度烧伤创面在伤后48~72 h深度尚不稳定，过早进行手术清创可能会导致切除较多正常组织或坏死组织切除不完全。因此，本共识推荐在手术条件允许的情况下，在创面深度稳定后尽早行清创手术。

推荐意见39（中推荐）：推荐对Ⅱ度烧伤创面行单纯清创手术时尽可能去除坏死组织，保留间生态组织（证据等级为低）。

证据与说明：进行单纯清创手术的Ⅱ度烧伤创面，一般都具有较强的自愈能力，可以通过创面残存的真皮组织实现自行上皮化愈合，且创面愈合质量与真皮组织保留程度密切相关。因此，手术清创的目的是去除明显坏死组织、尽可能保留间生态组织、保留更多的皮肤附属器，后续通过覆盖保护创面，促进创面自行上皮化愈合 ^{［ 190］} 。

推荐意见40（中推荐）：对于行单纯清创手术后的Ⅱ度烧伤创面，推荐用异种皮、羊膜等生物敷料或人工合成的临时皮肤替代物等敷料覆盖（证据等级为中）。

证据与说明：对于行单纯清创手术后的创面，创面管理的目标为维持创面适宜的微环境，避免创面感染，促进创面自行上皮化愈合。生物敷料与人体皮肤有着天然相似的结构，其在充当皮肤屏障、防止细菌污染、维持创面湿性愈合环境及减少体液渗出、蛋白质丢失方面具有较好作用 ^{［ 200, 201, 202, 203］} 。多项临床研究表明，与传统敷料相比，生物敷料可以促进Ⅱ度烧伤创面愈合，减少瘢痕增生 ^{［110， 204, 205］} 。目前临床常用的生物敷料主要包括异体皮、异种皮、羊膜等。需要指出的是，异体皮具有远高于其他生物敷料的生物相容性，相对于异种皮和羊膜，在清创术后应用异体皮，创面更容易出现血管化，可能发生一定程度的占位 ^{［ 205］} 。且异体皮来源受限且经济成本较高，同样限制了其临床应用 ^{［ 202， 206, 207］} 。羊膜也是一种很好的生物敷料，其内包含许多组织修复相关因子，如生长因子和免疫调节剂等，可以促进创面愈合，改善预后 ^{［ 208］} ，但其在减少创面水分丢失方面略差于异种皮 ^{［ 209］} 。

临时皮肤替代物是一类通过模拟天然皮肤功能，实现皮肤临时替代的材料，其可覆盖、保护创面，减少细菌定植，有利于创面上皮化愈合。1项系统性综述及多项临床研究证实人工合成的临时皮肤替代物相较于磺胺嘧啶银乳膏，可以减轻疼痛，促进Ⅱ度烧伤创面愈合，同时可能减少创面愈合后的瘢痕形成 ^{［116，135， 210, 211］} ，说明临时皮肤替代物可以作为清创术后创面覆盖的合适敷料。

4.5   临床问题12：Ⅱ度烧伤创面清创手术器具的选择

清创手术的器具多样，磨痂手术可以通过机械摩擦的方式逐层清除浅表坏死组织，常采用的磨痂工具包括金属丝球、电刀清洁片、砂纸等；削痂手术一般使用传统锐性刀具如辊轴取皮刀，还可以采用水动力清创系统。本共识基于手术方式和手术部位进行清创手术器具的推荐，但具体手术器具的选择还要依据创面具体情况、医院资源水平和术者经验等综合考虑。

推荐意见41（中推荐）：基于手术方式考虑，对于单纯清创手术，优先推荐磨痂工具和水动力清创系统，其次推荐取皮刀；对于植皮手术前的清创，优先推荐取皮刀，其次推荐水动力清创系统（证据等级为高）。

证据与说明：单纯清创手术的目的是去除坏死组织，尽可能保留间生态组织，以促进创面上皮化愈合，所以对清创的层次要求较为精确。人类真皮的厚度为0.3~3.0 mm，传统取皮刀单次清除坏死组织的最小厚度可控制在约0.75 mm，因其无法精确控制水平切面的范围，容易损伤创面周边或创面内残存的正常皮肤，也常常导致较多创面基底正常真皮或间生态真皮的损伤。水动力清创系统可以通过调整能量强度，将最小的手术深度控制在约50 μm，可以保存具有活力或间生态的真皮 ^{［ 212, 213, 214］} 。2项随机对照试验表明，相较于传统取皮刀，水动力清创系统削痂更加精细、精确，可以保留更多的正常真皮组织 ^{［ 215, 216］} 。磨痂工具清创层次较浅，在磨痂过程中，术者可以动态直接观察坏死组织层次，对创面深度判断也较为精确，同样可以保留更多正常真皮组织 ^{［ 217］} 。因此，对于单纯清创手术，基于保留更多存活真皮组织及创面自愈能力考虑，优先推荐磨痂工具和水动力清创系统，其次推荐传统锐性刀具，如取皮刀。

植皮手术前清创的目的是完全去除坏死组织以形成良好创基。磨痂清创层次一般在真皮浅层，术后不常规进行植皮。削痂可以快速达到植皮所需层次，削痂常用器具包括传统取皮刀及水动力清创系统。水动力清创系统是以点为单位进行清创，而取皮刀是以面为单位，清创效率相对更高，可以更快达到植皮所需层次。此外，水动力清创系统对于较厚焦痂的清除能力较差，且成本较高，并可能增加不良反应的发生等 ^{［ 215, 216］} 。因此，对于植皮手术前的清创，基于手术可操作性考虑，传统取皮刀较水动力清创系统手术效率更高，故首先推荐传统取皮刀，其次推荐水动力清创系统。

推荐意见42（中推荐）：基于手术部位考虑，对手、面部、生殖器等需要进行精细操作的部位，优先推荐水动力清创系统或磨痂工具进行清创手术，其次推荐取皮刀（证据等级为高）。

证据与说明：水动力清创系统操作更加精细可控，相较于传统取皮刀可以保留更多正常真皮组织 ^{［ 218］} ，有利于促进创面愈合、减少瘢痕增生。有研究表明，对于需要特别注意的手术部位（如手、面部、生殖器等），水动力清创系统清创时间更短，但该清创方式在术后疼痛、创面愈合时间、瘢痕挛缩等方面的影响与传统削痂手术无显著差异 ^{［ 215］} 。因此，对于手、面部、生殖器等需要进行精细操作的部位，优先推荐水动力清创系统。

5 Ⅱ度烧伤创面的感染防治

5.1   临床问题13：Ⅱ度烧伤创面感染的诊断与分级

推荐意见43（中推荐）：鉴于创面感染表现的复杂性，推荐对Ⅱ度烧伤创面的感染诊断主要基于综合临床表现，包括创面局部和全身炎症反应；将炎症相关指标及创面微生物检测结果作为辅助诊断指标（证据等级为中）。

证据与说明：烧伤创面感染的临床表现相对复杂，目前尚无统一的、明确的诊断标准。近年1项系统性综述指出需要综合评估创面、创基及创面周围区域临床表现，包括是否存在局部疼痛、皮温升高、渗出增加、局部水肿、创面加深、细菌培养阳性、白细胞计数升高等在内的32项指标变化 ^{［ 219］} 。同时，创面分泌物标本的微生物培养结果与创面感染与否和创面临床表现可能不完全一致 ^{［ 220］} ，也无法依靠创面临床表现明确区分细菌的污染、定植或侵袭，因此不能将创面微生物检测结果作为判断创面感染的标准，需要临床医师结合创面局部及全身的临床表现综合判断。此外，炎症相关指标如白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等受到多种因素的影响，如烧创伤及手术等应激引起的炎症反应 ^{［ 221］} ，特别是对于大面积危重烧伤患者，强烈的应激可导致上述指标在较长时间内持续处于较高水平 ^{［ 222］} 。因此，临床实践中很难单纯通过炎症相关指标明确判断创面是否感染或感染的严重程度，但是这些指标的动态变化可作为重要参考。本共识推荐密切观察烧伤创面和患者生命体征变化，包括患者创面局部或全身炎症表现，根据创面的局部表征，如局部发红、肿胀、皮温升高、疼痛、分泌物改变等 ^{［ 223, 224, 225］} ，结合患者出现的发热、精神状态改变等全身表现综合判断Ⅱ度烧伤创面感染情况。此外，炎症相关指标及创面微生物检测可作为创面感染的辅助诊断指标。同时需注意，高龄患者或患者存在营养不良、肥胖、糖尿病、长期使用类固醇等使免疫力下降的药物等情况时都可能掩盖或抑制感染的症状和体征。

推荐意见44（中推荐）：基于Ⅱ度烧伤创面感染的局部临床表现及患者的全身临床表现或微生物侵袭组织的层次，推荐将创面感染的程度分为轻、中、重度（证据等级为中）。

证据与说明：目前临床上尚无明确统一的烧伤创面感染分级诊断标准。美国烧伤协会推荐依靠活体组织检查来判断烧伤创面感染程度，按照微生物侵袭皮肤及皮下组织的层次将创面感染分为非侵袭性感染和侵袭性感染 ^{［ 226］} 。类似地，美国感染病协会指南也根据微生物侵袭皮肤、皮下脂肪、筋膜及肌肉等层次对皮肤软组织感染程度进行划分 ^{［ 227, 228］} 。另有1项回顾性研究根据活体组织检查结果和患者临床表现，并结合创面分泌物中微生物的情况及微生物侵袭的不同组织层次，将创面感染程度划分为5级，其中0级为未观察到微生物，1级为微生物局限于创面表面，2级为微生物侵袭创面真皮浅层，3级为微生物侵袭创面真皮全层，4级为微生物侵袭皮下组织 ^{［ 229, 230］} 。但该划分方法仍存在不足，一是其判断标准中缺乏对烧伤创面不同感染程度的临床表现的一致性评估；二是主要依靠活体组织检查进行创面感染情况判断，并不利于临床推广应用。本共识结合Ⅱ度烧伤创面感染的局部临床表现及患者的全身临床表现以及微生物侵袭组织的层次将创面感染分为轻、中、重度，具体的分级诊断标准见 表3。

表3  Ⅱ度烧伤创面感染程度的分级诊断标准

表3.  Grading diagnostic standard for the infection degree of second-degree burn wounds

感染程度	局部创面表现	全身症状	微生物侵袭组织的层次
未感染	无红肿热痛等感染症状	无明显体征	微生物仅污染或定植于创面表面或坏死组织，未累及正常真皮组织
轻度感染	创面或创周出现局部发红、肿胀、皮温升高和疼痛，分泌物增多或出现脓性分泌物（黏稠、浑浊不透明分泌物）或血性分泌物等，同时需排除导致皮肤炎症反应的其他原因（如创周皮肤过敏、远端肢体骨折、静脉淤血、血栓形成等）	无明显体征	微生物侵袭创面残存的正常真皮浅层
中度感染	创面脓性分泌物明显增多且气味恶臭，创周炎症加重，红肿范围明显扩大，疼痛加剧，周围组织明显肿胀	可能有发热、体温升高等全身感染症状	微生物侵袭创面残存的正常真皮深层或真皮全层
重度感染	创面组织活力差，色泽晦暗，基底干枯，中心渐发黑、坏死，血供进行性变差，渗出增多，伴有异味，创面进行性加深或坏死范围向创周正常组织扩展，甚至发展到全层皮肤坏死	有明显的全身感染症状，如寒战、高热等，严重者可出现脓毒症或脓毒症休克表现	微生物侵袭真皮全层并可能累及创周的正常组织

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5.2   临床问题14：Ⅱ度烧伤创面感染的微生物学检测

微生物检测方法繁多，可以简单分为定性和定量检测。Ⅱ度烧伤创面感染的微生物定性检测包括涂片检查、基因检测、创面分泌物标本微生物培养、血标本微生物培养等；定量检测包括组织病理学检测和组织匀浆定量。

推荐意见45（中推荐）：推荐对于感染和疑似感染创面均应常规留取创面分泌物标本进行微生物检测（证据等级为中）。

证据与说明：烧伤创面的感染通常始于微生物通过各种途径侵袭或定植于创面，临床观察性研究证实创面局部细菌种类和数量与创面愈合情况、预后有关 ^{［ 231, 232］} 。因此，对烧伤创面进行微生物学评估，特别是在出现感染临床症状、创面情况恶化时，对Ⅱ度烧伤创面的临床诊断和治疗具有重要提示作用。临床上感染进展通常是快速的，提前留取创面分泌物标本进行微生物检测，能够缩短经验性用药时长，确定感染的主要病原菌，及早进行针对性用药，从而有效避免多重耐药菌的出现，使治疗更为准确有效。

推荐意见46（中推荐）：对于感染或有感染迹象的Ⅱ度烧伤创面，在未获得微生物证据之前，推荐根据创面局部表现和全身情况，结合病房微生物流行病学特征，初步判断病原微生物种类（证据等级为中）。

证据与说明：定植在烧伤创面的病原微生物包括细菌和真菌 ^{［ 233］} ，不同种类的病原微生物有其独特的致病机制，临床表现也不尽相同，部分病原微生物感染的创面有较为典型的表现。因此，临床医师可以通过观察创面局部表现和全身情况来初步判断病原微生物种类。感染Ⅱ度烧伤创面的细菌主要包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌、假单胞菌、不动杆菌、大肠埃希菌 ^{［ 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240］} 。部分细菌感染的创面具有典型症状，如金黄色葡萄球菌感染的创面常出现淡黄色黏稠分泌物，创面床表面常见黄色膜状脓痂；铜绿假单胞菌感染的创面通常有黄绿色或蓝绿色（铜锈样）的黏稠分泌物，创基微微发绿，同时伴有甜腥的有毒水果气味。Ⅱ度烧伤创面的真菌感染主要发生于长时间全身应用广谱抗菌药物之后，常见的感染Ⅱ度烧伤创面的真菌包括假丝酵母菌属、曲霉菌属、青霉菌属、根霉菌属、毛霉菌属等 ^{［ 241, 242, 243, 244, 245］} 。真菌感染创面的主要表现为创面迅速加深，出现豆渣样或奶酪样坏死，肉芽组织呈灰色或鲜红色、脆弱易出血，创面有大量且浓稠的渗出液。部分真菌感染创面具有特殊的临床表现，如白色念珠菌感染的创面常表现为创面表面被覆难以剥脱白膜，伴有明显的瘙痒、疼痛；曲霉菌或毛霉菌感染创面常表现为创面突然出现暗褐或黑色斑点，并迅速扩展形成溃疡，甚至出现焦痂过早脱落，且常会发生血行播散，易形成栓塞，从而导致肌肉进行性坏死或造成广泛的皮肤出血或坏死。

另外，由于烧伤创面为开放性创面，常暴露在病房环境中或与病房中有菌物质表面接触，导致大量病原微生物定植到创面并大量增殖，从而造成创面感染 ^{［ 246, 247, 248］} 。而定期对病房环境、病房中有菌物质表面等进行微生物监测可以明确病房内的微生物变化趋势，从而推断创面可能会接触到的病原微生物种类，并作为初步判断创面感染何种微生物的依据，为经验性治疗创面感染提供相应参考。

推荐意见47（中推荐）：针对感染或有感染迹象的Ⅱ度烧伤创面，推荐常规行创面分泌物拭子检测获得微生物学证据，必要时可通过活体组织检查明确创面的感染程度和微生物侵袭组织的层次，可将分子生物学检测技术作为重要辅助检测方式（证据等级为中）。

证据与说明：微生物检测（包括创面分泌物标本培养检测和活体组织检查）是判断烧伤创面是否有细菌定植或感染的重要方法。创面分泌物检测由于可广泛取材、代表性好、操作简单等优点在临床上得到了推广 ^{［ 249］} 。但其也存在相应的不足，如不能采集深部组织样本、不能区分是否为细菌定植、污染可能性高等，可能导致检验效能低，假阴和假阳的可能性均较高。因此，活体组织检查（包括组织匀浆定量和组织病理学检测）依然被认为是诊断烧伤创面感染的“金标准” ^{［ 250］} 。其中，组织病理学检测可以明确深部组织被微生物侵袭情况 ^{［ 251］} ，是细菌浸润局部组织最为直接的证据，具有较高的检验效能。此外，1项系统评价和多项临床前瞻性观察性研究显示，与创面分泌物检测等定性检测相比，组织病理学检测和组织匀浆定量等定量检测更具有临床应用价值 ^{［ 252, 253, 254, 255, 256］} 。但受限于取材面积极为有限、取材部位要求较高（需包括创面深部或痂下深层组织、细菌含量多的感染组织与正常组织交界区组织或者痂下脂肪组织）、相对费时费力等，活体组织检查并未在临床广泛开展。

此外，随着现代分子生物学技术的推广应用，新兴的基因检测技术及血清学、免疫学检测技术等逐渐被应用于微生物的检测 ^{［ 257］} 。基因检测技术的优点在于可以更准确地检测创面组织中的微生物种类，包括无法通过基于培养技术识别的微生物 ^{［ 258］} 。尽管现有个案报道将基因检测技术、针对特定病原微生物亚型的分子标志物检测应用于烧伤创面感染诊断，但目前尚无一定规模的临床研究报道，基因检测技术的检验效能尚未经过临床研究证实 ^{［ 259, 260, 261, 262, 263］} 。因此不推荐将基因检测技术作为常规检测项目 ^{［ 264］} 。

本共识推荐，高度怀疑创面感染且感染程度较轻时，建议常规进行创面分泌物拭子检测；当感染进展较快、感染程度较重或需进一步明确感染原因时可进行活体组织检查；而新兴的分子生物学检测技术可作为重要辅助检测方式，特别是在出现罕见、难以常规培养鉴定的微生物感染时应用。

推荐意见48（中推荐）：推荐定期或不定期在清洁烧伤创面后多位点取样进行微生物检测（证据等级为中）。

证据与说明：创面微生物检测（创面分泌物标本微生物检测和活体组织检查）仍存在一定的局限性，仅能判断采样区域的菌落状况，并且不能区分是细菌感染，还是细菌定植。创面的最终临床结局不仅与细菌数量有关，还可能与细菌种类、患者全身情况等多种因素相关，因此，选取创面不同区域的分泌物标本进行多次检测更能保证结果的可靠性 ^{［ 263， 265］} 。此外，标本的质量将直接决定检测的结果，规范采集是获得高质量标本的第一步，也是最为重要和关键的一步。基于此，本共识建议创面微生物检测标本的采集、送检过程都应规范，推荐在清洁创面后，采集来自烧伤创面多个区域的多个标本，并根据创面局部动态变化定期或不定期取样，特别是创面局部临床表现出现改变或显著改变的时候，应增加取样频次。

5.3   临床问题15：Ⅱ度烧伤创面感染的治疗

推荐意见49（强推荐）：对于轻度感染的Ⅱ度烧伤创面，推荐以创面局部处理为主，包括清洁创面、增加换药频次、加强创面引流等，必要时去除坏死组织（证据等级为中）。

证据与说明：当创面感染为轻度时，创面表现以局部红肿热痛为主，脓液仅局限在创面表面或者浅层，病原微生物侵袭创面残存的坏死组织及正常真皮浅层。加强局部创面处理是首选治疗方案，具体包括增加换药频次和换药强度（包括扩大创面局部清洁范围和清创范围、增加创面引流等）。其中，清洗创面、去除坏死组织是保持烧伤创面清洁的重要步骤。烧伤创面上覆有的坏死组织富含蛋白质，为微生物提供良好的生长环境，同时创面本身无血供，血液中的免疫活性成分不能发挥作用，从而能促进病原微生物大量繁殖并侵袭正常组织。去除创面坏死组织，能够破坏病原微生物的适宜生长环境，有效减少创面的病原微生物负荷 ^{［ 266, 267］} 。同时可以采用兼具广谱抗菌特性和低毒特性的外用消毒剂（如氯己定溶液、次氯酸溶液、碘伏等）清洁创面，减少病原微生物对创面的污染或在创面定植。此外，烧伤创面大量的渗出液也易造成创面病原微生物的滋生，因此加强创面的引流同样可以防止感染加重。

推荐意见50（中推荐）：对于中度感染的Ⅱ度烧伤创面，推荐尽快进行创面局部处理，包括积极行清创手术，彻底去除创面坏死组织，必要时清除可能感染组织，辅以系统性抗菌药物治疗（证据等级为中）。

证据与说明：当烧伤创面轻度感染未能得到有效控制时，病原微生物逐渐向皮肤更深层次侵袭，此时仅采取对创面浅表的清洁及换药并不能控制创面深层的感染病灶，且可能造成感染的进一步加深。因此，在病情允许的情况下，需要尽快安排清创手术彻底去除创面坏死组织，必要时同时清除可能感染组织，进一步减少创面的病原微生物负荷。同时可根据患者具体状况、医师临床经验和创面的病原微生物检测证据，辅以系统性抗菌药物治疗，限制感染的进一步扩散。但对于感染风险较高的患者，如大面积烧伤患者、合并严重免疫功能障碍或免疫抑制等疾病的患者，可根据患者实际情况，考虑适当放宽抗生素的使用指征。

推荐意见51（中推荐）：对于重度感染的Ⅱ度烧伤创面，应立即进行创面局部处理，尽快完成创面清创手术，同时予以系统性抗菌药物治疗（证据等级为中）。

证据与说明：当烧伤创面感染累及皮下组织或周围正常组织时，应立即强化创面局部处理，并在病情允许的情况下，尽快完成创面清创手术，尽可能清除坏死及受感染的组织，减少创面微生物负荷，防止感染向全身扩散，同时立即进行系统性抗菌药物治疗 ^{［ 268, 269］} 。在尚未取得微生物检测结果和药物敏感试验结果时，可结合病房环境微生物学特征和临床经验选择广谱抗生素，其目的是减少病原微生物负荷，抑制病原微生物对正常组织的进一步侵袭。当获得微生物检测结果后，应根据检测结果调整抗感染策略，选用敏感抗生素。

推荐意见52（中推荐）：对于Ⅱ度烧伤感染创面外用消毒剂和抗菌药物或抗菌敷料的应用，推荐采用兼具广谱抗菌和低毒特性的外用消毒剂（如氯己定溶液、次氯酸溶液等）进行感染创面的清洁；推荐将抗菌药物或抗菌敷料（结合其药理特性和抗菌特点）用于烧伤感染创面的治疗，但需要权衡其抗感染效果和可能导致创面愈合延迟的风险；不推荐将外用抗菌药物或抗菌敷料常规用于预防烧伤创面感染（证据等级为中）。

证据与说明：对Ⅱ度烧伤创面的消毒不同于常规皮肤的消毒处理，应选择同时具备广谱抗菌效果和较低的细胞毒性的无色透明的消毒剂，以尽可能减少对正常组织的损伤、降低可能产生的创面延迟愈合的风险。

尽管临床上使用的局部抗菌药物或抗菌敷料普遍具有较为广谱的抗菌活性，但不同种类的局部抗菌药物或抗菌敷料仍具有针对特定细菌或创面的特异性。银离子作为局部抗菌药物或抗菌敷料（如磺胺嘧啶银乳膏、硝酸银溶液和含银敷料等）中最常见的重金属元素，以浓度依赖性方式对大部分细菌和部分真菌发挥抗菌作用 ^{［ 270］} ，且微生物对银的耐药性相当罕见。但银离子也有相应不足，其易失活，且无法渗入坏死组织下，主要于浅表感染创面发挥作用 ^{［ 271］} 。另有研究证实外用抗菌软膏能有效减少创面中的细菌负荷，从而达到抗菌和提供湿润的愈合环境的作用 ^{［ 272］} 。因此，应结合抗菌药物或抗菌敷料的具体药理特性和抗菌特点进行针对创面细菌感染的治疗。

外用抗菌药物或抗菌敷料虽然能够有效减少创面细菌负荷，降低感染程度，但仍存在对创面愈合的不良作用，包括造成创面疼痛、瘙痒敏感及对创面细胞（如KC、内皮细胞和Fb等）的毒性作用，可能导致创面愈合延迟 ^{［ 273］} 。因此，烧伤创面感染的治疗方案的制订需要权衡使用外用抗菌药物或抗菌敷料的抗感染效果和可能导致创面愈合延迟的风险，同时应考虑到患者的具体情况（患者的依从性、治疗意愿等）、经济实力（敷料使用、换药治疗的经济成本等）等多方面因素。因此，本共识不推荐将外用抗菌药物或抗菌敷料常规用于预防烧伤创面感染，以降低外用抗菌药物或抗菌敷料可能存在的延迟创面愈合的风险。

5.4   临床问题16：Ⅱ度烧伤创面真菌感染的特殊检查与治疗

推荐意见53（中推荐）：对于疑似真菌感染的Ⅱ度烧伤创面，推荐常规行创面分泌物拭子真菌培养和镜检（如涂片检查、糖原染色），必要时行活体组织检查；怀疑存在系统性真菌感染时，推荐联合影像学、(1,3)-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验及PCR、高通量测序等分子生物学技术进行检测（证据等级为中）。

证据与说明：随着局部抗菌药物和系统性广谱抗菌药物的广泛应用，创面真菌定植和感染越来越普遍，侵袭性真菌感染发生率和致死率均显著升高。除广谱抗菌药物的应用外，与烧伤后侵袭性真菌感染相关的因素还包括气管切开插管、机械通气、胃肠外营养以及侵入性检查等 ^{[ 274]} 。此外，由于真菌感染诊断技术的改进和医务人员意识的提高，烧伤创面真菌感染报告率也相应升高 ^{[ 245]} 。然而，真菌感染的早期临床诊断结果并不可靠，因为临床症状不明显，常与细菌感染混淆。创面的组织病理学证据和真菌培养结果是诊断真菌感染的“金标准” ^{[ 275]} ，但常规的真菌培养可能需要7~14 d才有明确结果，常延迟真菌感染创面的治疗时机 ^{[ 275]} 。PCR、高通量测序等分子生物学检测技术在真菌DNA检测方面具有较高的敏感度和特异度，且快速高效，可为临床真菌感染创面的早期诊断提供较好的证据支持，弥补目前常规真菌培养检测所需时间长的不足 ^{[ 276, 277]} 。另外，(1,3)-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验的实验室证据也有助于真菌感染的临床诊断 ^{[ 278, 279]} 。2项临床研究表明，半乳甘露聚糖试验对诊断真菌感染具有较高的敏感度和特异度，且真菌感染症状可早于胸部影像学阳性结果1周以上 ^{[ 280, 281]} 。但其也存在明显不足，大量干扰因素（如使用半合成青霉素、进行血液透析、食用牛奶等高蛋白食物等）都会导致(1,3)-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验结果假阳性。此外，由于烟曲霉等侵袭性霉菌常累及气道与肺部，胸部影像学检查常能较快诊断侵袭性霉菌感染 ^{[ 282]} 。患者的早期连续胸部CT检查显示结节及结节周围的“晕征”，可高度提示侵袭性真菌感染，应尽早介入治疗从而改善预后 ^{[ 283]} 。但尚无大规模临床研究验证上述检测方法的临床使用效能，且上述检测方法不能单独作为真菌感染的诊断标准，需要联合使用多种方法验证胸部影像学检查结果的真实性。

推荐意见54（中推荐）：对于Ⅱ度烧伤创面真菌感染的治疗，基于烧伤创面真菌感染的严重程度，推荐对轻度感染创面尽快去除坏死及可能感染组织并同时运用局部抗真菌药物以控制感染，对中、重度感染创面立即进行系统性抗真菌药物治疗并尽快行创面清创手术；基于真菌的侵袭性特点，一旦明确为霉菌等侵袭性较强的真菌感染创面，推荐立即采用系统性抗真菌药物治疗，并尽快行创面清创手术（证据等级为中）。

证据与说明：长期使用广谱抗生素、本身患有免疫功能紊乱相关疾病及老年烧伤患者等均是烧伤后真菌感染的易感人群。此外，烧伤创面面积大、暴露时间长等均会增加真菌感染的风险。烧伤创面真菌感染的临床表现较为典型，容易识别判断，但是不同真菌感染的临床表现或侵袭特点都大相径庭。本共识根据真菌的侵袭性特点将真菌分为弱侵袭性真菌和强侵袭性真菌。侵袭性较弱的真菌感染创面多表现为真菌在创面表面大量繁殖并定植，较少出现侵袭皮肤全层的情况，主要代表为念珠菌属、酵母菌属；侵袭性较强的真菌一旦定植于创面，菌丝可延伸到真皮全层、皮下组织，甚至侵犯血管并全身性播散，主要代表为霉菌（如曲霉菌属、毛霉菌属）。因此，弱侵袭性真菌感染与强侵袭性真菌感染创面的主要治疗方式也不尽相同。确诊念珠菌或酵母菌等弱侵袭性真菌感染创面时，主要着重于创面的局部处理，包括清除创面坏死组织及可能感染组织，并使用局部抗真菌药物控制感染蔓延 ^{[ 244, 284]} 。而创面一旦有霉菌等强侵袭性真菌感染时，应警惕全身性侵袭感染的发生，须立即行创面清创手术，清除一切可能被霉菌感染的组织并确保手术切缘未被霉菌污染，同时局部及全身应用高剂量抗真菌药物控制感染，并尽快进行植皮封闭创面 ^{[ 285, 286]} 。

5.5   临床问题17：Ⅱ度烧伤创面感染的预防

推荐意见55（强推荐）：推荐严格执行手卫生相关制度和措施以预防烧伤创面交叉感染（证据等级为高）。

证据与说明：手卫生被认为是预防医源性感染，特别是预防交叉感染的重要手段 ^{[ 287, 288]} 。已有多项观察性研究证实物理性接触，尤其是医师的手接触 ^{[ 289]} ，是外源性烧伤创面感染最主要的因素 ^{[ 290]} 。有系统评价结果显示，没有足够的证据确定哪些策略或干预措施比加强手卫生更为有效 ^{[ 291]} 。鉴于改善手卫生对于预防烧伤创面的病原微生物感染至关重要，本共识推荐严格执行手卫生相关制度和措施，强调医护人员与患者接触前后进行常规手部消毒、更换手套。

推荐意见56（强推荐）：推荐严格执行患者与医护人员之间及患者之间的隔离措施以预防烧伤创面交叉感染（证据等级为中）。

证据与说明：医护人员的物品（手套、衣物和手机） ^{[ 292, 293, 294, 295, 296]} ，是外源性烧伤创面感染的重要因素之一。其他可能引发外源性烧伤创面感染的因素还包括患者间交叉使用浸浴水疗系统 ^{[ 297]} 、未严格消毒的床垫 ^{[ 290]} 、手持式淋浴喷雾器 ^{[ 298]} 、淋浴担架 ^{[ 299]} 等。因此，本共识推荐严格执行隔离措施，包括医护人员接触患者前穿隔离衣和戴无菌手套，避免戴领带、手表等容易携带病菌的污染物，减少探视，设置独立病房，患者之间不得共用日常用品等。

推荐意见57（中推荐）：推荐遵循医院统一的医院感染管理规定进行烧伤病房环境设置和消毒，不推荐额外执行更为严格的标准（证据等级为中）。

证据与说明：1项系统评价结果显示，烧伤病房（主要是地板）的常规消毒在控制交叉感染方面并不优于使用普通洗涤剂，且目前尚不能证实环境消毒剂对控制创面感染的有效性 ^{[ 300]} 。1项系统评价结果显示，通过空气净化设施或设置层流病房等较为精细的环境隔离方法，可以减少空气细菌数量，但并未降低创面金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的感染率，最终未能有效降低创面感染的发生率 ^{[ 301]} 。基于上述结果，结合我国已有病房环境相关医院感染控制要求，本共识认为现有烧伤病房的环境已经达到医院感染控制要求，且环境因素并非目前创面感染的主导因素，因此本共识不推荐额外执行单独、特殊的烧伤病房环境标准。

推荐意见58（强推荐）：推荐定期监测病房环境的微生物学特征，统一组织有针对性地选用抗生素应对环境中常见菌种、制订抗生素周期性更替策略以减少环境中的多重耐药菌（证据等级为中）。

证据与说明：多项系统评价和回顾性研究表明，烧伤患者创面耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）定植率越高，患者的医疗资源消耗程度和并发症发生率越高，因此必须实施针对耐药菌的预防策略 ^{[ 302, 303, 304]} 。同时有调查研究表明，使用表面拭子定期进行病房环境的微生物监测（每周至少1次），可以明确微生物变化趋势并针对性选择抗生素，从而指导医护人员减少抗生素的滥用 ^{[ 305]} 。此外也有研究表明，不规范使用或滥用抗生素不仅无法有效预防烧伤创面感染，还会提高多重耐药菌出现的概率 ^{[ 306]} 。因此，定期进行病房环境的微生物监测、总结烧伤创面感染的病原微生物特征以及有关的药物敏感试验结果，可以明确病原微生物在医院内的传播趋势，从而制订针对感染创面的经验性用药方案，包括抗生素使用和定期更替方案，继而反过来改变环境的病原微生物特征。因此，本共识推荐定期进行病房环境的微生物监测，并针对性制订抗生素周期性更替策略，但鉴于影响因素多、环境因素复杂，各单位可以根据自身特点制订个性化的定期监测病房环境微生物方案。

6.   小结

Ⅱ度烧伤是临床中最为常见但处理十分棘手的烧伤类型，其治疗不仅需要考虑换药或手术处置方式本身可能产生的不同影响，还需要评估烧伤部位、患者年龄及烧伤面积等多方面的因素。规范化治疗可以有效预防Ⅱ度烧伤创面加深，同时改善创面愈合质量。本共识以循证医学证据为基础，结合专家建议，对Ⅱ度烧伤创面治疗给出了推荐意见（处理流程见 图1），旨在形成一套可操作性较强的Ⅱ度烧伤创面临床实践指南。特别是对Ⅱ度烧伤创面的相关术语进行了明确和规范，包括首次将深Ⅱ度烧伤创面进一步分为偏浅深Ⅱ度和偏深深Ⅱ度创面等，为规范Ⅱ度烧伤创面的相关诊断、分类和治疗提供了决策基础。然而，由于目前大规模随机对照试验证据不足，本共识中的许多推荐意见都是初步的，仍需进一步的证据支持。此外，考虑到不同地域的文化传统、经济水平及患者的教育背景、宗教信仰等因素，临床工作人员在实际工作中可结合当地的医疗资源和卫生状况对本共识中的推荐意见予以适应性调整。

注：烧伤后48~72 h进行第1次创面深度评估，之后进行第2次创面深度评估；TBSA为体表总面积《Ⅱ度烧伤创面治疗专家共识（2024版）》编写组见本刊2024年第1期第13页

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